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effrayante se réduisent pour ainsi dire à des mouchetures après le dégorgement opéré. Il ne faut pas perdre de vue d'ailleurs que les parties baignées par l'urine se débarrassent avec d'autant plus de facilité qu'on divise un plus grand nombre de cloisons cellulaires.

Il y a beaucoup de cas où les ressources de la chirurgie n'ont point l'effet qu'on attend d'elles, bien qu'elles aient été employées en temps utile et de la manière la plus convenable. Ici se rencontre un écueil qu'on ne saurait éviter , et qui trop souvent renverse les combinaisons les plus judicieuses ; ce sont les désordres que la maladie a déjà produits, non pas ceux de date récente, qu'on est à même d'apprécier , et dont on peut jusqu'à un certain point déterminer l'étendue et la i gravité, maïs lesaltérations organiques déjà anciennes etlen-lement développées, avec lesquelles la vie ordinaire se familiarise pour ainsi dire, mais qui, à la moindre secousse, et le plus souvent par le fait du violent ébranlement auquel la constitution du malade est soumise, acquièrent tout à coup un tel caractère de gravité, que la mort devient inévitable. Dans d'autres circonstances, qui ne sont pas les moins nombreuses, les altérations organiques ont fait assez de progrès* pour entraîner par elles-mêmes la perte du sujet, et l'opération n'a été pour rien dans ce résultat, non plus que l'accident qui l'a rendue nécessaire; c'est ce que l'ouverture des* corps démontre. En effet, elle fait découvrir une série de lésions profondes déjà anciennes, et qui, de toute nécessité, auraient eu des suites funestes dans un laps de temps déterminé.. Ainsi M. Charles Bell a rencontré des abcès au pourtour de.' la prostate; il en a vu non seulement à la circonférence des cette glande, mais encore dans les corps caverneux du pénis. Le cas du malade C..., que j'ai rapporté plus haut, appartient également à celte catégorie.

On voit certains malades chez lesquels la partie divisée s'affaisse; mais les tissus ne se dégorgent pas, la séparation,

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des tissus morts ne s'opère point, la couleur devient plus foncée et l'inflammation s'étend.

Dans d'autres circonstances plus nombreuses, lorsque surtout l'opération n'a point été faite en temps utile, la gangrène a pris tant d'extension , que la nature ne conserve point l'énergie nécessaire pour opérer la séparation de tout ce qui a été frappé de mort ; ces tissus , principalement ceux dont la mortification est la plus avancée , tombent en lambeaux , et ceux qui sont plus denses, qui résistent au milieu de la désorganisation, prennent un aspect d'autant plus repoussant que la sanie qui s'en échappe parfois en grande quantité exhale une odeur infecte. Ailleurs , les parties gangrénées tombent, et les autres restent à nu, comme si on les avait disséquées. En entrant à l'Hôtel-Dieu, en 1818, je fus frappé de cette odeur spéciale, que je ne connaissais pas encore. Un malade avait eu une crevasse de l'urètre, suivie d'un épanchement considérable d'urine : déjà le scrotum, la plus grande partie de la verge, du périnée et de la face interne et supérieure des cuisses étaient frappés de mort et tombaient en lambeaux. A cet affreux spectacle, j'aurais été tenté de croire le malade perdu sans ressource , si je ne m'étais rappelé le passage suivant de Desault : « Les praticiens qui n'ont pas l'habitude de voir ces sortes de maladies pourraient être effrayés de l'étendue de l'ulcère résultant de la chute des escarres : quelquefois le scrotum entier, la peau de la verge, celle des aines, du périnée et de la partie supérieure des cuisses tombent en gangrène, et les testicules à nu restent suspendus aux cordons spermatiques et flottent au milieu de cet ulcère énorme. On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire sur les organes ainsi dénudés : mais la nature a des ressources sans bornes ; elle collera les testicules et leurs cordons Btrx parties sous-jacentes, et, attirant, la peau de la circonfén'Ncc de ! 'ulcère vers le centre, elle recouvrira ces organes cl leur formera une nouvelle cuve-

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loppe en forme de scrotum. » Les désordres locaux peuvent même être portés plus loin encore, comme le constate un cas cité par Ghopart, dans lequel on parvint à sauver le malade, quoique la chute des escarres eût mis à découvert la prostate, une partie de l'urètre et la tunique vaginale des testicules.

On voit des malades chez lesquels l'état général, au lieu de s'améliorer, comme dans les cas précédens , prend chaque jour un caractère plus grave : l'estomac refuse tous les alimens , il repousse même les liquides ; la langue devient fuligineuse et sèche ; la tristesse et l'abattement persistent et font des progrès; le pouls reste petit et fréquent; le hoquet survient.

II y a quelquefois des souffrances locales fort vives et dont on ne découvre pas toujours la cause. Souvent elles sont dues à la difficulté avec laquelle le malade se débarrasse de l'urine par la plaie, soit que la vessie ne chasse pas ce liquide, soit que l'état de la prostate ou le gonflement des lèvres de la plaie mette obstacle à sa sortie. C'est alors surtout que les derniers momens du malade sont pénibles ; il péril au milieu de convulsions et d'angoisses inexprimables. Parfois aussi cependant l'état de stupeur dans lequel il était tombé d'abord ne fait qu'augmenter; il s'affaisse et s'éteint peu à. peu , la tuméfaction des parties ne diminuant pas sensiblement, leur coloration devenant de plus en plus foncée , et la gangrène faisant incessamment des progrès.

Dans toutes ces occurrences on doit s'enquérir des faits antérieurs à l'opération. Il faut rechercher si le malade a été soumis à des tentatives de cathétérisme avant la rupture de l'urètre, et apprécier autant que possible quelle a été la portée de ces manœuvres ; car on devrait tenir compte de l'influence qu'elles auraient pu exercer sur l'apparition des accidens. Mais fréquemment alors il arrive qu'on ne reçoit que des demi-confidences ; quelquefois même le désir de pallier une faute ou d'atténuer un revers Ole aux communi-

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cations le caractère de sincérité qu'elles devraient avoir. Mais, si ce cas est heureusement assez rare, il yen a d'autres où le chirurgien, en face d'un malade dont la position présente tant de gravité , se trouve réduit aux simples renseignemens vagues qu'il reçoit des assis tans; le malade a perdu en grande partie l'usage de ses sens, et il n'articule plus que des paroles inintelligibles. M. Charles Bell cite le cas d'un homme qu'a» près d'infructueuses tentatives pour introduire une sonde plusieurs chirurgiens avaient abandonné ; aucun traitement ne put arrêter la marche des accidens, et à l'ouverture du corps il fut reconnu que l'urètre était rétréci au point de ne pas admettre un stylet; mais le canal avaitété rompu, au devant de la coarclation, par les manœuvres du calhétérisme, et derrière il se trouvait une ulcération.

Il faut aussi chercher à distinguer , parmi les accidens , ceux qui pourraient se rattacher soit à un état morbide du rectum , soit a l'action de corps étrangers sur les parois urétrales, qu'ils aient agi du dehors au dedans ou du dedans au dehors. De ce nombre sont les calculs qui usent un point des parois urétrales, le détruisent, et amènent l'infiltration d'urine. En étudiant l'action des calculs sur l'urètre, dans ma troisième Lettre sur la litholritie, j'ai rapporté un grand nombre de faits attestant que ces co ps étrangers peuvent acquérir un développement extraordinaire, qui dépasse même toute croyance, sans déterminer d'autre altération des parois du canal, qu'une dilatation qui paraît s'effectuer d'une manière spontanée et aller pour ainsi dire au devant du développement de la pierre. Mais un terme arrive où , par l'effet d'un travail inflammatoire, plutôt que par l'influence du grossissement des calculs, les parois urétiaîes s'ulcèrent et se détruisent dans une étendue pins ou moins considérable: l'urine alors s'infiltre, et tantôt il survient de véritables abcès urineux, tantôt les tissus sont immédiatement frappés de gangrène. M. Bell a rapporté un cas de ce genre, et j'en ai

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rencontré deux dont je ferai connaître les détails dans un traité spécial de l'affection calculeuse.

Article IV.

Des abcès urineux avec perforation de l'urètre.

Les cas dont je viens de parler sont heureusement peu communs, car l'imminence du danger laisse à peine au chirurgien le temps de se reconnaître. Mais on en rencontre un assez grand nombre d'autres où l'infiltration s'opère avec lenteur et d'une manière plus circonscrite. Les tissus dans lesquels l'urine a pénétré s'enflamment autour d'elle, et de là résulte tantôt une tumeur unique, tantôt une série de tumeurs dont le volume varie beaucoup, mais qui sont en générai fort dures. Ces tumeurs ont pour siège ordinaire le périnée, !a racine de la verge et le scrotum : on en voit cependant aussi dans la fesse, au voisinage du sacrum, du coccyx ou de l'ischion; il s'en manifeste également à la région pubienne et dans l'épaisseur des parois abdominales, en remontant jusqu'à l'ombilic et au sternum ; enfin il s'en développe parfois à la partie interne des cuisses.

Les abcès urineux, effet d'une infiltration lente de l'urine à travers une solution de continuité à l'urètre, surviennent quelquefois d'eux-mêmes, par l'éraillemenl spontané du canal. On les a observés aussi à la suite des fausses routes produites, soit par les sondes ou bougies, soit par le caustique ou les scarifications.

Rien ne paraît être plus facile que de les reconnaître, surtout lorsqu'ils ont leur siège au périnée, au scrotum et au pubis, de tous les points ceux où il est le plus ordinaire de les rencontrer. Cependant le diagnostic offre quelquefois des difficultés ; la tumeur peut être assez profonde pour qu'on hésite à se prononcer sur sa nature. L'incertitude augmente

AVEC PERFORATION DE l'uRETRE. 363

encore lorsque l'urètre conserve un diamètre suffisant pour recevoir une sonde ordinaire , que le malade n'a été soumis à aucun traitement , et que la tumeur demeure long-temps stationnaire. Aussi a-t-on vu des chirurgiens inexpérimentés commettre les méprises les plus graves, et croire à l'existence d'abcès 4'une tout autre nature, ou même de hernies, ainsi que M. Charles Bell en rapporte des exemples. J'aurai l'occasion ailleurs d'appeler l'attention des praticiens sur les désordres produits par un état morbide des canaux spermatiques au voisinage de la prostate ; ces désordres ne sont généralement appréciables qu'après la mort , mais ils déterminent pendant la vie une série de phénomènes morbides encore peu connus, entre autres la formation d'abcès soit dans le voisinage de la prostate, soit dans l'épaisseur du périnée. Or, ces abcès sont presque toujours confondus avec les abcès urineux ; en effet, ils ne diffèrent guère que par leur siège de ceux qui surviennent sans communication visible avec l'urètre, et surtout sans rétrécissement organique, par suite d'une irritation prolongée de la membrane muqueuse du canal.

Ce cas excepté, on parvient presque toujours à éviter les erreurs de diagnostic dont il se rencontre de si fréquens exemples. En effet, si un malade est soumis à un traitement capable de léser les parois urétrales d'une manière quelconque, et que, par suite de ce traitement, une tumeur se développe au voisinage du canal, il sera facile de constater la nature de cette tumeur, et les doutes qu'un premier examen pourrait laisser ne larderont pas à se dissiper. Il en sera de même pour les tumeurs urineuses survenues chez un homme dans l'urètre duquel aucune opération n'aurait été pratiquée; car ordinairement alors le canal offre des traces non équivoques d'un état morbide propre à faire cesser toute incertitude, en procédant par voie d'analyse et d'exciusion. Les tumeurs urineuses suivent quelquefois une marche

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plus lente qu'on ne serait tenté de le croire, d'après les circonstances qui les ont produites ; on en voit même qui restent slationnaires pendant un certain laps de temps, bien moins toutefois que cerlaines autres de même nature dont je m'occuperai plus loin. Leur surface interne s'organise de manière à paraître revêtue d'une membrane muqueuse , et le malade continue d'uriner par jet ; mais un moment arrive où elles prennent un développement soudain, et alors elles peuvent être suivies de désordres analogues à ceux que les infiltrations urineuses primitives déterminent. Aussi doit-on ne pas hésiter à les ouvrir dès qu'on en a établi le diagnostic d'une manière rigoureuse, et sans attendre que la fluctuation y soit devenue manifeste.

J'ai dit que des abcès urineux pouvaient exister, sur le trajet de l'urètre , avec communication évidente entre eux et le canal, quoique celui-ci n'eut été soumis à aucune opération, et lors même qu'il n'existe pas de rétrécissement organique capable de mettre obstacle à la sortie del'urine. Quoique ces cas soient rares , ils ont assez fixé l'attention pour qu'on ait cherché de diverses manières à faire concevoir la formation de l'abcès et ses communications avec l'urètre. Les explications ne sont pas toutes satisfaisantes à beaucoup près; mais le fait subsiste, on l'a constaté après la mort. J'en ai vu plusieurs cas, dans lesquels la lésion, constamment située à la partie membraneuse, variait sous le rapport de son étendue, de sa direction, et surtout de l'emplacement du pertuis interne. La plupart du temps néanmoins, les communications s'établissent à la faveur des cellules ou poches urétrales; le séjour prolongé de l'urine et de ses dépôts dans ces dilatations y détermine une phlegmasie par suite de laquelle se développent souvent de petits dépôts superficiels, bientôt remplacés par d'autres, de sorte que les parois du canal se détruisent enfin dans une certaine étendue, et qu'a îa longue il s'établit une ouverture dont le diamètre peut