I. Lésions organiques qui constituent les rétrécissemens

Urétraux,

1° Brides. Un assez grand nombre d'ouvertures de cadavres ont constaté l'existence de brides dans diverses parties de l'urètre. M. Charles Bell a donné une planche qui représente plusieurs de ces rétrécissemens linéaires trouvés sur le même sujet. Chaque jour aussi les bougies molles dont on se sert pour dilater le canal reviennent étranglées, comme si elles avaient été serrées par une ligature , môme par un fil très-fin.

Ces brides ont été attribuées par Goulard à une duplicaturedela membrane muqueuse; par Morgagni, à des érosions de l'urètre ou à de légères excroissances formant des saillies linéaires ; par Laennec, Ducamp et quelques autres, à une exsudation plastique ou à la formation de fausses membranes.

Lorsque le rétrécissement tient à un repli transversal de la membrane muqueuse , ce repli est peu sensible après la mort , et, pour l'apercevoir , il faut avoir soin d'exercer une traction en sens inverse sur les deux bouts du canal préalablement fendu dans le sens de sa longueur. J'ai rencontré deux cas de ce genre ; l'examen le plus minutieux des pièces ne me fit découvrir aucune trace d'ulcération , mais je constatai que , malgré l'opinion contraire émise par quelques auteurs modernes, des replis membraneux, constituant de véritables brides, peuvent très-bien se former sans qu'il y ait eu auparavant la moindre ulcération, sans qu'on soit obligé de les considérer comme le résultat de cicatrices. L'erreur des

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écrivains qui ont soutenu le contraire me paraît dépendre de ce qu'on a confondu le point rétréci avec celui qui se trouve placé derrière ; or alors les altérations sont nombreuses et variées , quelque lieu qu'occupe le rétrécissement.

L'étendue, l'épaisseur, la consistance et la direction des brides urétrales sont extrêmement sujettes à varier; on n^ saurait rien établir de constant à cet égard. Tout ce qu'on a pu dire ne repose pas sur une série suffisante d'observations? car des faits contraires, et en nombre égal au moins, témoignent qu'on s'est trop empressé de généraliser quelques cas particuliers.

Voici ce que l'ouverture du corps m'a appris chez un homme de cinquante-deux ans, mort vingt-quatre heures après un épanchement d' urine dans les bourses, au périnée et au-dessus du pubis. Un rétrécissement organique existait à cinq pouces du méat urinaire, vers la réunion des portions spongieuse et membraneuse de l'urètre ; de nombreuses lacunes, d'une profondeur variable, mais ayant toutes leur orifice dirigé vers la partie antérieure du canal, se faisaient remarquer derrière le point rétréci, oùl'on trouva un petit calcul pisiforme et très-dur. Le point rétréci lui-même se présentait sous l'aspect d'une sorte d'étranglement circulaire, non pas brusque , mais paraissant formé par une diminution progressive dans le calibre du canal, de sorte que l'urètre, examiné en cet endroit , semblait résulter de deux cônes adossés par leur sommet, qui était aplati et avait environ une ligne et demie de diamètre. On n'apercevait d'ailleurs aucun changement de texture ni de couleur. Derrière une des lacunes de la partie droite , on découvrit une crevasse et un abcès urine ux.

2° Les réflexions que j'ai faites à l'égard des brides sont applicables aux excroissances , carnosités , fongositès et végétations , décrites avec tant de précision par certains auteurs, qui en ont même distingué de plusieurs espèces. L'exis-

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tence réelle de ces productions anormales a été constatée par une multitude d'ouvertures cadavériques, ainsi que le déclarent Morgagni, Petit, Sœmmerring, M. Ch. Bell etLaennec. On les reconnaît aussi quelquefois à l'aide des empreintes que les bougies rapportent (l). J'en ai vu un petit nombre d'exemples, dont un sur le cadavre. Les carnosités occupent toujours la partie fixe de l'urètre. Quelques auteurs , Sœmmerring et Laennec entre autres , les attribuent à une altération de la membrane muqueuse. M. Lallemand dit avoir trouvé cette membrane injectée , épaissie , fongueuse, à la portion prostatique du canal, et il ajoute que ce cas est le seul où il conçoive la possibilité du développement des caroncules ou carnosités.

3° On a parlé d'adhérences entre deux points de la surface interne de l'urètre. Ces coalescences ont été regardées comme pouvant mettre obstacle au cours de l'urine , comme constituant certains rétrécissemens. Je n'ai jamais eu occasion de les observer , et je n'en connais même aucun exemple bien avéré, à moins qu'on ne veuille y rapporter l'occlusion partielle du méat urinaire, qui n'est point rare. Mais si l'on donne le nom d'adhérence à celte disposition , en quoi fera-t-on consister ce qu'on appelle bride ?

4° Êpaississement et induration des parois urélrales.

(1) M. Charles Bell émet, au sujet des moyens de reconnaître les carnosités , une opinion qui n'est point fondée; il dit qu'elles font sur la bougie molle une empreinte semblable à celle que produisent les pierres ou les sables , et que, quand on les touche avec un stylet boutonné , elles donnent la n;ème sensation que les calculs. Or nn praticien exercé reconnaîtra toujours au toucher s'il s'agit d'une pierre ou d'une carnosité. Quant aux empreintes sur les bougies molles, elles diffèrent dans l'un et l'autre cas ; le corps inorganique fait sur la cire une impression plus vive et plus anguleuse, plus netteet plus à pic. Toutefois ce n'est pas dans nu dessin qu'il faut apprécier celle différence , mais bien pur l'examen de la bougie au moment même où elle vient d'être retirée.

QUI CONSTITUENT LES RETRÉCISSEMENS DE 1,'uRÈTRE. Io3

L'état de choses qu'il est le plus commun de rencontrer, dans les rétrécissemens de l'urètre , est celui dont M. Lallemand a donné une description que je vais reproduire.

« Sur un malade, entré à l'hôpital en 1822, pour une slrangurie et mort , peu de jours après , d'une perforation spontanée de l'estomac , j'ai trouvé à la courbure sous-pubienne un rétrécissement qui admettait à peine une sonde cannelée. Le canal, fendu dans toute sa longueur , présenta dans le point rétréci un épaississement circulaire de la membrane muqueuse commençant et finissant d'une manière insensible , en sorte que la tranche ressemblait de chaque côté à un fuseau divisé suivant son grand diamètre (1). Le bord externe n'était pas moins bombé que celui qui correspondait à la surface du canal ; ainsi , le cylindre qui formait l'obstacle, aminci à ses deux extrémités et renflé au milieu , ne faisait pas moins de saillie en dehors qu'en dedans. En disséquant la membrane muqueuse , je la trouvai si adhérente vis-à-vis de l'altération, qu'elle ne put être enlevée entière, ce qui prouve que le tissu cellulaire qui avait uni ces parties avait participé à l'affection de la membrane muqueuse. Le tissu altéré était d'un blanc jaunâtre, ferme, résistant, peu élastique et très-facile à déchirer; il n'offrait aucune apparence de fibres distinctes: on eût dit qu'une substance albumineuse s'était déposée dans les mailles de la membrane muqueuse sous-jacente, comme dans une éponge. »

Je n'ai pas remarqué que l'épaississement du tissu sousmuqueux refoulât les parties extérieures au-dehors, de raa-

(I) Cependant, un peu plus loin, l'auteur fait remarquer avec raison quel'induration et l'épaississement des membranes muqueuses ne s'observent jamais à la suite des inflammations calan liales. Il rappelle, à ce sujet , ce qu'on voit dans l'ophthalmie , le coryza, le croup , le catarrhe pulmonaire , etc. On peut , dit il , trouver la surface villeuse rouge, turgescente et altérée , mais jamais elle n'est couverte d'indurations.

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nière à ce qu'il résultât de là un renflement , un cylindre ovoïde, uniforme et régulier, semblable à celui que M. Lallemand décrit. Si celte disposition a lieu quelquefois, du moins n'est-elle pas constante.

Dans quelques circonstances, spécialement dans un cas qui s'est présenté à l'hôpital Necker , et sur lequel je vais bientôt revenir, le tissu morbide était d'une couleur différente ; il avait en outre davantage de consistance et surtout une rigidité remarquable. Dans d'autres cas , au contraire , et qui sont en plus grand nombre, après avoir isolé le tissu sous-muqueux par lequel était constitué la coarclation, je ne l'ai trouvé ni plus dense , ni autrement coloré qu'il ne l'était en avant et en arrière. Une coupe longitudinale du point rétréci faisait seulement apercevoir une induration de la partie correspondante des parois urélrales , qui me paraissait tenir plutôt à l'accumulation de la matière qu'à un accroissement de sa densité.

On prétend que la membrane muqueuse ainsi resserrée forme des plis longitudinaux ; il faut donc que les plis soient bien réguliers et bien fins , car elle paraît aussi lisse et aussi tendue que partout ailleurs. J'ai pu m'en convaincre sur plusieurs rétrécissemens longs que j'ai examinés après la mort. Chez un sujet, la partie antérieure du point rétréci présentait inférieurement une dépression dont l'origine se rapportait à des tentatives qui avaient été faites pour introduire la sonde. Dans deux autres cas , je trouvai une fausse route due au cilhétôrisme forcé et à des applications trop répétées de caustiques. J'ai déjà cité ces divers faits auxquels je vais ajouter ici les principaux détails d'un autre fort remarquable que le hasard m'a mis sous les yeux.

Le 15 novembre 1834, nous étions réunis à l'amphithéâtre de l'hôpital Necker , MM. Malgaigne , Ledain , Vergnes et moi , pour constater quelques particularités analomiques de l'urètre sur un sujet qui , la veille , avait succombé

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à la phthisie pulmonaire dans un service de médecine. Une très-petile bougie de cire , introduite dans le canal , s'arrêta à deux pouces et demi de l'orifice externe. On s'assura de l'existence d'un rétrécissement sur ce point , et dès lors les recherches prirent une autre direction. Le pubis fut enlevé, avec les organes génilo-urinaires , et l'urètre fendu, tant d'arrière en avant que d'avant en arrière, jusqu'au rétrécissement. La bougie, portée dans la partie rétrécie, fit paraître, au point correspondant de la face inférieure de l'urètre, une tumeur arrondie d'avant en arrière et oblongue transversalement, qui avait deux lignes d'épaisseur à sa base. Un mouvement de va et vient, imprimé à la bougie, opérait dans celte tumeur , au-dessous des tégumens communs , un déplacement d'avant en arrière, dontl'étendue était au moins d'un pouce. Du reste , la tumeur , d'une assez grande consistance, cessait d'être apparente lorsque la bougie n'écartait plus les parois de l'urètre ; mais, môme alors , on la distinguait sans peine au toucher. L'incision faite à la face inférieure du canal montra que la saillie de ses parois devait naissance à un épaississe aent des tissus sous-muqueux ayant la forme d'un cercle irrégulier , nacré et très-consislant , qui embrassait l'urètre entier. La surface interne de ce dernier était raccornie et resserrée en cet endroit, mais sans lésion apparente , du moins à la membrane muqueuse. En exerçant de légères traclions latérales , on distinguait trois replis membraneux fort minces, dont un, plus saillant et plus rapproché du gland , correspondait à la partie la plus étroite, tandis que les deux postérieurs , placés à trois lignes de distance l'un de l'autre, étaient beaucoup moins prononcés , celui du milieu surtout. C'était derrière le point le plus rétréci que les parois du canal offraient des traces de lésion. On apercevait d'abord, enlre les brides et au-dessous de la membrane muqueuse, quelques petites inégalités, de couleur et de consistance diverses ; puis , derrière la dernière bride,

on voyait une dépression considérable et oblongue, correspondant à la face inférieure de l'urètre, où se trouvaient diverses bosselures. Le tout était recouvert par une membrane muqueuse qui paraissait être parfaitement saine, aussi bien que celle de la partie mobile de l'urètre. Au-dessous de l'arcade pubienne, l'urètre était moins large que dans l'état normal. Du reste , il n'y présentait aucune trace d'altération, et sous ce rapport le fait que je présente est en contradiction avec ce qu'on a coutume d'observer. Mais, derrière ce point, dans la partie membraneuse, existaient des saillies, séparées par des dépressions oblongues pour la plupart, et quelques unes assez profondes , que la membrane muqueuse tapissait toutes. Il y avait donc là un commencement de ces poches ou cellules urélrales que , chez quelques sujets , on rencontre à une bien plus grande profondeur et plus développées. Au côté droit de l'orifice interne de l'urètre se remarquait une de ces petites tumeurs fongueuses dont il n'est pas rare que ïe col de la vessie soit le siège. Il n'y avait point de lésion à la prostate. La vessie n'offrait rien non plus de particulier , et elle ne contenait qu'une très-petite quantité d'urine.

Le cas dont je viens de retracer l'histoire offre une particularité qui mérite d'être signalée. Le malade périt de ia phthisie pulmonaire : il ne s'était jamais plaint des voies urinaires, et cependant l'effort de la colonne d'urine poussée par les contractions vésicales avait produit de grands désordres dans les parois de l'urètre. La position du rétrécissement et le diamètre que conservait encore le canal expliquaient comment le jet de l'urine avait pu se maintenir assez gros et arrondi.

Les lésions qui ont été observées dans cette circonstance, et dont je donne la figure, sont celles quise manifestent avec le plus de fréquence. Cependant elles offrent des nuances ou des différences notables , qu'on doit rapporter à la durée et à l'intensité de la phlegmasie urétrale, au degré de force

CONSÉCUTIVES ATTX RETRECISSEMENS DE L'URETRE. IOJ

déployé par la vessie en se contractant, à la dureté, à l'étendue et à l'épaisseur du rétrécissement, enfin aux qualités de l'urine.

II est des cas où les parois urétrales se raccornissent, en môme temps qu'elles perdent leur élasticité , à tel point que l'émission de l'urine et le passage des sondes ou des bougies peuvent offrir des difficultés : on dirait que l'instrument glisse dans un canal sec. J'ai vu plusieurs fois celle disposition, sans pouvoir l'étudier sur le cadavre ; M. Bell en a eu l'occasion , mais il ne donne aucun détail propre à mettre sur la voie d'apprécier la nature de l'altération. Il se borne à dire que l'urètre était dur et tendu comme une corde à la face inférieure du pénis. Suivant lui, un écoulement abondant aurait lieu dans quelques uns de ces cas ; je n'en ai point observé dans ceux qui se sont offerts à moi.

II. Lésions organiques qui sont les effets ou les suites des rétrècissemens urètraux.

Si les ouvertures des cadavres n'ont point été aussi utiles qu'on pouvait l'espérer pour faire connaître la formation, la marche et la nature des rétrècissemens considérés dans le point même où ils existent, elles ont au moins procuré des données très-précises sur les désordres généraux et locaux qui en peuvent être la conséquence directe ou indirecte. Ces lésions secondaires varient à i'infini , aussi bien que les troubles et les désordres qu'elles entraînent. Mais, à l'exception d'un petit nombre de cas , elles ne déterminent pas d'accidens immédiats propres à éveiller l'attention. C'est pour cette raison sans doute qu'on s'en est moins occupé que de la rétention d'urine par exemple , dont les effets frappent par leur gravité et leur marche rapide : cependant elles font périr un plus grand nombre de personnes que la rétention d'urine elle-même.

Comme ces lésions fournissent d'utiles inductions pour le diagnostic et le traitement , je vais examiner les principales d'entre elles , dans l'exposition desquelles je suivrai l'ordre lopographique. On pourrait cependant les partager en plusieurs groupes ; car les unes siègent à peu de distance du rétrécissement , tandis que les autres en sont plus ou moins éloignées , et parmi les premières il en est qu'on peut rapporter à une sorte d'ampliation mécanique du canal et des divers conduits qui y aboutissent, au lieu que les autres résultent de la prolongation et de la propagation du travail inflammatoire. Mais je négligerai cette distinction , comme étant au fond peu importante.

1° Phlegmasie de la membrane muqueuse derrière le rétrécissement. — Si l'on lient compte des chocs réitérés de l'urine contre les parois urétrales et des efforts distensifs sans cesse renouvelés par les contractions toujours croissantes de la vessie, on n'aura pas de peine à concevoir que la partie du canal sur laquelle portent ces chocs et ces efforts finisse par devenir le siège d'une phlegmasie quelquefois assez intense , et l'on ne sera pas surpris non plus de ce que l'ouverture des cadavres constate des lésions nombreuses de lissus à la suite de cet état morbide prolongé. Le simple contact de l'urine , auquel ces désordres ont été parfois attribués, ne me paraît pas, durât-il même fort long-temps, suffisant pour produire de tels effets, car l'urine n'irrite poinlla membrane muqueuse de l'urètre, du moins dans l'état normal.

Je m'occuperai plus loin de l'écoulement qui accompagne presque toujours les rétrécissemens organiques. Je dirai seulement ici par anticipation que cet écoulement vient moins du lieu même où siège la coarctation , que des portions de l'urètre situées en arrière, et qu'il m'est impossible de partager l'opinion de ceux qui pensent que les mucosités contenues dans l'urine, ou rendues dans l'intervalle des besoins d'uriner, tirent leur origine de la prostate tuméfiée.

CONSECUTIVES AUX RKTRECISSEMENS DK l'urETRE. IO9

A la vérité , comme il n'est pas rare que la partie prostatique de l'urine offre des traces de phlegmasie, la prostate elle-même augmente fort souvent de volume , et fréquemment aussi devient un foyer d'abcès ; mais il n'en est pas mois avéré qu'une connexion nécessaire et constante n'a point lieu entre ces deux ordres de phénomènes, et que les écoulemens qui accompagnent en général les coarctations organiques viennent de la membrane muqueuse elle-même qui tapisse les portions de l'urètre situées derrière le rétrécissement. Tout ce qu'on a écrit sur la sensibilité excessive de la membrane étalée à la surface du point rétréci est démenti tant par les sensations du malade que par l'inspection cadavérique. Il est digne de remarque, en effet, qu'à mesure qu'un rétrécissement fait des progrès , la phlegmasie qui l'avait précédé semble se déplacer , et qu'on en trouve toujours des traces plus évidentes derrière la coarctalion qu'à la surface et dans l'étendue de cette dernière elle-même.

Lorsque l'écoulement a été fort abondant , on découvre dans l'urètre les vestiges ordinaires des phlegmasies. Ces traces sont, en général, d'autant plus profondes et plus étendues que l'inflammation s'est montrée plus long-temps persistante à un certain degré d'intensité.

Parmi ces traces, on cite les rougeurs et les ramollissemens de la membrane muqueuse. J'ai bien eu quelquefois occasion d'observer de légères rougeurs , mais jamais je n'ai rencontré la membrane mollasse et tombant pour ainsi dire en lambeaux sous l'influence du simple frottement de la sonde, état par lequel M. Lallemand dit avoir été conduit à employer le caustique dans la vue de tarir les écoulemens opiniâtres, qui parfois persistent long-temps même encore après qu'on a obtenu la dilatation des rétrécissemens.

Indépendamment des rougeurs, il n'est pas rare de rencontrer des éraillures , des destructions , des ulcérations plus ou moins étendues. J'ai vu divers cas dans lesquels la mem-

IIO LÊ5IONS ORGANIQUES

brane muqueuse était en quelque sorte percée à jour comme un crible. M.Charles Bell a cité plusieurs cas où l'ulcératioe avait détruit cette membrane. Dans l'un, celle-ci était fortement enllammée et ulcérée sur plusieurs points; la prostate contenait du pus; une ulcération située derrière le rétrécissement permettait à l'urine de s'échapper dans le scrotum, qui était gangréné. Dans un autre cas , l'ulcération de l'urètre produisit une flstule , mais toute la partie du canal postérieure au rétrécissement avait été détruite. Dans un troisième , la vessie , l'urètre et le rectum étaient envahis par l'ulcération. Le môme auteur a vu un malade atteint d'un rétrécissement derrière lequel se trouvait un ulcère livrant passage à l'urine qui, au lieu de s'épancher à travers le périnée, pénétrait dans les corps caverneux, et rendait la verge plus volumineuse que le scrotum. A l'ouverture d'un autre corps , il rencontra derrière un fort rétrécissement une ulcération, avec abcès dans les corps caverneux, et sans communication avec l'urètre ; le scrotum et le périnée étaient frappés de mort.

Divers auteurs parlent de lymphe coagulable déposée à la surface de la membrane muqueuse, sous la forme de filamens, et quelquefois en quantité suffisante pour obstruer le canal. D'autres , tels que Shaw et M. Ch. Bell , y ont observé de petites verrues on des caroncules. J'ai dit plus haut que M. Lallemand l'avait trouvée fongueuse. II y a peu de temps qu'un élève, M. Leroy , attaché au service des calculeux, a vu la partie membraneuse de l'urètre recouverte, derrière un rétrécissement, de petites granulations d'un gris sale , dont les unes , très-molles , adhéraient à peine à la surface muqueuse, tandis que les autres, plus consistantes, faisaient corps avec la membrane.

2° Abcès dam les parois de l'urètre. — La destruction de la membrane muqueuse qui tapisse les portions membraneuse et prostatique du canal , spécialement les cellules

CONSÉCUTIVES AUX RETRÉeiSSEMENS DE i/URETRE. III

urétrales, quand il s'en produit, entraîne le développement d'abcès urinaires. Ces suites si fréquentes des difficultés prolongées d'uriner seront le sujet d'un chapitre spécial , car elles constituent l'un des points les plus importans de l'histoire des rétrécissemens.

3° La dilatation du point de l'urètre situé derrière le rétrécissement varie beaucoup. Elle peut, non seulement être simple ou compliquée d'autres états morbides, mais encore présenter une infinitéde degrés, depuis celui où l'on s'en aperçoit à peine, jusqu'à celui où le canal est devenu assez ample pour pouvoir loger un corps ayant le volume d'un œuf de poule. J'ai dit, dans ma troisième Lettre sur la lilhotritie , que l'excavation qui résulte de là avait été prise quelquefois pour la vessie elle-même. Dans un cas , rapporté par M. Brodie , elle donnait lieu à une tumeur ayant le volume d'une orange et réellement comparable à une seconde vessie; comme le malade avait une rétention d'urine, on fît la ponction de la tumeur périnéale , et l'urine continua de passer par cette voie pendant tout le temps qui fut employé à dilater l'urètre.

Quoiqu'il se soit offert ainsi un assez grand nombre de cas où la dilatation était réellement énorme, cependant les faits dont j'ai moi-môme été témoin sous ce rapport ne viennent point à l'appui des opinions reçues , puisqu'ils établissent, au contraire, que I'ampliation peut avoir lieu sans lésion de tissus, sans destruction des parois urétrales. D'ailleurs quelques uns des malades auxquels je fais allusion se trouvaient attaqués aussi de la pierre dans l'urètre : or la présence d'un corps étranger était bien propre à provoquer les lésions mentionnées par les auteurs, qui , du reste, n'ont guère été admises qu'à titre d'inductions d'un fait inexact, puisqu'on croyait les parois de la partie membraneuse de l'urètre privées d'extensibilité, tandis qu'elles jouissent de cette propriété à un très-haut degré.

Dans le plus grand nombre des cas , la dilatation anormale de l'urètre est bornée à la partie membraneuse. J'en ai cependant vu un où le rétrécissement siégeait près du gland, et où toute la parlie du canal située derrière était dilatée. Shaw parle aussi d'un rétrécissement voisin du gland, à la parlie postérieure duquel le canal avait acquis assez de largeur pour admettre le doigt , quoique sa structure n'offrît rien d'anormal et que sa surface interne fut lisse et douce au toucher.

Si l'on se représente la force expulsive dont la vessie jouit, surtout quand ses parois ont acquis un grand développement, et si l'on tient compte de l'obstacle que l'urine ainsi poussée rencontre dans un point de l'urètre que la maladie a rendu plus dense et plus résistant , on s'explique sans peine , non seulement l'ampliation qu'acquiert la portion du canal située derrière le rétrécissement, mais encore les différences qu'offre la dilatation. Celle-ci, toutes choses égales d'ailleurs, est d'autant plus considérable que la vessie possède une force expulsive plus grande, et que le rétrécissement oppose davantage de résistance à la sortie du liquide.

Le développement des follicules muqueux qui avoisinent le col de la vessie et celui des canaux qui s'ouvrent dans l'urètre, c'est-â-dire des conduits spermatiques et prostatiques, est en général le résultat de la même cause. Ces diverses dilatations sont plus fréquentes et poussées souvent plus loin qu'on ne le pense, car ce n'est pas seulement la partie membraneuse ou la partie spongieuse de l'urètre qui se trouve atteinte, et la portion prostatique offre parfois les mêmes altérations, qui peuvent d'ailleurs devenir assez profondes pour amener la destruction , au moins partielle, de la prostate.

Beaucoup d'auteurs ont attribué à la dilatation de l'urètre l'incontinence et plusieurs autres désordres dans l'excrétion de l'urine , qui accompagnent fréquemment les rélrécissemens. Une telle opinion ne saurait être soutenue aujour-

AUX RÉTRÉCISSEMENS ORGANIQUES DE l'urÈTHE. Il3

d'hui , l 'expérience ayant suffisamment prouvé que ces divers troubles de la fonction dépendent d'une autre cause.

4° Cellules urêtrales. — C'est par l'effet des altérations ou des destructions plus ou moins étendues de la membrane muqueuse que se forment les cellules ou poches urêtrales qu'on observe fréquemment dans la portion membraneuse du canal. Ces poches varient sous le rapport de la forme, du nombre et du volume. En général , elles ont une forme ovalaire. C'est à la face inférieure et sur les côtés des parois de l'urètre qu'on les rencontre le plus communément. J'en ai fait représenter quelques unes. Elles sont la plupart du temps recouvertes d'une membrane lisse, et tout porte à croire que le malade peut vivre long-temps avec une semblable anomalie.

Il s'est présenté, dans le service des calculeux, un phthi— sique affecté en même temps d'une maladie des organes urinaires contre laquelle on avait employé sans succès divers traitemens , ce qui fil croire que la vessie pouvait contenir un corps étranger. Un examen attentif me convainquit qu'il n'y avait point de pierre; mais il existait une petite fistule urinaire à un pouce du gland ; l'urètre était excessivement irritable, et ne pouvait admettre qu'une sonde du plus petit calibre. Tout traitement se trouvait contr'indiqué par l'étal de la poitrine ; le malade passa dans un service de médecine où il succomba. On reconnut, a l'ouverture du corps, qu'a l'endroit correspondant à l'orifice interne de la fistule urôtrale les parois de ce canal étaient plus épaisses et plus dures, et que, dans tous les points traversés par la fistule, elles étaient converties en un tissu blanc, très-consistant, d'une texture fort serrée. L'urètre était rétréci, resserré dans toute son étendue, à l'exception du voisinage de la prostate, où exislaientplusieurs poches urêtrales, dont une, ducôlé gauche, el beaucoup plus pofonde , s'étendait entre la prostate et le rectum. L'orifice de cette poche était triple , ou plutôt trois

Il4 LÉSIONS CONSÉCUTIVES

ouvertures, séparées par deux petites bandes, l'une transversale et l'autre oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière, communiquaient dans la cavité. Les autres poches, plus petites . n'avaient chacune qu'une ouverture arrondie , mais dirigée d'avant en arrière. Cette disposition, presque constante dans les cellules urélrales, est d'autant plus remarquable, qu'elle se trouve pour ainsi dire en opposition avec la direction de l'effort auquel on les attribue.

5° Ruptures et déchirures de V urètre. — Dans quelques cas , la partie de l'urètre située derrière l'obstacle conserve les traces d'une déchirure récente, à travers laquelle ! urine fait irruption dans le tissu cellulaire , qui par là se trouve frappé de mort en peu d'inslans et dans une étendue parfois considérable. J'ai eu quelques occasions d'observer ces cas graves, dont les auteurs citent plusieurs exemples, et sur lesquels il importe d'appeler de nouveau l'attention des chirurgiens.

Les déchirures ou crevasses de l'urètre varient, eu égard à leur forme, à leur étendue, à leur direction, au lieu qu'elles occupent et aux accidens qu'elles entraînent. Devant en tracer l'histoire ailleurs, je me bornerai à faire observer qu'elles ont quelquefois lieu d'une manière spontanée, mais que bien plus souvent elles sont favorisées et en quelque sorte amenées par un état inflammatoire de la membrane muqueuse urétrale, dont l'ouverture du cadavre révèle l'existence. On trouve, en effet, cette membrane parsemée de points plus rouges et plus minces ; quelques praticiens anglais y ont découvert aussi des séries de très-petits abcès, auxquels ils ont attribué une grande influence, soit sur la production des écoulemens urôlraux, soit sur la formation de dépôts urineux plus ou moins considérables et plus ou moins éloignés des parois urélrales. Ces déchirures ont leur siège spécial dans la partie membraneuse de l'urètre.

6° Altérations des parois urètralcs au devani du rétrécis-

AUX UÉTRÉCISSEME1SS ORGANIQUES DE t/uRETRE. Tl5

sèment — Ce n'est pas seulement derrière la coarctation, sur la partie du canal contre laquelle agissent les contractions vésicales, qu'on observe des altérations organiques; on peut seulement dire que les altérations sont plus fréquentes là qu'ailleurs. J'aurai plus d'une fois occasion de signaler des lésions plus ou moins profondes de l'urètre, surtout au voisinage du gland , qui sont la suite de maladies organiques du col de la vessie et de l'affection calculeuse. On en observe aussi d'analogues dans certains rétrécissemens considérables, avec altération des parois derrière la coarctation. Elles ne peuvent être attribuées qu'à la sympathie ou à la continuité des tissus, puisqu'il n'y a pas de cause morbide qui agisse sur les parties du canal où elles ont fixé leur siège. M. Charles Bell a donné le dessin d'un cas dans lequel existait une ulcération qui avait détruit une partie du gland. L'urètre présentait trois rétrécissemens , l'un derrière le bulbe , et les deux autres antérieurs , très -rapprochés l'un de l'autre, à peu de distance de la losse naviculaire. Dans un autre cas relaté et figuré également par cet auteur , il y a une circonstance qui frappe , c'est la dilatation énorme de la partie de l'urètre située au-devant du rétrécissement. Ce fait, qui n'est pas absolument rare, contredit d'une manière formelle l'opinion de ceux qui ont prétendu que l'urètre tendait à se rétrécir quand il n'était pas distendu par la colonne du liquide. Ces sortes de dilatations au-devant d'un rétrécissement unique et celles qui existent entre deux rétiécissemens , dont le plus considérable est le plus voisin du col vésical, sont l'effet d'un état morbide encore peu connu. On a vu aussi l'urètre ulcéré au-devant d'une coarctation. Dans ce cas et autres analogues, une question se présente : L'ulcération a-t-elle précédé le rétrécissement , à la production duquel elle aurait concouru , ou bien est-elle une conséquence de l'état morbide et du rétrécissement lui-même ? La plupart des praticiens considèrent- l'ulcération comme la