ARTICLE VII

Des fistules urinaires.

Les fistules urinaires sont un sujet de haut intérêt et digne à tous égards de fixer l'attention des observateurs, d'autant plus que , dans beaucoup de cas , les indications curatives signalées par les auteurs reposent sur des opinions qui ne sont pas rigoureusement exactes.

J'ai dit que plusieurs abcès urineux avaient lieu sans lésion appréciable des parois de l'urètre ou de la vessie. L'expérience prouve effectivement que , dans un assez grand nombre de circonstances , il s'opère une sorte d'exhalation urineuse , sous l'influence de laquelle se forment plusieurs abcès , dont l'ouverture ne donne jamais issue à de l'urine, alors même que le canal est atteint d'un ou plusieurs rétrécissemens. Ces sortes d'abcès ne sont pas généralement suivis de fistules urinaires, quoiqu'ils suppurent quelquefois fort long-temps, et que, chez certains malades même , ils fournissent une suppuration assez abondante pour inspirer quelques inquiétudes.

Dans divers cas de lésions des parois urétrales par l'effet des sondes , du caustique , ou même des bougies , il se développe des abcès urineuxqui n'entraînent pas non plus la formation d'une fistule. Ces lésions urétrales, connues sous le nom de fausses routes, existent au devant du rétrécissement ,

DES FISTULES Uftl^AIHES.

de sorle que l'urine, après avoir traversé le point resserré, ne rencontre aucun obstacle dans le canal, et suit de préférence la voie naturelle. Aussi les abcès survenus à la suite de fausses routes ne se terminent-ils que rarement par des fistules. J'en ai traité un assez grand nombre chez des malades qu'on avait soumis à l'action du caustique, et qui ont guéri aussi promptement que des abcès simples, surtout lorsqu'on avait eu soin de les ouvrir à temps. 11 est vrai que la plupart de ces abcès sont uniquement dus à l'irritation déterminée dans l'urètre, et qu'on ne les considère comme urineux qu'en raison des circonstances au milieu desquelles ils se développent; car souvent l'urine n'est point parvenue jusqu'à leur foyer, si ce n'est par transsudation.

Mais, dans la plupart des autres espèces d'abcès urineux qui surviennent à la suite des désordres produits par la rétention d'urine et par l'inflammation de l'urètre entre le rétrécissement et la vessie, il y a communication plus ou moins directe entre celle-ci, ou lecanal,et le foyer. Une plus ou moins grande quantité d'urine s'échappe par l'ouverture qui a donné issue à la collection purulente ; c'est le passage continuel de ce liquide parla voie artificielle, et surtout l'état morbide des tissus voisins , qui empêchent la cicatrice de se compléter. II y a alors fistule urinaire.

Les fistules urinaires diffèrent beaucoup les unes des autres par leur situation , leur nombre, leur étendue, la direction de leur trajet, les tissus qu'elles traversent, la quantité de liquide qu'elles laissent suinter, et les désordres auxquels elles donnent lieu dans les tissus environnans. Elles sont d'ailleurs simples ou compliquées. On les appelle complètes lorsqu'elles établissent une communication entre l'urètre ou la vessie et les tégumens , et incomplètes ou borgnes quand cette communication n'existe pas , et que le trajet , à partir de l'urètre ou de la vessie, ne pénètre qu'à une certaine profondeur dans les tissus , sans communiquer ni avec l'exté-

DES EISTULES URINAIRES. ôgô

rieur, ni avec d'autres cavités. Ce dernier cas est fort rare.

Il est peu commun qu'une fistule urinaire ait plusieurs orifices internes. Cependant j'en ai rencontré quelques exemples. J'ai vu des malades chez lesquels une certaine étendue des parties membraneuse et prostatique de l'urètre était en quelque sorte criblée de petits pertuis , à travers lesquels l'urine passait évidemment, et qui se réunissaient à peu de distance, pour former un seul trajet. J'ai rencontré aussi des rétrécissemens derrière lesquels la surface interne du canal, même sans nulle trace d'inflammation ou d'ulcération, présentait une série de petits trous conduisant à des cellules, qui communiquaient à leur tour, d'abord avec un foyer d'abcès, puis avec un trajet fistuleux.

Mais on voit souvent des fistules urinaires qui ont un grand nombre d'orifices extérieurs. L'urine, en suivant le trajet primitif, irrite par son contact les tissus qui ne sont point destinés à la recevoir ; de petits abcès se forment au dessous des tégumens, et s'ouvrent d'eux-mêmes si l'on n'y porte pas le bistouri ; de là résultent de nouvelles fistules dont l'orifice interne communique avec le trajet primitif, tandis que l'externe en est plus ou moins éloigné. C'est ainsi que se forment les embranchemens des fistules, qui sont quelquefois fort nombreux, car j'en ai compté jusqu'à cinquante-deux chez un même individu. Ces embranchemens peuvent aussi s'étendre fort loin , et envahir le périnée , le scrotum, les aines, l'hypogastre, la partie interne des cuisses et la partie supérieure des jambe3 : on en a même vu de plus éloignés encore. Il est rare qu'on rencontre des ramifications nombreuses ailleurs que dans les cas dè maladies anciennes et qui ont été très négligées.

Le plus communément, il n'y a qu'un seul trajet fistuleux, qui acquiert une organisation spéciale. La surface interne se recouvre d'une membrane muqueuse de nouvelle formation. Les parois ont assez de consistance pour former

nES FISTULES URINAIRES.

une sorte de cordon ligamenteux que l'on sent au moyen du doigt , à moins qu'il n'y ait indication des tissus voisins, circonstance d'ailleurs assez commune, et dont il faut tenir compte sous plusieurs rapports. Cette induration, qui varie plus ou moins en étendue, en profondeur et en densité, avec des inégalités et des bosselures , est presque toujours sans douleurs; elle résulte d'un travail inflammatoire qui modifie et change la structure des parties, et leur fait prendre des caractères spéciaux, relatifs soit à la texture primitive, soit à la marche de l'inflammation. Du reste, celle-ci tient évidemment à l'infiltration urinaire , qui n'est point assez abondante pour donner lieu à un abcès; peut-être aussi dépend-elle de ce que la réaction n'ayant pas assez d'intensité pour déterminer la formation du pus , le travail inflammatoire se borne alors à provoquer une induration.

Quoi qu'il en soit de la manière dont l'altération des tissus se produit , elle peut envahir une étendue considérable , et , après le tissu cellulaire , qu'elle attaque d'abord , entreprendre les autres tissus, sans même excepter les os. J'ai vu un cas dans lequel la face postérieure des os pubis avait été frappée de nécrose, par suite du contact prolongé de l'urine ; c'était après une opération de taille hypogastrique dont j'ai parlé dans mon Parallèle.

L'altération du tissu cellulaire n'a pas pour unique résultat de lui procurer plus de consistance : elle en accroît aussi le volume , change son mode de vitalité , et le prive entièrement de la sensibilité, à tel point qu'on peut l'inciser sans produire , pour ainsi dire , de douleur , à moins que l'instrument tranchant n'atteigne quelque partie qui ait été épargnée par la maladie. Il faut donc l'étudier avec d'autant plus de soin, qu'elle fournit des données qui servent de guide dans le mode de traitement à adopter.

Quant au développement que les liss-us peuvent prendre sous celle influence morbide , et qui est proportionné à