III. PÉRIODE D'ÉTAT. — PÉRIODE ANESTHÉSIQUE, ATROPHIQUE

ET MUTILANTE.

DÉGÉNÉRESCENCE COMPLÈTE DES TUBES NERVEUX. — NÉVRITE DÉGÉKÉRATIVE. — TROUBLES TROPHIQUES CONSÉCUTIFS.

Cette période est caractérisée par un ensemble de symptômes que nous allons étudier successivement. Sa durée est très longue ; elle peut se prolonger presque indéfiniment si le malade n'est pas enlevé par une complication intercurrente.

Anesthésie (1). — L'anesthésie constitue un signe pathognomique, dont la valeur diagnostique est connue depuis longtemps, et sur lequel ont fortement insisté les auteurs du moyen âge : Fernel, Ambroise Paré, etc. L'anesthésie suit en général la marche de l'hyperesthésie et des douleurs névralgiques. Si par exemple les douleurs (ce qui est fréquent) ont suivi le trajet du cubital, on voit disparaître graduellement la sensibilité de la peau de la main innervée par ce nerf. Fréquemment aussi l'anesthésie se développe là où ont siégé les taches, ou les bulles de pemphigus, ou au niveau du centre achromique des taches lorsque celles-ci persistent encore.

L'hyperesthésie de l'anneau hyperchromique ou rouge qui entoure le centre achromique constitue parfois un contraste frappant avec l'anesthésie de celui-ci; contraste d'autant plus frappant qu'en dehors de la tache la peau a parfois conservé une sensibilité absolument normale.

Souvent aussi, il est impossible d'obtenir des malades des renseignements précis sur le début et lamarchede cette anesthésie. Elle s'est développée en une région cutanée ayant conservé sa coloration normale, et le malade n'en soupçonnait même pas l'existence. Il arrive souvent que l'attention du malade a été attirée vers ce phénomène parce qu'il ne sentait plus aussi bien le sol qu'auparavant. Il lui semblait

1. Cette anesthésie pour quelques auteurs, entre autres Hardy, pourrait n'être précédée d'aucune augmentation de la sensibilité. Ce qu'il y a de certain, c'est que l'on voit parfois l'anesthésie coïncider avec l'hyperesthésie des parties voisines. Cela se conçoit du reste, car les névrites lépreuses ne frappent pas toujours simultanément tous les nerfs périphériques.

marcher sur du coton, un tapis ; ses pieds étaient comme morts ; il pouvait marcher pieds nus sur les rochers, les graviers, dans les broussailles épineuses, sans ressentir les blessures qu'il se faisait ainsi. Ou bien encore il ne sentait plus les objets qu'il voulait saisir. L'un me racontait avoir été très surpris de ne plus sentir la chaleur du foyer de sa pipe, soit en la tenant à la main, soit en y enfonçant avec le doigt le tabac enflammé ; un autre était tout étonné de griller complètement les semelles de ses bottes et même de roussir ses chaussettes sans avoir per çu aucune sensation de chaleur; un autre fut averti de son mal, parce qu'il ne sentait plus, m'a-t-il

Figures 14 et 15. Figures 16 et 17. Figures 18 et 19.

dit, les estafilades qu'il se faisait en se rasant. Je pourrais multiplier ces exemple».

Quoi qu'il en soit, l'anesthésie débute le plus souvent par les pieds et les jambes, les mains et les avant-bras, et enfin la face. Le tronc est plus rarement atteint. Mais je ne suis pas de l'avis de mon ami Poncet (de Cluny), lorsqu'il dit: ce Le tronc est presque toujours respecté, fût-il couvert de taches. » Cependant l'anesthésie siège le plus souvent au niveau des membres. L'anesthésie affecte d'abord les pieds, puis surtout la portion externe des jambes et des cuisses, s'arrêtant, dans les cas moins invétérés, au tiers inférieur de la cuisse, et remontant rarement au bassin dans les plus anciens. Aux bras, la marche de la maladie est absolument analogue : le dos des mains, le côté externe de l'avant-bras et des bras, sont frappés bien longtemps avant la face interne (Poncet de Cluny).

Les figures ci-jointes : 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 et 24, sont la reproduction graphique de la disposition de l'anesthésie telle que je l'ai observée sur différents malades (les régions ombrées sont les régions anesthésiées).

A la face, l'anesthésie se montre, en général, là où ont siégé les douleurs

névralgiques. Elle peut envahir les deux côtés de la face symétriquement. Bien plus souvent, elle atteint les deux côtés de la face d'une façon très inégale. Très fréquemment, elle se porte plus particulièrement, et d'une façon irrégulière, sur telle ou telle région. Elle est limitée en général au masque facial, et respecte souvent les 2/3 supérieurs du front; elle s'étend fréquemment en bas vers les régions inférieures du cou.

En un mot, on voit que l'anesthésie est d'autant plus complète, que l'on s'éloigne davantage du centre vers la périphérie et, d'autre part, il paraît impossible de la limiter à tel nerf plutôt qu'a tel autre.

Ce qui montre bien que cette anesthésie est liée à des lésions des nerfs périphériques, et non à des lésions centrales, ni même toujours à des lésions d'un gros tronc façon irrégulière comme le Hébra. Elle ne correspond pas toujours à la distribution d'un nerf cutané bien déterminé. Elle envahit à la fois le domaine de plusieurs rameaux nerveux, sans l'occuper entièrement. On trouve parfois, au niveau d'une grande surface anesthésiée, une tache irrégulière qui est restée sensible. « L'anesthésie, dit Hébra, n'est pas permanente dès le début, quel qu'ait été l'état de la peau où elle s'est développée. »

Un fait important, c'est que, d'après les recherches de Griesinger (loc. cil.; Archives de Virchow) et les miennes, les zones anesthésiées affectent souvent une symétrie remarquable.

Au début, l'anesthésie paraît atteindre surtout la peau et l'hypoderme. La

Fi jure 20.

Figures 21 et 22.

nerveux , c'est qu'elle est souvent disposée d'une remarquent Griesinger (Arch. de Virchow, t. V) ei

Figures 23 et 24.

sensibilité au frôlement, au tact simple, à la piqûre, au pincement, au chaud, au froid, disparait, ou la sensation éprouvée par le malade est mal accusée; soit qu'il se trompe sur l'endroit touché, soit qu'il ne reconnaisse pas la qualité de l'instrument qui sert à explorer la sensibilité.

J'ai fréquemment observé un retard des plus manifestes dans la perception des sensations, retard d'ailleurs bien incliqué par Neisser. Il arrive aussi souvent qu'une sensation non perçue une première fois l'est à un deuxième ou à un troisième essai ou lorsque l'on a un peu frictionné la peau (Neisser). J'ai essayé, chez quelques lépreux, de réveiller la sensibilité cutanée au moyen du pinceau électrique d'après la méthode employée par mon maître le professeur Vulpian pour certaines formes d'anesthésies hystériques, ou d'origine encéphalique, etc. J'ai réussi à ramener momentanément la sensibilité disparue au niveau du point faradisé ; mais j 'ai aussi échoué dans les cas anciens.

A la longue, l'anesthésie s'étend aux tissus sous-cutanés et devient absolue. On peut enfoncer profondément une épingle dans les tissus, sans que les malades s'en aperçoivent (1). On peut piquer, couper, brûler les malades, sans qu'ils éprouvent aucune douleur. C'est ainsi que j'ai vu nombre de lépreux, norvégiens et autres, se faire de profondes brûlures en s'approcbant des poêles rougis, n'être avertis de ces énormes brûlures que par l'odeur de chair grillée ou les cris de l'entourage (2). Aussi beaucoup de lépreux anesthésiques présentent-ih; des cicatrices de brûlures, cicatrices souvent considérables et d'une certaine utilité au point de vue du diagnostic. C'est ainsi que l'on peut pratiquer chez les lépreux des opérations graves, des amputations, sans qu'ils éprouvent la moindre sensation. On trouvera dans ce recueil l'Observation de quelques lépreux, qui froidement, sans éprouver aucune douleur, se sont amputé eux-mêmes, avec un mauvais couteau, un doigt qui les gênait. (Voir Observation XLIV, Fig. 33 et 34 et les deux Observations suivantes.)