PÉRIODE D'ÉRUPTION

L'ér uption peut être d'emblée néoplasique, et caractérisée par une poussée de léprômes dermiques ou hypodermiques, en un mot elle peut être d'emblée tuberculeuse. Ce mode de début, bien que rare, et nié ou passé sous silence par nombre d'auteurs, Schilling' entre autres, n'en existe pas moins. Il a été bien indiqué par Lucio et Al varado (page 1. S) lorsqu'ils disent: « En alyanos enfermos est in precedidos de manchas de color rojizo algo afranzado, poco e menos grandes que un real, circulares ocasi circulaires, indolentes, y aporiciendo por lo comme en los miembros. Enatros lo tuberculo aporecen sin ser precedidos por essas manchas. »

Taches. — Ce début par une éruption tuberculeuse d'emblée est rare. Le plus souvent une poussée de taches érythémateuses ou pigmentaires précède l'éruption tuberculeuse.

Les premiers exanthèmes de la lèpre tuberculeuse sont en général maculeux Il faut noter cependant que l'éruption néoplasique d'emblée n'est peut-être pas aussi rare que le disent les auteurs, car les taches brunes ou noires auxquelles les anciens donnaient le nom de morphea nigra ne sont autre chose dans certains cas qu'une plaque de léprôme étalé en nappe, avec pigmentation cutanée superficielle, et non pas une simple macule pigmentaire sans néoplasme. De même dans certaines variétés de macules rouges, congestives, saillantes ; la palpation et mieux encore la biopsie montreront parfois que l'on a affaire non à une variété d'érythème papuleux, mais bien à un tubercule congestif, comme par exemple dans le cas de Giuseppe Ranzo Merlo. Nous devons donc étudier ces deux variétés précédentes non pas avec les macules, mais avec les tubercules.

Mais plus souvent les tubercules lépreux sont précédés par une éruption de macules d'aspects divers, de taches d'apparence variable. Cette éruption de taches

a été rangée à tort par Danielssen et Boeek et d'autres auteurs parmi les prodromes de la lèpre tuberculeuse. Ce n'est cependant pas là un phénomène prodromique mais bien un phénomène de début du mal. L'apparition de ces macules peut parfois mais très rarement coïncider avec l'apparition des tubercules dermiques ou hypodermiques, et constituer une sorte d'éruption mixte.

Mais bien plus souvent les macules précèdent pendant un temps plus ou moins long l'éruption tuberculeuse (1). L'éruption des macules peut se faire parfois d'une façon absolument latente et les taches passer complètement inaperçues aux malades, surtout lorsqu'elles débutent au niveau des parties couvertes par les vêtements comme l'avait remarqué Schilling.

Parfois l'attention du malade est attirée par l'exagération des phénomènes prodromiques survenant immédiatement avant l'éruption, ou par ce fait qu'un refroidissement arrivant comme cause occasionnelle et hâtant peut-être l'apparition de l'éruption se trouve suivi de phénomènes fébriles, de soif, de courbature, etc.. assez intenses pour attirer l'attention du malade.

Parfois (mais rarement) l'attention du malade est éveillée par des phénomènes subjectifs cutanés (picotements, hyperesthésie, prurit, etc.). Mais d'une façon générale le début de l'éruption est souvent très insidieux. Quoi qu'il en soit, avec l'apparition des taches, les phénomènes généraux s'amendent, la fièvre tombe, et le malade éprouve un bien-être relatif. Les taches ou macules du début de la période d'éruption présentent un aspect très variable. Ces taches sont loin de présenter toujours un caractère suffisamment précis objectivement, pour que l'on puisse de suite en déterminer la nature précise. Aussi sont-elles souvent confondues avec d'autres éruptions : des érythèmes, l'érythème solaire, des pigmentations solaires, des taches

1 . L'éruption des macules pourrait peut-être (par analogie) être considérée comme une sorte d'érythème analogue à celui que l'on observe au début de ceriaines maladies infectieuses. On pourrait lui donner le nom de : roséole lépreuse, par comparaison avec la roséole syphilitique, et ses variétés pigmentaires seraient l'analogue de la syphilide pigmen'.aire. Dans les cas rares où l'éruption tuberculeuse se fait d'emblée, cette éruption pourrait être comparée aux syphilides papulo-tuberculeuses qui, dans des cas exceptionnels, constituent la première poussée de syphilides. Cette éruption de taches annonce donc la lèpre; elle en est la première manifestation tégumentaire, mais elle ne permet pas de préjuger d'une façon absolue (malgré certaines probabilités tirées des prodromes, de l'aspect et de l'évolution des taches) à quelle lèpre on aura affaire.

Si l'on voulait me permettre une hypothèse, je dirais que le poison lépreux tendant à s'éliminer parle tégument s'y manifeste sous forme de taches. Dans un premier cas il a plutôt de la tendance à se localiser, à pulluler dans le tégument; on aura au bout d'un certain temps la lèpre tuberculeuse analogue à certaines syphilis à localisations presque uniquement tégumentaires pendant toute la durée de leur évolution. Dans un deuxième cas, si le virus, tout en produisant du côté des téguments des modifications appréciables, souvent très durables (et s'accompagnant parfois même d'un léger infiltrat cutané), tend à filer vers les nerfs périphériques, on aura la variété de lèpre à laquelle on donne le nom de lèpre maculeuse, laquelle d'ailleurs, ainsi que nous le verrons, ne pourra jamais exister comme type pur pendant toute la durée de son existence, mais se transformera le plus souvent en lèpre systématisée nerveuse (tiophoneu- $ rotique), plus rarement en lèpre tuberculeuse.

Enfin si le virus tend surtout à se localiser dans les nerfs après une poussée exanthématique souvent très éphémère et parfois même à peine accentuée, on aura la lèpre systématisée nerveuse ou lèpre trophoneurotique analogue à certaines syphilis à manifestations surtout nerveuses. Le mélange de ces variétés, mélange qui se rencontre d'ailleurs fréquemment, constitue les variétés mixtes ou complètes.

Je suis heureux de voir que, dans le rapport inédit que le docteur de Verteuil m'a envoyé comme réponse à mon questionnaire sur la lèpre aux Antilles, ce médecin instruit paraît être de mon avis : « Je me contenterai de faire remarquer, dit-il, que certains caractères sont communs aux deux variétés (tuberculeuse, anesthésique) et d'autres plus particuliers à chacune d'elles. Dans les deux cas les taches ou macules marquent le début de la maladie. »

de rousseur, des pigmentations achromiques ou hyperchromiques de la peau, le vitiligo en particulier, etc. Nous y reviendrons d'ailleurs au diagnostic. Cependant un signe majeur dont nous aurons à parler vient souvent dès le début les différencier de toutes les autres taches : c'est l'altération de la sensibilité cutanée.

Toutefois, l'aspect de ces taches, leur évolution, les circonstances dans lesquelles elles surviennent peuvent souvent permettre d'en diagnostiquer la nature dès le début même en l'absence de ce phénomène si important : l'anesthésie (nous verrons en effet que l'anesthésie n'est pas constante à leur niveau, surtout au début).

D'une façon générale, ainsi que je l'ai déjà dit dans mon rapport sur la lèpre en Norvège (Voir Comptes rendus de l'Institut — juin, juillet 1885; Soc iélé de biologie — juin 1885 ; Semaine médicale — juin 1885), on peut diviser ces taches en deux grands groupes principaux, et cette division est applicable également à la lèpre maculeuse anesthésique. Ou bien ce sont des taches hyperémiques dès le début, et si plus tard elles se pigmentent cette pigmentation est secondaire surtout à l'hyperémie. Cette première variété est de beaucoup la plus fréquente dans la lèpre tuberculeuse. Ou bien ce sont des taches pigmentaires ou apigmentaires, achromiques et hyperchromiques d'emblée. Cette deuxième variété est beaucoup plus fréquente chez les lépreux des pays chauds que chez les lépreux norvégiens, et d'ailleurs elle appartient surtout à la forme anesthésique maculeuse.

Taches hyperémiques. — C'est la variété de beaucoup la plus fréquente dans la lèpre tuberculeuse. D'une façon générale on ne peut mieux définir ces taches qu'en leur donnant le nom d'érythème lépreux. Comme l'érythème polymorphe, elles présentent unegrande variété d'aspects. (Cet érythème lépreux ne s'accompagne jamais ou du moins pour ainsi dire jamais de bulles. Le pemphigus lépreux appartient presque uniquement à la forme anesthésique et à la forme mixte.)

La couleur de ces taches est très variable, suivant leur âge, leur étendue, suivant la coloration de la peau des malades chez lesquels elles se montrent (elles sont naturellement plus foncées chez les sujets à peau brune, les mulâtres, etc. ; plus rouges chez les blancs). D'ailleurs les taches présentent une variété infinie d'aspect et d'étendue. (Elles correspondentau lentigo d'Avicenne, aux macules rousses de Martius et Schilling.)

Ce sont, au début surtout, des taches rouge pâle, rouge sale ou d'un rouge vineux (mal rouge de Cayenne de Delaborde, Campet, Bajon). Parfois elles présentent une teinte violacée, livide ; cela s'observe surtout au niveau des membres inférieurs et des fesses. D'autres fois leur teinte est plus brune, plus fauve et même un peu cuivrée. En Norvège, il semblerait, d'après Danielssen et Boeck, que les taches du début les plus fréquentes soient les petites taches lenticulaires cramoisies. Les larges taches sombres seraient plus rares et surviendraient plus tardivement. Il est certain que, au début et dans tous les pays, ce sont les taches rouges hyperémiques, rappelant l'érythème maculo-papuleux, qui sont les plus fréquentes, mais elles sont loin d'atteindre toujours le volume d'une lentille et sont souvent plus étendues ; elles présentent même parfois une étendue considérable et l'aspect d'une rougeur diffuse,

érysipélateuse ou d'une brûlure, et parfois (surtout à la face) de l'érythème solaire, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic, comme je l'ai parfois constaté. Ces taches sont d'ordinaire plus foncées au centre qu'à la périphérie. Au centre elles présentent une teinte plus rouge foncé, ou plus fauve, ou plus brune ; ou parfois, comme l'ajustement fait observer Bazin, couleur gris cendré ou mieux ardoisée, ainsi que je l'ai observé souvent. Ces taches au début disparaissent totalement par la pression du doigt, mais leur teinte rouge ou brune disparaît en dernier lieu au centre.

La surface de ces taches est lisse, unie, brillante, comme huilée (Adams), ou couverte d'un vernis (Rayer). Contrairement aux éruptions ultérieures qui peuvent être desquamantes, ces taches sont toujours lisses et jamais on ne rencontre de desquamation à leur surface. Exceptionnellement elles présentent l'aspect grenu, chair de poule dont nous parlerons à propos des léprômes en nappe. Il m'est arrivé dans un seul cas d'y constater une légère desquamation en frottant leur surface au moyen d'un drap noir.

Ces taches peuvent être absolument planes. Parfois elles font une légère saillie au-dessus de la peau. Le plus souvent, même quand elles semblent planes, on voit à leur niveau un léger relief, et en pinçant la peau on constate un épaississement plus ou moins accentué du derme et de l'hypoderme, surtout au niveau de leur centre bombé. Il y a là une véritable tuméfaction de la peau, parfois douloureuse à la pression.

Mais ce qui montre qu'au début tout au moins il n'y a pas encore de néoplasme de léprôme proprement dit, c'est que, si l'on presse, si l'on malaxe ces taches, on fait disparaître en entier la rougeur, la tuméfaction (comme Besnier l'a montré pour l'érythème papuleux simple), et d'autre part ces taches sont souvent très éphémères. On peut donc dès le début distinguer ces taches érythémateuses des taches néoplasiques qui surviennent plus tard etse présentent alors sous l'aspect de grandes taches irrégulières brunes ou noires.

L'étendue des taches varie depuis celle d'une lentille jusqu'à celle de la main et même plus. Je les ai vues envahir sous forme de rougeur diffuse presque tout le masque facial et toute la région dorso-lombaire, etc.

Les contours de ces taches sont assez nets, surtout pour les petites taches ; mais nous avons vu que leur coloration s'efface sur leurs bords. Cette première variété de taches est en général de forme ronde ou ovalaire, mais parfois cependant irrégulière comme les taches de roséole. Les grandes taches érythémateuses présentent des contours plus irréguliers, plus diffus, surtout au début et à la fin. D'ailleurs ces grandes taches proviennent parfois de la confluence détaches plus petites.

Dans des cas rares, ces taches sont disposées sous forme de bandes, de cercles ou demi-cercles plus ou moins grands et rappelant l'érythème marginé (lepra gyrata des anciens). Je n'ai jamais observé de lepra gyrata à la face. Elle est au contraire fréquente aux fesses, au tronc, aux membres.

Les macules s'agrandissent souvent en faisant en quelque sorte tache d'huile, le centre demeurant plus sombre et parfois bombé ; dans d'autres cas il se déprime un peu et conserve une coulëurjaunâtre ou cendrée, ou normale même, tranchant sur

la partie périphérique plus récente et plus rouge: ainsi se produisent les taches en anneaux, cercles, demi-cercles, etc.

Plus rarement le centre pâlit, s'affaisse pour former une tache centrale plus pâle et même parfois très blanche (achromique) entourée par un anneau hyperémique ou pigmentaire, gris brun, fauve, etc., ou parfois de couleur ardoisée. L'on observe parfois au centre de la tache blanche quelques macules gris brunâtre ou ardoisées. Cette dépression centrale de la tache est très rare dans la lèpre tuberculeuse ; très rarement ces taches de la lèpre tuberculeuse s'accompagnent d'achromie ou d'atrophie de la peau. Ces phénomènes appartiennent surtout à la lèpre anesthésique.

Les taches peuvent disparaître complètement et parfois même très rapidement sans laisser à leur suite aucune trace. D'autres fois il persiste à leur niveau une légère pigmentation, une teinte brunâtre ou grisâtre, ou fumée, ou mieux selon moi ardoisée, de la peau dont la planche IX de l'atlas Danielssen et Boeck donnera une bonne idée.

J'ai observé parfois à la suite de la disparition des taches une teinte ecchymotique analogue à celle que l'on observe à la suite de la disparition de certains érythèmes papuleux, véritable dermatitis contusiformis due évidemment à l'extravasation d'une partie de la matière colorante du sang. En voici un bel exemple survenu chez un jeune lépreux âgé de douze ans, que j'ai vu en 1881 à l'hôpital Saint-Louis dans le service du docteur Vidal. J'y relève en outre les particularités suivantes.