Voir la Bibliographie à la fin de l'ouvrage
tout à l'heure ce qu'il faut penser de ces « cellules » lépreuses. Ils décrivent aussi des masses jaunes granuleuses (Hansen), qui ne sont autre chose que des amas de bacilles et de spores comme on l'a reconnu plus tard. Ils insistent sur les lésions nerveuses observées dans la lèpre et, s'ils n'arrivent pas tous à des résultats concordants au point de vue des lésions des centres nerveux, tous sont d'accord pour reconnaître la constance des lésions nerveuses périphériques dans cette affection. Les névrites périphériques de la lèpre sont dès lors maintenant étudiées.
La découverte d'un micro-organisme dans les produits lépreux, du bacille de la lèpre, ne tarde pas à produire une véritable révolution. Et sous l'influence des idées de Pasteur et de ses élèves, sous l'influence de la découverte du bacille de la tuberculose par Koch, la lèpre est désormais considérée par la plupart des médecins comme un des types des maladies produites par un microbe pathogène. Elle est rangée immédiatement à côté de la tuberculose et de la syphilis. Nous verrons plus loin sur quelles données s'appuie cette opinion. Signalé en 1871 , mais réellementdécrit en 1874, par A. Hansen de Bergen (Norvège) (NorskMagazin vor Loege Videnskab, 1874, fasc. 9, et Archives de Virchow, tome LXXIX), ce bacille ne tarde pas à être décrit de nouveau et coloré parNeisser (de Breslau). Les travaux ultérieurs de Carter, Eklund, de Cornil et Suchard, de Besnier et Balzer, de Hillairet et Gaucher, Hillis, Kobner, Atkinson, Majocchi et Pellizari, Thin, Cornil et Babès, H. Leloir, Lang, Unna, etc., etc. (1), vinrent confirmer les résultats obtenus par A. Hansen et Neisser et démontrerla constance de ce bacille dans les produits de la lèpre tuberculeuse et de la lèpre mixte des pays les plus divers. Enfin, tout récemment, ce bacille, longtemps et inutilement cherché dans la lèpre trophoneurotique (anesthésique) ou lèpre systé matisée nerveuse, a été trouvé et décrit dans cette forme : par A. Hansen dans un ganglion lymphatique, par Cornil et Babès dans un tendon et dans le névrilemme d'un nerf épaissi, par Arning dans les nerfs de deux lépreux anesthésiques. La recherche des bacilles spécifiques venait, donc confirmer d'une façon éclatante l'unité de la lèpre démontrée par la clinique. Les bacilles de la lèpre existent donc dans tous les produits lépreux, quelle que soit la forme de la lèpre à laquelle on a affaire et quel que soit le pays dont ils proviennent. Tous les produits de la lèpre tuberculeuse en sont farcis dans une proportion incroyable. Ces bacilles sont très rares, très peu abondants, dans la lèpre systématisée nerveuse.
On ne possède pas d'éléments suffisants pour dire quand les bacilles quittent l'économie. Il serait cependant très important de savoir s'il existe des bacilles dans les cas très anciens de lèpre systématisée nerveuse. Car, si la lèpre est produite par un microbe pathogène infectant l'économie d'une façon plus ou moins complète, la constatation de sa disparition absolue dans certains cas démontrerait la possibilité de la guérison de la lèpre. Mais l'on conçoit combien de pareilles recherches sont difficiles, et combien il serait hasardeux d'affirmer la disparition complète et entière des bacilles hors de toute l'économie, parce que l'on n'a pas trouvé de bacilles dans quelques produits lépreux. Il suffirait, en effet, d'un seul foyer bacil-
li Voir la Bibliographie à la fin de l'ouvrage.
laire, quelque localisé qu'il soit, pour amener de nouveau l'infection plus ou moins généralisée de l'individu et de nouvelles poussées de léprôme, bien que le mal semble endormi depuis longtemps. Or des foyers aussi localisés ont été constatés pardifférents auteurs, entre autres par A. Hansen, chez des sujets indemnes depuis des années de toute éruption lépromateuse du côté du tégument ou des nerfs. (A. Hansen, Congrès de Copenhague, etc.) De très longues et minutieuses recherches dans ce sens sont donc absolument nécessaires, avant de pouvoir affirmer quoi que ce soit.
Abordons maintenant l'étude de YAnalomie et de la Physiologie pathologique de la lèpre. Je fais cette description en m'appuyant : 1° Sur les travaux des auteurs précités ; 2° sur l'examen d'un très grand nombre de produits lépreux, que j'ai recueillis dans mes voyages, ou à l'hôpital Saint-Louis, etc., ou qui m'ont été envoyés de différents côtés. Ces produits lépreux provenaient de lépreux norvégiens, italiens, français (niçois), turcs, grecs, espagnols; de malades de la Guadeloupe, de l'île Bourbon, de la Guyane, du Brésil, du Venezuela, du Mexique, deCochinchine,etc, etc.
Avant d'étudier les lésions observées dans les différents tissus et organes, je dois dire quelques mots de la structure du léprôme et de l 'aspect du bacille lépreux en général. Je prends pour type le léprôme nodulaire du derme et de l'hypoderme, ayant eu l'occasion d'en examiner un grand nombre à l'état frais, en pratiquant des biopsies sur le vivant. Au début de son développement, un léprôme nodulaire fendu en deux présente à l'œil nu l'aspect d'une gomme syphilitique crue, mais sa surface de section est plus rouge, plus brune, et à la pression il s'en écoule un liquide plus abondant, d'ordinaire sanguinolent et légèrement visqueux. En outre on constate à sonniveau desvestiges plus nets delà structure delà peau quedansla gomme. Ceci tient àceque leléprôme n'est jamais aussi bien limité que lesyphilôme. Plus tard la surface de section est brunâtre ; on distingue à peine les vestiges de la structure de la peau, le liquide séro-sanguinolent que la pression fait écouler est beaucoup moins abondant. Quand le léprôme est en train de se nécroser, il présente à la coupe un aspect gris jaunâtre légèrement granuleux. Autour de ce centre gris jaunâtre, il existe une zone brunâtre entourée elle-même souvent par une zone rougeâtre. Si l'on examine au microscope leliquide que la pression fait sourdreau niveau de la surface de section ou celui que l'on obtient en râclant légèrement cette surface, on trouve :
A. Des globules rouges plus ou moins déformés, d'autant plus abondants que le tubercule est plus jeune, plus congestif. Ils manquent au niveau du centre nécrobiotique gris jaunâtre.
B. Des cellules lymphatiques très abondantes, plus ou moins granuleuses.
C. Un certain nombre de cellules rondes qui contiennent de petits bâtonnets. Ces bâtonnets existent aussi à l'état libre. On les trouve en grand nombre flottant dans leliquide. Ces bacilles deviennent beaucoup plus apparents, surtout dans les cellules rondes, lorsque l'on ajoute une gouttelette d'eau distillée à la préparation.
Cesbàtonnetssont agités de mouvements spontanés. Si une partie de leurs mouvements dépend évidemment des courants qui se font dans le liquide de la préparation, des oscillations imperceptibles du sol, etc., il est incontestable que ces bacilles présentent cependant des mouvements propres. Comme Hansen, Cornil, etc., je les ai vus s*1 plier, se retourner, se tordre.
Si l'on fait sécher rapidement la mince couche de liquide étalée sur la lamelle couvre-objet, et qu'on la colore ensuite d'après le procédé de Ehrlich, les bacilles lépreux apparaissent nettement avec leurs caractères ordinaires.
Une coupe du tubercule lépreux, pratiquée d'après les procédés ordinaires, montre (Voir Planche XVIII) que ce tubercule est constitué par une infiltration du derme, par une grande quantité de cellules embrj-onnaires sphéroïdes, ou un peu aplaties ou fusiformes qui dissocient les fibres du tissu conjonctif, lequel disparaît en partie. Ces amas de cellules embryonnaires ont une grande tendance à se grouper sous forme de manchons autour des vaisseaux. Une assez grande quantité de ces cellules lymphatiques sont beaucoup plus volumineuses qu'à l'état normal. Elles peuvent acquérir un volume double et même sextuple du volume normal, elles contiennent parfois plusieurs noyaux. Dans les tubercules anciens, ces grandes cellules à plusieurs noyaux sont plus fréquentes, on dirait des cellules géantes. Je n'ai que très rarement trouvé, même dans les tubercules anciens, les vacuoles que décrit Neisser, dans les « cellules lépreuses » (Virchow). Nous verrons d'ailleurs que ces « cellules lépreuses » sont loin d'être toujours des cellules, mais ne sont souvent autre chose que des amas zoogloéiques de bacilles. Les vaisseaux sanguins, autour desquels les cellules embryonnaires ont une grande tendance à se grouper, sont dilatés, souventvariqueux; leurs parois sont épaissies. Cetépaississement des parois peut ne porter que sur leur tunique externe, mais il atteint aussi parfois leur tunique interne; clans ce cas, au lieu d'être dilatée, la lumière des vaisseaux est rétrécie. Ces lésions vasculaires expliquent en partie les troubles si prononcés de la circulation, que l'on observe au niveau des tubercules lépreux, en particulier des extrémités des membres. Il esta remarquer que les léprômes sont souvent fortement vascularisés par des vaisseaux dilatés, variqueux, remplis de matière colorante du sang. A la longue, en même temps qu'une partie du léprôme se résorbe ou s'élimine, il se produit une transformation scléreuse d'une partie de cette tumeur ou plutôt des tissus ambiants irrités. La formation du tissu scléreux est surtout accentuée au pourtour des nerfs. Les lésions vasculaires prédécrites expliquent la fréquence des taches ecchymotiques au niveau des léprômes, et la teinte brunâtre que présente la peau à leur niveau lorsque le léprôme s'est résorbé sans ulcération.
En résumé, bien que quelques-uns des caractères histologiques précités soient, communs aux différentes tumeurs de granulations : lupôme, tuberculôme, syphilôme, on remarquera qu'il existe certaines différences histologiques entre le léprôme et les néoplasmes précités, y compris le lupôme, avec lequel cependant le néoplasme de la lèpre présente l'analogie la plus grande (1). Des néoplasmes précités, c'est le
1. Voir Leloir et Vidal. Anatomie pathologique du lupus. — Société de biologie, 1882. — Leloir: Nature du lupus vulgaire. — Congrès international de Copenhague, 1884.
léprôme qui suit la marche la plus lente, la plus chronique, qui présente le moins de tendance à la nécrobiose, qui est le moins nettement limité, qui s'accompagne des lésions vasculaires et nerveuses les plus accentuées.
Si, au lieu de colorerles coupes de léprôme avec le picro-carmin, on les colore d'après le procédé de Cornil, ou mieux d'après le procédé d'Ehrlich ou de Babès ou encore d'après la méthode de Unna, on constate alors que ce néoplasme est infiltré partout également, bourré, farci, d'une quantité prodigieuse de bacilles. Le nombre colossal de ces bacilles donne à la coupe un aspect spécial, caractéristique qui permettra toujours de distinguer le léprôme des autres tumeurs de granulations précitées, et même de reconnaître immédiatement que l'on a devant les yeux une coupe de tissu lépreux. (Voir Planches XIX et XX.)
Examiné dans les préparations colorées, au moyen d'un fort objectif à immersion, et en éclairant avec le concentrateur, le bacille lépreux se présente sous l'aspect d'un mince bâtonnet, dont les extrémités sont parfois un peu amincies, long comme la moitié ou les trois quarts du diamètre d'un globule rouge, large comme un huitième ou même un quinzième du diamètre d'un globule rouge. On voit donc que ce bacille présente une très grande analogie avec celui de la tuberculose (1). Comme l'ont montré Neisser, Hansen, Cornil, etc., il existe parfois sur les bacilles des sortes de renflements noueux. Ces nœuds siègent, en général, à l'une ou aux deux extrémités du bacille (ce sont des spores). En général, les bacilles qui portent trois ou quatre nœuds sont deux fois plus longs que les bacilles ordinaires. On trouve aussi parfois de longs filaments, comme articulés, paraissant constitués par des bacilles unis bout à bout, en série. (Hansen, Cornil, Neisser.) En outre, ou trouve aussi des point ronds disposés en chapelets ou en groupes qui ne paraissent être autre chose que des spores provenant de la transformation des bacilles (Hansen) (Archives de Virchow, 1882). Neisser et Cornii signalent aussi, outre les bacilles noueux et les chapelets précités, des bacilles contenant des vacuoles claires dans leur intérieur. Je ne les ai jamais rencontrés. Neisser décrit , en outre, une sorte d'enveloppe mucilagineuse autour des bacilles, très nette surtout lorsqu'on colore avec delà fuchsine des préparations sèches. J'ai remarqué que cette envtdoppe était surtout accentuée au niveau des bacilles réunis en groupes, que j'ai étudiés dans des coupes de langue et de peau lépreuse. Cette substance mucilagi-
i. Les bacilles de la lèpre se distinguent surtout de ceux de la tuberculose, parce que dan? les coupe.s colorées les lepromes contiennent t >ujours une quantité prodigieuse de bacill :s, tandis que les tub 'rculômes n'en renferm ent toujours que beaucoup m tins, et le plus ordinairement qu'en très petit nombre 11 faut chercher patiemment le bacille de la tuberculose dans les coupes colorées ; les bacilles de la lèpre au contraire sautent aux veux par leur nombre colossal. La grandeur des bacilles de la lèpre est plus uniforme et ils sont plus reetilignes que ceux de la tuberculose (Cornil). Us sont plus courts, plus minces et moins pointus que ceux de la tuberculose (A. Hansen).
Les bacilles de la !èp e se colorent aussi plus facilement que ceux de la tub3rcul >se. Ainsi, par exemple, ils se colorent avec la fuschine d<? Poirier, qui ea simple solution ne teint pas les babilles de la tuberculose. Us résistent aussi plus longtemps à la décoloration par l'acide azotiqU? (Btb)s). Lî bacille de la tuberculose ne se en] >re que da'is les liquides colo -ants alcalins, cèlui de la lèpre se col ire aussi dans les liquid"s colorants neutres ou acides: genuane, fuschine (Neisser) Pour distinguu- par exe n,de le-, bacilles de la lèpre de ceux de la tuberculose, s'ils siègent ensemble d ins un orgino, on eoiore.'a les coupes par la fuschine simple, pendant une demi-heure, puis on décolorera ay-JG un acide. Les ba?ill>s de la lèpre seront seuls colorés par ce procédé (Cornil et B.tbès).
neuse me semble jouer un rôle important dans le groupement des bacilles en boules et en amas zoogloéiques. On voit donc que le micro-organisme de la lèpre est constilué non seulement par un bacille, mais par des spores provenant de ce bacille. Ce sont peut-être ces spores que Eklund avait prises pour le micrococcus de la lèpre (1).
Il faut avoir soin de ne pas confondre ces spores avec les granulations irrégulières qui proviennent delà désagrégation des bacilles. Les bacilles de la lèpre sont cultivables sur le sérum humain géhtinisé et sur l'albumine de l'œuf comme l'ont montré Neisser, Hansen et d'autres auteurs. C'est dans ces cultures pures que l'on peut le mieux étudier la formation des spores aux dépens des bacilles. La culture ?e fait dans une étuve portée à la température normale du corps humain. Les spores sont surtout abondantes dans les viscères (foie, rate), dans le testicule et dans les ganglions lymphatiques. J'ai remarqué que les bacilles de ces régions étaient en général plus courts que les bacilles des léprômes tégumentaires.
La résistance des bacilles lépreux est des plus remarquables. Kobner a trouvé des milliers de bacilles dans un fragment de nodule lépreux qui s'étail desséché dans une enveloppe de papier où il avait été oublié depuis 10 ans. Cornil a retrouvé des bacilles dans des préparations histologiques colorées au picro-carmin et conservées pendant des années entre deux lames de verre dans la glycérine. J'ai observé la même chose et, comme cet auteur, j'ai retrouvé des bacilles dans des fragment des léprômes que j'avais insérés sous la peau de cobayes en vue de les inoculer. J'en ai trouvé aussi une grande quantité dans des nodules lépreux, que j'avais introduits depuis deux ans et demi dans la cavité péritonéale de cochons d'Inde. (Voir plus loin page 237.) J'ai dans un cas fait sécher pendant douze jours dans une étuve à 39° un tubercule lépreux rapporté de Norvège dans de l'alcool ; les bacilles très abondants y étaient encore parfaitement visibles sur dea coupes colorées d'après le procédé d'Ehrlich.
DISPOSITION DES BACILLES DANS LES TISSUS. (Voir Planches XIX et XX).
Les bacilles et spores sont souvent contenus dans les cellules lymphatiques, dans les grandes cellules à plusieurs noyaux, dans les cellules lépreuses de Virchow, dans les cellules du tissu conjonctif, dans les cellules hépatiques, etc., etc. (Voir page 240.) En un mot les bacilles sont fréquemment contenus dans les éléments cellulaires des tissus malades. C'est là un fait évident, bien mis en lumière par les recherches de Hansen, Neisser, Cornil, Baumgarten, Leloir, etc. Mais les bacilles et les spores sont aussi très fréquemment situés en dehors des éléments cellulaires qui constituent les tissus lépreux. Et ils peuvent s'y trouver à l'état isolé ou en groupes, en amas. Comme je l'avais montré en 1881 (Affections cutanées d'origine nerveuse. Paris 1881), l'inliltrat lépreux siège fréquemment
1. Dans bi«n des cas les prétendus bacilles ne paraissent être autre chose que des grains (micrococci), réunis en chapelets et entourés par une sorte de substance mucilagineuse.
dans l'intérieur des espaces lymphatiques lacunaires du derme. Le léprôme dilate «ces espaces lymphatiques étoiles. (Planche XVIII, Fig.3.)
En octobre 1884, j'ai déposé au ministère de l'Instruction publique un rapport sur la lèpre en Norvège. Dans ce rapport (dont le résumé a été publié en juinjuillet 1885 à la Société de biologie, en juillet et août 1885 à l'Académie des sciences), j'ai montré, avec présentation de préparations et planches à l'appui, que dans la peau, les muqueuses, les ganglions, les bacilles de la lèpre se réunissaient souvent sous forme d'amas globulaires, n'ayant aucun rapport avec les éléments cellulaires : « Je remarquerai cependant, disais-je, que les masses cellulaires considérées par Virchow comme de grosses cellules (cellules lépreuses) ne sont autre chose que des amas de bacilles, sans aucun rapport avec les éléments cellulaires. Ce sont des amas zoogloéiques de bacilles et spores de lèpre disposés sous forme de boules. » (Voir Planche XIX.) Presque simultanément, un histologiste excellent, le Dr Unna de Hambourg (Monatshefte fur Dermatologie, juillet 1885. Leprastudien séparât. Abdruck) est arrivé aux mêmes conclusions que moi.
Unna est arrivé à ces résultats en employant ce qu'il appelle la « méthode sèche », méthode dont je conseille de lire attentivement la technique dans les travaux sur la lèpre publiés par l'éminent dermatologiste de Hambourg dans les Monatshefte fur Dermatologie, 1885-86. Je préfère cependant (après essais comparatifs) l'ancienne méthode, laquelle présente le grand avantage de ne pas trop altérer les tissus (1).
Quoi qu'il en soit, nous sommes arrivés en même temps à cette conclusion que : les grosses masses jaunes de Hansen,les cellules lépreuses de Virchow, les « globi » de Neisser, ne sont autre chose le plus souvent (moi), toujours (Unna), que des amas zoogloéiques de bacilles et de spores réunis en boules et en quelque sorte englobés dans la substance mucilagineuse qui entoure le bacille isolé, substance décrite par Neisser. On conçoit que l'espèce de halo formé par cette substance mucilagineuse englobant la boule ait pu être prise pour une paroi cellulaire. On conçoit d'autre part que, lorsque ces boules se développent dans les espaces lymphatiques étoilés du derme, le noyau des cellules endothéliales qui tapissent ces espaces ait pu être pris pour le noyau des prétendues cellules lépreuses de Virchow, etc.
Nos recherches simultanées et faites avec des procédés techniques différents montrent donc que le bacille de la lèpre ne se rencontre pas uniquement dans les cellules, comme l'ont dit Neisser, Kobner (Archives de Virchow, tome LXXXVIII), Hanssn, Baumgarten (Monatshefte fur praktische Dermatologie), Guttmann (Berliner Klinische Wochenschrift), Thïn (Med. Chir. Trans., volume 66, 1883) et que ce siège unique dans les cellules que l'on avait cru constituer un caractère distinctif entre le bacille de la tuberculose et celui de la lèpre ne doit plus être admis. Mais que
1. Depuis la publication de mes travaux sur ce sujet en juillet 1885 à l'Institut, Neisser et Hansen (Archives de Virchoiv, 1886. — Fasc. 2 du t. 103) ont publié chacun une note sur l'histologie des bacilles de la lèpre ou ils attaquent la « méthode sèche » de Unna, qu'ils considèrent comme très défectueuse. Je suis pas entièrement de leur avis. Mais je regrette qu'ils n'aient pas eu connaissance de mes travaux faits sur des préparations obtenues au moyen des procédés ordinaires, lesquels m'ont donné les résultas précités.
l'on ne se méprenne pas sur mon opinion; j'ai vu (comme je l'ai dit plus haut) des bacilles dans de grosses cellules, analogues aux cellules lépreuses de Virchow, Neisser, Cornil, etc., et dans bien d'autres éléments cellulaires. L'opinion de Unna me paraît donc un peu trop absolue. Enfin, les bacilles se trouvent assez fréquemment en petits groupes, en traînées, ou même isolés dans les espaces intercellulaires, entre les fibres du tissu conjonctif, entre les cellules hépatiques, cartilagineuses, nerveuses (tubes nerveux), etc. (Voir Planches XIX et XX.)
Si l'on trouve des bacilles dans le sang que l'on obtient en piquant un tubercule lépreux, il n'en résulte pas pour cela que l'on trouve des bacilles dans le sang de la circulation générale. Contrairement à Kobner (Archives de Virchow, tome LXXXVIII), qui a signalé des bacilles contenus dans les globules blancs du sang et même libres dans le sérum sanguin, Hansen, Neisser, etc., disent n'avoir jamais vu de bacilles dans le sang et dans les vaisseaux. Cependant Cornil (Société médicale des hôpitaux. 1881 ) a signalé de nombreuses spores faisant en quelque sorte des infarctus dans certains capillaires, et des bacilles à la face interne des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Cornil et Babès (les Bactéries. Paris, 1885) ont trouvé des bacilles dans quelques cellules endothéliales des vaisseaux du poumon, du rein, dans un fait de lèpre tuberculeuse survenue chez un enfant. Majocchi et Pellizari auraient aussi trouvé des bacilles dans le sang. Si Hansen n'a pas vu de bacilles dans le sang, il a néanmoins pu cultiver ce sang et cette culture lui a donné des bacilles. Nous avons signalé plus haut la grande tendance que présentent les léprômes, et partant les bacilles, à se grouper en manchons autour des vaisseaux. Pour ma part, je n'ai trouvé que très exceptionnellement des bacilles dans l'intérieur des vaisseaux sanguins, mais j'en ai vu.
J'ai déjà dit qu'il serait important de savoir d'une façon certaine si, oui ou non, le sang des lépreux contient des bacilles, et à quel moment il en renferme. Une série de recherches minutieuses entreprises dans ce sens, aux différentes périodes d'évolution de la lèpre, pourrait peut-être éclairer ces questions majeures au point de vue thérapeutique : La lèpre peut-elle être considérée, à un moment de son évolution, comme une maladie parasitaire locale, analogue au lupus, par exemple? Les bacilles de la lèpre envahissent-ils l'organisme uniquement par les voies lymphatiques comme certains faits cliniques et anatomiques (lymphangites lépreuses, adénites, etc.) pourraient le faire croire ?
J'ai entrepris dans ce sens, depuis 1882, une série de recherches ayant porté sur cinq lépreux. Je recueillais le sang, au moyen de piqûres pratiquées dans un endroit très éloigné de toute infiltration lépromateuse ancienne ou récente. J'étalais le sang sur une lamelle porte- objet, faisais sécher et colorais ensuite, soit d'après le procédé de Cornil, soit d'après le procédé d'Ehrlich. Chacun de ces malades m'a ainsi permis de préparer à plusieurs reprises une vingtaine de lamelles. Voici les résultats que j'ai obtenus :
Dans un cas seulement (Observation LXXIV), j'ai trouvé trois bacilles sur vingt préparations. Le sang avait été recueilli par piqûre au niveau de l'extrémité digitale, aussi loin des tubercules que possible. Mais le malade présentait sur presque toute la
surface cutanée des tubercules disséminés. Il était dans la troisième année de sa lèpre tuberculeuse. Dans les quatre autres cas, je n'ai trouvé aucun bacille dans le sang. Dans un de ces cas seulement, j'ai trouvé de petits amas jaunâtres, granuleux, sur la nature desquels j'hésite à me prononcer.
