OBSERVATION III

Lèpre tuberculeuse mexicaine-

Lèpre tuberculeuse datant de huit ans, ayant débuté par des céphalalgies continuelles, un peu de fièvre et bientôt après pur la disparition de la sueur au niveau des membres et son exagération notable sur 1rs autres parties du corps. Anesthésie des régions où la sudation a disparu (anesthésie cutanée superficielle, s' arrêtant aux aponévroses). En même temps rhinite lépreuse accompagnée de tumeur lacrymale; épistaxis alarmantes. Conservation des cils. — Etat sec et rugueux des membres du côté externe. — Tubercules de la face et des membres de différents aspects (ces tubercules seraient survenus sans fièvre). — Glossite lépreuse (état granuleux de V arrière-gorge). — Tubercules du gland. ■ — Satyriasis. — Le grand-père, le père et un cousin germain du malade étaient lépreux. — Sa femme était parente d'une famille lépreuse. Il en a eu cinq enfants, dont l'un, âgé de 20 ans, est certainement sain. — Refroidissements fréquents. Cette Observation inédite m'a été communiquée par M. Poucet (de ClunyJ qui l'a recueillie en 1863 pendant son séjour au Mexique.

Antonio Cervantes, eultivateur près de Salamanca, âgé de 53 ans, est malade depuis 8 ans. Cet homme est marié depuis 27 ans et a 5 enfants; l'un d'eux âgé de 26 ans que je pus voir est parfaitement sain. Si nous remontons aux antécédents nous trouvons que le grand-père, le père et un cousin germain du malade étaient lépreux. Sa femme était parente d'une famille de lépreux.

Après ces renseignements il est inutile de chercher d'autres causes de la maladie; mais, suivant cet homme, les refroidissements fréquents, les passages subits du froid au chaud en auraient déterminé l'apparition.

Des céphalalgies continuelles et quelques jours de fièvre et de courbature pendant lesquels toutefois le séjour au lit ne fut point nécessaire, tels sont les premiers symptômes dont peut se souvenir le malade, l'eu de temps après, les mains et les pieds, les avant-bras, les jambes au côté externe, le tiers inférieur des cuisses devenaient secs, rugueux. La sueur disparaissait des membres tandis qu'elle augmentait sur les autres parties du corps au point de troubler le sommeil. — Tout ce qui était privé de sueur ne tarda pas à s'endormir, mais l'anesthésie fut toujours superficielle. — Aujourd'hui elle s'arrête aux aponévroses sous-jacentes, comprenant rarement les muscles. 11 faut noter que la sueur du corps (tronc) s'est suprimée et celle des membres exagérée avant l'apparition de l'anesthésie.

A la même époque les narines s'obstruaient, devenaient le siège de vives démangeaisons et une petite tumeur se formait dans l'angle de l'œil. Nous reconnaissons une tumeur lacrymale. Des épistaxis alarmantes durent être arrêtées par les soins d'un médecin; le nez ne perdit point cependant sa forme normale. — Les tubercules se montrèrent il y a 2 ans seulement.

État actuel. — Les cheveux et les cils sont intacts, mais les sourcils disparaissent en dehors, où l'on trouve quelques tubercules sourciliers parfaitement distincts. Les oreilles sont aussi déformées par l'éruption tuberculeuse. Sur les bras, où la peau est considérablement épaissie» couleur café, les tubercules existent en grande quantité vers l'olécrâne, pour ne reparaître qu'à la main, sur le dos des métacarpiens et des phalanges.

La rotule et la partie externe de la jambe portent quelques plaques tuberculeuses recouvertes de croûtes verdàtres mélangées de sang. Les pieds, dont l'épidcrmc est sec et squameux, sont anesthésiés et ne sentent point les graviers situés entre les sandales et la face plantaire. L'apparition de toutes ces masses tuberculeuses n'a été accompagnée d'aucun accès de fièvre.

Les lésions les plus importantes sont celles des premières voies respiratoires. Le nez, qui est depuis longtemps le siège d'un travail ulcératif démontré par des épistaxis fréquentes, suppure encore aujourd'hui et la matière qui s'en écoule exhale une odeur repoussante. Les ulcérations sont situées trop haut pour qu'on puisse les apercevoir.

La langue dans la région des papilles est couverte de petits tubercules isolés qui paraissent traverser assez rapidement leur période d'évolution. Le voile du palais, les piliers antérieurs et postérieurs, les amygdales, l'arrière-gorge sont criblés de ces mêmes tubercules à différents états : les uns sont ulcérés et creusent alors de petites dépressions; les autres, au contraire, encore dans leur période de croissance ou d'état, sont acuminés, luisants, formant des points en saillie. Le doigt porté sur ces parties a la sensation d'un tissu induré et inégal.

De toutes ces conditions : hypertrophie de la muqueuse, ulcères et tubercules, il résulte un aspect granuleux de toute l'arrière-gorge.

Chose remarquable, la teinte des ulcérations n'est pas cuivrée, ni rouge inflammatoire; elle est au contraire blafarde, paraissant plus pâle sous la couche épaisse du mucus purulent qui la recouvre toujours. — Le larynx est indolore au toucher extérieur; la voix est normale.

Le gland est garni de tubercules à toutes les périodes développés dans l'épaisseur du derme; un seul s'est ulcéré et s'est couvert d'une croûte épaisse et verdâtre. Cet homme nous avoue qu'au moment de l'apparition des plaques tuberculeuses sur les organes génitaux il était tourmenté par des désirs sexuels beaucoup plus impérieux qu'à l'ordinaire. Cette observation de satyriasis lépreux faite par quelques auteurs nousparaît devoir se rapporter seulement' à la présence de tubercules sur les organes de la génération.

Notons enfin pour différencier les ulcérations tuberculeuses de la bouche d'ulcérations syphilitiques que jamais notre malade n'a eu d'accidents vénériens, blennorrhagie ou chancres. — Toutes les autres fonctions sont intactes.

On voit parfois cette disparition de la sueur se limiter à des régions beaucoup plus restreintes alors qu'elle persiste encore normale ou exagérée sur le reste de la peau. Elle peut ne manquer qu'au niveau de zones cutanées très limitées. Chez Joachim Medina, par exemple, la sueur était supprimée aux jambes alors que le reste du corps suait notablement. Cette suppression de la sueur peut encore être plus localisée. Presque toujours la disparition de la sueur est suivie d'anesthésie cutanée se montrant d'abord au niveau des points où la sueur a disparu.

î. — Anomalies de sécrétion des glandes pilo-sébacées. — La chute des poils, l'augmentation de sécrétion des glandes sébacées ne sont pas signalées pendant la période d'invasion, et ces phénomènes ne sont en général observés que lorsque la lèpre tuberculeuse est confirmée, que l'éruption est apparue. Cependant dans un cas (Observation de Giuppe Ranzo Merlo) il semblerait que le seul phénomène prodromique constaté ait été la chute des sourcils.

/. — Prurit. Hyperesthésie cutanée. — On peut observer, surtout aux membres et en

particulier aux membres inférieurs, des phénomènes de prurit ou d'hyperesthésie cutanée précédant pendant un certain temps l'éruption. Ces phénomènes sont d'ailleurs' très rares, et souvent ce prurit provient non pas de la lèpre, mais de l'existence d'une éruption cutanée bien antérieure (gale, prurigo de Hebra, etc.), comme je l'ai observé chez quelques-uns de mes lépreux d'Italie, où ces éruptions avaient précédé la lèpre de plusieurs années.

Toutefois il est certain que, indépendamment de toute éruption, on voit parfois les malades se plaindre, plus ou moins longtemps avant l'apparition de l'exanthème lépreux, de fourmillements, de démangeaison?, de picotements au niveau de la peau. Ces phénomènes sont plus ou moins intenses d'ailleurs et plus ou moins continus. (Observations de Camillo Garcio, Rogne Saldivar.) Chez le lépreux anesthésique Jean Fœgeli il y avait fourmillements plantaires avec sensation de talon mort. Dans d'autres cas c'est une hyperesthésie cutanée, parfois très accentuée et accompagnant la fièvre du début, que l'on observe chez les malades. (Observation de Guadalupe Lopez.)

L'anesthésie n'appartient pas à proprement parler à cette période. On trouvera cependant signalée dans quelques-unes de ces observations, avant la période d'éruption, une sensation d'engourdissement au niveau des membres inférieurs, de «pied mort », etc.

k. — Douleurs névr&lgiques. — Ces différents phénomènes, de mêmeque les douleurs névralgiques plus ou moins intermittentes et parfois très violentes survenant au niveau des membres, et quelquefois à la face, indiquent que parfois, dès le début, le système nerveux est atteint d'une façon évidente. Ces douleurs névralgiques siègent de préférence dans les membres inférieurs. Elles sont d'ailleurs plus fréquentes dans la forme mixte et dans la forme maculeuse anesthésique ; il en est de même de l'hyperesthésie cutanée.

Dans plusieurs de mes observations de lèpre anesthésique on trouvera signalées, pendant la période d'invasion, de vives douleurs dans les orteils et en particulier dans le gros orteil. Ces douleurs ont été prises parfois par les malades pour des accès de goutte. (Voir Observations de lépreux anesthésiques: Ole Domesleen, Jacob Friborg.)

/. — Pemphigus. — Le pemphiguslépreux ne me semble pas pouvoir être rangé parmi les phénomènes prodromiques de la lèpre, pas plus que les macules, taches, etc., etc. Ces exanthèmes n'appartiennent pas à lapériode d'invasion mais bien à la période d'éruption (début de la période d'état). Nous verrons que le pemphigus peut être dans quelques cas un des premiers phénomènes observés, ce qui explique pourquoi certains auteurs en ont fait un phénomène prodromique. (Voir Observation XL1V.) Nous verrons également que le pemphigus appartient presque uniquement aux formes anesthésiques et mixtes.

w< — Courbatures. Douleurs rhumatismales. Rachialgie. — Chez presque tous les lépreux on pourra retrouver pendant cette période prodromiquedes douleurs dans les membres, une courbature, plus ou moins prononcées. Il est réellement étonnantque Hebra ait omis de signaler ces prodromes si fréquents.

Les douleurs rhumatoïdes siègent surtout dans les membres inférieurs. Elles sont très fréquemment prises par les malades et même par les médecins pour des douleurs rhumatismales. Elles sont plus ou moins intenses, parfois des plus légères; elles peuvent dans d'autres cas gêner beaucoup les mouvements. Elles s'accompagnent d'une grande sensation de pesanteur au niveau des membres inférieurs.

De même que la courbature plus ou moins généralisée et plus ou moins accentuée qui les accompagne fréquemment, elles peuvent être très passagères, permanentes ou intermittentes. Elle coïncident souvent avec les accès fébriles. On les retrouvera indiquées dans la plupart des observations de cette monographie.

Les malades se plaignent quelquefois de lumbago. Dans un cas (Voir I'Observation précédente de Borgogne Giovanna) ce lumbago était tellement intense qu'il constituait une véritable rachialgie rappelant la rachialgie de la variole. Je n'ai pas ù'ouvé ce phénomène signalé par les auteurs et n'en ai d'ailleurs observé que ce seul exemple. Dans ce cas cette rachialgie très violente et accompagnée d'un appareil fébrile intense a été de courte durée et fut suivie, quelques semaines après, de l'apparition de l'éruption cutanée.

n. — Anémie. — Les malades présentent quelquefois des phénomènes anémiques plus ou moins accentués rappelantl'anémie du début de la tuberculose, par exemple. Mais ce sont des phénomènes prodromiques rares; et il est d'ailleurs souvent difficile de dire si cette anémie est en relation directe avec l'invasion de la maladie ou si elle ne dépend pas des mauvaises conditions hygiéniques que l'on retrouve chez beaucoup de lépreux. L'anémie paraît plus fréquente pendant la période d'invasion de la lèpre anesthésique que pendant celle de la lèpre tuberculeuse.

o. — Troubles de la menstruation. — 11 est bien rare que l'on puisse étudier les troubles de la menstruation pendant la période d'invasion. Nous en parlerons d'une façonplus détaillée à la période d'état. Ils sont cependant notés dans quelques-unes de mes Observations et en particulier dans celle d'Angela Ranzo Merlo. Cauzier et Buchner, cités par Hansler, ont admis que les règles cessent avec le début du mal. Adamssur 10 lépreuses n'en a trouvé que 3 qui fussent réglées.

Hernandoy Espinosa parle également des troubles de la menstruation à cette époque : « Cuando loenfermedad empieza en la mujer antes de la epoca en que aparecen las reglas, no se presentan estas ô se retarda su primera aparicion : en uno y otro caso sufren las enfermas los trastornos propios del estado clorotico ».

p. — Satyriasis. — Quant au satyriasis ou « libido inexplebilis », auquel les auteurs anciens semblaient attacher une si grande importance, on ne l'observe pas pendant la période prodromique. Il est d'ailleurs des plus rares, si même il existe véritablement, pendant la période d'état, etc.

Tels sont les phénomènes que l'on peut observer pendant la période prodromique on mieux période d'invasion de la lèpre.

L'on voit qu'en eux-mêmes et pris isolément ils n'ont rien de bien caractéristique. Ce sont des prodromes assez analogues à ceux que l'on observe dans les maladies infectieuses à incubation plus ou moins longue. Cependant lorsqu'ils se trou-

vent pour la plupart réunis chez le même malade et surtout lorsqu'on peut observer les phénomènes prodromiques suivants auxquels j'attache une certaine importance: troubles de la sudation, sécheresse du nez, épistaxis, douleurs névralgiques, hyperesthésie cutanée, on devra songera la possibilité delà lèpre surtout si l'on se trouve en pays lépreux ou si l'on a affaire à un malade venant d'un pays où la lèpre est endémique. Il est exceptionnel de trouver réunis chez le même malade tous les prodromes que nous avons étudiés. Ces accidents durent ainsi avec une plus ou moins grande intensité, pendant un temps plus ou moins long (quelques semaines, quelques mois et même des années). Ils présentent souvent des périodes de rémission plus ou moins longues suivies d'exacerbations également fort irrégulières (1).

Bans d'autres cas ils sont de très courte durée, ou ont été tellement légers au début que le malade ne s'en est pas aperçu et qu'il attribue, comme je l'ai constaté fréquemment, le début de sa lèpre et parfois les prodromes qui la précédent immédiatement, soit à un refroidissement (Voir mes Observations des lépreux norvégiens et mexicains), soit à une peur (Voir mes Observations des lépreux italiens, etc.). Nous avons vu que dans certains cas exceptionnels ils peuvent manquer. Vers la fin, on voit parfois ces phénomènes s'exaspérer. Enfin apparaît l'éruption, et avec son apparition on constate très souvent une amélioration considérable des phénomènes dont se plaignaient les malades, leur disparition même, la chute de la fièvre (Danielssen, Hansen, Kaurin) ; en un mot une euphorie souvent très remarquable, comme si le virus lépreux tendait à se faire jour vers l'extérieur, à s'éliminer par le tégument. Il est évident que cette euphorie sera d'autant plus prononcée que les phénomènes de la période prodromique auront été plus accentués.

1. Il serait fort important de savoir si pendant la période d'invasion le sang du malade contient des bacilles lépreux. Malheureusement cette recherche n'a pas été faite. Et d'ailleurs d'après certains auteurs (Hansen, Communication orale, 1884), il n'y aurait pas de bacilles lépreux dans la circulation générale des sujets lépreux tuberculeux, même à la période d'état. Nous aurons à discuter, au chapitre Anatomie pathologique, cette opinion de Hansen que nous avons pu contrôler par l'examen du sang d'un certain nombre de lépreux, recueilli en dehors des tubercules.