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a clé détruite par un accident quelconque , soit à la suite d'abcès, ainsi que j'en ai vu un exemple , soit par l'effet d'une violence extérieure, ou d'une escarre gangréneuse, comme Earleen a rapporté un cas.

Les difficultés qui se présentent lorsqu'on cherche à rétablir ces portions perdues de l'urètre sont telles que jusqu'à ces derniers temps on a dû renoncer à toute tentative d'opération.

Cependant ce qui a lieu dans certaines fausses routes où le canal artificiel creusé par la sonde à côté du véritable conduit suffit pendant long-temps à l'excrétion de l'urine , et quelques succès obtenus, soit en cherchant à restaurer ce qui manque aux parois urétrales par les procédés de I'autoplastie, comme Ta fait entre autres AstleyCooper, soit même, dans les casd'hypospodias, en pratiquant une véritable ponction par laquelle on soulève la peau qui recouvre la gouttière de la face inférieure des corps caverneux, autorisent du moins à tenter denouveauxmoyenssurles malades qui consentiront à s'y soumettre, dans l'espoir, même fort incertain, d'être délivrés d'une infirmité dégoûtante , et qui presque toujours exerce la plus fâcheuse influence sur leurs facultés morales. Je n'ai pas l'iulenlion de faire ici l'histoire d'une partie de la chirurgie qui vient pour ainsi dire de naître , et à l'égard de laquelle on ne saurait trop multiplier les expériences ; mais je n'hésite pas à dire que, puisqu'il y a eu d'incontestables succès, on ne doit pas craindre de répéter les tentatives, quelles que puissent être les difficultés, les douleurs et la longueur du traitement , en ne perdant pas de vue toutefois qu'il est de nature à susciter de graves accidens entre des mains inhabiles, ou sous la direction d'un praticien qui n'y apporterait pas l'attention la plus scrupuleuse et la plus assidue.

Peut-être aussi que , dans ces cas comme dans celui de fistule urinaire commune, c'est moins à l'opération elle-

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même qu'à des désordres négligés dans quelque partie de l'appareil urinaire qu'il fout s'en prendre de l'insuccès. Je n'émets là qu'une conjecture, mais du moins repose-t-elle sur quelques faits. Car nous avons des exemples de désordres très graves qui ont entraîné une grande perte de substance sans qu'il en résultât aucune conséquence fâcheuse. Ainsi M. Bernard de Moulins a communiqué à l'Académie de médecine l'histoire d'un homme chez lequel une balle avait traversé les corps caverneux, intéressé la couronne du gland, et divisé l'urètre à sa paroi supérieure; l'urine sortit pendant six semaines par l'issue de la balle , et cependant le malade guérit d'une manière complète, peu de temps |i après , sans avoir porté de sonde à demeure : il n'y eut ni fistule , ni altération de forme de l'organe. M. Julien S Levanier, de Cherbourg, a vu aussi un soldat, dont l'u- I rètre avait été complètement divisé, par un coup de feu, à sa |i partie moyenne , sans que le corps caverneux eût été intéressé; la cicatrice, qu'on n'obtint que long-temps après, I altéra peu à peu le canal, ce qui amena de grandes difficultés et même l'impossibilité d'uriner. Tous les moyens de dilatation ayant été inutiles, on fit une incision sur la cicatrice , de manière à réunir lus parties antérieure et postérieure de l'urètre, et on plaça une sonde à demeure; le pansement fut simple et la cicatrisation prompte : on remplaça la sonde par l'emploi long-temps continué des bougies, et la guérison eut lieu sans accidens. Une opération analogue avait déjà été faite par Lassus, et avec non moins de succès, bien que le cas fût beaucoup plus grave. Enfin , il ne manque pas d'exemples de pierres, môme très volumineuses, qui sont sorties spontanément soit par la partie membraneuse de l'urètre, soit par sa partie spongieuse , plus ou moins près du gland ; et ces évènemens extraordinaires , sur lesquels je reviendrai plus amplement dans un traité spécial de l'affection calculeuse, n'ont pas tous , à beaucoup

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près, été suivis de fistules incurables. L'histoire des fistules urélrales n'est donc point complète encore , et ce n'est pas la médecine opératoire seule qui en remplira les lacunes.

Les fistules urinaires ne sont pas rares chez la femme ; des ulcérations cancéreuses ou vénériennes , les calculs vésicaux , les épingles introduites dans la vessie , les blessures du vagin, la ponction vaginale, la cystotomie , les contusions de l'urètre , etc. , peuvent en devenir la source. Cette dernière cause est la plus commune de toutes , en raison de la compression que la tête du fœtus , lorsqu'elle demeure long-temps au passage dans l'accouchement , exerce sur l'urètre, en le tenant appliqué avec force contre Ja face postérieure et le bord inférieur de la symphyse pubienne. Si la compression est légère et dure peu , l'excrétion de l'urine n'éprouve qu'un trouble momentané et une suspension qui ne se prolonge que quelques heures après l'accouchement. Eu général alors , ou le cours du liquide se rétablit de lui-même, ou il suffit de sonder une ou plusieurs fois la malade pour ramener l'équilibre. Mais, quand la compression a été forte et prolongée , il arrive trop souvent que la partie de l'urètre comprise entre la tête de l'enfant et les os pubis est frappée de mort ; l'escarre se détache quelques jours après , par l'effet d'un travail inflammatoire. De là résultent une communication entre le vagin et l'urètre, et le passage des urines par les voies de la génération , infirmité dégoûtante qui condamne la malheureuse femme à des souffrances quelquefois très vives et l'expose à des accidens souvent fort graves.

C'est à tort qu'on désigne cette infirmité sous le nom de fistule vôsico-vaginale. Le trajet fistuleux s'ouvre presque toujours dans l'urètre, et il n'y a qu'un petit nombre de cas , malheureusement trop communs encore, dans lesquels la paroi inférieure 4e la vessie elle-même se trouve atteinte.

Plusieurs circonstances ont concouru a induire les chi-

bES fistules urinaires. 4°3 rurgiens en erreur à cet égard. Les principales sont l'écoulement de l'urine et le manque de moyens d'exploration , ou l'imperfection de ceux qu'on possède.

1° L'écouiement de l'urine a ordinairement lieu d'une manière presque continue, et sans que la malade en soit avertie. S'il se suspend quelques minutes, c'est lorsque la femme reste assise ou couchée ; dès qu'elle se lève, l'urine tombe goutte à goutte. Un tel fait est certainement propre à faire penser que le liquide vient directement de la vessie , d'autant plus que le col du viscère paraît devoir s'opposer à tout écoulement continuel et involontaire de l'urine; quelques cas de fistule urétrale chez l'homme ont contribué encore à accréditer cette opinion. Mais, chez la femme , le voisinage de la fistule urèlro-vaginale paralyse l'action du sphincter vésical, dont les fonctions ne se rétablissent qu'au bout d'un laps de temps indéterminé, et toujours fort long. C'est ce que prouvent un assez grand nombre de cas observés récemment , et dans lesquels on a pu remarquer un écoulement continuel et involontaire de l'urine, quoique la fistule s'ouvrît tout près du méat urinaire, et qu'il fût facile de constater que le col vésical n'avait subi aucune altération , si ce n'est «ne constriclion anormale , mais qui ne se voit guère que quand l'orifice interne de la fistule est très-rapprochô de lui. Au reste, l'écoulement de l'urine offre tant de variations, qu'on ne saurait tirer delà aucune induction par rapport soit à la situation, soit à l'étendue de la fistule.

2° Les moyens mis en usage jusqu'à nos jours pour constater la situation de ces fistules ont aussi contribué à accréditer l'erreur qu'avait fait naître l'écoulement de l'urine. En effet , le spéculum uteri refoule tellement l'urètre et le col de la vessie en arrière , que l'orifice de la fistule dans le vagin paraît beaucoup plus haut qu'il n'est réellement. J'ai pu m'en convaincre de la manière la plus positive par l'emploi d'un autre moyen d'exploration que je ferai connaître plus loin.

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Ainsi la plupart des prétendues fistules vésico-vaginales sont réellement uréiro-vaginales. C'est là une distinction fort importante ; car l'existence supposée d'une maladie incurable a paralysé le génie et le zèle des praticiens.

La direction de ces fistules vient à l'appui de ce que j'avance. Presque toujours leur orifice externe est transversal , et divise la paroi supérieure du vagin en deux portions, de grandeur variable , l'une antérieure , l'autre postérieure. Cette direction prouve que la compression s'est exercée presque exclusivement sur le bord de l'arcade pubienne; or, dans l'état normal , l'urètre seul correspond à ce bord et à la face postérieure des pubis, au moment de la parlurilion.

Cependant l'ouverture n'est pas toujours transversale.

II paraît qu'on l'a trouvée aussi longitudinale, et dans quelques cas assez rares elle a une direction oblique. Elle peut également occuper, non pas la ligne médiane, mais l'un ou l'autre côté. Chez une femme que j'ai eu naguère occasion d'observer, elle se dirigeait obliquement, et occupait surtout le côté gauche du vagin.

Parmi les désordres qu'entraîne le contact de l'urine avec les organes génitaux , l'un des plus notables est le rétrécissement du vagin. Ce rétrécissement peut être porté au point qu'il ne re^le plus qu'un léger pertuis pour le passage du sang menstruel. Il n'a rien d'extraordinaire sans doute, car le vagin, devenant le siège d'une phlegmasie chronique, suit la loi commune de tous les canaux excréteurs en se rétrécissant. Mais il est surprenant que la plupart des auteurs en fassent si peu mention , Quoiqu'on le rencontre très fréquemment à la suite de phlegrnasies vaginales lentes , déterminées par des affections syphilitiques , des violences , l'abus desp'.aisirs, la rélrccession d'exanthèmes, etc. Le lieu, la forme et la marche de celle espèce de coarctalion présentent des parlicularilés qui mérilent de fixer l'allenlion des praticiens. Elle se développe parfois avec beaucoup de rapi-

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dité , et il suffit souvent de quelques mois , de quelques semaines, pour que le canal soit singulièrement rétréci. Je l'ai observée dans un cas où la fistule n'existait que depuis cinq mois : cependant on trouvait, à la réunion des deux tiers antérieurs du vagin avec le tiers postérieur, une bride, une espèce d'éperon demi-circulaire, occupant la paroi inférieure du canal, et s'étendant de chaque côté, mais en diminuant; cet éperon était situé en arrière du point correspondant à la fistule. Dans un autre cas, une espèce de cloison se voyait au devant de l'ouverture fistuleuse, et oblitérait le vagin de manière à ne laisser qu'un orifice pour le passage d'un tiers à peu près du sang menstruel , dont le reste coulait dans la vessie et sortait ensuite avec l'urine. Chez cette femme , la cloison vaginale, qui ne permettait pas de porter le doigt jusqu'à la matrice , avait mis dix ans à se compléter , mais elle offrait une épaisseur et une consistance considérables. Il en résultait une véritable cavité au devant de la matrice, au dessous de la vessie et au dessus du rectum , cavité occupée par deux pierres : j'ai cité ce fait curieux dans mon Parallèle.

Je pourrais présenter plusieurs autres exemples d'occlusion plus ou moins complète du vagin ; mais comme le rétrécissement n'était point accompagné de fistules, je me contenterai de signalerbrièvement les deux suivans. Une demoiselle, que j'avais traitée d'une affection darlreuse, me consulta cinq ans après: je trouvai le vagin presque oblitéré; le rétrécissement n'était pas assez considérable pour empêcher le flux menstruel, mais il s'opposait à l'introduction du doigt: à trois pouces de profondeur, on rencontrait une cloison résistante, légèrement tendue, et dont le centre offrait une petite ouverture. J'ai visité aussi, en 1828, unevieille femmequi s'était prêtée à tous les caprices du libertinage, et dont le vagin se trouvait presque entièrement oblitéré par un rétrécissement situé à un pouce et demi de l'orifice extérieur. Cette