OBSERVATION XXXV

(Planche II, figure 5).

Voici un cas de lèpre maculeuse anesthésique (variété fauve), que j'ai pu voir, en 1879, à Saint-Louis dans le service de M. le docteur Besnier, chez un Français ayant séjourné 18 ans au Brésil. Cette Observation présente à noter les particularités suivantes que je résume rapidement dans le titre.

Lèpre maculeuse anesthésique développée chez un Français ayant habité 18 ans le Brésil ( Pernambucoj. Début de la lèpre il y a 6 ans (?) par une tache hyperchromique. Actuellement nombreuses taches hyperchromiques dont plusieurs sont achromiques au niveau de leur centre où la peau est

en outre partiellement atrophiée, tandis qu'il y a épaississement au niveau de l'anneau hyperchromique ambiant. L'apparition de ces lésions se fit avec une grande rapidité. Au thorax, disposition des taches sous forme de zona double (variété rare). Aspect granuleux de quelques taches dont l'épiderme est en outre lisseet craquelé. Sur le nez, tache érythémateuse accompagnée de séborrhée. Troubles divers de la sensibilité. Sensation de jets de vapeur entre cuir et chair. (Voir Pl. II, Fig. 5.)

Observation communiquée par M. Ernest Besnier, extraite de son catalogue descriptif et explicatif des pièces déposées par lui dans le musée de l'hôpital Saint-Louis de 1872 à 1886. — Sous presse (1).

Homme adulte ayant quitté la France depuis 20 ans pour le Brésil (Pernambuco) et y ayant séjourné 18 ans. Syphilitique depuis l'âge de 18 ans. Ayant eu en 1863 la fièvre jaune, en 1808 des coliques néphrétiques, et en 1870 une hydrocèle droite traitée par des injections de teinture d'iode. Abus de viandes conservées et de poisson. Très peu de végétaux.

Au moment du moulage la maladie daterait de six années (?). Début en 1873 par une petite tache brune anesthésique de la région malléolaire droite. Il n'y aurait eu rien d'autre jusqu'en 1877 (?), époque où on aurait constaté une anesthésie simple localisée à la partie postérieure du mollet droit, puis peu après du côté gauche ; ce serait la même année que deux taches brunes anesthésiques se seraient montrées un peu au-dessous des deux épicondyles et sur le bas ventre. Aucun prodrome ni phénomène morbide d'aucune sorte.

En mars 1879, le malade revenu en France aurait subi un violent refroidissement en se jetant à l'eau tout habillé au secours d'un enfant. C'est peu de jours après que selon lui se serait développée la série généralisée des manifestations cutanées semblables à celles que nous avons fait reproduire par le moulage (tubercules, disques ou anneaux pigmentaires). De cette époque dateraient les premières manifestations douloureuses comparées par le malade à des jets de vapeur passant entre cuir et chair, revenant chaque jour et laissant à leur suite de l'engourdissement.

Détail des lésions cutanées. — Face. — Placards arrondis, saillants, erythémateux, de dimensions variant depuis celle d'une pièce de 5 francs et au delà, occupant la partie^inférieure du front, où ils empiètent sur les sourcils'et les joues, aux environs de la barbe qui est rasée. La queue des sourcils, où l'on retrouve l'extension des placards du front, est pourvue de poils moins épais et moins colorés que ceux des régions voisines. Rien au voisinage du cuir chevelu qui ne présente aucune modification anormale. Plaque légèrement saillante, érythémateuse et luisante occupant le dos et le lobule du nez; parla pression, issue de produits sébacés très abondants. Plaque semblable, occupant la houppe du menton. Rien aux oreilles ni aux paupières. Les conjonctives sont pâles, légèrement subictériques.

Malgré les lésions multiples, la face n'est pas déformée dans son ensemble. L'apparition de ces lésions a été subite, leurdéveloppement s'estfait dans l'espace d'une heure à peine, précédé d'une simple sensation de cuisson dans les points qui allaient être atteints. Le malade s'imaginait d'abord avoir été piqué par un insecte. Les lésions ont été plus accentuées qu'elles ne

1. N° 626 du musée de l'hôpital Saint-Louis. Région brachiale. — Moulage sur lequel on voit une tache fauve annulaire de la région épicondylienne remarquable : A, par la dépression et la décoloration de l'aire centrale, sauf en un point (îlot détaché) qui présente les caractères .de l'anneau périphérique ; B, par la bande annulaire surélevée, irrégulière de forme, fauve de couleur et à surface grenue ; C, par la coïncidence entre le centre décoloré et l'insensibilité absolue, tandis que i'Ilot ambiant ainsi que la bande périphérique présentaient seulement une obtusionde l'algésie. (La reproduction de cette pièce se trouve au musée de la Clinique des maladies cutanées et syphilitiques, à Lille, pièce 91.)

N°627. — Région dorsale. — Taches fauves annulaires d'origine récente apparues en France dans le courantdel'année 1879; mêmes caractères généraux que pour la région épicondylienne, avec moins de saillie et moins de coloration des anneaux. Les macules sont ovalaires, leur direction généralement oblique étant sensiblement celle des ne"fs intercostaux.

sont en ce moment, et surtout il existait à leur niveau une tuméfaction plus prononcée. Actuellement, elles paraissent dues à un épaississement avec vascularisation exagérée du derme. L'épi derme, à. ce niveau, estlisse et non épaissi ; par la pression du doigt, on détermine une diminu tion de la rougeur. Au niveau de diverses plaques de la face, on constate une diminution manifeste, mais non une suppression de la sensibilité tactile et de la sensibilité thermique.

Cou. — Placards semblables à ceux de la face et tubercules plus petits. Ça et là, au milieu, grands placards, points blancs, mats, affaissés, paraissant être des parties du tégument indemnes. Sensibilité émoussée, commeà la face.

Front. — Lésions diverses quant à leur aspect extérieur. Sur certains points, simples taches d'un fauve clair ; puis taches plus foncées, d'un rouge livide, incomplètement anesthésiques, avec épaississement manifeste du derme; enfin larges placards mal délimités, circinés, légèrement saillants, circonscrivant une partie centrale blanche et sans saillie. Cette surface blanche, qui, sur certains points, paraît avoir de la tendance à brunir comme les parties périphériques et qui dès lors semble répondre à des régions encore indemnes du tégument, présente toutefois cette particularité : que très souvent elle est absolument insensible aux piqûres même profondes alors que l'anesthésie n'est qu'incomplète sur les taches. Le fait n'est pas cependant constant.

Les placards circinés sont très abondants, irrégulièrement disséminés sur tout le tronc ; mais ils foi ment un cercle à peu près complet au niveau de la ceinture, sur le thorax ; leur direction est oblique, leur forme allongée, dans le sens des nerfs intercostaux. Une seule tache, mais très étendue, sur le bas ventre, occupant la région hypogastrique, n'allant pas jusqu'au pubis dont les poils ne présentent rien d'anormal.

Membres supérieurs. — Trois ordres de lésions ; taches simples, taches circinées et petits placards, remarquables par leur aspect granuleux semblant indiquer un développement exagéré des papilles du derme ^ leur vascularité très grande (saignant à la moindre piqûre) et l'état lisse et craquelé de l'épidémie à leur niveau. Les placards circinés sont les plus abondants commesur le tronc. Ils occupent plutôt la face postérieure des membres du côté de l'extension et au niveau des articulations ; néanmoins, leur dissémination est assez irrégulière.

Toutes les plaques présentent une diminution ou suppression de la sensibilité suivant le même mode que sur le tronc. Les taches brunes et fauves se retrouvent à la face dorsale des doigts. L'auriculaire gauche notamment, siège de vives douleurs spontanées et à la pression, présente deux taches de cette espèce. Toutefois sa face dorsale et celle du métacarpien correspondant sont anesthésiées. — Ongles et extrémités des doigts indemnes.

fesses. — Abondance remarquable de placards circinés à centre blanc, avec leurs caractères habituels.

Membres inférieurs. — On y retrouve les trois ordres de lésions, avec prédominance à la face antérieure. Cependant la face postérieure des mollets est remarquable par la vaste étendue des zones blanches anesthésiques, entourées incomplètement de bordures érythémateuses. — Rien aux pieds.

Etat des viscères. — Rien au cœur. Foie et rate de volume normal. Ni sucre ni albumine dans les urines ; testicules seuls intéressés. Le testicule gauche est uniformément tuméfié et induré, de consistance ligneuse, mais sensible à la pression. Le testicule droit, très tuméfié également, est lobule : deux parties kystiques à son extrémité supérieure. L'extrémité inférieure est de consistance normale, la masse de l'organe est indurée comme celle du testicule gauche. Cet état des testicules, qui date de 9 ans, antérieur par conséquent à l'affection cutanée, a de grandes analogies avec le testicule syphilitique.

Voici donc les taches apparues et suivies dans leur évolution. Il peut ainsi se passer des mois et même des années, sans qu'il se manifeste d'autres symptômes pouvant faire présumer au malade l'excessive gravité du mal dont il est atteint.

Quelques taches répandues à la surface du corps, quelques douleurs névralgiques dans les membres et dans la tête, la disparition de la sueur au niveau des taches et à côté, voilà tout. Il arrive même que les taches peuvent persister sans changement pendant une période de 18 à 20 ans (Danielssen) que les douleurs névralgiques disparaissent, que la santé générale du sujet demeure si florissante (comme chez le malade de l'Observation XXXII par exemple) qu'il ne songe pas un instant à consulter le médecin. Mais un arrêt aussi prolongé dans cette maladie est excessivement rare, et bientôt les phénomènes nerveux s'accentuent, prennent le dessus et la lèpre s}rstématisée nerveuse se constitue à la période d'état. On ne peut donc faire de ces taches, malgré leur longue durée dans certains cas, une forme spéciale de lèpre ou forme maculeuse.

Il s'agit ici simplement d'une prolongation plus ou moins grande d'une des périodes de la lèpre anesthésique. Mais on ne peut considérer ces cas, ainsi que l'ont fait Hebraet Kaposi, comme des variétés localisées de la lèpre (1).

En même temps que l'exanthème maculeux, on observe chez les malades divers phénomènes nerveux et autres qui indiquent l'envahissement du système nerveux. Les douleurs névralgiques deviennent plus constantes, plus accentuées, elles troublent etinquiètent beaucoup le malade. Ces douleurs sont accompagnées d'une hyperesthésie cutanée parfois très intense, siégeant non seulement au niveau des taches, mais au niveau des régions cutanées ambiantes. A ce moment, on perçoit souvent un épaississement de certains nerfs, sur la nature duquel nous aurons d'ailleurs à revenir, ainsi que sur les différents phénomèmes nerveux précités, en étudiant l'éruption du côté des nerfs.

En même temps, on constate souvent un engorgement douloureux, parfois notable, des ganglions lymphatiques (2). Vers la fin de cette période éruptive cutanée, quelle qu'ait été sa duiée (des mois, des ans), on voit survenir un changement dans l'aspect des taches, qui jusqu'alors pouvaient n'avoir pas subi de grandes modifications. Il se produit non seulement un temps d'arrêt, mais un mouvement rétrograde dans leur développement (Danielssen).

Alors, à quelque variété de taches que l'on ait affaire, on voit apparaître l'achromie du centre de la tache, accompagnée souvent d'un peu d'atrophie de la peau . Si tout un membre ou une région cutanée ont été occupés par les taches, la décoloration est inégale.

Sur les régions achromiques, on voit survenir de l'anesthésie. La sueur se sup-

1. Insister sur l'erreur de ces dermatologistes serait oiseux. La lecture des Observat'ons que Hébra, Kaposi donnent, après E. Wilson, comme des formes localisées de la lèpre, comme des types de lèpre maculeuse, suffira à elle seule pour montrer que ces éminents dermatologistes ont confondu la morphée et la sclérodermie avec la lèpre. Il en résulte que la description qu'ils ont faite de leur lèpre maculeuse, non seulement est inintelligible, mais est absolument inexacte. Kobner, Besnier, Vidal, Neisser, etc. (et moi-mâme) se sont élevés suffisamment contre cette très regrettable coiifusion des professeurs de dermatologie viennois. Il est inutile d'y insister davantage. La lèpre et la sclérodermie, bien que présentant parfois entre elles une certaine analogie objective, sont deux maladies absolument distinctes.

2. Ceci semblerait prouver que le virus lépreux, à ce moment, non seulement tend à quitter Ja peau pour envahir le système nerveux (peut-être par les vaisseaux et lacunes lymphatiques), mais qu'il envahit aussi le système lymphatique, les ganglions. Hansen a trouvé des bacilles dans les ganglions inguinaux d'uD lépreux anesthésique. Ce fait est d'une grande importance au point de vue de l'unité de la lèpre.

prime au niveau des taches, souvent dans les régions cutanées ambiantes et môme sur tout un membre. Il est curieux de voir certains lépreux suer de toute leur surface cutanée, sauf au niveau des taches ou des régions cutanées ambiantes. Le phénomène est remarquable quand on injecte de la pilocarpine sous la peau des sujets comme je l'ai fait, par exemple chez le malade de l'Observation XXXII.

La sécrétion sébacée se supprime (après avoir été, dans des cas rares, au contraire exagérée). Les poils blanchissent et finissent par tomber. Dans quelques cas, les taches disparues, on voit les poils repousser (Observation XXIX). Malgré l'apparition de l'anesthésie au niveau des taches, les douleurs névralgiques augmentent. Nous arrivons ainsi graduellement à la lèpre systématisée nerveuse proprement dite. Mais si l'exanthème maculeux a fait défaut, dans d'autres cas au contraire lorsque celui-ci a disparu, ou avant son apparition, ou dans son cours, mais souvent cependant, je le répète, indépendamment decelui-ci, et le remplaçant fréquemment, on voit apparaître un exanthème bulleux d'une importance diagnostique majeure : le pemphigus lépreux.

2° Eruption huileuse (Pemphiyus leprosus). Les bulles de pemphigus lépreux, comme celles du pemphigus en général, naissent le plus souvent avec une telle rapidité qu'on ne les aperçoit que lorsqu'elles sont complètement développées (1). Leur éruption est parfois précédée de quelques jours de malaise général, de fièvre, de douleurs névralgiques et rhumatoïdes. En général, il ne se montre qu'une bulle à la fois, rarement plusieurs d'un seul coup.

Le volume de ces phlyctènes varie depuis celui d'un grain de mil, d'une lentille (2), à celui d'une noisette, d'une noix, d'un œuf de poule ou de dinde. Ces phlyctènes présentent absolument les mêmes caractères que celles du pemphigus vulgaris (3). Elles sont dans les premières heures de leur apparition tendues par un liquide citrin transparent ; à ce moment, de même queles vraies bulles de pemphigus, elle ne sont pas encore entourées d'une aréole rouge. Au bout de 5 à 6 heures, elles sont déjà moins transparentes, elles sont entourées d'un mince anneau rougeâtre, de la largeur d'un ou plusieurs millimètres. Ces bulles s'étendent souvent successivement en même temps que l'anneau rouge s'élargit et que le liquide de la phlyctène devient laiteux et purulent. Il arrive ainsi qu'au bout de 6 à 8 jours leur étendue a doublé (Danielssen).

La phlyctène se rompt (c'est ce qui arrive souvent pour les bulles qui se sont

1. Parfois, tout à fait au début, on peut constater queles bulles, au lieu de se développer brusquement sur une peau saine en apparence, comme de véritables bulles de pemphigus, se développent sur un fond rouge, rose ou un peu violacé, sur une maculo-papule. Sous cet aspect, elles rappellent les phlyctènes de certaines variétés d'érythème polymorphe, et non celles du pemphigus.

• 2. Quand elles sont aussi petites elles ont été désignées par différents auteurs sous le nom de vésicules, ou de pustules si leur contenu est purulent. Ceci est une erreur dermatologique. Nous verrons au chapitre « Anatomie pathologique» qu'il s'agit de véiitables phlyctènes, comme on aurait pu s'en assurer d'ailleurs cliniquement en employant mon signe de la piqûre que j'ai indiqué dans mon travail sur la nature et l'anatomie pathologique des érythèmes (Progrès médical, janvier 1885).

3. Dans des cas rares, elles peuvent contenir un liquide sanguinolent. C'est un véritable pemphigus hémorragique (Voir entre autres l'Observation I de la thèse de Lamblin.)

formées pendant la nuit), laisse s'écouler son contenu, se dessèche, se desquame sous forme de larges lamelles ou lames épidermiques plus ou moins croûtelleuses, sous lesquelles se montre une tache rougeâtre ou violacée, qui peut disparaître complètement sans laisser de cicatrice ultérieure (le fait est rare) ; souvent elle laisse à sa suite une tache pigmentaire foncée, et le plus fréquemment une tache achromique, bordée d'un mince liseré, sépia ou brunâtre. (Observation LIX, Pl. V, Fig. 2).

Si la paroi supérieure de la bulle estenlevée, arrachée, il se forme une excoriation plus ou moins profonde, dans le fond de laquelle la paroi inférieure de la bulle se présente sous un aspect blanc jaunâtre, pultacé, diphthéroïde, rappelant certains vésicatoires couenneux. C'est lecorps de Malpighi altéré, lequel ne tarde pas à s'éliminer par suppuration. Ainsi se forment des croûtes d'un jaune verdâtre ou brunâtre, humides ou sèches, parfois un peu ostracées et rappelant les croûtes du rupia. (Observation LIX, Pl. V, Fig. 2.)

Ces croûtes tombent souvent plusieurs fois, laissant à nu un corps papillaire rouge, ulcéré, qui finalement se recouvre de granulations blanchâtres, blafardes.

Parfois les bulles s'accroissent par extension périphérique, tandis qu'à leur centre, il se forme une croûte autour de laquelle il y a un anneau phlycténoïde. Dans ce cas, dit Hebra, il existe une vive inflammation des parties voisines qui se tuméfient et forment un rebord saillant autour de la croûte centrale. Enfin l'ulcération se referme, et il se produit une cicatrice correspondant à toute la surface de l'ulcère, souvent un peu enfoncée dans la peau, parfois un peu surélevée.

Mais ce que cette cicatrice qui ne disparaît jamais (constituant par conséquent un signe utile au point de vue du diagnostic) présente de remarquable, c'est son poli et sa blancheur éclatante, neigeuse, ou mieux nacrée. Cette cicatrice- blanche, lisse, nacrée, est presque toujours bordée par un mince liseré sépia, bistre, brunâtre, plus ou moins large (ne dépassant pas en général une largeur de 1 à4 millimètres), lequel contribue à lui donner un aspect caractéristique. (Voir Observation LIX, Pl. V, Fig. 2). Je suis étonné de ne voir signalé ni par Danielssen, ni par Hebra ce liséré brunâtre presque constant. Au niveau de ces taches blanches la sueur a complètement disparu, les poils sont tombés, il n'y a plus de sécrétion sébacée.

Dans certains cas rares la phlyctène se soulève à peine; il se produit en son lieu et place une sorte d'eschare sèche d'apparence parcheminée, blanc jaunâtre ou brunâtre, intéressant l'épiderme et les couches supérieures du derme seulement. Lorsque cette eschare se détache elle laisse à sa suite une ulcération à fond grisâtre, de mauvais aspect, à bords taillés à pic, dont le fond est souvent hyperesthésique. Cette ulcération dure assez longtemps, et est suivie de cicatrices blanches, lisses, analogues aux précédentes, ou dans d'autres cas de cicatrices kéloïdiennes. îl s'agit ici d'un véritable pemphigus escharotique (1). Ces phlyctènes sont toujours peu nom-

1. Lorsque ces lésions escharotiques sont nombreuses, qu'elles se développent sur des taches érythémateuses rouges les ayant précédées; lorsque leur éruption dure longitmps, sans autres phénomènes sensibles de la lèpre, elles constituent une variété de lèpre décrite par les médecins mexicains Lucio et Alvarado, par Poncet (de Cluny"), etc., sous le nom de lèpre lazarine. Nousy reviendrons.

breuses et disséminées; d'ordinaire elles apparaissent une à la fois. Dans certains cas l'éruption est un peu plus abondante.

Il est rare qu'il ne se développe pas une nouvelle bulle de pemphigus, à côté du point où s'en est montrée une première, puis à côté de cette deuxième on en voit souvent survenir une autre et ainsi de suite. Il en résulte que dans certains cas les ulcérations consécutives à ces bulles de pemphigus se confondent en partie les unes dans les autres, prennent une apparence polycyclique. Sous cet aspect, avec leur forme ronde ou polycyclique, leurs bords un peu taillés à pic, leur fond blanc jaunâtre, d'aspect pseudo-membraneux, ces ulcérations présentent une grande analogie avec les ulcérations de certaines syphilides. (Observation LXIII, Pl. IV, Fig. 1.) Il en est de même des cicatrices consécutives lesquelles, avec leur centre blanc, leur liseré brunâtre, leurs contours polycycliques pourraient être prises par un observateur non prévenu pour des cicatrices de syphilides. (Voir Observation LIX, Pl. V,Fig. 2.) Ces cicatrices peuvent devenir kéloidiennes (kéloïdiennes vasculaires ou non).

Les bulles peuvent ainsi se montrer sans interruption pendant plusieurs années, sans autres phénomènes appréciables de la lèpre qu'un peu de fièvre au moment des poussées, quelques douleurs névralgiques et rhumatoïdes. Parmi les ulcères consécutifs aux bulles, les uns guérissent plus ou moins vite. Parfois quelques-uns d'entre eux persistent, s'accroissent, s'approfondissent, et contribuent aux désordres que nous étudierons sous peu.

Lorsque cette période, à laquelle on pourrait donner le nom de période pemphigoïde, se prolonge longtemps sans autres phénomènes appréciables de la lèpre systématisée nerveuse que quelques douleurs, de l'hyperesthésie et parfois del'anesthésie au niveau des phlyctènes, elle correspond à ce que certains auteurs ont décrit comme des formes spéciales de lèpre, sous le nom de lèpre huileuse, lèpre ulcéreuse, lèpre lazarine. Cette période pouvant, comme nous l'avons dit, se prolonger pendant longtemps , et d'autre part le malade pouvant mourir d'épuisement ou d'une complication quelconque, on conçoit à la rigueur qu'elle ait pu être décrite comme une forme ou même comme des fortnss spéciales de lèpre (1). La lecture do l'Observation n° XXXVI montrera qu'il ne s'agit pas ici d'une forme spéciale de lèpre comme on l'a dit, mais bien d'une variété éruptive de l'exanthème. J'y reviendrai d'ailleurs dans l'Appendice (page 200) que je consacre à la question. Mais le plus souvent on voit apparaître en même temps ou au bout d'un temps plus ou moins long les différents phénomènes de la lèpre anesthésique.

L'apparition de l'anesthésie et des autres phénomènes de la lèpre nerveuse n'arrête pas la formation des phlyctènes; seulement les intervalles qui séparent l'apparition des bulles sont plus longs qu'au début, et les ulcérations consécutives deviennent plus persistantes.

Dans les premières périodes de l'éruption pemphigoïde, les ulcérations, exulcé-

1. Il semblerait que dans ces cas le virus lépreux borne son action à la peau et aux rameaux cutanés périphériques des nerfs (comme dans certaines dermatoses trophoneurjtiques, ainsi que je l'ai montré); il s agirait donc ici d'un pemphigus coïncidant avec une lepra nervorum limitée aux nerfs tégumentaires, contrairement à ce qui se passe le plus ordinairement, et où les nerfs périphériques, les troncs nerveux sont pris sur une étendue plus ou moins grande dans la véritable lepra nervorum (lèpre systématisée nerveuse).

rations et cicatrices consécutives à l'évolution des phlyctènes, présentent souvent une sensibilité normale comme l'a bien remarqué Hebra ; dans d'autres cas, elles sont très douloureuses, hyperesthésiques. Plus tard, à mesure que le processus persiste (parfois d'ailleurs au début de l'exanthème bulleux), on voit une partie ou la totalité de la région correspondant à la phlyctène ou à la cicatrice qui en est la conséquence devenir absolument anesthésique. Nous voyons donc que le pemphigus peut se montrer et se rencontre souvent tout à fait au début de la lèpre trophoneurotique. Il se montre alors aussi fréquemment en corrélation avec d'autres phénomènes indiquant l'envahissement des nerfs périphériques (hyperesthésie, névralgies, etc.).

Danielssen et Boeck avaient presque raison, lorsqu'ils rangeaient le pemphigus dans les prodromes de la lèpre anesthésique. Aussi (bien que le pemphigus puisse se montrer plus tardivement, pendant toute la durée de la lèpre systématisée nerveuse, et au niveau des régions cutanées sensibles, et au niveau des régions tégumentaires anesthésiées), aussi, dis— je, peut-on s'étonner que Danielssen ait exagéré plus tard dans un autre sens, en disant dans son Traité de la lèpre anesthésique : ce Le pemphigus se montre lors de l'apparition de l'anesthésie cutanée et seulement alors! »

Quelle que soit son épo que d'apparition, le pemphigus siège plus spécialement en certains points du corps : dos des mains et des pieds (1), partie postérieure des coudes, région antérieure des genoux, etc., etc. Cela tient-il à ce que ces régions sont plus particulièrement exposées aux frottements ? 11 est difficile de le dire. D'ailleurs on le rencontre en d'autres endroits qui ne sont nullement exposés aux frottements. On peut, comme le dit Danielssen, le trouver sur toute la surface du tégument externe.

Campana a vu une fois le pemphigus à la face. Le pemphigus' lépreux des muqueuses n'est pas signalé par les auteurs. J'en ai vu cependant 3 exemples. L'un de ces cas est relaté en détail dans l'Observation suivante.