OBSERVATION LXIV

Lèpre mixte ou complète contractée en Cochinchine par un Français né dans le département de Meurthe-et-Moselle. — Séjour de 3 ans en Cochinchine. — Affaiblissement de l'économie par l'alcoolisme et les fièvres intermittentes de Cochinchine. — La lèpre semble avoir débuté vers 1808 (c'est-à-dire après environ un à deux ans de séjour dans cette colonie. — Début par des macules rappelant l'herpès circiné et par des macules blanchâtres. — En 1874, éruption de tubercules lépreux. — Cachexie. — • Broncho-pneumonie. — Pleurésie. — Mort en 1879. — Autopsie et examen histologique.

Pi Nicolas, âgé de 34 ans, couvreur, entré à l'hôpital Saint-Louis le 19 septembre 1878.

Jusqu'en 1865, le malade a toujours habité Aunetz (Meurthe-et-Moselle); il était d'une santé

excellente et, clans sa famille, personne n'était atteint d'affection diatliésique. En 1805, il a dû satisfaire à la loi militaire et fut placé dans l'infanterie de marine. Il séjourna d'abord 6 mois à Toulon et pendant ce temps sa santé fut parfaite. Puis il partit pour la Gochinchine, où il est arrivé le 4 septembre 1866. 11 buvait alors une certaine quantité d'absinthe.

Dans cette colonie, il fit son service militaire dans l'intérieur des terres, changeant fréquemment de résidence. Au bout de 6 mois, il gagna les fièvres intermittentes, qui depuis ne l'ont jamais quitté, et qui reparaissent surtout au moment des fortes chaleurs. Pendant son séjour en Gochinchine qui a duré 3 ans, jamais il n'a eu de dysenterie. Pendant les deux dernières années, il a eu des plaques de forme circinée à bords saillants recouverts de squames et occasionnant de vives démangeaisons, et qui d'après la description qu'en a faite le malade ressemblaient à l'herpès circiné. Ces plaques étaient d'une sensibilité très prononcée, surtout après le grattage. Il se nourrissait surtout de poisson et de charcuterie. Il aurait eu également des plaques blanchâtres ou brunâtres dont on n'a jamais exploré la sensibilité.

Rentré en France le 13 juillet 1869, bien portant, il a fait la campagne de 1870 à Paris, et il a supporté le siège sans trop de souffrances. C'est seulement à cette époque qu'il a remarqué sui la joue droite une plaque rouge de coloration persistante et plus colorée par la chaleur; cette plaque était sensible. C'est le seul accident que le malade ait remarqué. Après le siège, il est retourné dans son pays, la plaque de la joue droite n'a pas disparu; il s'en est formé de nouvelles sur la joue gauche et sur les bras, Il n'a pas remarqué alors de plaques anesthésiques et, somme toute, à part quelques accès de fièvre intermittente, il était bien portant.

En 187i, il s'est développé sur la face et en différents endroits de nombreux tubercules plats de la grosseur dune amande, de couleur bistrée et qui tranchent sur la coloration habituelle de la figure. Le malade n'a pas su quelle était leur sensibilité ; quelques mois après, des tubercules se sont développés sur les doigts des pieds et des mains, et ils ont été précédés d'oedème de la main. En même temps, la teinte générale de la peau s'est foncée et est devenue, petit à petit, de couleur brune, avec marbrures blanchâtres. Les sourcils sont tombés, il y a 3 ans; le nez s'est effondré il y a 15 mois environ ; la voix est éteinte depuis 1 an. Depuis près de 3 ans, il a des ulcérations aux mains et aux pieds. Insensiblement sa force et son agilité ont beaucoup diminué.

Actuellement, la teinte générale de la peau est jaune, bronzée, plus foncée sur les parties découvertes que sur les autres parties du corps ; sur le thorax, la coloration est moins prononcée, la pigmentation moins uniforme; il y a des points qui sont de couleur normale. Les cheveux, de coloration naturelle, ne sont pas tombés ; ils sont seulement un peu plus clairs sur les tempes. Les sourcils et les cils sont tombés les premiers; le malade avait une moustache assez forte, qui n'existe plus. Sur le menton il y a encore quelques poils glabres.

La peau du front et des sourcils est épaissie, sillonnée de rides profondes, analogues à l'éléphantiasis. La peau des joues est très rouge, chaude, épaisse, sensible au toucher, recouverte çà et là de tubercules peu surélevés, rouges, qu'on peut traverser avec l'épingle sans déterminer la moindre douleur. La peau de la figure est en général plus épaisse, ridée. Le nez est aplati, effondré. A l'union du cartilage et des os propres, il y a des ulcérations à l'extrémité du lobule. La cloison est perforée, un stylet passe facilement d'une narine dans l'autre. Ozène. La muqueuse des lèvres est très facilement saignante, de coloration pâle. Pas de pigmentation de la langue ni des muqueuses. La langue est épaisse, sèche, parsemée de tubercules sur les bords, légèrement fendillée transversalement au centre. — Le sens du goût est bien conservé; mais le malade ne peut prendre que des aliments mous, sous peine de ne pouvoir avaler.

Les piliers du voile du palais sont infiltrés. de tubercules, les piliers antérieurs sont presque entièrement disparus ; les postérieurs sont tendus comme des brides cicatricielles qui rétrécissent le larynx et qui empêchent l'examen laryngoscopique. On peut cependant voir que l'épiglotte est ratatinée d'au moins 3 ou 4 millimètres, et qu'elle cache en partie l'orifice de la glotte, ne permettant pas de voir les cordes vocales. La voix est rauque, presque éteinte, la respiration pénible, la toux fréquente, quinteuse, expectoration de crachats muqueux parfois striés de sang. L'examen des poumons révèle une bronchite généralisée (râles sibilants

ronflants). Rien aux sommets. La peau du corps de coloration brunâtre est plus pâle en certains endroits, et sur les parties supérieures, il y a de nombreux tubercules d'origine récente. (1 mois environ.) Sur les bras, il n'y a rien de particulier; les avant-bras et les mains sont œdémateux les doigts sont épaissis, durs, en forme de fuseau. Ils sonttrès douloureux et les mouvements sont limités. On remarque des troubles trophiques et de légères ulcérations aux extrémités et dans la paume de la main. Mêmes phénomènes aux pieds et aux jambes; seulement, là, les ulcérations sont plus profondes et ont l'aspect de maux perforants. Rien au cœur. Le foie, la rate, ne sont pas augmentés de volume ; pas d'albumine, ni de sucre dans l'urine. Rien a la verge. Etat général très faible, le malade ne peut se lever ni marcher. Température 31), 5; pouls fréquent. \ janvier 1879. Baume de Gurgum (intus et extra).

30 janvier. Cicatrisation d'une partie des ulcérations des avant-bras. Etat général très faible, pas de lièvre.

10 février. Le malade se plaint d'un point de côté à gauche. Oppression légère, submatité tiers inférieur gauche, diminution du murmure vésiculaire.

15 février. Quelques râles fins dans l'aisselle. Crachats un peu gommeux. Broncho-pneumonie superficielle.

25 février. Etat général assez bon, pas de râles dans l'aisselle.

2 mars. L'épanchement augmente ; matité dans toute la hauteur en arrière. L'oppression a considérablement augmenté depuis la veille à droite.

3 mars. Cœur manifestement dévié à droite. Matité en arrière dans toute la hauteur de l'aisselle, en avant, jusqu'au 4e espace intercostal au-dessus. Ponction avec l'aspirateur de Potain. On retire 1.500 grammes d'un liquide séro-sanguinolent. Quelques accès de toux pendant la sortie du liquide qui dure 1 heure 1/2. Le malade se trouve mieux après l'opération.

4 mars. L'épanchement s'est reformé en partie.

5 mars. Mort à 5 heures du matin par syncope, sans agonie.

Autopsie. — Cerveau. — Rien de particulier. — Larynx. — Tubercules ulcérés sur les cordes vocales, en ayant amené la destruction partielle. — Plèvre droite — Rien à noter. — Plèvre gauche. — Deux litres de liquide séro-sanguinolent, quelques tubercules au sommet du poumon. — Poumon gauche. — Atélectasie à la partie inférieure, pas de pneumonie. — Poumon droit. — Un peu de congestion à la base. — Foie et reins normaux. — Cœur petit, graisseux ; au-devant du péricarde, à la partie inférieure, masse jaunâtre dans le tissu cellulaire rétro-stcrnal, analogue comme aspect aux tubercules de la peau. (D'après l'interne, M. Colson, qui a recueilli cette Observation dans le service de M. Yidal.)

Moelle épinière. — A l'œil nu la moelle épinière n'offre aucune espèce d'altération appréciable ; rien à noter du côté des méninges. Les racines antérieures et postérieures ne présentent rien de particulier. Sur des coupes pratiquées à différentes hauteurs, on ne constate rien d'anormal, soit du côté de la substance blanche, soit du côté de la substance grise. Après durcissement pendant 2 mois dans l'acide chromique la moelle a été examinée au microscope suivant les méthodes ordinaires.

Examen microscopique. — Un grand nombre de coupes ont été pratiquées dans les différentes régions de la moelle (cervicale, dorsale et lombaire), et il ne m'a pas été donné de constater la moindre altération, soit de la substance blanche, soit de la substance grise, soit de la pie-mère. Les différents faisceaux blancs se présentaient partout avec leurs caractères normaux, les faisceaux postérieurs et en particulier les faisceaux radiculaires internes n'offrent rien de particulier. De même pour la substance grise : les cellules des cornes antérieures sont parfaitement saines ; les cornes postérieures, la substance gélatineuse dellolando, les cellules de la colonne vésiculaire sont dans un état completd'intégrité. Je n'ai pas non plus constaté d'altération des parois vasculaïres. Les ganglions-spinaux n'ont pu malheureusement être examinés.

Nerfs périphériques. — Les nerfs ont été étudiés à l'état frais et après durcissement.

1° Examen à l'état frais après l'action de l'acide osmique et du picro-carmin. (Pl. XVIII, Fig. G.) Nerf récurrent droit. — Ce nerf présente à un degré très, prononcé les altérations delà

névrite parenchymateuse. Presque tous les tubes nerveux sont altérés. — On constate,sur chaque préparation, que tous les tubes sont altérés. Aspect moniliforme du tube nerveux par suite de la transformation de la myéline en boules et en gouttelettes, disparition du cylindre-axe, multiplication des noyaux de la gaine de Schwann et végétation du protoplasma de la gaine. On peut suivre sur chaque préparation les différents stades du processus, depuis le tube nerveux dans lequel l'altération est à son début, jusqu'à la gaine de Schwann complètement vidée de son contenu. Le tissu connectif intertubulaire contient un grand nombre de corps granulcuxavec un noyau très net, coloré par le picro-carmin. Ces nombreux corps granuleux font supposer que l'on a eu affaire, dans ce cas, à une névrite parenchymateuse à marche rapide ; on sait en effet qu'on les rencontre souvent dans ces conditions. Les nerfs collatéraux des doigts présentent des altérations sensibles, avec un plus grand nombre de gaines vides.

2° Examen des coupes faites après action de l'acide osmique et durcissement par les méthodes ordinaires. (Fi g. 41, page 246.) L'existence d'une périnévrite très accusée se constate au premier abord. Le tissu conjonctif interfasciculaire est épaissi et infiltré de noyaux; les vaisseaux de ce tissu sont très dilatés et leurs parois sont épaissies (périartérite et périphlébite). Quant aux tubes nerveux, la plupart sont réduits à l'état de gaines vides, et il n'y en a qu'un petit nombre qui soient colorés en noir par l'acide osmique. Ce sont surtout des lésions de névrite parenchymateuse avec multiplication des éléments conjonctifs du tissu interfasciculaire ; mais l'existence d'une névrite interstitielle (intertubulaire) ne peut pas être niée, quoiqu'elle soit incontestablement moins marquée que la périnévrite. Quant au tissu conjonctif engainant (gaines lamelleuses de Ranvier), il est épaissi d'une façon assez notable.

Pour le reste de l'examen histologique, etc., voir mon Mémoire sur les affections cutanées d'origine nerveuse, 1881.

Hillis, Neisser, ont également examiné un certain nombre de moelles de lépreux. Ils les ont toujours trouvées saines. A mon dernier voyage en Norvège A. Hansen m'a dit avoir examiné plus de vingt moelles de lépreux et les avoir toujours trouvées saines. Il en était de même des cerveaux. Il a cependant dans quelques cas constatés de l'hydrocéphalie. Jamais, sauf une fois, il n'a vu de lépreux ataxiques ou atteint de myélite quelconque.

Enfin, Hansen et Neisser n'ont jamais trouvé le moindre bacille dans les moelles qu'ils ont examinées. L'existence de ces nombreux faits négatifs prouve que, jusqu'ici du moins, il est difficile d'édifier une théorie sur l'origine ctntrale de la lèpre. Comme je l'aiditen 1881, les lésions médullaires sont inconstantes et, quand elles existent, on pourrait se demander si elles sont primitives, ou si elles ne sont, pas plutôt la conséquence de l'altération des nerfs périphériques (1).

D'ailleurs, il faut encore remarquer que, dans tous les examens de moelle de lépreux publiés dans ces derniers temps, les racines spinales postérieures ont été constamment trouvées saines. C'est là un point delà question qui présente cependant une grande importance ; et malheureusement, dans aucun cas, l'examen des racines postérieures n'a été pratiqué à l'état frais au moyen des procédés techniques d'histologie que j'ai indiqués en 1881. Or, tant que ce dési&ératum ne sera pas comblé, il paraît impossible d'émettre une opinion sérieuse sur la nature des lésions du système

1. Il s'agirait alors de lésions spinales, analogues à celles que MM. Vulpian et Charcot ont signalées à la suite de lésions nerveuses périphériques. Voir en outre un travail quej'ai publié en 1881, sur les atrophies musculaires d'origine spinale secondaires à des lésions nerveuses périphériques. (Société anatomique, mars 1881, et Progrès rnédical, 1881.)

nerveux central dans la lèpre. Car, ainsi <iueje l'ai montré, cette soi-disant intégrité des racines postérieures que l'on n'a d'ailleurs aucune raison de récuser, mais qui ne paraît pas suffisamment établie, s'accorde difficilement avec une lésion du système spinal postérieur, primitive ou secondaire. Je me suis permis, en 1882, l'hypothèse suivante qui pourrait peut-être interpréter la diversité des lésions du système nerveux observées dans la lèpre. Les parasites de la lèpre en se portant de préférence, tantôt seulement sur les nerfs cutanés et les nerfs périphériques (ce qui paraît être le cas ordinaire sinon constant), tantôt également sur les centres nerveux, produiraient tantôt des névrites périphériques , tantôt au contraire, outre ces névrites périphériques, des altérations diverses des centres nerveux. Mais jusqu'ici, il faut bien le savoir, personne n'a trouvé de micro-organismes de la lèpre dans le cerveau et la moelle.

11 en résulte queje m'en tiens toujours à mon opinion de 1881. La constance des lésions nerveuses périphériques, l'inconstance des lésions centrales dans la lèpre, semblent prouver que la ièpre systématisée nerveuse doit être considérée comme une affection des nerfs périphériques, comme une névrite spécifique.

7° Ganglions lymphatiques. — Les ganglions lymphatiques correspondant aux régions tégumentaires malades sont, avons-nous vu, toujours engorgés, hypertrophiés. Cet engorgement ganglionnaire semble pouvoir atteindre les ganglions mésentériques (carreau lépreux de Larrey), bronchiques, etc.

Les recherches histologiques n'ont guère porté que sur les ganglions inguinaux, cervicaux et axillaires. Ces ganglions sont hypertrophiés, souvent ils sont sclérosés et présentent en outre çà et là des points caséeux. L'histologie de ces ganglions lépreux a été parfaitement faite par Cornil, dont je ne puis que confirmer les recherches à cet égard. On constate sur les coupes de ces ganglions que le tissu adénoïde a plus ou moins disparu et se trouve remplacé par des faisceaux épais de tissu conjonctif. « La lumière des vaisseaux, dit Cornil, était oblitérée par des masses rondes colorées par l'aniline; on y trouvait des groupes de bacilles très courts, agglomérés au milieu d'une substance homogène faiblement colorée (1). » De même que Neisser, j'ai toujours trouvé des bacilles dans tous les ganglions lymphatiques (inguinaux, myloïdiens, sous -maxillaires, voisins du larynx, etc.) que j'ai examinés. A. Hansen a montré que les ganglions lymphatiques de la lèpre anesthésique pure (ma lèpre systématisée nerveuse) renfermaient des bacilles (2).

8° Testicule. (Voir Pl. XX, Fig. 4.) — Le testicule est très souvent atteint. Le léprôme s'y trouve fréquemment à l'état fibreux. Le tissu conjonctif est rempli de cellules plasmatiques ou de cellules rondes qui contiennent un grand nombre de bacilles. Ceux-ci peuvent aussi se trouver à l'état libre, isolés ou groupés, entre les fibresdu tissu conjonctif. De même que Cornil, Neisser, Hansen, j'ai trouvé des bacilles dans les tubes séminifères. Dans les 3 cas que j'ai observés, les bacilles se

1. Fait curieux: jusqu'ici on n'a pas encore trouvé de bacilles dans les macules de la lèpre anesthésique.

2. Cette substance homogène n'est autre chose selon moi que la matière mucilagineuse qui englobe les bacilles et les amas zoogloéiques, et dont l'importance a été indiquée surtout par Unna et par moi.

trouvaient ou bien dans les cellules tuméfiées des conduits séminifères, ou bien clans des espèces de masses d'apparence colloïde. Mais le plus souvent, les bacilles paraissaient vivre dans les cavités des tubes séminifères, et s'y trouvaient isolés ou groupés. Un assez grand nombre de ces bacilles contenus dans les tubes séminifères présentaient à leurs extrémités des renflements (spores). D'ailleurs, outre les bacilles, ces tubes séminifères renfermaient une assez grande quantité de spores.

Enfin dans un cas (il s'agissait d'un testicule de lépreux qui me fut envoyé en 1885, par mon ami le docteur Kaurin de Molde), j'ai trouvé une grande quantité de bacilles dans les conduits de l'épididyme. Neisser a publié un cas semblable, en 1883 dans son article : Lèpre, de Y Encyclopédie de Ziemssen. J'ai cherché également, dans mon cas, s'il n'existait pas de bacilles dans un petit bout de canal déférent. Je n'en ai pas trouvé. Il est vrai que je n'ai pu examiner qu'un bout minime de ce canal déférent.

9° Foie. (Voir Pl. XX, Fig. 1 et 2.) — Dans le foie le léprôme ne paraît pas se déposer sous forme de nodules, contrairement à ce qu'ont écrit Danielssen et Boeck, lesquels ont vraisemblablement pris pour des « tubercules lépreux » du foie (léprôme nodulaire) des tubercules véritables (de la tuberculose), et peut-être des gommes syphilitiques, etc. En tous cas, le léprôme dans le foie paraît se déposer le plus souvent sous forme d'infiltration diffuse, et produire une sorte d'hépatite interstitielle diffuse peu accentuée. Au microscope, on constate que les bacilles se trouvent dans tout, le tissu conjonctif de nouvelle formation qui sépare les îlots, et entre les cellules hépatiques dans toute l'étendue de l'îlot.

En somme, comme le montrent ces dessins et préparations, les bacilles existent : 1° En amas dans les espaces interlobulaires et en particulier dans le tissu conjonctif qui entoure les espaces portes. Les rameaux de la veine porte contiennent parfois des bacilles enfermés ou non dans les leucocytes. Les espaces lymphatiques qui se trouvent dans les espaces interlobulaires renferment souvent des bacilles. 2° Dans le lobule, entre les cellules hépatiques plus ou moins altérées, on trouve des bacilles libres ou renfermés dans les cellules migratrices plus ou moins groupées ou disséminées. Les cellules hépatiques renferment aussi parfois des bacilles, groupées surtout, comme je l'ai montré, dans l'espèce de zone hyaline centrale périnucléaire qui entoure le noyau de la cellule.

\0°Rate. (Voir Pl. XX, Fig.3.) — Dans la rate, comme le montrent ces préparations, le bacille existe à. l'état disséminé dans les cellules lymphatiques de cet organe, ou plus souvent libre à l'état isolé ou groupé. De tous les viscères, c'est peut-être la rate dont les cellules lymphatiques renferment le plus de spores. Elles y forment souvent des masses brunâtres granuleuses. Ne pourrait-on supposer que le bacille de la lèpre venu du tégument est résorbé par les veines et les lymphatiques ; qu'il arrive ainsi d'une part aux ganglions inguinaux, puis aux ganglions rétro-péritonéaux (constituant alors le carreau lépreux de Larrey), et d'autre part (d'une façon difficile à déterminer) aux branches de la veine porte. Ainsi se produirait l'envahissement diffus du foie et peut-être de la rate par le bacille. L'envahissement se ferait non par l'intestin, mais par la peau.

Il est à noter que, d'après A. Hansen, le tuba digestif, le poumon, les bronches, tous les viscères en un mot, sauf le foie et la rate, seraient intacts chez les lépreux, ou du moins qu'ils ne paraissent pas pris spécifiquement, puisqu'ils ne contiennent pas de bacilles. Je n'ai pu vérifier si cette opinion est absolument exacte dans tous les cas. Cette opinion de A. Hansen (l) indiquerait donc que les lésions du poumon, des bronches, de l'utérus, des plèvres, du cerveau, de la moelle, etc., etc., sur lesquelles s'étendent si longuement Danielssen et Boeck et dont ils ont publié dans leur atlas de très belles planches, ne seraient autre chose que des lésions de la tuberculose : tuberculose pulmonaire, intestinale, péritonéale, etc.

Cependant j'ai parlé plus haut (Voirpages98 et 102) d'un cas de Goldschmidt, de Madère, oùl'cesophage étaitenvahi parleléprôme. Cornil et Babèsdans leur livre (les Bactéries) disent que : «Dans un fait de lèpre tuberculeuse il y avait des bacilles caractéristiques dans tous les tissus, même dans ceux qui paraissaient tout à fait sains. Il existait des bacilles dans quelques cellules endothéliales des vaisseaux du poumon, dans l'endothélium tuméfié des vaisseaux du rein, surtout dans les glomérules. » Pas plus que A. Hansen, Neisser, etc., je n'ai jamais trouvé de bacilles dans le poumon et le rein des lépreux. Il est vrai que je n'ai eu l'occasion d'examiner que trois morceaux de rein (qui étaient amyloïdes) et deux morceaux de poumon (dans un cas il s'agissait d'une tuberculose pulmonaire ; dans l'autre d'une bronchopneumonie). Pas plus que Kobner, je n'ai jamais trouvé de bacilles dans l'urine des lépreux.

Les lésions osseuses ne paraissent être que secondaires aux ulcérations et à la dénudation de l'os qui en résulte. Ce sont des lésions de nécrose. Les os malades ne paraissent pas renfermer de bacilles. Quant aux lésions osseuses, qui aboutissent à l'absorption spontanée de l'os, et à ce que j'appelle l'ostéomalacie lépreuse , leur histologie n'est pas faite.

Les muscles présentent des signes plus ou moins accentué; de myosite interstitielle, que l'atrophie de la fibre musculaire rend encore plus frappante. Lamblin, contrairement à Neisser, a signalé la dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire. Les muscles ne paraissent pas renfermer de bacilles. La clinique nous a montré d'ailleurs que le léprôme y est très rare. Les lésions musculaires sont évidemment secondaires aux lésions du système nerveux.

Le foie, la rate, les ganglions mésentériques, l'intestin, les reins, subissent parfois une dégénérescence amylo'ide très accentuée. Le rein des lépreux trophoneurotiques est presque toujours atteint de néphrite et de dégénérescence amyloïde. En revanche, et c'est là un fait curieux qui porte beaucoup à réfléchir, les lépreux anesthésiques (trophoneurotiques) présentent très. rarement des lésions de tuberculose

1. A mon voyage de 1884, en Norvège, A. Hansen m'a dit avoir examiné plus do cent poumons lépreux, et les avoir toujours trouvés indemnes de lésions lépreuses, de même que le tube digestif, les séreuses, les reins, etc., etc.

pulmonaire, tandis que les lépreux tuberculeux (ma lèpre systématisée tégumentaire) présentent le plus souvent des lésions accentuées de tuberculose pulmonaire. La phtisie est une cause puissante de mort chez les lépreux tuberculeux.

En somme les lésions spécifiques bacillaires de la lèpre semblent atteindre surtout, sinon uniquement (dans l'état actuel de la science tout au moins) :

Les nerfs cutanés et périphériques et l Lèpre systématisée nerveuse ou \

peut-être les ganglions lymphatiques. j Lèpre anesthésique ou trophoneurotique. I

f Lèpre

La peau et les muqueuses buccales, / ( complète

gutturales, nasales, laryngées. Le tissu V Lèpre tuberculeuse { ou

cellulaire, les cartilages et les ganglions : ou 1 mixte,

lymphatiques. Les yeux. Le testicule. / systématisée tégumentaire.

Le foie, la rate. I /