DES FISTULES URINAIRES

l'élasticité primitive du tissu cellulaire et surtout des tégumens, il y a une distinction à établir, sous ce rapport, entre les fistules simples et les fistules multiples.

Lorsque l'urine s'échappe par un seul trajet fistuleux, les parties voisines offrent rarement des altérations. J'ai vu plusieurs malades qui portaient des fistules simples depuis un grand nombre d'années, sans induration au voisinage: on distinguait seulement au toucher une sorte de corde, indiquant l'étendue de la fistule.

Lorsque, au contraire , le trajet se bifurque ou se subdivise, et que les embranchemens s'étendent plus ou moins loin de la fistule primitive , le tissu cellulaire compris entre eux prend une consistance et un développement considérables, par suite desquels le périnée, la partie interne et supérieure des cuisses , le pubis , le bas de la région hypogastrique , le scrotum et la verge, sont envahis par une seule tumeur, qui change totalement l'aspect des parties. Dans plusieurs des faits que j'ai cités, cette particularité existait ; elle était surtout très prononcée chez un malade dont le scrotum et la verge étaient devenus triples ou quadruples de ce qu'ils sont dans l'état normal. On l'observe d'ailleurs fréquemment , et les auteurs en ont cité des exemples fort curieux. L'un des plus remarquables est celui d'un de nos cardinaux mort depuis quelques années, et dont M. Roux a fait l'histoire dans l'une de ses leçons à l'hôpital de la Charité. Ce prélat avait le scrotum et les alentours criblés d'une trentaine de trajets fistuleux ; le pénis était enseveli dans une masse informe, du volume de la tête d'un enfant : on incisa le prépuce induré, pour mettre le gland à découvert ; il ne fallut pas moins de trois séances pour rétablir le canal au moyen d'une sonde à laquelle on donna une courbure spéciale : il y eut une hémorrhagie considérable, qui fit soupçonner une fausse route ; cependant toutes les fistules guérirent, à l'exception d'une seule.

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II y a, dans l'altération du tissu cellulaire par le fait du contact de l'urine, une circonstance qui doit être prise en considération , d'autant plus qu'elle est dénature à modifier la pratique chirurgicale généralement admise. Le développement et l'induration, qui s'opèrent en général d'une manière fort lente, finissent quelquefois par rester stationnaires, et les malades peuvent vivre fort long-temps , sans en éprouver d'autre incommodité qu'un peu de gêne dans les mouvemens. Or , nous verrons bientôt que, si l'on parvient à détourner l'urine , les tissus qui paraissaient à peine changer finissent par se ramollir et diminuer de volume , quoique la décroissance soit en général fort lente.

On a vu des cas, heureusement très rares , où les parties envahies par les fistules uriuaires devenaient le siège de dégénérescences d'un caractère insidieux. Un homme de cinquante ans avait, depuis trente années, un écoulement auquel s'étaient ajoutées depuis d'autres gonorrhées ; un abcès urineux finit par survenir, s'ouvrit, et laissa une fistule au périnée ; lorsque le malade entra à l'Hôlel-Dieu , les bords et le trajet de la fistule étaient d'une dureté extraordinaire, son orifice se trouvait converti en un ulcère cancéreux, à base dure , à bords renversés , et tout le trajet lui-même était squirrheux ; le rétrécissement urétral avait une dureté telle qu'on ne put songer à le forcer avec une sonde. Dupuytren se contenta de recourir à un traitement palliatif.

On s'est beaucoup occupé du traitement des fistules urinaires, et cependant il y reste encore une fâcheuse lacune. Malgré les nombreux moyens qui ont été successivement proposés, plusieurs de ces infirmités demeurent incurables, et l'on s'explique d'autant moins ce résultat, qu'il est en opposition avec ce qu'on voit dans toutes les plaies a où l'on remarque une tendance normale à se fermer , avec ce qui s'observe dans les rétrécissemens de l'urètre , du rectum ,

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de l'œsophage , du vagin, etc. , qui ont une disposition inhérente à s'accroître sans cesse.

Dans le traitement des fistules urinaires, on a procédé d'une manière trop mécanique, et l'on n'a pas suffisamment tenu compte de l'état morbide qui avait amené l'abcès. Or cet état contribue plus qu'on ne le pense à entretenir la fistule et à paralyser les moyens curatifs mis en usage.

En effet, si l'on se rappelle la nombreuse série de désordres dans l'urètre et les tissus environnans qui ont précédé l'établissement d'une fistule, et dont on peut voir unexemple des plus remarquables dans l'une des planches de l'ouvrage de M. Charles Bell ; si l'on réfléchit à ceux que le passage de l'urine au travers du trajet fistuleux produit quelquefois, malgré la fausse membrane organisée à la surface des parties ; si enfin on envisage le peu de soin que l'on prend pour faire disparaître ces désordres, on commencera à comprendre qu'il y a réellement impossibilité à ce que plusieurs de ces fistules guérissent sous l'influence des traitemens en usage.

Ce qui prouve mieux le rôle que jouent les altérations organiques dans l'opiniâtreté des fistules urinaires, c'est 1° le résultat de la cystolomie sous-pubienne. Les fistules urinaires ne sont pas absolument rares après la taille périnéale ; mais combien sont-elles peu fréquentes comparativement à ce qui s'observe après les abcès urineux? Le trajet delà plaie a éprouvé de violentes atteintes durant l'opération, l'urine baigne pendant long-temps une large étendue de parties mises à vif, les désordres locaux et les troubles généraux ont une gravité extrême , cependant la plaie se cicatrise promptement, et les seuls efforts de la nature suffisent presque toujours pour forcer l'urine à reprendre la voie naturelle.

2° Dans quelques abcès urineux , surtout à la suite de crevasses de l'urètre, l'urine passe en grande partie , sinon

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en totalité , par l'ouverture périnéale; mais, à mesure qu'on rétablit l'urètre en détruisant la coarctation môme par l'emploi de la dilatation temporaire , l'urine reprend naturellement son cours par lecanal, et môme, dans un grand nombre de cas, sans qu'il soit nécessaire de placer une sonde à demeure , ainsi qu'on en a donné généralement le précepte. Au moment où je rédige cet article, j'ai sous les yeux un cas de rétrécissement , chez un graveleux, avec crevasse de l'urètre et épanchement d'urine. Après avoir remédié aux premiers accidens, j'ai attaqué la coarctation par l'usage des bougies molles, que le malade pouvait à peine garder quelques instans , à cause de l'irritabilité excessive du canal. Finalement celte sensibilité s'est émoussée , la dilatation s'est opérée d'une manière régulière, les tissus se sont dégorgés, l'urine a repris son cours par l'urètre, et la plaie du périnée s'est cicatrisée dans l'espace d'un mois et demi; encore le traitement a-t-il été prolongé par les accidens fébriles et nerveux que produisirent les premières bougies et par les désordres locaux et généraux qu'avaient occasionés la rétention d'urine et son infiltration dans le périnée et le trajet de l'urèlre.

En vain donc chercherait-on à guérir une fistule urinaire si l'on laissait subsister l'état morbide, autre que l'ouverture elle-même du canal, qui l'entretient. C'est donc vers cet état morbide qu'il faut diriger d'abord les ressources de l'art t après avoir tout fait pour le découvrir. De cette manière on rendra inutile, dans un certain nombre de cas , sinon môme dans tous, l'opération ou plutôt la série d'opérations conseillées dans les traités de chirurgie, et qui peuvent quelquefois entraîner des suites fâcheuses. Je veux parler de l'excision des trajets fistuleux, lorsqu'ils sont compliqués d'induration des tissus qui les entourent. Quelques praticiens se sont beaucoup occupés de ces opérations , au sujet desquelles cependant on ne saurait tracer de préceptes généraux,

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puisqu'on ne peut pas répondre de trouver deux cas absolument semblables. C'est au chirurgien à modifier le procédé suivant chaque circonstance , en évitant les nerfs et les vaisseaux. Une fois qu'on a reconnu la nécessité d'opérer , il faut , tout en cherchant à épargner les organes essentiels , ne jamais perdre de vue l'influence qu'exerce le gonflement des tissus , et qui , comme dans les cas d'infiltration urineuse , fait paraître les incisions plus longues et plus profondes qu'elles ne le sont réellement; l'oubli de cette particularité importante a fait plus d'une fois que des bandes ou des tissus qu'on croyait avoir divisés sont demeurés intacts, et que le but de l'opération a été manqué. On ne doit pas craindre non plus que celle-ci cause trop de douleur au malade; en pareil cas , la douleur n'a rien de comparable avec celle qu'occasionent les incisions en général ; les tissus dégénérés ont si peu de vitalité que la plupart des malades souffrent & peine, quoiqu'on suit souvent obligé de recourir à la force , mémo avec les inslrumens les plus tranchans , tant l'induration est considérable. Mais les parties dans lesquelles on voudrait d'après cela juger la vie presque éteinte reprennent souvent leur état naturel aussitôt que l'urine cesse de les baigner. Je ne parle pas , on le conçoit , d'un cas où il se serait déjà opéré une dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse.

Dans toutes les fistules urinaires dont il a été question jusqu'ici, l'orifice interne répond ou à la vessie ou plus souvent à la partie membraneuse de l'urètre. Il y en a d'autres qui ont leur siège à la partie mobile de la verge , au devant du scrotum ; celles-là , en apparence si simples , sont cependant remarquables par l'opiniâtreté avec laquelle elles résistent à tous les modes de traiteme.it, même lorsqu'elles se bornent à un léger pertuis, à une fente presque capillaire. On entrevoit d'après cela que les difficultés doivent être bien plus grandes encore quand une portion assez étendue des parois urétrales