EXCRÉTION DE L URINE. $>J

une cause de maladie. C'est d'elle en effet que naissent la plupart des paresses ou paralysies du corps et des spasmes du col de la vessie. Tandis qu'on résiste au besoin d'uriner, la sécrétion va son train ; les reins continuent de pousser le liquide dans son réservoir. Les parois de celui-ci cèdent de plus en plus , et elles finissent par perdre la faculté de se contracter avec une force suffisante. La vessie, parvenue à une distension excessive , estd'aulant moins apte à se débarrasser de l'urine par ses propres efforts, que la résistance du col, d'abord purement physiologique , passe peu à peu à l'état morbide, et va toujours en augmentant.

Si cette lutte entre les agens qui poussent l'urine et ceux qui la retiennent dure peu , la vessie parvient encore à se débarrasser du liquide ; mais celui-ci ne coule d'abord qu'en petite quantité , par un jet grêle et filiforme, malgré les plus grands efforts de la part des parois vésicales et des muscles auxiliaires. Quelques instans après, un nouveau besoin se fait sentir , et cette fois l'émission a lieu plus facilement. Ce n'est qu'à la troisième ou quatrième reprise que la vessie se vide entièrement , par un jet fort et nourri, sans contraction des muscles abdominaux. Ce phénomène s'observe tous les jours; beaucoup de personnes peuvent le produire à volonté, même sans recourir aux bizarres expériences qui ont été conseillées.

Quand, au contraire, on a lutté pendant trop long-temps et surtout très-souvent contre le besoin d'uriner, la distension de la vessie devient telle que le viscère perd totalement la faculté de se débarrasser. Alors on voit se dérouler la longue série des accidens dont je donnerai le tableau en exposant le diagnostic des rétrécissemens de l'urètre et surtout des rétentions d'urine. Ici je dois me borner à faire remarquer que si , en pareil cas , on voit quelquefois, non pas la vessie se rompre , mais le malade tomber dans un état d'épuisement qui rend tout effort musculaire impossible , l'écoulement d'u-

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rine qui recommence alors , plus abondant même que quand les contractions vésicales et abdominales étaient les plus fortes, me paraît tenir d'une part à la cessation de l'état spasmodique du col de la vessie , de l'autre à la force expulsive elle-même qu'exercent les reins.

Au reste, ce qui se passe en pareille occasion ne diffère point de ce qu'on observe dans une foule d'autres circonstances analogues. Ainsi le rectum , distendu outre mesure par un amas de matières fécales , ne peut s'en débarrasser lui-même et sans le secours de l'art. De même , il arrive quelquefois à la matrice de n'avoir pas assez d'énergie pour expulser le fœ4ug et ses annexes. Dans tous les cas de ce genre , il y a relâchement ou atonie d'un ordre de fibres, et spasme ou contraction des fibres antagonistes.

Tel est le mécanisme suivant lequel l'excrétion de l'urine me paraît s'effectuer , toutefois avec de nombreuses modifications. Les expériences et les observations que j'ai été à portée de faire , tant dans l'état de santé que dans celui de maladie, m'ont conduit à cette théorie, qui s'accorde parfaitement avec la structure de la vessie et la répartition des forces auxiliaires dont le concours favorise ou entrave l'excrétion de l'urine. Les physiologistes en ont proposé d'autres, pour expliquer surtout la manière dont le liquide passe des reins dans son réservoir. En premier lieu , on a allégué une impulsion que le sang artériel communiquerait aux reins , et qui mettrait en jeu l'élasticité des conduits urinaires. Puis , non content de cette double influence , on en a attribué une aussi à la contraction des muscles abdominaux, au battement des artères voisines, à la position déclive dé la vessie; on a été jusqu'à penser que la pesanteur spécifique de l'urine, supérieure à celle des intestins, pouvait exercer une certaine action, favorisée d'ailleurs, a-t-on dit, par l'obliquité de l'insertion des uretères et par une prétendue soupape que la membrane muqueuse vésicale formé-

rait en cet endroit. Enfin , pour compléter l'explication, on a supposé que la pression des viscères abdominaux portait moins sur la vessie que sur les reins et les Uretères. Avec de l'imagination , on peut sans doute créer des théories ingénieuses et séduisantes; mais les effets de la rétention d'urine suffisent pour renverser toutes les hypothèses gratuites dont je viens de faire l'énumération rapide , et démontrer , par exemple, qu'il faut un agent plus puissant qu'une inégalité dans la pression due aux viscères du bas-ventre pour expliquer d'une manière satisfaisante les phénomènes physiologiques et pathologiques de l'excrétion de l'urine.

§ il. CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.

Les maladies des voies urinaires s'annoncent fréquemment , chez l'homme comme chez la femme, par des symptômes qui se rapportent à l'urètre , quoique les tissus dont ce canal est formé n'offrent, ni pendant la vie, ni après la mort, rien qui puisse justifier à nos yeux leur manifestation. Les états morbides que ces groupes de symptômes constituent méritent un examen sérieux , non seulement parce qu'ils acquièrent quelquefois un haut degré d'intensité, mais encore parce qu'on les voit fréquemment compliquer les lésions bien caractérisées des organes génito-urinaires, dont ils accroissent singulièrement la gravité, et parce que le peu de soin avec lequel ils ont été étudiés jusqu'à présent a répandu une grande obscurité sur l'histoire générale et particulière de ces maladies. Comme il n'est aucune de celles-ci à laquelle on ne les trouve quelquefois associés, qu'ils les modifient toutes plus ou moins, et que toujours ils exercent une certaine influence sur la direction qu'on doit donner au traitement, j'ai cru devoir les placer en première ligne.

Malgré les rapports manifestes qui existent entre ces divers

groupes desyraptômes, ils offrent néanmoins, dans leurs causes, tantôt évidentes et tantôt difficiles à apprécier, dans leur marche, ou rapide et régulière, ou lente, irr^gulière, interrompue et en quelque sorte chronique, enfin dans leurs effets, tantôt à peu près constans, et tantôt variables à l'infini, des différences assez tranchées, qui m'ont paru autoriser à les répartir en deux séries. La première embrasse ceux qui dépendent d'un état morbide de l'urètre lui-même, mais trop peu intense ou avancé pour avoir exercé sur les parois du canal une iniïuence capable d'y déterminer des altérations de texture permanentes et dont les traces subsistent encore après la mort. La seconde comprend ceux qui se rattachent à unétat pathologique de quelque autre partie du corps, voisine ou éloignée de l'urètre, et qui semblent être un simple résultat d'irradiations sympathiques.

I. Maladies de l'Urètre qui dépendent d'un état pathologique de ce canal, sans altération manifeste et permanente de sa texture.

Quelques auteurs ont parlé en France de certaines coarctations qui se manifestent d'une manière subite dans l'urètre. Mais c'est en Angleterre surtout que les praticiens modernes ont étudié avec un peu de soin ces sortes de rétrécissemens momentanés. Depuis lors, la pratique, démontrant qu'ils constituent un phénomène morbide très-commun, a fait connaître non seulement les effets variés qu'ils peuvent produire, mais encore les moyens propres à les faire distinguer de divers autres états pathologiques avec lesquels ils ont plus ou moins d'analogie. Il est vrai qu'on a quelquefois douté de leur réalité, en se fondant principalement sur ce que les parois de l'urètre ne contiennent pas de fibres charnues ; mais je crois avoir mis en parfaite évidence que cet argument repose sur des observations inexactes.

CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. 6l

Cet étatspasmodique temporaire, dont l'effet est dé crisper les parois du canal , auxquelles il fait perdre momentanément leur ressort , peut être poussé assez loin pour résister aux forces expulsives du liquide accumulé dans la vessie, et donner lieu à tous les accidens d'une rétention d'urine. Son étude offre donc un grand intérêt au praticien, d'autant plus même que, bien qu'idiopathique dans un assez grand nombre de circonstances, il vient parfois aussi compliquer d'autres affections, à la gravité desquelles il ajoute un degré de plus. C'est sous ce double rapport que je vais l'envisager , après avoir indiqué son siège ordinaire et les effets qui le caractérisent.

La maladie a presque toujours son siège au col de la vessie et au-dessous de l'arcade pubienne, dans la partie de l'urètre qui ressent le plus l'influence de l'acte générateur, celle sur laquelle porte surtout l'action des muscles du périnée, des caustiques et de l'extrémité des sondes , celle enfin qui souffre ordinairement beaucoup dans la blennorrhagie. Cependant elle peut aussi se manifester dans d'autres points du canal, et notamment à la partie spongieuse, ce dont j'ai vu un cas fort remarquable, dont voici les principaux détails.

J'avais soumis un malade à la lithotritie : un gros fragment de calcul s'engagea dans l'urètre, au milieu de la partie spongieuse duquel il s'arrêta, et d'où je le retirai après quelques heures de séjour. Au bout de quatre heures je fus rappelé auprès du malade , qui , ne pouvant pas uriner , croyait qu'un second fragment s'était arrêté au même endroit. J'introduisis avec précaution une algalie, qui s'arrêta en effet à ce point, mais sans y rencontrer de pierre. Il n'y avait qu'un fort resserrement de l'urètre, dans une étendue de deux à trois lignes. Cette coarctation céda bientôt à une pression douce et graduée de la sonde , et aussitôt, sans que celle-ci pénétrât plus avant, l'urine fut lancée avec tant de

force qu'on ne put la recueillir: le malade urina ensuite comme dans l'état naturel.

Le diagnostic des coarctations spasmodiques de l'urètre ne présente aucune difûcullé. Le trouble qu'elles produisent dans l'émission de l'urine est subit et temporaire. Tantôt il se borne à une simple gêne, qui cesse d'elle-même au bout de quelques heures, et tantôt il consiste en une véritable rétention d'urine, qui exige de prompts secours; mais, jamais, il n'y a d'autres douleurs que celles qui naissent de l'impossibilité d'uriner. On n'observe non plus aucun écoulement. Ces caractères suffisent pour faire distinguer le spasme de toute autre affection, si l'on excepte un étal analogue du col delà vessie, dont je parlerai plus loin, et avec lequel il n'y aurait aucun inconvénient à le confondre, puisque le mode de traitement est le même dans les deux cas. En pareille circonstance , on appelle à son aide tous les autres symptômes, quoiqu'en général ils aient peu de valeur. Ainsi, l'état général du sujet, les maladies antérieures , celles surtout qui ont pu atteindre les organes génito-urinaires ou exercer quelque influence sur eux, l'état habituel des voies digeslives, etcM seront tour à tour passés en revue. Mais constamment l'unique moyen d'acquérir une pleine et entière certitude à l'égard de la nature des accidens est de recourir à la sonde ou à la bougie.

Une circonstance légèrement embarrassante se présente ici. L'introduction des sondes , assez facile dans la plupart des cas simples, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a point de rétrécissemens organiques , exige néanmoins toujours une certaine habitude. Outre que le bout de l'instrument peut s'engager dans une valvule, ou se coiffer de quelque repli membraneux qui l'empêche d'avancer, on rencontre parfois des difficultés tellement inexplicables que les plus habiles chirurgiens sont arrêtés et croient à une coarctation organique qui n'existe point. Cette méprise a lieu plus souvent qu'on ne serait

tenté de le croire, et elle entraîne le grave inconvénient de faire soumettre le malade à un traitement pénible dirigé contre une affection imaginaire. Pour l'éviter, il suffit de mettre beaucoup de lenteur à introduire la sonde. De cette manière, on n'éprouve pas plus d'obstacle que s'il n'existait point de spasme; seulement le malade souffre un peu plus quand l'instrument arrive à l'endroit resserré. Quelquefois l'urine coule dès qu'on a franchi ce point ; mais ordinairement elle ne sort qu'après qu'on est parvenu dans la vessie, ou lorsqu'on retire la sonde, qu'il serait toujours inutile de laisser.

Un assez grand nombre de causes peuvent déterminer le resserrement spasmodique idiopathique de l'urètre. . Je vais énumérer celles dont on connaît le mieux l'influence.

1° Chez beaucoup d'hommes , le coït rend l'émission de l'urine plus facile pendant quelques inslans. On voit même des malades attaqués de rétrécissemens organiques de l'urètre uriner par un jet assez volumineux immédiatement après l'acte vénérien. Mais souvent aussi cet acte trop répété donne lieu à la rétention d'urine, phénomène dont les physiologistes ont présenté plusieurs explications , la plupart contradictoires, et qui toutes laissent quelque chose à désirer. Je citerai le fait suivant à cette occasion.

Lj capitaine B...., âgé de 36 ans et d'une constitution robuste , avait eu plusieurs blennorrhagies, dont il s'était débarrassé militairement, avec autant de succès que de bonheur. Sa santé était excellente ; il ne se ressentait ni des fatigues de la guerre, ni des excès dans le coït. Cependant, à la suite d'un de ces derniers, il se trouva dans l'impossibilité d'uriner. Tous les moyens généraux furent inutiles; les plus grands efforts demeuraient sans résultat. L'introduction de la sonde donna issue à environ trois pintes d'urine, et mit un terme aux angoisses : les fonctions de la vessie se rétablirent immédiatement. Quelques mois après, ce même

homme fut menacé d'accidens semblables, dont je n'eus pas de peine à arrêler le développement. Après avoir vidé la vessie, je m'assurai que l'urètre était beaucoup plus irritable au-dessous de la symphyse pubienne qu'il ne l'est dans l'état naturel. L'introduction de quelques bougies détruisit cet excès de sensibilité. De son côté, le malade sentit la nécessité d'user du coït avec plus de modération, et depuis lors il n'a éprouvé aucun dérangement dans les fonctions de la vessie.

A ce fait j'ajouterai le suivant. M. N.... Portugais, âgé de trente ans, avait eu plusieurs gonorrhées, combattues seulement par les antiphlogisliques ; il conservait un léger écoulement, que le plus petit écart de régime augmentait. Le coït modéré ne produisait qu'une légère difficulté d'uriner pendant quelques heures; mais toutes les fois qu'il était répété, et soulout précédé d'un état prolongé d'érection, il déterminait une rétention com plèle d'urine. Celle-ci produisit deux fois les symptômes les plus alarraans, que fit cesser le cathétérisme évacuatif. Depuis queM. N.... sestabstenu d'excès vénériens, il a uriné à plein canal.

On doit rapprocher de cette cause les contractions fortes et prolongées des muscles du périnée pour résister au besoin d'uriner. Nous avons vu, effectivement, qu'il n'est pas rare que celte influence rende l'émission de l'urine sinon impossible, du moins très-difficile.

2° Le spasme de l'urètre peut être le résultat d'une cause beaucoup plus légère. On a vu l'impression subite du froid, une vive émotion morale , la frayeur , produire instantanément la difficulté d'uriner et môme la rétention d'urine. Le trouble qu'on observe souvent dans l'émission de ce liquide pendant le frisson des fièvres intermittentes doit également être rapporté à cette catégorie. Il importe cependant de rappeler que beaucoup de malades urinent au contraire plus facilement eu passant d'un lieu chaud dans un endroit froid,

en s'asseyant sur un marbre, en s'appliquant des compresses imbibées d'eau froide sur le pénis, le périnée et la partie interne des cuisses.

3° Plus d'une fois , j'ai vu l'introduction d'une bougie, même très-line, donner instantanément lieu, par le seul effet du frottement , à des rétentions d'urine, qui exigeaient ensuite plusieurs calhétérismes évacuatifs. Le môme phénomène se présente assez souvent après le simple cathétérisme explorateur , lors même qu'il a été pratiqué avec les plus grandes précautions. J'ai été appelé auprès de plusieurs personnes qui avaient été sondées par d'habiles praticiens, qu'on accusait cependant d'avoir aggravé leur position , parce qu'elles ne pouvaient plus uriner comme elles le faisaient auparavant. Entre autres faits de ce genre je citerai le suivant.

M. L...., de Paris, ùgè de soixante ans, présentait la plupart des signes rationnels de la pierre. On voulut s'assurer de l'existence du calcul par le cathétérisme. Cette exploration fut faite avec le plus grand soin, en présence du médecin ordinaire. Elle ne produisit pas autant de douleur qu'on aurait pu le croire d'après l'irritabilité du sujet. Mais lorsque le besoin d'uriner se déclara une heure après , il fut impossible au malade d'y satisfaire : de nouveaux besoins de plus en plus pressans et rapprochés demeurèrent aussi sans résultat. Il fallut donc pratiquer le cathétérisme évacuatif , et ce fut seulement au bout de quelques jours que le malade recouvra la faculté d'uriner librement.

4° Quand une partie quelconque de l'urètre a été distendue outre mesure, ou trop brusquement, par une sonde, une bougie, ou de toute autre manière , les parois du canal demeurent, après que la cause dilatante a cessé d'agir , dans un tel état de resserrement spasmodique , que le passage de l'urine devient impossible pendant quelque temps, bien qu'il n'existe pas la moindre trace de coarctation organique. La pratique offre à chaque instant des cas de ce genre , surtout

Çt) CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.

depuis que la litholritie a multiplié les occasions d'exercer dans l'urètre des manœuvres plus ou moins hardies : j'en ai rencontré un très-grand nombre.

5° L'application du nitrate d'argent , dans les cas de rétrécissemens organiques du canal, entraîne souvent les mêmes effets , dont les suites peuvent alors devenir d'autant plus graves que la lésion organique est plus avancée. Parmi les nombreux cas qui se sont offerts à moi , je citerai le suivant :

Un Anglais , habitant la France depuis long-temps , avait un rétrécissement de l'urètre aucien. Néanmoins il urinait sans le secours delà sonde, et n'avait jamais éprouvé de rétention. Cependant , fatigué de la fréquence des besoins d'uriner qu' il éprouvait et de la difficulté avec laquelle il pouvait y satisfaire, il se détermina enfin à subir un traitement propre a rétablir le diamètre naturel du canal. On eut recours au caustique, dont les applications furent légères, courtes et très-rationnelles. Mais chaque soir du jour où le malade les avait subies , il se manifestait une réleution d'urine, quoique l'urètre permît aisément l'introduction d'une petite sonde. Ce fut à l'occasion d'une de ces rétentions que je fus appelé, le chirurgien qui avait commencé le traitement venant de quitter Paris. Je continuai l'emploi des mêmes moyens, et une nouvelle rétention d'urine eut lieu après ma première application de caustique. Un seul cathélérisme suffisait chaque fois pour faire cesser les accidens et pour en prévenir le retour. Cependant il me parut convenable de renoncer à la cautérisation , et d'insister sur l'emploi des bougies; le traitement fut long , mais il eut un plein succès.

6°. Les chutes ou contusions sur le périnée et le séjour prolongé de la tête de l'enfant au passage, en comprimantet meurtrissant l'urètre, peuvent donner lieu au môme accident. La rétention d'urine est fréquente, en effet, après la parturition. Beaucoup de femmes en couches éprouvent des symp-

CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. Qj

tômes nerveux qui sont dus à la seule accumulation de l'urine dans la vessie, mais que , faute d'avoir eu assez d'égard à celte circonstance , on rapporte généralement à toute autre cause. Plusieurs fois j'ai été appelé pour des cas de cette nature, où je suis parvenu sans peine à faire cesser lesaccidens en vidant la vessie. Tel était en particulier le suivant :

Madame H , de Paris, après un accouchement prompt

et même facile , éprouva des douleurs à la région hypogastrique , avec tuméfaction du ventre et malaise général. Ces accidens furent d'abord attribués aux changemens qui venaient de s'opérer dans la matrice, et en apparence avec d'autant plus de raison que la malade n'éprouvait aucun besoin d'uriner bien caractérisé. Je fus appelé en l'absence de l'accoucheur. L'examen des parties souffrantes me donna la certitude que la vessie était le point de départ des désordres qu'on observait, et j'appris qu'en effet la malade n'avait point uriné depuis vingt-quatre heures. L'évacuation de la vessie fit promplement cesser tous les accidens, qui ne reparurent point.

Chez une autre femme , où la cause du trouble dans l'émission de l'urine avait été également méconnue , il fallut répéter plusieurs fois le cathétérisme avant que la vessie recouvrât la faculté de se débarrasser d'elle-même.

Dans le spasme urétral consécutif à l'accouchement, c'est surtout au col de la vessie et à la partie moyenne de l'urèlre que siège le mal. On sait combien peuvent devenir graves les suites de la compression de l'urètre et du bas-fond de la vessie contre les pubis ; je ne serais pas éloigné de penser que la rétention d'urine qu'elle détermine contribue puissamment, lorsqu'on la néglige , à augmenter l'inflammation, et par suite l'étendue de la mortification , d'où résultent les fistules urétro ou vésico-vaginales , qui se montrent si souvent rebelles à tous les moyens de l'art. Je reviendrai sur ce sujet.

Le spasme de l'urètre peut être compliqué d'une coarctation organique , et il présente alors des particularités dont je ne m'occuperai point ici. Mais il ne dépend pas toujours d'une cause qui s'exerce directement sur les parois du canal même. Très-souvent il tient à quelque affection des parties voisines. Ainsi certaines lésions profondes des reins, du corps de la vessie , de son col ou de la prostate , la gravelle , la pierre , etc. , peuvent occasioner dans l'urètre, spécialement au-dessous de l'arcade pubienne, un agacement tel que ses parois deviennent le siège d'un resserrement spasmodique. Les maladies de la matrice entraînent fréquemment le même résultat , et quelques faits authentiques établissent qu'il peut dépendre aussi, soit d'hémorrhoïdes très-développées , soit de l'accumulation des matières fécales , ou de la présence d'un corps étranger dans le rectum. Toutes les fois donc que l'état de l'appareil urinaire n'offre rien qui paraisse propre à rendre raison des phénomènes morbides qu'on observe, il faut explorer avec soin les organes génitaux et le rectum, dont on sait d'ailleurs que les maladies exercent une puissante influence sur l'excrétion de l'urine.

Lorsqu'on se trouve appelé auprès d'un malade qui ne peut uriner, et qui, offrant l'ensemble des symptômes d'un resserrement spasmodique de l'urètre, a subi quelqu'une des influences dont je viens de faire l'énumération, on se borne, s'il n'y a point urgence , aux bains prolongés , aux applications émollientes , aux lavemens opiacés , à l'immersion du gland dans l'eau froide , aux aspersions avec ce liquide sur l'extrémité de la verge, et aux applications de sangsues sur le périnée. Lorsque ces moyens suffisent pour rétablir le cours de l'urine, elle coule d'abord par gouttes ou par un petit jet bifurqué , tournoyant, sur le volume duquel les plas grands efforts n'exercent presque aucune influence, mais qui grossit , se développe et s'arrondit à mesure que l'équilibre se rétablit.

Mais si ces moyens n'opèrent pas promptement, ou si les accidens de la rétention d'urine ont acquis déjà une certaine gravité, il ne faut pas hésiler à recourir au cathétérisme évacuatif, qui, en même temps qu'il éclaire sur le vrai caractère de la maladie, procure un soulagement d'autant plus prompt et d'autant plus certain, qu'on se décide de meilleure heure à y recourir. Toutes les fois qu'il n'y a point de complications, la guérison s'obtient ayec promptitude. Il est même rare qu'on soit obligé de sonder plusieurs fois le malade, quoiqu'il importe de ne pas balancer à le faire aussi souvent que le cas l'exige. L'opération , pratiquée avec les précautions et la dextérité nécessaires , n'entraîne, comme je l'ai dit. ni difficultés, ni inconvéniens,ni dangers. A cet égard , je crois important de faire observer qu'après avoir soumis un calculeux à la litholrilie, on ne doit pas le quitter avant qu'il n'ait uriné. La négligence de cette précaution a plus d'une fois été la source de rétentions prolongées d'urine qui ont entraîné des suites graves. Or un moyen aussi simple que certain d'éviter ou de prévenir des accidens semblables , qui la plupart du temps dépendent d'un spasme du canal, consiste à vider la vessie à l'aide de la sonde, aussi souvent que le malade éprouve de la peine à uriner. J'ai eu fréquemment occasion de me convaincre que la difficulté d'expulser l'urine ne reparaît plus lorsqu'on a pris soin de vider la vessie après l'opération , à moins qu'il n'y ait paralysie.

Les choses changent entièrement de face dans le cas de complications. Que les états morbides qu'on parvient à découvrir soient la cause principale du .spasme de l'urètre, ou qu'ils se bornent à exaspérer l'action de toute autre cause simultanée , on doit peu compter alors sur l'efficacité des moyens propres à combattre la difficulté d'uriner ou en prévenir le retour. Ces sortes de cas sont en général graves. Le spasme n'est ici qu'une affection secondaire, plus ou moins intimement liée à une autre maladie. On ne peut donc es-

yO CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.

pérer qu'un effet palliatif des moyens que je viens d'indiquer, quoiqu'il faille ne point les négliger , puisque les désordres dans l'émission de l'urine aggravent toujours la position du malade. Cependant je signalerai ici une circonstance à laquelle on n'a point fait assez d'attention , c'est que le passage réitéré des sondes, loin d'émousser la sensibilité du canal , comme il a coutume de le faire , semble au contraire la rendre plus vive encore, de sorte que l'application du seul moyen qu'on puisse mettre en usage pour apporter quelque soulagement aux angoisses du malade devient de plus en plus douloureuse.

II. Maladies de l'urètre qui sont les effets sympathiques d'une affection d'autres parties du corps, voisines ou éloignées,

Parmi les plus fréquentes maladies des organes génitourinaires, il en est quelques unes que l'irrégularité de leur marche, la variabilité des phénomènes qu'elles déterminent, et la difficulté , souvent même l'impossibilité de les distinguer d'autres états morbides qui provoquen l des symptômes analogues, ont contribué à faire négliger jusqu'à présent. On pourrait les appeler névralgies ou névroses urétrales , sans attacher d'ailleurs aucune importance à ce nom vague, qui n'a d'autre avantage que d'épargner souvent de longues périphrases.

Les causes de ces maladies sont rarement appréciables. La plupart du temps on les observe chez des personnes dont le système nerveux a été ébranlé par des excès vénériens ou par des affections morales vives , chez celles surtout qui ont déjà été atteintes de névralgies dans d'autres parties du corps. Les irritations prolongées de l'urètre et du col de la vessie , les rétrécissemens commençans, la constipation habituelle , les maladies du rectum et de la matrice, en favorisent le dé-

CONSIDÉRATIONS PATHOT.OGIQUIÎ S. Jl

veloppement. Mais ce ne sont là que des circonstances favorables à leur production , et en présence desquelles elles ne se déclarent pas toujours , tandis qu'on les observe souvent chez des malades qui paraissent exempts de ces causes prédisposantes.

Les signes d'une névralgie de l'urètre sont , en général , si vagues et si variables, qu'on est obligé de recourir à Bêè moyens indirects pour établir le diagnostic. En effet , ies sensations que le malade éprouve, et le trouble qui n lieu dans l'excrétion de l'urine, peuvent dépendre également d'une pierre vésicale, d'une lésion organique de la prostate, du col ou du corps de la vessie , d'une paralysie incomplète de ce viscère, d'un rétrécissement de l'urètre, etc. Cependant la mobilité remarquable des symptômes est propre à mettre sur la voie. On se guide d'après lu marche irrégulière, eu que! • que sorte intermittente, des accidens qui sm ■vienne.. t, res sent, reparaissent , augmentent , diminuent sans cause appréciable et d'une manière plus prompte qt:o dans toute autre affection. C'est au point même que les premiers désordres passent pour ainsi dire inaperçus, et ne fixent l'attention des malades qu'à leur troisième ou quatrième apparition. ÀU début, il y a de longs intervalles de bien-être, fie1 n'e^l que par accès qu'on voit d'abord se manifester les besoins fréquens d'uriner, les difficultés et les douleurs pour y satisfaire. Bientôt il s'y joint un prurit incommode, avec sensation d'ardeur le long du canal , et notamment à l'extrémité de la verge, d'où il se propage aux pubis, aux aines, au crum et jusque dans la région des reins. L'urine est presque toujours dans l'état naturel. En général, ces accidens ne durent point assez pour réagir sur la santé : ils disparaissent, et le malade rentre dans ses conditions habituelles.

On ne peut rien préciser, quant à h fréquence, à la durée et à l'ordre de ces accès. Il y en a qui sont réguliers et jusqu'à un certain point périodiques. J'en ai vu qui revenaient

lous les huit jours, et d'autres qui se renouvelaient tous les jours. J'ai traité un malade chez lequel ils se déclaraient au moment de se mettre à table, et un autre qui les éprouvait tous les jours à quatre heures. En général , ils sont d'autant plus rapprochés et plus longs que la maladie est plus ancienne. Lorsqu'ils affectent le type quotidien , c'est ordinairement le soir , la nuit ou au moment de la digestion, qu'ils ont lieu. Le défaut d'occupation et de distraction , tout ce qui peut exaspérer la sensibilité, et surtout la crainle de ne pouvoir uriner quand le besoin s'en fera sentir, contribuent à les provoquer. Moins la vessie contient d'urine, plus on a de peine à la rendre et plus les souffrances sont vives. Presque jamais on n'observe de fièvre, malgré la violence ou l'opiniâtreté des douleurs, et quoique le sujet dépérisse d'une manière sensible.

Dans quelques circonstances que le malade se trouve placé, les névralgies de l'urètre ont une marche progressive , mais variable, en raison des complications qui peuvent déjà exister d'avance et de celles qui ne manquent jamais de survenir avec le temps. Ainsi, en faisant abstraction ici des modifications que la coexistence de rétrécissemens organiques, d'une lésion de la prostate , d'un calcul vésical,d*un abcès périnéal, comme j'en citerai un exemple remarquable lorsque je traiterai des abcès urineux, en un mot d'une affection quelconque des organes génito-urinaires peut apporterà leurs caractères, si on les considère dans 'étal primitif de simplicité absolue, il est certain que leurs accès deviennent proportionnellement plus longs , plus forts et plus rapprochés à mesure que des complications se manifestent , par le fait seul de leur propre durée. A l'état nerveux , c'est-à-dire aux symptômes qui ne peuvent être rapportés à aucune lésion organique appréciable, se joignent alors les signes d'un catarrhe ou de toute autre altération profonde de la vessie ou de la prostate. Lorsque la maladie locale a fait de grands progrès, les fonctions du rectum sont

atteintes les premières, et la santé générale s'en ressent. Au milieu d'un tel désordre, il devient presque toujours impossible de reconnaître sur-le-champ une névralgie primilive de l'urètre , à moins que les malades ne retracent, avec plus de précision qu'ils n'ont l'habitude de îe faire, l'histoire du début et des progrès de leur affection. Presque toujours ils se bornent à des renseignemens vagues, et cependant ils n'appellent guère le médecin que lorsque les accidens ont acquis un haut degré d'intensité. Or , à cette époque, il n'y a point absence complète des maladies avec lesquelles la névralgie urétrale pourrait être confondue. Dans tous ces cas compliqués , le diagnostic présente souvent des difficultés : cependant, tôt ou tard, la certitude qu'il n'existe ni rétrécissement organique de l'urètre, ni lésion de la prostate, ni calcul dans la vessie , réduit la question à une certaine simplicité. Dès lors il est difficile , avec un peu d'attention , de se méprendre sur la vraie nature des accidens, d'autant plus que , s'il y a des complications, leur gravité n'est jamais proportionnée à celle de ces derniers. D'ailleurs , il importe de tenir compte des circonstances que j'ai indiquées, et qui concourent à la production des névralgies.

C'est par des explorations locales qu'on procède aux recherches nécessaires pour constater l'état névralgique de l'urètre et du col de la vessie. L'effet produit par ces explorations mérite surtout de fixer l'attention des praticiens; car elles contribuent plus souvent à améliorer qu'à exaspérer la maladie. À cet égard, il est un point sur lequel j'aurai fréquemment occasion d'insister, parce qu'il conduit à des erreurs qui doivent être moins attribuées à l'art lui-môme qu'à ceux qui l'exercent. Beaucoup de personnes peu accoutumées à pratiquer le calhétérisme rencontrent souvent de la difficulté pour faire franchir la courbure urétrale aux bougies et aux sondes; l'instrument s'arrête en cet endroit , le malade se plaint d'éprouver des douleurs vives, et

l'on admet avec trop de facilité qu'il existe là nn rétrécissement. Les cas de cette nature sont bien plus nombreux qu'on ne le pense, et beaucoup de moyens curalifs accrédités contre les coarctalions urétrales ne doivent pas à d'autre cause la renommée dont ils jouissent.

Il est certaines circonstances néanmoins dans lesquelles tous les moyens d'investigation deviennent inapplicables. On trouve des malades dont la prostate et la vessie sont atteintes d'altérations graves, accompagnées d'une telle irritabilité de l'urètre, que la présence de tout instrument est iusupportable. On parvient rarement à découvrir si ces allérations ont précédé la névralgie, ou si elles en sont le résultat. Il est vrai qu'on n'a d'intérêt à le savoir que quand il y a possibilité de supprimer la cause des désordres ,* mais on n'aurait d'espoir à cet égard qu'autant qu'il s'agirait d'un calcul. Du reste je reviendrai là-dessus un peu plus loin.

A leur début, les névralgies de l'urètre sont en général peu graves. On les guérit par un traitement facile et presque toujours efficace, à lu connaissance duquel j'ai été conduit par les effets de l'application de la lithotrilie. En effet, quand un malade attaqué de la pierre présente tous les signes d'une irritation excessive au moment de l'opération, on serait tenté de croire que des manœuvres plus ou moins douloureuses vont aggraver les accidens. Cependant j'ai vu plus d'une fois ceux-ci diminuer et môme cesser presque complètement. Ces exemples multipliés m'ont fait penser que les lésions du col de la vessie et de l'urètre pourraient être combattues avec avantage par des moyens propres à opérer une perturbation de la sensibilité, et l'événement a justifié mes prévisions. Je vais exposer en peu de mots la manière dont je procède dans les différens cas.

Le diagnostic une fois bien établi, les indications se réduisent à trois.

1° Diminuer, par le contact d'un corps étranger, la sensibilité exaltée et viciée de l'urètre.

2° Produire une perturbation passagère de la fonction , et rompre, par des sensations fortes, une habitude invétérée de souffrance.

3° Déplacer l'irritation.

Il sufiit quelquefois de remplir la première indication pour faire cesser les accidens. On sait depuis long-temps qu'une sonde ou une bougie , introduite et laissée quelque temps dans l'urètre, le rend presque insensible. J'ai utilisé cette donnée pour la guérison des névralgies urétrales.

Introduire une bougie molle , de moyenne grosseur ; la laisser en place pendant cinq à dix minutes; la retirer, la réintroduire le lendemain et les jours suivans , jusqu'à ce qu'elle passe sans douleur ; enfin la changer et en prendre une plus grosse si cela devient nécessaire, telle est la manière d'atteindre à la première partie du but qu'on se propose. Dix à quinze introductions, faites tous les jours ou tous les deux jours, suivant l'irritabilité du sujet, suffisent en général, même quand la maladie est ancienne; car, lorsqu'elle est récente et peu avancée, le traitement exige bien moins de temps. Dans tous les cas, on remarque une diminution notable et progressive des symptômes. L'usage des bougies ne doit être suspendu que quand elles passent sans produire de sensation pénible; il est toujours bon d'employer, vers la fin, celles qui ont deux lignes et demi à trois lignes de diamètre, car elles font découvrir des rétrécissemens commençans de l'urètre que celles d'un plus petit volume n'indiquent point.

Si ce moyen ne suffit pas , on produit une perturbation plus forte par le frottement qui résulte de l'introduction d'un cathéter ou d'un instrument lithotriteur. J'ai vu un grand nombre de malades chez lesquels on avait débuté par l'emploi de ce moyen, dans l'unique vue de reconnaître s'il

j6 CONSIDERATIONS PATHOLOGIQUES.

existait ou non une pierre, guérir de leur névralgie par le seul fait de l'ébranlement qui en résultait.

Quand la maladie est plus opiniâtre encore, et surtout que l'affection urétrale s'accompagne d'atonie de la vessie, les injections, dans cette dernière , d'eau pure dont on abaisse progressivement la température , contribuent beaucoup à la guérison. Les irrigations sont un moyen plus puissant encore, dont j'ai obtenu les plus heureux résultats, dans des cas même qui paraissaient désespérés.

Ne parvient-on point a atteindre la maladie dans le lieu qu'elle occupe , il reste la ressource de chercher à la déplacer. J'ai eu recours aux révulsifs dans beaucoup de névralgies u ré Ira les, et souvent avec succès. Mais ce n'est pas exclusivement sur le canal intestinal qu'il faut agir, comme on le fait d'ordinaire ; c'est sur les tégumens de la région hypogastrique et du périnée. Des douches froides , lorsque rien ne s'oppose à leur emploi , produisent fréquemment les meilleurs effets. Si une révulsion plus puissante devient nécessaire , on provoque des éruptions sur l'hypogastre au moyen de la pommade stibiée, dont on renouvelle les applications, après que les boulons sont secs, jusqu'à ce qu'on ait obtenu le résultat désiré.

On ne doit pas négliger non plus d'autres moyens qui peuvent contribuer aussi à la guérison. Un des plus importans consiste à régulariser les évacuations alvines. J'ai guéri plusieurs malades en les délivrant d'une constipation opiniâtre. Il n'est pas moins essentiel de diminuer l'âcrelé de l'urine, lorsqu'elle est peu abondante et fortement colorée. Les bains, les lavemens émolliens, les boissons abondantes, diurétiques et alcalines, et un régime doux, sont alors mis en usage, avec les modifications exigées par chaque cas individuel.

Tels sont les moyens dont l'expérience m'a constaté l'efficacité dans les névralgies de l'urètre. On en a proposé

d'autres, qui ont réussi quelquefois, mais qui ne sauraient être conseillés à titre de méthode générale. Ainsi l'application des caustiques, les injections forcées, la ligature de la verge près du gland, pour s'opposer à la sortie de l'urine, ont été employées avec avantage. On pourrait y recourir dans les cas où un traitement méthodique et plus doux échouerait. Ces moyens produisent une perturbation plus forte, et plusieurs fois je me suis bien trouvé de mettre certains d'entre eux en usage, notamment le caustique, dont les applications légères, mais étendues , sont celles qui réussissent le mieux.

C'est surtout dans les névralgies invétérées qu'il faut varier les moyens et insister long-temps sur leur emploi. Les propriétés vitales ont presque toujours reçu une atteinte profonde, et ce n'est qu'à la longue qu'on parvient à réparer les désordres, à rétablir l'équilibre. II y a même des cas où tout traitement paraît inutile ; l'amélioration qu'on obtient est passagère , courte et imparfaite ; l'urètre ne s'accoutume point a la présence de la bougie, et les dérivatifs demeurent sans effet.

Dans ces cas opiniâtres , où l'on ne découvre cependant point de lésions organiques, on a essayé de recourir à des méthodes fortement perturbatrices, aux purgatifs répétés, aux cautères, et même aux sétons dans le voisinage du point malade. On n'oubliera cependant pas que ces moyens actifs ne réussissent qu'autant qu'on a préalablement diminué la sensibilité de l'urètre. J'ai vu des malades, qui, rebutés de n'obtenir aucun soulagement durable, avaient renoncé à tout traitement , guérir néanmoins au moment où ils ne l'espéraient plus , et quand ils ne faisaient rien qui fût capable d'amener ce résultat.

Si maintenant, au lieu de n'envisager les symptômes névralgiques de l'urètre que comme affection idiopathique et indépendante de toute autre antérieure , nous les considé-

rons comme complications des diverses maladies auxquelles les organes génilo-urinaires sonlexposés, nous apprécierons mieux encore la nécessité d'en approfondir l'étude.

Ainsi les symptômes, la marche et les accidens des rétrécissemens organiques de l'urètre, des lésions de la prostate, de l'affection calculeuse, du catarrhe vésical, en un mot de toutes les maladies dans lesquelles le spasme et la névralgie peuvent se manifester, varient beaucoup suivant que l'état nerveux est plus ou moins intense. La connaissance des signes de cet état, la possibilité de l'isoler des autres étals morbides, d'en restreindre et d'en détruire l'action , au moins d'une manière temporaire , mettent le praticien à même d'établir un diagnostic plus rigoureux , et de diriger le traitement avec plus de certitude.

Dans le catarrhe vésical, par exemple, qui est si souvent compliqué de spasme et de névralgie de l'urètre , il suffit quelquefois de détruire l'état nerveux pour modifier l'affection catarrhale, en diminuer l'intensité, et favoriser l'action des moyens curalifs.

Dans les rélrécissemens organiques de l'urètre , en écartant l'influence du spasme et de la névralgie, on diminue la gravité des accidens, et on met le malade à l'abri des dangers de la rétention d'urine.

Dans le traitement de l'affection calculeuse , je suis parvenu delà même manière à atténuer les effets de la maladie, et à rendre possible, même très-supportable , une opération que l'état nerveux de l'urètre et du col de la vessie faisait considérer comme devant être fort douloureuse et impraticable.

Il en est de même d'autres maladies des organes génilourinaires : la possibilité de les dégager de l'état nerveux fait qu'elles deviennent plus simples et plus faciles à guérir. J'excepte toutefois les lésions profondes du col de la vessie ; car l'état nerveux qu'elles développent résiste à tous les

CONSIDERATIONS PATHOiOGIQUBS. 79

moyens curatifs qu'on met en usage pour le dissiper. En pareil cas , il ne reste guère au praticien que le triste rôle d'observer les douleurs et les angoisses toujours croissantes auxquelles le malade est condamné pendant des années entières, jusqu'à ce que le trouble général des fonctions finisse par le faire succomber.

Pour faire mieux ressortir la justesse de ces diverses considérations, je vais présenter une série d'observations, dont elles ne sont en quelque sorte que les corollaires,

P..., de Paris, âgé de quatre ans, éprouvait depuis dix-huit mois un dérangement notable dans l'excrétion de l'urine. Les premiers symptômes passèrent inaperçus ; mais l'état n'ayant pas tardé à s'aggraver , plusieurs traitemens furent mis en usage : ils demeurèrent sans résultat. Dès lors on soupçonna la présence d'une pierre, que l'on crut même reconnaître avec la sonde, et dont le malade offrait d'ailleurs tous les signes rationnels. Les parens, qui redoutaient la taille, s'adressèrent à moi. Le cathétérisme me laissa d'abord quelques doutes; mais une exploration au moyen des instrumens de la lithotritie démontra qu'il n'y avait ni calcul, ni lésion organique, soit dans la vessie, soit dans l'urètre. Cependant l'action des instrumens, qui fut longue et douloureuse, modifla la sensibilité des parties malades à tel point que, dès le lendemain, les phénomènes morbides avaient disparu, et que les fonctions ne tardèrent pas à reprendre leur régularité. L'enfant cessa de souffrir , et long-temps après, lorsque je le revis, sa santé n'avait éprouvé aucune atteinte nouvelle.

A peu près dans le môme temps, j'observai, sur un enfant de six ans, un cas analogue, que j'ai cité dans ma quatrième Lettre sur la lithotritie, et où le résultat fut semblable.

Dans ces deux circonstances il s'agissait d'une névralgie du col de la vessie, avec légère atonie des parois de l'organe. L'introduction répétée de la sonde , et surtout du litholabe,

produisait sur la surface interne de la vessie une excitation vive , mais passagère , dont l'effet fut de rétablir la conlractilitô du corps de ce viscère et la régularité de l'excrétion de l'urine.

Les accidens ne cèdent pas toujours avec tant de facilité et de promptitude , lors même que la névralgie se trouve exempte de toute complication manifeste. Le cas suivant en fournira la preuve.

Un enfant de huit ans, qu'on croyait attaqué de la pierre , ne l'avait cependant pas. Les explorations nécessaires pour acquérir la certitude à cet égard ne produisirent pas l'heureux résultat que j'avais obtenu dans les deux cas précédons. Loin toutefois d'aggraver la position, elles diminuèrent sensiblement les douleurs. Mais elles n'amenèrent point la guérison ; et comme l'enfant ne pouvait rester à l'hôpital , je me bornai à prescrire des bougies de cire pour diminuer l'irritabilité de l'urètre , des injections d'eau froide dans la vessie , des lavemens de même nature , des bains frais , et une nourriture tonique.

Les adultes et même les vieillards sont également sujets aux névralgies de l'urètre. L'exemple suivant, fourni par un adulte , m'a paru digne d'être rapporté.

M. L , de Paris, d'une constitution sèche et

très -irritable , livré avec passion aux travaux de cabinet, éprouvait depuis cinq ans un dérangement dans les fonctions de la vessie. Il n'y fit d'abord aucune attention ; les accidens étaient légers, et ne revenaient qu'à des intervalles éloignés; mais ils prirent bientôt de l'accroissement , et reparurent à des époques plus rapprochées. Le malade, fatigué de ces alternatives de souffrances et de bienêtre, consulta deux de nos premiers chirurgiens , qui se bornèrent à lui prescrire un traitement antiphlogistique local et général , ainsi que l'emploi de quelques révulsifs. Ces moyens n'eurent pas l'effet qu'on en attendait. Le malade se décou-

CONSIDERATIONS PATHOLOGIQUES. 8l

ragea et renonça à tout espoir de guérison. Cependant les aecidens faisaient des progrès : il survint une colique néphrétique , suivie de l'expulsion d'un gravier d'acide urique, de la forme et du volume d'un grain de blé. Plusieurs mois après, la colique se renouvela, et le malade se crut attaqué de la pierre. Appelé auprès de lui , je m'assurai que la vessie ne contenait pas de corps étrangers ; mais l'urètre , quoique libre , était très - irritable au gland , sous la symphyse des pubis et au col de la vessie. La prostate était dans l'état normal. L'urine n'indiquait aucune lésion profonde de la vessie. Les aecidens ne pouvaient donc être attribués qu'à une névralgie. Mon premier soin fut de diminuer l'irritabilité du canal par l'emploi des bougies molles: d'abord le malade eut de la peine à les garder pendant cinq minutes chaque jour ; mais la sensation douloureuse produite par leur introduction et leur séjour ayant diminué rapidement , je fis une nouvelle exploration de la vessie , qui confirma mon premier jugement. La douleur déterminée par cette recherche se dissipa en quelques heures , et l'amélioration alla en augmentant. Je me bornai dès lors à faire quelques injections dans la vessie avec de l'eau presque froide. Le traitement dura trois semaines. La guérison marcha rapidement et se soutint. Le malade ne s'était jamais si bien porté. Il urinait rarement et avec facilité , sans la moindre sensation pénible.

Dans le cas suivanlla maladie était beaucoup plus avancée , quoiqu'il n'existât pas encore de complication notable. 11 offre cette particularité, que la névralgie existait chez un homme appartenant à une classe qui parait peu disposée à ce genre d'affections.

Javon , vigneron des environs de Tonnerre, âgé de trente- quatre ans , et d'une bonne constitution , éprouvait depuis long - temps un trouble marqué et toujours croissant dans les fonctions de la vessie : besoins

8 y CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.

fréquens d'uriner , douleurs pour les satisfaire ; augmentation rapide de ces accidens , qui reviennent périodiquement et de plus en plus souvent : la douleur se propage de l'urètre aux pubis , au sacrum et dans le trajet des uretères. Le malade s'était soumis sans succès aux divers traitemens qu'on met généralement en usage contre les maladies dans lesquelles une irritation morbide paraît dominer. Lorsqu'on eut épuisé les moyens thérapeutiques connus, on pensa qu'il pourrait y avoir une pierre , dont on crut môme reconnaître l'existence au moyen du calhétérisme. Le malade vint à Paris, et y fut reçu à l'hôpital Necker. Je m'assurai que sa vessie ne contenait pas de corps étrangers, et que d'ailleurs le viscère , l'urètre et la prostate étaient sains. De loin en loin seulement on observait quelques mucosités dans l'urine : mais les besoins d'uriner étaient très-rapprochés ; le malade ne pouvait les satisfaire sans éprouver les douleurs locales les plus vives : il avait perdu l'appétit et le sommeil , et depuis quelque temps il maigrissait d'une manière rapide. La marche irrégulière des accidens et l'absence de toute lésion capable d'en rendre raison ne permettaient pas de douter qu'il ne s'agît d'une névralgie du col de la vessie , un peu plus avancée que dans le cas précédent. Les mêmes moyens furent prescrits : ils produisirent subitement une amélioration notable. Cependant le mieux ne se soutint pas , et les douleurs reparurent. Il fallut insister plus long-temps sur l'emploi des bougies , faire des injections dans la vessie , et provoquer des éruptions de boulons sur la région hypogastrique , au moyen de la pommade stibiée. Le traitement produisit le résultat qu'on en attendait : il fut recommandé au malade de le continuer chez lui , parce qu'il sortit de l'hôpital avant que la guérison fût complète.

Le cas suivant se rapproche un peu de celui-là.

Le comte de...., à peu près sexagénaire , d'une forte constitution , avec prédominance du système nerveux ,

éprouvait depuis long -temps des dérangeraens temporaires dans l'excrétion de l'urine. Divers médecins français et étrangers avaient cru remarquer les signes rationnels delà pierre ; mais chaque fois le catliétérisme avait suffi pour faire connaître l'erreur et prouver au malade que ses craintes n'étaient pas fondées. En 1829, les symptômes morbides se déclarèrent pour la huitième fois, toujours avec les mêmes allures : besoins fréquens d'uriner, difficulté et douleur pour les satisfaire , urine légèrement trouble et abondante , grande agitation physique et morale, sommeil inquiet, appétit diminué, mouvemens fébriles. Le malade, croyant encore à l'existence de la pierre, voulut être sondé ; je m'assurai que la vessie ne contenait aucun corps étranger et qu'il ne s'agissait que d'une névralgie. Le traitement fut d'abord couronné de succès, et depuis lors le malade a joui d'une parfaite santé, quoiqu'il ait fait de longs voyages et supporté de grandes fatigues.

T.... , de Paris , très - irritable, d'une constitution forte , d'une bonne santé et menant une vie sédentaire, éprouvait depuis quelque temps des difficultés d'uriner, avec une sensation incommode à la région périnéale. Ces premiers symptômes furent négligés parce qu'ils étaient légers et ne se manifestaient qu'à des intervalles éloignés; mais peu à peu ils prirent de l'intensité, devinrent presque continus, et se compliquèrent de catarrhe vésical. On les combattit par les moyens généralement employés contre l'irritation elles phlegmasies, les saignées, les bains, les lavemens, les boissons adoucissantes, le repos, etc. Quand la médecine eut épuisé ses ressources , on pensa qu'il pouvait y avoir quelque chose d'anormal dans l'urètre et la vessie. Je fus appelé, et je m'assurai que l'urètre était libre et la prostate dans l'état ordinaire; la vessie ne contenait pas de corps étranger , mais elle était affectée d'un catarrhe, ce que constatait l'état de l'urine. L'urètre était irri-

table , notamment au-dessous de la symphyse des pubis et à la région prostatique. Cette particularité, la marche irrégulière de la-maladie, les moyens thérapeutiques déjà mis en usage, le tempérament du sujet et sa vie sédentaire me firent penser que l'urètre était le siège du mal, opinion que confirma le résultat du traitement. Le malade éprouva d'abord du soulagement par le fait du cathétérisme; quelques bougies introduites dans le canal , des injections froides dans la vessie, et des frictions sur la région hypogastrique avec la pommade slibiée, en tout dix jours de traitement, suffirent pour faire disparaître tous les symptômes. Le malade, condamné depuis long- temps au repos , et obligé même de garder le lit depuis plus de six semaines, passa subitement à un état de santé qui lui permit de reprendre ses travaux. Je l'ai revu depuis pour une légère affection de l'urètre qu'il avait contractée , mais il ne s'était plus ressenti de son ancienne maladie.

A côté de ce fait, j'en placerai deux autres qui me frappèrent aussi par la promptitude de la guérison.

M. M.... de Nanterre, âgé de quarante-huit ans , d'une constitution affaiblie et excessivement irritable , éprouvait depuis environ dix-huit ans un dérangement notable dans les fpnetions de la vessie; mais il s'en était peu occupé, parce que les premiers accidens avaient été légers et temporaires, et que, quand l'affection eut acquis plus d'intensité, il aima mieux souffrir que de se laisser sonder, tant il redoutait d'apprendre qu'il avait la pierre. Pendant plusieurs mois, il se borna à suivre un régime très-doux et à faire usage des moyens simples qu'on prescrit en général contre les irritations. L'inutilité de ces remèdes , l'augmentation des souffrances et l'apparition d'un catarrhe vésical le déterminèrent enfin à se faire sonder. L'irritabilité générale et la crainte inspirée par la sonde étaient telles que je crus devoir prendre quelques précautions qui avaient été négligées jus-

qu'alors. L'exploration de !a vessie fui remise au lendemain, et je me contentai , le premier jour, de prescrire un bani prolongé, des lavemens émol'iens, des boisson adoucissantes , une nourriture légère et peu abondante. Le malade souffrit moins qu'il ne s'y attendait , encore ne fut-ce qu'au passage de la sonde sous l'arcade pubienne f cependant la recherche fut longue, et il devint nécessaire de faire tîe!!\ injections dans la vessie. J'acquis enfin la certitude qu'il n'y avait pas de pierre : du reste , les organes ne paraissaient pas avoir éprouvé d'altération profonde. La prescription fut la môme que la veille. Au lieu d'aggraver lès accidens , celte exploration produisit un mieux soudain: l'urine s'éclaircit, les besoins devinrent moins fréquens, et le malade put les satisfaire presque sans douleur. On chercha en même temps à le débarrasser d'une constipation opiniâtre qui contribuait évidemment à augmenter les accidens. L'amélioration fit chaque jour des progrès, et le malade se sentit si bien que tout autre traitement fut jugé inutile.

M. C..., de fa Louisiane, éprouvait depuis quelque temps un trouble dans l'excrétion de l'urine, qui était pénible, douloureuse, et exigeait certains efforts. Les premiers accidens ayant été légers et peu durables, îe malade n'y fit point attention , el il ne réclama les secours de l'art que quand l'affection eut acquis de i'irîtensitè. Les médecins du pays prescrivirent un traitement adoucissant et antiphlogistique. Ces moyens, continués pendant long-temps, n'eurent aucun résultat. On crut alors qu'il s'agissait d'une pierre , et le malade vint en France. Je m'assurai qu'il n'y avait pas de calcul, mais que la partie de l'urètre située sous l'arcade pubienne était fort irritable , et que le passage de la sonde en cet endroit causait beaucoup plus de douleur qu'elle ne le fait ordinairement. Il y avait des envies très-fréquentes d'uriner, avec impossibilité d'y résister; les urines étaient quelquefois troubles, plus sou-

vent chargées de mucosités. Le siège principal des douleurs était alors à la région pubienne et sur le trajet des uretères. Du reste , la santé n'avait pas éprouvé d'altération manifeste. Je cherchai à diminuer la sensibilité exaltée du canal par l'emploi des bougies de cire d'un volume moyen. J'introduisis ces bougies neuf fois : on ne les laissait en place que dix minutes. L'amélioration fut progressive : quelques douches froides sur le périnée et des frictions aromatiques sur les légumens suffirent pour compléter laguérison. Trèspeu de jours d'un traitement qui ne dérangea môme pas les habitudes du malade firent disparaître complètement les souffrances.

Les névralgies de l'urètre ne sont point rares chez les femmes , où elles ne présentent pas des caractères moins variables que chez l'homme ; mais presque toujours on les confond avec d'autres maladies. Je fus appelé auprès d'une dame qu'on traitait depuis long-temps pour une maladie des ovaires , et chez laquelle aucun des moyens mis en usage n'avait produit le résultat désiré. Un grand nombre des premiers praticiens de Paris avaient été consultés ; parmi eux se trouvait M. Lisfranc , qui , ne découvrant pas dans la matrice la lésion pour laquelle on l'avait appelé , m'adressa la malade. Je m'assurai d'abord qu'il n'existait pas de pierre; mais la vessie se débarrassait difficilement de toute l'urine qu'elle contenait: l'urètre , surtout à son orifice vésical, était excessivement irritable, et supportait difficilement le passage de la sonde. Cependant j'y eus recours journellement pour faire des injections d'eau froide ; je fis cesser en même temps le régime sévère qui avait été prescrit, et qui, joint aux évacuations sanguines fréquemment répétées , avait produit une faiblesse et un amaigrissement considérables. Des injections, des promenades , en voiture d'abord , puis à pied , et une alimentation de plus en plus substantielle, produisirent tout l'effet que j'en attendais , et, au bout d'un mois , la malade

partit pour la campagne dans l'état le plus satisfaisant.

Dans certains cas, la névralgie a été confondue avec la gravelle ; sous ce rapport, le fait suivant est des plus remarquables.

La comtesse***, âgée de vingt-quatre ans, et d'une faible constitution , éprouva à la suite d'un accouchement quelques désordres dans les fonctions de la vessie , dont elle négligea de s'occuper d'abord, mais qui prirent bientôt un développement considérable. Un grand nombre de praticiens belges et allemands furent consultés ; l'emploi de quelques moyens caïmans n'ayant pas eu le résultat qu'on en attendait , quelques douleurs , tant à la région des reins que le long des uretères , firent soupçonner l'existence de la gravelle. La sortie spontanée d'un gravier d'oxalate de chaux changea ce soupçon en certitude. Dès lors tous les moyens thérapeutiques furent dirigés de manière à prévenir la formation de nouveaux graviers et à faciliter la sortie de ceux qui pouvaient exister. Pendant près de deux ans , la malade fut traitée de la même manière , mais son état , au lieu de s'améliorer, s'empirait chaque jour. Elle était d'une faiblesse extrême , avait perdu l'appétit et le sommeil , éprouvait des besoins fréquens d'uriner et souffrait pour les satisfaire ; les douleurs avaient leur siège principal à la région pubienne , à l'hypogastre et sur le trajet des uretères ; l'urine était chargée de mucosités, souveut fétides et colorées. Je constatai d'abord que la vessie ne se vidait pas, mais qu'elle ne contenait point non plus de corps étranger , et que l'urètre était excessivement irritable. L'absence de toute autre lésion apparente, la constitution du sujet, l'inutilité des nombreux moyens mis en usage , me firent considérer la maladie comme une névralgie du col de la vessie , avec atonie des parois du viscère. Un traitement fut dirigé dans ce sens , et en un mois les forces revinrent ainsi que le sommeil, les douleurs locales disparurent, les fonctions de la vessie se régularisèrent. Ce-

pendant il n'avait été prescrit d'autre trailement médical que celui dont le délabrement de l'estomac réclamait l'emploi.

Mme B... éprouvait depuis long- temps des douleurs pour uriner et la plupart des symptômes qui décèlent l'existence d'un calcul vésical , avec phlegmasie de la membrane muqueuse de là vessie. Les femmes ont en général beaucoup de répugnance à se laisser sonder, et elles ne s'y décident que par la Vidtëficé des douleurs. Aussi la malade avaitelle attendu que l'affection eût fait des progrès considérables : besoins très-fréquens d'uriner, grandes souffrances pour les satisfaire, urrne épaisse et muqueuse, perte d'appétit, de sommeil et d'embonpoint, mouvemens difficiles et douloureux. Le cathétérisme, pratiqué par un pratic en habile , avait laissé des doutes sur l'existence d'un calcul. Je fus1 appelé et je m'assurai , par deux explorations de la vessie, l'une avec la sonde, f autre avec un instrument lilhotriteur, qu'il n'y avait point de pierre. Je reconnus en même temps que l'urètre, surtout à sort orifice vésical, était très-irritable ; du reste , aucune altération organique ne fut constatée. Ces diverses explorations, quoique douloureuses, furent suivies d'une diminution notable des symptômes morbides. On se borna d'abord à prescrire des injections- qui furent continuées pendant plusieurs jours , puis on tenta de rappeler l'irritation à l'extérieur par des frictions irritantes. Un traitement médical et un régime approprié eurent un plein succès.

tfne femme de quarante-six ans , fortement constituée, éprouva il y a environ cinq années des besoins d'uriner plus fréquensque de coutume, avec un peu degAne pour y satisfaire. Ces premières atteintes passèrent pour ainsi dire inaperçues ; le malade n'y (il attention que quand le trouble des fonctions de la vessie eut acquis une certaine intensité; ce ne fut qu'après plusieurs retours des accidens qu'elle se décida enfin a consulter un médecin. Des caïmans , précédés

d'évacuations sanguines, furent prescrits; mais les mêmes symptômes continuèrent de se manifester de loin en loin. Ce n'était qu'après des efforts répétés et prolongés que la malade parvenait à rendre une petite quantité d'urine. La douleur , d'abord bornée au méaturinaire , s'étendit bientôt aux pubis, au sacrum , à la région des reins. A mesure que les accès augmentaient, les fonctions des autres organes se dérangeaient , l'appétit et le sommeil se troublaient ; il y eut même quelques mouvemens nerveux ; les règles se supprimèrent bientôt , et les accidens locaux furent accompagnés d'une suffocation et de mouvemens convulsifs qui inspirèrent souvent de vives inquiétudes. Depuis un an surtout {'exaspération était notable et la santé fortement ébranlée. Les accès n'étaient cependant pas très-rapprocbés , car ils ne paraissaient guère que tous les deux mois; mais la malade en était avertie quinze jours d'avance par un grand malaise et un abattement considérable. L'urine coulait d'abord à petit flot , puis s'arrêtait et reprenait; plus lard elle ne sortait plus que goutte à goutte. La douleur au méat urinaire était vive ; la malade se plaignait surtout de souffrances dans les lombes et les reins , de suffocations et d'angoissés extrêmes. Tous les moyens généraux avaient échoué, et la santé dépérissait cbaquejour d'une manière de p us en plus manifeste. Je reconnus que la vessie ne contenait point de corps étranger, mais qu'elle se débarrassait difficilement de l'urine, qui du reste était encore limpide et ne contenait que par intervalles un léger dépôt floconneux. La malade resta un mois à Paris, pendant lequel je pratiquai plusieurs injections d'eau froide. Le passage des sondes fut d'abord douloureux , rependant le canal s'y accoutuma. Une crise moins longue et moins forte interrompit le traitement; ensuite le mieux se prononça d'une manière plus sensible, et en Irès-peu de temps la malade put retourner dans son pays. Elle n'avait pris aucun médicament interne pendant toute la durée du traitement.

gO CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.

Mme S.., âgée d'environ quarante ans , et d'une forte constitution, éprouva, il y a quelques années, à la suite de chagrins domestiques , un dérangement dans les fonctions de la vessie, dont elle s'occupa peu d'abord; plus tard, ces désordres augmentèrent, et les besoins d'uriner se rapprochèrent : la maiade avait de la peine à y satisfaire; elle faisait des efforts considérables, et ressentait des douleurs vives pour rendre quelques gouttes d'une urine excessivement limpide. Plusieurs praticiens furent consultés. Chacun émit une opinion différente sur la nature du mai ; à îa fin , on pensa que les symptômes dépendaient d'une affection darlreuse, dont la malade soufflait aussi aux parties externes de la génération. Un traitement basé sur cette idée fut prescrit et suivi avec beaucoup de régularité; mais les accidens du côté du col de la vessie ne diminuèrent pas. A la lin, on songea à la pierre , et je fus appelé. La vessie ne contenait pas de corps étranger , mais l'urètre , spécialement à l'orifice interne, était excessivement irritable; la malade pouvait à peine supporter le passage des sondes et des bougies , et il n'y avait aucun indice de catarrhe vésical; la matrice était saine. Il ne s'agissait donc évidemment que d'une simple névralgie de l'urètre; mais elle était fort ancienne, et le traitement mis en usage n'eut d'abord qu'un effet partiel: la guérison ne fut complète qu'après un traitement de quatre mois, interrompu à plusieurs reprises.

Le résultat n'est effectivement pas toujours très-satisfaisant, ni surtout prompt, quand la maladie date de longtemps. Il faut alors insister beaucoup sur les moyens curatifs. Parmi plusieurs faits de ce genre, je citerai encore le suivant.

M. le b... de.., âgé d'environ quarante ans, jouissait d'une forte constitution , altérée néanmoins par les fatigues de la guerre et quelques excès. A la suite de plusieurs blennorrhagies qui avaient été parfaitement gué-

CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. gi

ries , il éprouva un léger trouble dans l'excrétion de l'urine, qui exigeait des efforts et s'accompagnait d'une sensation pénible dans l'urètre. Cet état de souffrance ne dura que peu de jours , mais revint au bout d'un certain laps de temps, et fut combattu de la même manière que la première fois, c'est-à-dire par les bains, les lavemens émolliens, la diète, le repos, les boissons adoucissantes. Le malade recouvra bientôt la santé. Le même état de choses durait depuis environ cinq années , avec des crises de plus en plus fortes et rapprochées , lorsque je le vis. La vessie n'était point demeurée étrangère à l'affection ; sa sensibilité et sa contractilité étaient principalement atteintes; cependant il n'y avait point de catarrhe proprement dit. Mais l'état nerveux s'était développé d'une manière extraordinaire. Dans les derniers temps , les crises les plus fortes produisaient des étourdissemens qui obligeaient le malade de chercher un point d'appui et qui influaient fortement sur son moral. Il avait contracté l'habitude de serrer sa verge entre les doigts quand les douleurs se déclaraient , et celte compression le soulageait un peu. Rien ne faisait soupçonner l'existence d'une pierre : cependant une sonde de moyenne grosseur fut introduite pour reconnaître l'état de l'urètre; il n'y avait pas de rétrécissement ; mais, depuis la symphyse des os pubis jusqu'au col de la vessie, le canal était d'une excessive irritabilité. Je constatai aussi que la prostate était dans l'état naturel. Lorsque toutes les dispositions furent prises , je cherchai à émousser l'irritabilité du canal : des bougies furent introduites pendant quinze jours, et chaque fois laissées en place pendant dix minutes. Il y eut de l'amélioration , mais j'étais loin encore du but. Je fis quelques injections d'eau presque froide dans la vessie ; les douches froides sur le périnée et l'hypogastre, prises tous les deux jours pendant deux mois , des frictions sur la région vésicale avec la pommade stibiée > des frictions aroma-

tiques sur le périnée , la région sacrée et la partie supérieure interne des cuisses, des lavemens froids, eurent enfin du succès. Les fonctions de la vessie se rétablirent, le malade reprit ses forces, et il recouvra la faculté d'entrer en érection , dont il était privé depuis long-temps.

Ce malade avait la diarrhée depuis l'apparition des accidens : elle cessa avec là difficulté d'uriner. Je signale cette circonstance, parce que la maladie est ordinairement accompagnée de constipation. Le fait lui-même est digne d'ailleurs d'attention , puisqu'il a suffi de rétablir les fonctions du canal intestinal pour obtenir un soulagement notable. Mais l'amélioration de l'état moral ne se soutint pas , et trois ans après le malade perdît la raison.

J'ai dit que parfois la maladie résistait à tous les traitemens , et finissait ensuite par guérir d'elle-même. En voici un exemple.

Le comte de C... d'une forte constitution , mais excessivement irritable, éprouvait des dérangemens dans l'excrétion de l'urine. Divers Caïmans furent successivement employés , mais saus succès : tes besoins d'uriner étaient fréquens , surtout a certaines heures de la journée, et presque toujours àu rhom< nt des repas. Pendant ces sôrles d'accès , le malade épi orn ait une sensation d'ardeur dân-s l'urètre , avec malaise général : il urinait très-souvent, et chaque fois abondamment. La durée et l'intensité de ces accidens n'avaieut rien de réglé : ils étaient plus forts et plus opiniâtres chaque fois que le malade se fatiguait en montant à cheval. L'urine, même pendant l'accès, présentait rarement des caractères morbides; on y voyait seulement quelquefois nager de petits filamens muqueux.Tous les moyens avaient échoué : \\ piniaireté des désordres fit croire à l'existence de la pierre, et je fus appelé. Jem'assurai que la vessie ne contenait pas de corps étranger . Le cathétérismefut douloureux, mais il ne changea pas l'état du malade. Pendant quinze

CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES. p,3

jours, des bougies furent introduites et laissées chaque fois dix minutes. Elles ne produisirent pas les bons effets qu'on en obtient généralement. Le malade remarqua néanmoins que les accidens avaient diminué d'une manière sensible depuis le cinquième jour jusqu'au douzième. Les douleurs acquirent alors toute leur force. Les bains prolongés et répétés chaque jour, des lavemcns, des suppositoires opiacés, des boissons abondantes, un régime sévère, tout fut à peu près inutile, ou du moins ne procura qu'une amélioration temporaire ; l'application du caustique sur le point douloureux ne fut pas plus efficace : les injections dans la vessié, les douches froides sur le périnée et sur l'hypogastre furent également sans résultat manifeste. Le malade vivait dans une sphère qui n'était guère propre à calmer son excessive irritabilité. Plusieurs médecins furent d'avis que l'air des Pyrénées et l'usage des eaux thermales procureraient du soulagement. 11 s'en trouva bien effectivement; mais, peu après son retour à Paris, il éprouva les mômes accidens, quoique moins forts, moins longs et moins rapprochés. Cet état dura une partie de l'hiver, pendant lequel survint une urétrite qui força de suivre un régime sévère pendant plus d'un mois; tous les moyens propres à calmer l'irritation furent tour à tour employés. L'inflammation aiguè n'ayant pas modifié d'une manière sensible l'élat chronique qui l'avait précédé , le malade se retrouva bientôt au môme point qu'à l'époque de son retour des Pyrénées. Tout traitement fut suspendu. Plus tard les accidens diminuèrent avec beaucoup de lenteur, mais assez pour permettre de remplir toutes le.s fonctions. J'ai revu ce malade deux ans après : il se trouvait parfaitement.

Dans certains cas aussi tout traitement quelconque échoue. L'observation que je vais rapporter en est la preuve.

Mmw M.., de Parjs, âgée de vingt-cinq ans , d'un forte constitution et d'une grande exaltation nerveuse, éprouva,

94 CONSrDÊRATIGNS PATHOLOGIQUES.

quelques mois après ses couches, des besoins très-fréquens d'uriner el des douleurs pour y satisfaire. On essaya de combattre ces premiers accidens par un traitement antiphlogistique ; mais la malade n'obtint qu'une amélioration légère et qui ne se soutint pas. Les accidens reparurent quelques jour.* après, et prirent un accroissement tel que l'existence devint bientôt insupportable; les saignées , les bains et l'opium ne produisirent aucun soulagement. La malade entra dans un hôpital, où l'on eulrecours aux injections dans la vessie et aux cautérisations de l'urètre et du col de la vessie. Ce traitement local , combiné avec les opiacés, n'eut pas de résultat satisfaisant. On soupçonna plus tard l'existence d'un calcul, et l'on était môme sur le point de pratiquer une opération propre à en délivrer la malade, lorsque je fus appelé. L'exploration de la vessie avec la sonde, puis avec le litholabe, me prouva qu'il n'y avait point de pierre; mais l'urètre était d'une sensibilité excessive , notamment à son orifice interne, où le passage de l'instrument pouvait à peine être toléré : on eût dit qu'il passait sur un tissu dur et rugueux. Du reste , je ne découvris aucune lésion organique. L'urine contenait seulement de temps en temps quelques mucosités: il devint donc évident pour moi que la malade était atteinte d'une névralgie du col de la vessie fortintense. Les accidens revenaient tous les jours à une heure déterminée, et se prolongeaient quelquefois pendant une partie de la nuit. Durant la crise, les besoins d'uriner étaient très-fréquens, el la sortie de quelques gouttes d'urine causait des douleurs telles que la malade tombait dans les convulsions. A cet état succédait un accablement qui la privait de toutes ses facultés. Je cherchai d'abord à diminuer l'irritabilité du canal par l'emploi des bougies molles. Les premières ne purent être supportées que quelques minutes. Au bout de dix jours, la malade put les garder une demi-heure , et, à dater de ce moment, elle obtint un soulagement notable.

Cependant j'avais suspendu l'emploi de l'opium à haute doso, et mon traitement médical se réduisait aux bains, auxlavemens, aux boissons abondantes; mais l'amélioration ne se soutint pas. A l'époque menstruelle, les accidens reparurent avec la même intensité : leur durée seule fut moins longue. Après les règles on reprit l'usage des bougies qui procurèrent encore du mieux pendant quelques jours; mais il survint une nouvelle crise aussi forte que la précédente, et qui dura deux jours enliers. On apprit à la malade à s'introduire des boi gies, et on lui recommanda d'en user jusqu'à ce que leur passage et leur séjour dans l'urètre ne produisissentplus de douleurs. Ce moyen continué pendant deux mois suffit pour diminuer la sensibilité morbide du canal. Cependant les douleurs se renouvelèrent encore, quoique moins vives et moins périodiquement régulières. Je me déterminerai donc à faire une nouvelle exploration, pour reconnaître s'il n'existait pas quelque lésion organique capable d'expliquer cette opiniâtreté. L'orifice interne de l'urètre fut ie principal objet de mes recherches : je découvris seulement, à la partie inférieure et du côté gauche, un point très-sensible, dur, rugueux, inégal, mais sans saillie appréciable. Lorsque les yeux de la sonde ou la branche d'un instrument appuyaient sur ce point, la malade souffrait davantage. Mais il me fut impossible de déterminer la nature de la lésion ; les recherches furent longues et suivies d'une légère exaspération des accidens ; la malade se découragea, et ne voulut plus prendre que quelques opiacés. Du reste, il n'y avait chez elle ni écoulement urétral, ni catarrhe de vessie; la menstruation était dérangée, l'appétit diminué et le sommeil troublé; il y avait un peu d'amaigrissement, mais sans altération des traits, ni décoloration de la face.

J'ai vu d'autres cas semblables, dont l'un s'est présenté tout récemment dans le service des calculeux. Je le signale d'autant plus volontiers que la cause de la maladie était ap-

g6 consid£ka.txons pathologiques.

prèciable. Une femme avait une petite pierre dont je la débarrassai facilement par les procèdes de la lilholrilie ; une seule séance suffit pour détruire le corps étranger. En cherchant à constater si la vessie ne contenait aucun fragment calculeux , je reconnus près du col , et du côté gauche, la même induration, les mômes rugosités que celles dont j'ai parlé dans l'observation précédente. Ici encore la malade a continué de souffrir, quoiqu'elle n'eût plus de pierre.

RÉTRÉCISSEMENS ORGANIQUES DE L'URÉTRE.

Les rétrécissemens urétraux sont des états morbides des parois du canal qui ont pour effet d'en diminuer l'extensibilité d'une manière permanente et progressive, à tel point que l'urètre ne puisse plus céder à l'effort du flot d'urine poussé par la vessie , ou du moins qu'il oppose à la sortie du liquide un obstacle permanent plus ou moins considérable.

Ainsi définis , les rétrécissemens organiques de l'urètre ne peuvent être confondus ni avec les coarctations temporaires, dont j'ai parlé plus haut, ni avec les simples déviations dont j'ai également fait mention , et sur lesquelles je reviendrai encore à l'occasion des maladies de la prostate.

Le dérangement que ces états morbides apportent dans les fonctions de la vessie, et les désordres sans nombre dont ce trouble peut être la source , puisque c'est sous son influence que se développent la plupart des maladies des voies urinaires , rendent 'eur histoire un des points les plus importais de l'art chirurgical. Cependant peut-être n'en est-il aucun à l'égard duquel on trouve des opinions moins arrêtées. La plupart des théories qui s'y rattachent n'ont pour bases que des vues purement spéculatives , et celles qui reposent sur l'étude des phénomènes morbides sont loin

d'être complètes , de sorte qu'au total nos connaissances à l'égard d'un sujet si plein d'intérêt ont été réduites jusqu'ici à quelques observations, exactes sans doute, mais insuffisantes pour guider le praticien.