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s'échappe, quoiqu'elle ne coule pas au dehors. Bientôt !e périnée, le scrotum, etc., se tuméfient avec une promptitude effrayante. La sortie de l'urine est suivie d'une sensation brûlante, de douleurs et d'un inexprimable malaise. Soit par l'effet de sensations qui lui étaient jusqu'alors inconnues, soit par suite de cette tuméfaction rapidement croissante du scrotum , du périnée , de la verge , et des changemens qui ne tardent pas à s'opérer dans ces parties, le malade est saisi d'effroi : il y a un étal d'angoisses profondes , la fièvre se déclare, ou , si elle existait déjà, elle change de caractère, sous l'influence de l'état nerveux et peut-être aussi de la nature de la maladie. Cette fièvre a des traits spéciaux : le pouls est faible et rapide , la langue sèche ; il y a sensation de brûlure dans la gorge ; le visage s'altère avec une effrayante promptitude.

La marche des symptômes locaux et généraux est tellement rapide qu'on a rarement occasion d'en suivre toutes les phases. Presque toujours, au moment où le chirurgien est appelé, les accidens ont atteint leur plus haute période ; mais les signes commémoralifs lui sont peu nécessaires; dans le plus grand nombre des cas il suffit d'examiner les parties, et d'apprendre avec quelle promptitude les accidens sont survenus, pour établir en toute assurance son diagnostic. L'urètre s'est rompu derrière le réirécissement; ses parois, fatiguées, usées par un travail inflammatoire, ont cédé à l'effort des contractions vésicales, et donné issue à l'urine, qui s'est infiltrée dans le tissu cellulaire du périnée.

Il ne faut pas croire cependant que le diagnostic soit tellement assuré qu'il ne présente parfois quelque incertitude. Dans plusieurs maladies des voies urinaires qui réclament l'emploi des bougies ou des sondes, on voit survenir de lui-même un gonflement considérable du scrotum qui pourrait faire croire à un épanchement d'urine. On connaît la liaison intime qui existe entre l'urètre et les testicules ,

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ainsi que leur enveloppe; l'influence que l'une de ces parties exerce sur l'autre est constatée par l'expérience de chaque jour. J'ai eu l'occasion d'en faire l'observation un trèsgrand nombre de fois. Dans quelques cas, cette influence est telle que l'introduction d'une sonde ou d'une bougie détermine une série de contractions du cordon , d'où résulte un mouvement alternatif d'ascension et d'abaissement du testicule: chez un de mes malades, auquel il était nécessaire d'introduire la sonde plusieurs fois chaque jour pour vider la vessie, j'ai vu survenir l'engorgement spontané d'un des deux testicules ; mais la tumeur disparut presqu'aussi promptement qu'elle s'était montrée, et au troisième jour les parties étaient rentrées dans leur état normal. Une méprise qui aurait lieu en pareil cas durerait peu , et se dissiperait bientôt devant un examen approfondi.

La plupart du temps l'urine s'épanche d'abord vers la racine delà verge, d'où elle passe dans le périnée, le scrotum et le pénis. Mais il y a des cas où elle envahit d'abord la verge et s'insinue ensuite dans le scrotum. M. Charles Bell cite un malade chez lequel elle s'infiltra dans le corps caverneux ; mais il ne donne aucun détail sur ce fait curieux, qu'il n'a connu que par l'ouverture du cadavre; un rétrécissement fort étroit existait à un pouce du bulbe; la partie du canal située en arrière de la coarctation était ulcérée et permettait à l'urine de s'échapper; enfin ce liquide s'était frayée une route dans les corps caverneux, de sorte que la verge avait acquis un volume énorme, et qu'elle était frappée de mort. Le même auteur rapporte un autre cas qui tendrait à établir que, chez les sujets atteints d'un rétrécissement de l'urètre, les érections prolongées ou fréquentes peuvent entraîner des extravasations de sang et un épanchement d'urine.

Quelquefois même l'infiltration urineuse demeure bornée au pénis. A l'ouverture du corps d'un homme mort à l'Hôtel- Dieu d'une rétention complète d'urine , dans laquelle le

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eathétérisme avait élé impraticable, on reconnut, au niveau du bulbe de l'urètre, un rétrécissement très-marqué ; dans l'étendue de trois lignes environ , le canal n'avait qu'une demi ligne de diamètre, et le tissu sous-muqueux était presque cartilagineux. Derrière ce point, il y avait dilatation du canal, avec perforation spontanée. La prostate était volumineuse et dure; la vessie avait le volume des deux poings, et ses parois, épaisses d'un demi pouce, criaient sous le scalpel. L'inGltration d'urine s'était faite principalement au-dessous de l'aponévrose qui se réfléchit sur les corps caverneux , et dans ceux-ci eux-mêmes ; la peau qui couvrait la verge était brunâtre et frappée de gangrène.

L'étendue de la crevasse , le lieu qu'elle occupe dans l'urètre, la structure et l'état physiologique ou pathologique des tissus au milieu desquels l'urine s'épanche, le degré de force des contractions vésicales, etc., apportent des différences notables dans la marche et la gravité des accidens, dans la conduite que doit tenir le chirurgien.

1°. En général, l'ouverture par laquelle l'urine commence a s'échapper est très-pelite, et Ton serait induit en erreur si l'on voulait juger de son étendue d'après ce qu'on observe sur le cadavre, car les désordres par lesquels la catastrophe a été amenée ont port ^ sur les parois urétrales, aussi bien que sur les autres tissus, et l'ouverture paraît alors beaucoup plus grande qu'elle ne l'est, surtout à l'instant où elle s'effectue. M. Bell rapporte un cas dans lequel la partie du canal située derrière le rétrécissement était dilatée et l'ouverture présentait un pouce de diamètre.

2°. La disposition des couches aponévrotiques au périnée et dans le voisinage de l'urètre n'est pas sans influence sur la direction que prennent les liquides épanchés ; ces couches offrent, en effet, une résistance plus grande que le tissu cellulaire qui les sépare. Cependant il importe de noter que les différences qu'on remarque presque constamment dans la

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direction des épanchemens urinenx, selon qu'ils ont eu lieu avec lenteur ou d'une manière brusque, sont de nature à faire croirequ'on s'est exagérél'influence des plans aponévrotiques sur la marche du liquide. En effet, dans les cas dont il s'agit ici, où l'urine s'épanche brusquement, elle se porte presque toujours à la partie antérieure du périnée, à la racine de la yerge, vers le scrotum, et la différence du siège de la crevasse urélrale n'apporte que de légères modifications à cet égard , tandis que la direction de l'urine est bien loin d'être la môme lorsque l'infiltration s'effectue avec lenteur. La formation des abcès urineux, dont je m'occuperai plus loin, mettra celle vérité en toute évidence.

La texture plus ou moins lâche du tissu cellulaire dans lequel l'urine s'épanche favorise singulièrement la marche des accidens ; par conséquent tout ce qui peut contribuer à rendre cette texture plus molle et plus lâche n'est pas sans influence, mais l'état morbide dont le tissu lamineux se trouve frappé par le fait môme de la présence de l'urine est incontestablement la principale cause de- la rapidité ayec laquelle marchent les désordres.

3° On ne saurait contester l'effet de l'impulsion donnée au liquide par les contractions vésicales. Cependant cet effet me paraît avoir moins de portée qu'on ne lui en attribue généralement. D'abord la vessie, lorsqu'elle éprouve une forte distension, cesse de se contracter, ou ne le fait plus que d'une manière peu énergique; ensuite les efforts auxquels se livre le malade attaqué de rétention d'urine résultent exclusivement de l'action des muscles abdominaux. Or, aussitôt que l'urètre est rompu, les contractions de ces muscles diminuent d'une manière notable.

Au reste, l'influence des diverses circonstances que je viens de passer en revue est fort limitée, car on ne peut point admettre identité dans les divers cas, et cependant les symptômes marchent presque toujours avec la même vitesse ;

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quelques heures suffisent pour que le scrotum ait acquis un volume énorme, pour que tous les tissus baignés par l'urine soient frappés de mort.

En réfléchissant sur toutes ces circonstances, on reconnaît ici, comme dans tant d'autres opérations chirurgicales, l'inutilité des moyens nombreux que plusieurs praticiens vantent tant pour relever les forces du malade que pour hâter et favoriser la chute des escarres. Sans doute il ne serait pas convenable de proscrire tout traitement médical ; mais il ne faut pas se faire illusion sur les effets qui en peuvent résulter. Sans doute aussi il y aurait presque de l'inhumanité à refuser les secours de la chirurgie parce qu'on prévoirait une terminaison funeste ; mais il ne faut pas s'abuser sur la valeur de ces ressources. On ne saurait trop le répéter, l'écueil le plus formidable se trouve dans les désordres déjà anciens qui existent derrière le rétrécissement.

Quant à l'éppnchement de l'urine, on peut ordinairement l'atteindre , le circonscrire , le maîtriser , du moins lorsqu'il s'est opéré au dehors ; mais il importe de combiner les procédés opératoires dans le but spécial d'atteindre en même temps les lésions primitives.

Le point capital sur lequel reposent les chances de l'opération , en ce qui concerne l'inGltration urineuse, est qu'un instant de retard peut compromettre la vie du malade; il importe donc que le chirurgien ne le perde jamais de vue. En ne s'altachant qu'aux phénomènes morbides , on se ferait une idée fort imparfaite de la grav ité et de l'étendue des désordres produils par le contact dé l'urine avec les tissus qui ne sont pas accoutumés à la recevoir, si les ouvertures des cadavres ne mettaient trop souvent à portée de les apprécier, soit que l'épancheirient ait été le résultat d'une rupture de la vessie ou d'une crevasse urétrale, soit qu'il ait succédé à la division dès tissus par l'instrument tranchant. Après la cystotomie, par exemple, nous voyons quelquefois des infil-

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(.rations d'urine frapper de mort des tissus divers , même$i une dislance considérable du point de départ; dans certains cas, le tissu cellulaire est entièrement détruit, les vaisseaux, les nerfs, les conduits excréteurs et le rectum, se trouvent à nu , baignés par une matière sanieuse, fétide, purulente, les parois du rectum peuvent môme être détruites, et l'intestin communiquer avec ces vastes cavernes urineuses, qui entraînent une mort presque certaine, comme dans un fait intéressant dont M. Crosse a publié les détails, accompagnés d'une planche représentant l'étal des parties après la mort. Les mômes désordres peuvent avoir lieu, et sont môme bien plus fréquens, dans les cas de coarctations urétrales, surtout lorsque la rupture des voies urinaires ne demeure pas bornée au canal excréteur, et que la vessie elle-même y participe. A cet égard je crois utile de placer ici l'observation suivante :

M. C..., d'Amiens, éprouvait depuis longues années des difGcultés d'uriner qui avaient fini par augmenter au point que le malade, fatigué de cet état continuel de souffrances et d'angoisses, prit la résolution de venir à Paris pour y subir un traitement. Pendant qu'il faisait ses préparatifs de départ,, il éprouva tout à coup, le 25 décembre 1835, une série de symptômes qui lui avaient été jusqu'alors inconnus : l'émission de l'urine exigea moins d'efforts, mais elle s'accompagnait de cuissons et de douleurs excessivement vives dans le périnée, le scrotum, la verge et le pubis. Le malade, déjà fort inquiet de sa situation, fut frappé de la petite quantité de liquide qu'il rendait à chaque fois, et la frayeur qui dès lors l'obséda sans cesse ne lui permit pas d'observer attentivement ce qui se passait en lui. Quoi qu'il en soit, l'urine s'infiltra dans le tissu cellulaire voisin de l'urètre et du col de la vessie, et, en peu d'instans, lesaccidens devinrent si graves que l'on crut devoir faire partir subitement le malade pour Paris. On conçoit sans peine quels désordres amenèrent un délai de dix-huit heures et un voyage de trente lieues par

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une saison rigoureuse. Lorsque je vis le malade, quelques momens après son arrivée, il présentait les symptômes les plus alarmans:il était dans le bain, et on lui avait prescrit un traitement médical relatif à sa position. Depuis quelques heures il s'était fait au périnée une large ouverture, par laquelle s'échappaient l'urine venant de la vessie et une partie du liquide épanché, qui avait envahi le scrotum, le périnée et le pubis. Je Gs d'abord au périnée deux grandes incisions, dont le malade eut à peine connaissance, parce que les parties étaient frappées de mort. Il n'en fut pas de même de deux autres, pratiquées l'une à la face antérieure et droite du scrotum, l'autre à l'aine gauche, et qui fournirent une petite quantité de liquide sanguinolent. A la suite de ces incisions, le dégorgement s'opéra d'une manière assez prompte, l'état général s'améliora, les forces revinrent , et l'on s'occupa de dilater l'urètre , d'abord par l'emploi des bougies molles, puis par l'usage des sondes à demeure, qui furent supportées sans peine. La sensation douloureuse que chaque sonde occasionnait cessait assez promptement. Cependant l'urine continua de couler en partie par la plaie périnéale, circonstance d'autant plus difficile à expliquer alors que la sonde offrait une issue facile au liquide. Du reste, le malade se trouvait si bien qu'il songeait a retourner chez lui, lorsque tout à coup survinrent des frissons vagues , suivis d'une chaleur fébrile; l'appétit diminua, l'urine devint chargée, et son passage par la plaie produisait des douleurs. Je m'assurai qu'il se formait un abcès dans le périnée, entre le col de la vessie et le rectum ; le doigt ne pouvait atteindre jusqu'au point le plus reculé de la tumeur, dont il n'explorait que la partie antérieure. Dans une consultation entre MM. Double, Breschet, Baudelocque et moi, il fut décidé qu'on inciserait Drofondémenl cette tumeur, sans tenir compte des accidcns que pourrait entraîner la division des tissus. Je procédai immédiatement à l'opération : rien de fâcheux ne survint ,

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mais il ne s'écoula qu'une petile quantité de pus fétide et sanguinolent; les accidens ne diminuèrent pas, et bientôt après le malade succomba.

A l'ouverture du corps , on trouva la vessie très-saillante au-dessus des pubis et contenant une assez grande quantité d'urine; sa surface interne avait une teinte blanchâtre à la partie postérieure et supérieure, noirâtre à la partie antérieure et inférieure. Il y avait au pourtour de son orifice six ouvertures, de forme et de grandeur diverses, aboutissant toutes à l'abcès du périnée, qui communiquait lui-môme avec la région inguinale gauche par une ouverture latérale , derrière la réunion des portions membraneuse et spongieuse: là existait aussi un petit calcul ; le canal était rétréci en ce point par des callosités, que l'on sentait à travers la membrane muqueuse elle-même épaissie. Les parois de l'abcès et du double trajet sinueux par lequel l'urine avait coulé étaient noires, épaisses, presque organisées en membranes. Le reste de l'urètre était libre et néanmoins d'un diamètre moindre qu'à l'ordinaire. La prostate avait à peu près le volume normal, et son tissu n'offrait aucune trace d'altération. Il n'y avait rien de particulier non plus dans les organes spermatiques ; le tissu cellulaire qui entoure la vessie et le rectum était endurci et criait sous le scalpel.

La marche à suivre dans le traitement est dictée par les progrès du mal.

Si l'infiltration est circonscrite , on se borne à faire une seule incision qui divise la tumeur dans toute son étendue et . dans toute sa profondeur ; les liquides épanchés s'échappent, l'urine nouvelle qui arrive trouve une issue facile, et les accidens cessent. Le pansement se réduit à placer de la charpie dans la plaie et à faire des applications émollientes ; tous les topiques vantés par quelques chirurgiens sont au moins, inutiles. Ici l'indication est des plus simples : donner issue au liquide épanché, et prévenir un second épanchement.

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C'est par l'étendue , la profondeur#et le nombre des incisions qu'on atteint ce double but.

Les changemens qui surviennent dans l'état local et général du malade ne tardent pas à faire voir si les indications ont été convenablement remplies. La douleur brûlante qui se faisait sentir en urinant diminue d'abord, et cesse ensuite peu à peu; le malade se calme d'une manière instantanée, et l'on pourrait môme dire que la confiance renaît en lui avec trop de facilité : ses traits changent et reviennent à l'état normal ; le pouls se relève, et l'oppression cesse.

Dans l'un de ces cas les moins graves, où l'on est appelé avant que les tissus soient frappés de mort, avant que l'épanchemenl soit considérable, et lorsque le canal permet encore d'introduire une sonde pour vider la vessie et détourner l'urine, M. Charles Bell eut à regretter de ne point avoir incisé de suite la tumeur; le lendemain il fut obligé d'y pratiquer une large incision, parce qu'elle avait augmenté de volume et d'étendue ; mais, à dater de ce moment, il y eut un mieux notable ; on dilata l'urètre par l'usage des bougies, et la plaie du périnée se referma. Le malade cependant fut pris d'une nouvelle attaque à la campagne, et cette fois il succomba. Le ; fait suivant, tiré de ma pratique, confirme l'importance du précepte de recourir en toute hâte aux incisions, et de ne pas craindre de les multiplier.

Un Irlandais, adulte, d'une constitution sèche et forte, ! éprouvait depuis une quinzaine d'années des difficultés d'uriner contre lesquelles on avait dirigé successivement dij vers moyens, qui eurent d'autant moins de succès que l'em- • ploi en fut irrégulier et souvent interrompu. Le 27 mars . 1836, l'urine, qui ne coulait plus que par gouttes depuis quelque temps, s'arrêta totalement pendant une partie de la

5 journée. Malgré les bains, les cataplasmes et les sangsues ,

6 il ne sortit dans la soirée qu'une petite quantité de liquide , brûlant et fétide. Appelé pendant la nuit, je fis connaître au

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médecin tout le danger de la positiou du malade, qui cependant était alors assez calme. J'essayai d'abord d introduire une petite bougie, qui fut arrêtée à la courbure de l'urètre, et détermina la sortie de quelques gouttes d'urine. Quatre heures après on se réunit de nouveau chez le malade, dont l'urètre venait de se rompre et l'urine de s'épancher dans le périnée et le scrotum. Il n'y avait pas un instant à perdre ; deux larges et profondes incisions furent pratiquées sur les côtés du périnée, et un grand nombre de mouchetures sur le scrotum et la verge, qui étaient également envahis. Un dégorgement soudain eut lieu, mais seulement dans les tissus superficiels, et il devint nécessaire de pratiquer deux autres larges et profondes incisions, l'une au-dessus de la verge , l'autre au côté droit, entre le pénis et le prolongement du cordon lesliculaire; de cette dernière il sortit une grande quantité de liquide sanieux et purulent. Un stylet boutonné, porté dans la plaie, pénétra profondément, surtout vers le côté gauche du périnée : il n'avait que peu de lignes à parcourir pour atteindre la première incision faite la veille ; c'est ce qui me détermina à établir un séton entre les deux incisions , l'une au côté droit et antérieur de la verge, l'autre au côté gauche du périnée, près de l'anus : ce séton passait au devant de l'urètre, qu'il croisait à angle très-aigu. La communication ainsi établie entre les deux plaies produisit tout l'effet que j'en attendais ; l'urine trouvant une issue facile , l'infiltration fut bornée, et il n'y eut plus ensuite qu'à pratiquer quelques mouchetures sur le prépuce. A dater de ce moment, les symptômes généraux perdirent de leur gravité, la suppuration s'établit, le dégorgement s'opéra, et les plaies se fermèrent, à l'exception du séton, que je laissai jusqu'à ce qu'une sonde flexible, placée dans l'urètre, y eût séjourné assez long-temps pour qu'on n'eût plus à craindre les accidens inflammatoires que ces instrumens produisent quelquefois au début, quand le canal n'est point encore accoutumé à

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leur présence. La santé se rétablit malgré quelques erreurs de régime. A mesure que la dilatation fit des progrès, l'urine cessa de couler par la plaie, et les parties rentrèrent dans l'état normal.

Lorsque ce malade cessa de porter des sondes, il y eut une forte rétraction des parois urétrales, qu'on tenta de modérer par l'emploi des bougies. L'usage de ces dernières suffit ensuite pour maintenir le canal dans un bon état de dilatabilité; cependant il fallut insister long-temps sur leur usage : la partie de l'urètre qui avait été le siège du rétrécissement , et le point où la rupture s'était opérée, ontpresque toujours laissé sur la bougie des empreintes d'après lesquelles on a pu juger des progrès de la guérison.

On ne peut établir aucune règle générale quant à la manière de pratiquer les incisions, à leur étendue, à leur direction, à leur profondeur, etc. Chaque cas réclame impérieusement des modifications particulières; c'est au chirurgien à voir, dans Je moment, ce qu'il convient le mieux de faire. Le point sur lequel doit porter l'instrument est surtout difficile à déterminer , d'abord parce que l'on conserve quelquefois des doutes à l'égard du siège précis de la crevasse, ensuite parce que les liquides épanchés peuvent prendre une direction telle, que le gonflement principal s'opère à quelque distance de la rupture , et que l'incision faite dans le lieu ordinaire n'arrête pas la gangrène, comme dans un cas dont parle Shaw, où le pénis tomba en sphacèle malgré la division du périnée. Mais il y a deux circonstances sur lesquelles on ne saurait trop insister :1a première est d'agir en toute diligence , la seconde de se tenir en garde contre une méprise que commettent la plupart des jeunes praticiens. Le gonflement des parties est tel, qu'on craint toujours de faire les incisions trop profondes et trop étendues : j'avoue n'avoir pu échapper moi-même à cette illusion au début de ma pratique. Cependant des incisions d'une étendue presque