CHAPITRE II

Lorsque la membrane muqueuse qui tapisse le canal excréteur de l'urine est devenue le siège d'une inflammation sous l'influence d'une cause irritante quelconque , il arrive quelquefois que cette phlegmasie, au lieu de parcourir toutes ses périodes et de s'éteindre ainsi par degrés, passe de l'état aigu à l'état chronique. Elle se concentre alors sur un point du canal, où elle modifie la vitalité, de telle sorte que les parois semblent se crisper et se resserrer dans une certaine étendue; les tissus sous-muqueux augmnntent d'épaisseur, acquièrent plus de consistance et changent de caractères. De là résulte que le canal diminue de diamètre, et surtout

qu'il perd la dilatabilité, l'élasticité, la souplesse, nécessaires à l'accomplissement de la double fonction dont il est chargé chez l'homme.

Les altérations que subissent ainsi les parois de l'urètre varient beaucoup sous le rapport du siège qu'elles affectent; mais les nuances existantes entre les opinions des auteurs à cet égard sont bien plus nombreuses encore.

Hunter avait déjà reconnu que la partie qui avoisine le bulbe est la plus sujette aux rétrécissemens, quoique la région antérieure n'en soit pas exempte non plus; mais il déclare n'en avoir jamais vu dans la partie prostatique.

Tel est aussi le sentiment de Desault, de Chopart et de Sœmmerring.

Cinq fois sur six , selon Ducamp , l'obstacle existe entre quatre pouces et demi et cinq pouces et demi. L'auteur dit ne l'avoir trouvé , sur un très-grand nombre de malades , que deux fois à environ deux pouces du méat urinaire et deux autres fois à l'orifice extérieur.

M. Ch. Bell affirme n'avoir jamais rencontré de rétrécissemens postérieurs au fascia interne du périnée. Cependant Boyer dit qu'ils occupent ordinairement la partie membraneuse de l'urètre, et qu'on les observe rarement au-dessous de la verge, où d'ailleurs, ajoute-t-il avec raison, ils sont très-difficiles à guérir et sujets à récidiver.

Chez douze des treize malades dont parle M. Lallemand, la coarctation existait à la courbure de l'urètre , ou bien au delà. Une seule fois, elle occupait la partie droite du canal, c'est-à-dire qu'elle était placée à cinq pouces et un quart du méat. Dans tous les autres cas , sa profondeur s'élevait à environ sept pouces. M. Lallemand a cru remarquer que l'opinion contraire reposait uniquement sur des idées préconçues , et, du relevé des observations présentées par Ducamp, il conclut que, de vingt-neuf rétrécissemens constatés sur seize malades, onze se trouvaient au-delà de cinq

pouces et demi, quatre en deçà de quatre pouces et demi, et quatorze seulement dans l'espace indiqué par Ducamp. Ces faits , réunis à ceux qu'il a tirés de sa propre pratique, le conduisent à admettre qu'un grand nombre de rétrécissemens siègent près du col de la vessie.

D'autres praticiens non moins recommandables ont admis aussi l'existence de rétrécissemens dans les parties membraneuse et prostatique de l'urètre > et leur génie s'est exercé à trouver les moyens de porter dans la profondeur do cette partie du canal les agens thérapeutiques dont ils avaient fait choix.

Si nous cherchons maintenant à nous expliquer ces dissidences, nous voyons que la plupart de ceux qui ont écrit sur le siège des coarctations urétrales ont pris pour base de leurs calculs des données qui devaient les induire presque tous en erreur.

1° Quand ils ont voulu s'assurer de l'existence d'une coarctation, ils ont introduit dans l'urètre une sonde ordinaire, une sonde exploratrice , ou une bougie. Mais , soit qu'on voulût traverser !e point rétréci, soit qu'on eût seulement l'intention d'en obtenir l'empreinte » on exerçait sur lui une pression qui, en raison de la flaccidité et de l'élasticité des tissus, refoulait presque toujours le rétrécissement en arrière. Or, ce déplacement, sur la portée et les effets duquel j'aurai occasion de revenir , est d'autant plus consi • dérable que les tissus conservent encore davantage de souplesse et que le point rétréci est plus circonscrit. Lorsque le rétrécissement se trouve au devant du scrotum, on acquiert la certitude du refoulement en introduisant une bougie assez grosse pour qu'elle soit retenue: dès qu'on cesse (le pousser, le point rétréci reprend sa place ; on pose le doigt sur la saillie du rétrécissement , on pousse et l'on relire la bougie, ui entraîne le point rétréci, et le loucher fait connaître de combien il se déplace, soit en avant , soit eu arrière. La

de l'urètre. ia3

même expérience tentée sur le cadavre produit un déplacement encore plus considérable. Si l'on coupe le pénis et l'urètre au niveau des branches pubiennes , un peu au-devant du point où nous verrons que siègent la plupart des rétrécissemens, on parvient à refouler de quelques lignes en arrière ce point de l'urètre, en introduisant une bougie : on peut également le déplacer en avant et en arrière, si la bou* gie a un volume qui lui permette d'être serrée dans cette région du canal, la plus étroite de toutes après l'orifice extérieur. Je me suis convaincu un grand nombre de fois que cette particularité, sur laquelle les observateurs n'ont point arrêté leur attention, était devenue la sourCe de méprises dans l'application des méthodes de traitement.

2° Nous avons déjà vu qu'il y a plusieurs manières de prendre l'empreinte des rétrécissemens , et divers procédés pour introduire dans l'urètre, soit une bougie, soit une sonde quelconque. C'est parce qu'on n'a pas tenu compte des moyens mis en usage qu'on a émis des opinions si discordantes. En effet, pour introduire un instrument dans le canal, on exerce une certaine traction sur la verge, afin d'effacer les plis de la membrane muqueuse; cette traction, toujours indéterminée, produit un alongement proportionnel à l'élasticité de l'organe, qui varie elle-même beaucoup, et au degré de force qu'on emploie. Un rétrécissement situé a cinq pouces du méat urinairepeut dès-lors être considéré comme se trouvant à six et même à sept pouces, car le déplacement est susceptible de s'étendre jusqu'à un et même deux pouces.

3° La plupart de ceux qui éprouvent de la difficulté à uriner exercent sur la verge des liraillemens répétés, dont le résultat est de faire prendre une longueur anormale au pénis, ainsi qu'on le voit tous les jours chez les enfans. Cette circonstance doit être prise en considération quand on veut déterminer le siège des rétrécissemens.

4° Une quatrième cause des erreurs commises à l'égard de ce siège tient à ce qu'on a fréquemment considéré comme rétrécissement ce qui n'était en réalité qu'une déviation ou une déformation de l'urètre produite par divers états morbides de la prostate. Plus d'une fois je m'en suis convaincu par les ouvertures de cadavres, et la pratique journalière en donne elle-même la preuve ; car ce n'est pas avec une sonde grêle qu'on traverse le plus aisément les prétendues coarctations de la région proslatique, mais en donnant une courbure plus prononcée au bec de l'instrument. Aussi importet-il beaucoup de s'assurer , par le toucher et par diverses explorations, du sens dans leq» el a lieu la déviation. Je traiterai ailleurs cette grave quesiion avec tous les développemens qu'elle mérite , mais je dois dire ici par anticipation que l'étal qu'elle concerne est la source de difficultés incalculables, et d'autant plus qu'en général on emploie trop de force pour faire pénétrer la sonde. Aussi les fausses routes sont-elles fréquentes sur ce point. J'en ai observé deux cas fort remarquables. A l'égard de l'un d'eux il ne m'est malheureusement parvenu aucun détail; le malade était mourant à son entrée dans le service des calculeux, et il ne fut soumis à aucun traitement. La figure que je donnerai indiquera, mieux que ne le ferait aucune descriptu n, les désordres auxquels le calhétérisme avait donné lieu, il qui cependant ne furent pas cause immédiate de la mort, puisque les fausses routes étaient toutes recouvertes d'un j membrane muqueuse parfaitement organisée.

Les seules régions de l'urètre où l'on trouve Je véritables rétrécissemens organiques sont donc :

1° L'orifice extérieur.

2° Les deux extrémités de la fosse naviculai; e. 3° La région antérieure delà partie spongieuse. 4° La courbure sous-pubienne, à la jonction des parties bulbeuse et membraneuse.

DE LUUETRÈ. Ï2'5

En d'autres termes, les coarclalions occupent tantôt l'extrémité de l'urètre , tantôt une région dont la profondeur varie d'un à trois pouces et demi, et tantôt enfin une partie profonde de cinq pouces.

Ce sont là du moins les cas les plus ordinaires, et les exceptions se réduisent à un Lien petit nombre.

Les altérations que les parois de l'urètre subissent en ces divers points varient beaucoup sous le rapport de l'aspect, de la disposition, de l'étendue et du nombre , comme aussi sous celui de la densité et même de la nature des tissus qu'elles enval issent. Ces diverses nuances ont été considérées comme autant d'espèces ; part, quoiqu'elles ne soient la plupart du temps que des degrés différens de la même lésion, ou tout au plus des variations dans les résultats d'une môme cause, entre les points extrêmes desquelles la pratique offre une multitude d'intermédiaires qui font passer de l'un a l'autre par des gradations pour ainsi dire insensibles.

Parmi ces différences , il en est quelques unes que je dois examiner , soit parce qu'elles influent sur le traitement, soit surtout parce qu'on leur a attribué une importance qui mérite d'être appréciée.

1° La différence de texture dans les divers points de l'étendue du canal paraît exercer une influence notable sur les résultats du travail inflammatoire, et par suite sur les caractères physiques des rétrécissemens.

Ainsi , à l'orifice extérieur, ces derniers sont formés en général par un ou plusieurs replis membraneux , sortes de brides circulaires , ou plus souvent demi-circulaires , trèspeu extensibles , et qui peuvent rester long-temps stationnâmes , l'urètre conservant une grande partie de sa souplesse.

Les rétrécissemens situés vers le milieu de la partie spongieuse sont dus en général à des bandes plus larges, plus aplaties, mais aussi très résistantes , qu'accompagnent près-

que toujours l'induration etl'épaississement du point malade.

A la courbure de l'urètre les caractères varient davantage. Tantôt les rétrécissemens sont linéaires et semblables a une ligature serrée autour du canal. Celle forme est la plus commune et celle par laquelle débutent la plupart des autres; la bride est circulaire et occupe tout le pourtour du canal , ou en demi-cercle , en quart de cercle , et n'envahit qu'un seul côté des parois. Tantôt une certaine étendue de la membrane muqueuse est épaissie , inégale et couverte soit de rugosités ayant quelque analogie avec certaines dartres squammeuses, soit de végétations plus ou moins saillantes, dont on peut obtenir l'empreinte.

2° Ici , comme en toute autre circonstance , il importe sans doute beaucoup de rechercher depuis combien de temps dure la maladie ; car on peut déduire de là des conclusions intéressantes pour le traitement. Paré en était convaincu déjà, puisqu'il pose en principe que les rétrécissemens « sont d'autant plus fâcheux à guérir, que plus durs et calleux.» M. Lallemand fait remarquer aussi qu'ils augmentent avec le temps en épaisseur , en dureté et en longueur ; que la sensibilité y diminue de plus en plus et finit par s'y éteindre entièrement, comme dans les tissus cornés, dont ils se rapprochent pour la densité ; qu'ils offrent enfin une résistance d'autant plus grande à la dilatation qu'ils sont plus anciens.

Mais l'ancienneté n'est pas aussi facile à constater qu'on pourrait le croire. La maladie offre bien peu de régularité dans sa marche : l'écoulement peut persister long- temps avant d'amener une lésion de tissu ; cette dernière peut aussi se déclarer d'une manière prompte; en un mol, il y a sous ce rapport une foule de variations qu'on ne saurait préciser.

Les signes par lesquels on a cru pouvoir apprécier le degré d'ancienneté des coarctations n'ont pas la valeur qui leur est attribuée. Ils sont tirés des désordres qu'on observe dans l'émission de l'urine ; mais le malade peut avoir de la peine

DE i/URETRE. I27

à uriner long-temps avant d'être atteint d'un rétrécissement, puisque la dysurie se rattache à diverses affections de l'urètre et de la vessie , tandis que dans d'autres circonstances il n'en éprouve les atteintes qu'à une époque où la coarctalion est déjà fort avancée. Il y a d'ailleurs beaucoup de cas dans lesquels la nature paraît s'écarter de la marche ordinaire. Tous les jours on voit des rétrécissemens fort anciens qui ne sont ni longs ni difficiles à guérir ; mais fort souvent aussi il s'en rencontre , surtout vers le milieu de la partie spongieuse de l'urètre , qui , n'ayant que peu de mois d'existence, sont cependant durs, calleux, très longs, et ne cèdent qu'aux moyens les plus actifs, après un traitement prolongé, ou même résistent à tous les efforts de l'art.

Voici cependant ce que je crois possible d'établir sous ce rapport. Les différences assez nombreuses qu'on peut remarquer dans les caractères physiques des rétrécissemens , suivant le lieu qu'ils occupent dans l'urètre , deviennent en général moins tranchés à mesure que la maladie se prolonge. Ainsi la bride ligamenteuse de l'orifice extérieur s'étend en largeur, elle durcit, et la partie correspondante du gland augmente de volume , de consistance. Cet accroissement en dureté et surtout en étendue n'est pas moins remarquable dans les rétrécissemens linéaires de la courbure de l'urètre; au lieu d'un simple repli membraneux, d'une bride mince, étroite, et n'embrassant parfois qu'une partie de la circonférence du canal , on découvre un véritable bourrelet, qui entoure et comprime la membrane muqueuse dans une étendue variable. Cette compression et ce resserrement sont plus marqués au centre que vers les extrémités. Des changemens analogues s'opèrent dans les cas de rétrécissemens où la lésion des parois urétrales affecte une forme différente. C'est au développement des excroissances, des carnosités ( 1 ),

H) Ces callosités, dit Laennec, résideni dans l'épai<seur de i.la

128 SIÈGE DES RETREC ISSEMENS ORGANIQUES

qu'il faut attribuer ces déviations de l'urètre qu'on a observées dans quelques circonstances rares et qui changent la disposition normale du canal.

3° D'après ce qui précède , on apprécie sans peine toute l'histoire des rétrécissemens appelés longs par les auteurs. L'urètre peut , en effet , être rétréci dans une longueur très variable ; fort souvent , surtout au début , il ne s'agit que d'une simple bride; mais parfois aussi lacoarctation présente une certaine longueur. Hunier, Desault, Chopart, en citent qui avaient un demi pouce et même plusieurs pouces d'étendue. M. Howship en a représenté une de deux pouces et demi, qui occupait la partie spongieuse de l'urètre. M. Ch. Bell donne quatre figures où l'on voit divers degrés de la même maladie. Dans l'une, le rétrécissement long se forme, et l'urètre conserve long-temps une certaine largeur; une seconde offre un rétrécissement très-long, avec lésions profondes des parties du canal situées derrière ; une troisième fait voir le rétrécissement court, mais très dur, avec ulcéra* tionet lésion des corps spongieux ; dans une quatrième enfin on remarque un rétrécissement long qui se forme entre deux autres déjà existans. Quelques auteurs pensent qu'alors il se produit d'abord deux brides, dans l'intervalle desquelles le canal vient ensuite à se rétrécir successivement. D'autres croient que la partie de l'urètre située au-devant d'une coarctalion , s'est resserrée d'une manière graduelle, n'étant plus distendue par la colonne d'urine. Ces deux opinions ne

membrane muqueuse et offreur de petites fissures à leur surface ; elles sont blanches . jaunâtres , grisâtres , mais l'on n'y aperçoit aucune trace de libres. Elles tiennent le milieu entre le tissu fibreux et le tissu cartilagineux. Leur volume et leur nombre varient beaucoup. Elles peuvent soulever les parois de l'urètre et faire à l'extérieur une saillie appréciable au toucher. Ou en a observé plusieurs à la suite les unes des autres ; leur existence a été constatée de temps immémorial . Hippocrate parle de tubercules dans l'épaisseur des parois de l'urètre.

DE LURÈTRE. 129

me paraissent pas admissibles. La plupart des ouvertures de cadavres prouvent que les choses ne se passent point ainsi. En effet , lorsqu'il existe deux ou plusieurs rétrécissemens , l'intervalle qui les sépare est ordinairement élargi, au lieu d'être resserré: c'est ce qu on voit dans la plupart des dessins donnés par les auteurs, et j'ai eu plusieurs fois occasion de le vérifier; la dilatation de la partie antérieure est même assez brusque. D'un autre côté , on sait qu'en général les rétrécissemens situés à la courbure de l'urètre sont peu susceptibles d'augmenter en longueur, et que, quoique trèsavancés , ils ne dépassent guère quelques lignes. On ne trouve les coarctalions longues que dans un seul point du canal, sa partie spongieuse. C'est donc à la texture de cette partie qu'il faut attribuer ces sortes de coarctations , heureusement fort rares, qui paraissent se développer d'une manière uniforme et régulière dans toute leur longueur , et dans lesquelles la membrane muqueuse est moins affectée que les (issus sousjacens. Mais on ne sait rien de positif sur leur mode de formation. Les symptômes et la marche de la maladie ne fournissent non plus que des données incertaines pour les reconnaître , et les moyens mécaniques qu'on a conseillés n'en procurent qu'autant qu'ils franchissent l'obstacle. Sous ce rapport , comme à beaucoup d'autres égards , le praticien est réduit a quelques indices tirés de la forme et de l'étendue des empreintes, de la résistance qu'il éprouve à opérer la dilatation , de l'ancienneté de la maladie et de la gravité des accidens déterminés par elle. Il faut noter cependant que le canal présente souvent alors des nodosités qu'on distingue aisément par le toucher; car, presque toujours, quand le rétrécissement est considérable , très-dur et fort ancien , l'altération s'étend au corps spongieux et aux couches celluleuses qui le recouvrent.

4° Lorsqu'il existe plusieurs rétrécissemens sur un même individu , on ne peut déterminer quel en est le nombre qu'en

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les comptant à mesure qu'on les détruit. Encore faut-il pour cela procéder d'avant en arrière. Or, dans une foule de cas, surtout quand on emploie la dilatation, les sondes ou les bougies ne produisent pas ce résultat, car si elles peuvent arriver jusque dans la vessie , on les y pousse de suite, el tous les rétrecissemens se trouvent ainsi dilatés à la fois.

Cependant les assertions les plus formelles à cet égard sont consignées dans îa plupart des ouvrages modernes ; mais l'infidélité des moyens d'exploration empêche qu'elles aient toute la certitude désirable. Plusieurs auteurs se sont fondés , pour déterminer le nombre des rôlrécissemens , sur les dispositions que présente le jet de l'urine et sur les divers troubles qu'on observe dans l'excrétion de ce liquide. Pour démontrer combien ces données sont susceptibles d'induire en erreur , il suffll de rappeler que la vessie ne pousse pas toujours l'urine avec la même force. Evidemment l'émission du liquide doit être, toutes choses ét ales d'ailleurs , d'autant plus difficile que les coarctalions sent plus nombreuses; mais la longueur du point rétréci , sa dureté, son épaisseur, peuvent faire naître , à cet égard, de nombreuses variétés.

Quoi qu'il en soit, Ducamp dit que le plus ordinairement on ne trouve sur le même sujet qu'un ou deux rétrécissexnens , et que cependant il en existe quelquefois quatre ou cinq. Boyer porte à trois le nombre de ceux qui peuvent exister ensemble. Hunier en a vu six , M. Lallemand sept etColothuil.

S'il existe plusieurs coarctations simultanées , on est à peu près certain d'en trouver une , souvent la plus considérable , à la courbure , et les autres entre cette courbure et le gland. Il y a cependant quelques exceptions remarquables à celte règle. On a rencontré un ou même plusieurs rélrécissemens à peu de distance de la fosse naviculaire , et l'on a reconnu ensuite qu'il n'en existait pas d'autres. J'ai vu deux

de l'urètre. i3i cas de ce genre. D'autres chirurgiens en ont observé aussi , notamment M. Charles Bell , qui les a fait représenter. Il est digne de remarque , et plusieurs laits l'attestent , qu'alors la partie du canal située derrière le rétrécissement, malgré sa texture dense et peu élastique, a pris un développement qui dépasse toutes les prévisions. On peut s'en convaincre en jetant les yeux sur les planches de l'auteur anglais. Ce qui mérite aussi d'être noté, c'est que la partie membraneuse de l'urètre, ordinairement si large et si développée lorsque le rétrécissement siège à la courbure, n'avait éprouvé aucun changement chez quelques uns des malades observés par M. Bell , et que môme , dans un cas , elle paraissait avoir perdu de sa capacité.

Quant aux rétrécissemens situés derrière la courbure, M. Bell dit positivement que, sur plus de cent cas qu'il a examinés , il n'en a pas trouvé un seul en cet endroit. Il est reconnu aujourd'hui, en effet, qu'à l'exception des maladies de la prostate, qui dévient plutôt qu'elles ne rétrécissent l'urètre, les altérations constituant les rétrécissemens sont fort rares dans cette partie du canal, qui, chez l'homme, correspond à l'urètre de la femme, caria direction est la même, etla texture aussi bien que la dilatabilité ne diffèrent qu'en ce qui concerne la partie prostatique. J'aurai plus d'une fois occasion de signaler l'identité de disposition de ce point du canal dans l ua et l'autre sexe. Je dis que les rétrécissemens y sont fort rares ; cependant on les y observe quelquefois, et un tait, cité par M. Crosse, qui l'a même accompagné d'une figure , prouve qu'une coarclalion peut exister à la fin de la partie membraneuse.

5° Quant à la fréquence relative de chaque espèce de coarctalions, il ne me paraît pas douteux que le rétrécissement linéaire, spécialement formé par un repli muqueux , nesoitde beaucoup plus fréquent que les autres, si l'on considère la maladie à sou début. Mais lorsque le rétrécissemeut

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déjà ancien a acquis un cerlain développement et qu'il est susceptible d'occasionner des désordres tels que la mort s'ensuive, l'ouverture des corps fait connaître en général des altérations plus profondes. Ainsi, les proportions qu'on a établies à ce sujet ne me paraissent pas fondées , et quelques faits semblent établir que les autres espèces de coarctations , notamment les carnosilés, sont dans le même cas.