II. Second degré

Lorsque le rétrécissement a une certaine étendue et qu'il est dur, épais, calleux, la cautérisation devient au moins inutile. Si l'on multiplie les applications du caustique , et surtout si on les prolonge , félat du malade s'aggrave d'une manière rapide ; le rétrécissement acquiert plus de dureté et d'étendue. Presque toujours même il devient incurable. C'est ce que constatent un grand nombre de faits que j'ai observés et d'autres qui sont consignés dans divers ouvrages modernes.

La dilatation temporaire est fort souvent insuffisante aussi; car si l'on veut forcer l'ampliation du canal, on détermine des douleurs quelquefois très-vives , et la réaction est telle que le malade éprouve de la peine â.uriner. Dans certains cas, celte réaction a lieu sur la bougie elle-même, qui se trouve serrée avec tant de force qu'il est souvent difficile de la retirer. C'est dans ces cas principalement que la partie de cette bougie située au-delà de l'obstacle est dépouillée de sa couche extérieure de cire , comme si eile avait passé à travers une filière dont on aurait rétréci les trous. La région du canal qui a été ainsi tiraillée peut devenir ensuite le siège de désordres fort graves. Tantôt des nodosités se forment et se développent en autant de petits abcès; tantôt , ce dont j'ai vu des exemples, toute la partie de l'urètre placée au-devant du buibe devient dure, tendue comme une corde et très- douloureuse au toucher. Dans un cas dont j'ai été témoin, cet état, accompagné d'un écoulement considérable, dura près d'un mois, malgré le traitement antiphlogislique le plus énergique.

Si, au lieu de bougies molles, on emploie celles en gomme élastique, en métal ou en corde à boyau , qui résistent bien plus que celles de cire à la contraction du point rétréci,

la pression s'exerce avec plus de force encore , et , au dire ie quelques auteurs , des déchirures auraient été le résultat des efforts nécessaires pour retirer ces corps de l'urètre. J'ai vu aussi des cas où les bougies , celles surtout de gomme élastique , étaient embrassées avec tant de force après quelques minutes de séjour , que les malades ne pouvaient les faire sortir et qu'il fallait de grands efforts pour les amener au-dehors. On conçoit très-bien d'après cela qu'il soit facile de déchirer l'urètre en ne procédant point avec ménagement ù l'extraction. Toutefois, dans une multitude de circonstances, il suffit d'attendre quelques instans pour que la contraction diminue.

Plusieurs malades placés dans ces conditions fâcheuses ont réclamé mes soins. C'est par la dilatation permanente et prolongée que j'ai obtenu le plus de succès. Sous l'influence des contractions réitérées de la partie rétrécie sur la sonde s'opère la résolution de l'engorgement des parois urétrales. Lorsqu'on a obtenu ce premier résultat, et que le doigt promené sur le canal rempli par la sonde ne retrouve plus la grosseur qu'on avait d'abord remarquée , on peut remplacer les sondes à demeure par des bougies molles qu'on laisse séjourner seulement une demi-heure pendant les premiers jours. L'urètre revient d'abord sur lui-même et menace de se rétrécir de nouveau : c'est dans ces cas principalement que l'introduction des bougies produit des douleurs, quelquefois très-vives; mais bientôt cette réaction cesse, la sensibilité douloureuse diminue et la guérison prend une marche progressive. Cependant la dilatation temporaire demande à être continuée pendant long-temps si l'on veut que la contraclilité anormale qui fait un des caractères les plus saillans de la maladie s'éteigne, car alors seulement la cure est complète.

Malheureusement on n'arrive pas toujours à cet heureux résultat.

RÉTRF.CISSEMENS A LA PARTIE SPONGIEUSE

Quelquefois la sonde à demeure, lorsqu'elle est d'un certain volume, provoque des desordres généraux ou des accidens locaux tellement graves qu'on se voit forcé de la retirer. J'ai rencontré des cas de ce genre fort înléressans , et d'autant plus concluans qu'on avait employé toutes les précautions imaginables pour rendre la présence de la sonde inoffensive.

Dans les cas où le malade peut supporter le séjour des sondes flexibles jusqu'à celles du plus gros calibre, aussitôt qu'on les relire, la partie rélréeie de l'urètre revient sur elle-même avec lant de promptitude et de force qu'il est impossible, quelques heures après , d'introduire une sonde ou une bougie de petit calibre.

Ce resserrement des parois urétrales étant, je ne saurais trop le répéter, l'un des caractères dislinctifs de ces sortes de coarctations , on ne doit point être surpris quand il a lieu. C'est à le modérer et à le combattre qu'il faut spécialement s'attacher. Ce sont encore les bougies qui réussissent le i mieux; mais il faut en graduer le volume, de manière à ne j pas provoquer une réaction trop forte et à ne pas déter- i miner trop de douleur en les introduisant ; leur séjour dans le canal doit être plus prolongé qu'en tout autre cas. Il peut môme se rencontrer des circonstances assez défavorables pour que le malade en soit réduit à ne retirer la bougie que quand le besoin d'uriner se fait sentir. Dans les cas moins fâcheux, il n'est obligé que de les porter quelques heures par jour, à plusieurs reprises. Mais je dois citer, comme un fait digne de remarque, qu'une bougie de moyenne grosseur, et qui ne se trouve pas serrée dans le point rétréci, suffit souvent pour empêcher la conslriclion consécutive , en même temps que l'introduction préalable d'une petite bougie dispose le canal à en recevoir ensuite une beaucoup plus forte. Une condition indispensable, du succès consiste a continuer long -temps l'usage de ce moyen, même après que l'écoulement a cessé;

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seulement il convient d'éloigner par degrés les introductions, de les suspendre même pendant quelque temps et d'abréger la durée du séjour. Cesten dirigeant ainsi le traitement qu je suis parvenu à assurer un grand nombre de guérisons qui paraissaient impossibles , car on avait auparavant tenté en vain toutes sortes de moyens.

Ce qu'il y a de plus singulier dans le caractère spécial de ces sortes de rétrécissemens, c'est qu'étant quelquefois trèspeu développés, au point même qu'on ne les reconnaît qu'à une époque avancée du traitement dirigé contre l'une des autres espèces de coarctations, ils sont en quelque manière exaspérés par le traitement lui-même. J'ai vu plusieurs cas de ce genre. J'en citerai un, le plus grave que j'aie rencontré, et où les accidens produits par la réaction du rétrécissement secondaire ont suffi pour rendre la guérison impossible.

Un cuisinier âgé de trente-trois ans, fortement constitué et d'un tempérament lymphalico-sanguin, entra, le premier septembre 1834, dans le service des calculeux, pour se faire traiter d'une rétention d'urine. A l'âge de vingt-cinq ans, cet homme avait été traité d'une blennorrhagie par divers moyens plus ou moins empiriques, notamment par des injections astringentes. L'écoulement ne cessa jamais d'une manière complète, et de temps en temps il offrait des recrudescences provoquées par l'irrégularité du genre de vie. Six ans après , le malade éprouva des envies d'uriner plus fréquentes qu'à l'ordinaire; chaque fois j! rendait une petite quantité d'urine avec difticulté et même avec douleur; le jet finit par devenir grêle, bifurqué, tournoyant; une partie du liquide s'accumulait même derrière l'obstacle, d'où, après chaque émission , elle sortait involontairement et goutte à goutte ; six ou sept fois par nuit des besoins impérieux interrompaient le sommeil. Au mois de juin 1834, à la suite d'une orgie, l'ischurie se manifesta plus grave que

2j6 RETRECISSEMENS A LA PARTIE SPONGIEUSE

jamais, accompagnée d'un écoulement verdâlre, qui d'ailleurs était presque habituel. L'introduction d'une bougie fit cesser cet accident, dont les symptômes concomitans furent combattus par des moyens rationnels , mais dans l'emploi desquels le malade ne mit ni régularité ni persévérance. Tout à coup se déclara une fièvre , avec tremblement , qui reparaissait tous les soirs et qui le fit entrer à l'hôpital. Les besoins d'uriner se renouvelaient presque à chaque heure. L'urine formait un jet assez long et étroit, mais presque filiforme : de la pesanteur se faisait sentir depuis longtemps dans le flanc droit ainsi qu'une vive douleur sous la plante des pieds, et le malade était abattu, découragé. Une bougie molle n° 3 pénétra jusqu'à cinq pouces du méat urinaire; mais là elle rencontra un obstacle qu'elle ne put franchir et contre lequel je la laissai appliquée pendant un quart d'heure. Le lendemain cette même bougie parvint dans la vessie. Deux jours après, une autre plus forte traversa la coarctalion sans résistance. Bientôt le malade se trouva mieux; il urinait moins souvent et avec plus de facilité; la vessie ne se vidait plus par regorgement. Au commencement d'octobre, l'urètre admettait aisément une bougie n° 9. Tout à coup ce canal devint sensible, à tel point qu'il fallut renoncer à toute tentative ultérieure de dilatation. J'essayai en vain de mettre une sonde à demeure, le malade ne put la supporter; les émissions d'urine devinrent plus fréquentes et plus laborieuses, la fièvre s'alluma , des douleurs se manifestèrent à la région lombaire droite et le long de l'uretère, avec nausées, vomissemens et embarras gastrointestinal. Les antiphlogistiques ramenèrent peu à peu du calme, et je revins à la dilatation. Une bougie n° 7 pénétra sans difficulté ; mais son passage et son séjour causèrent de vives douleurs et une forte contraction des parois du canal. Le même effet s'étant renouvelé les jours suivans, je renonçai à ce mode de traitement et j'eus recours à la cautérisa-

DE LURkTRE.

tion. Le nitrate d'argent fut promené légèrement sur plusieurs points de la partie spongieuse du canal. Le surlendemain j'essayai de faire passer une bougie n° 7 ; elle ne put pénétrer à plus de trois pouces: sa présence excitait de vives douleurs, et elle ne put être supportée au delà de cinq minutes. L'état de spasme de l'urètre persista ainsi pendant quelques jours , sans déterminer d'ailleurs aucun accident notable. Le malade parvint enfin à introduire lui-même une bougie n° 8 , qu'il garda pendant deux heures sans qu'elle éprouvât de constriction. Cette amélioration dura trois jours, au bout desquels le spasme se renouvela bientôt suivi d'une rétention complète d'urine. Une bougie n° 8 s'arrêta à trois pouces ; elle fut maintenue dans cette situation pendant dix minutes , qui suffirent pour que peu à peu elle pût franchir l'obstacle et arriver dans la vessie; à peine l'eus-je retirée, que le malade urina à plein canal, par un jet très-fort et sans la moindre douleur. Les jours suivans il continua d'offrir des alternatives de constriction et de relâchement de l'urètre auxquelles il était impossible d'assigner aucune cause précise. Cet état de choses continua ainsi jusqu'au mois de février 1835, sans qu'on pût le faire cesser d'une manière durable. Fatigué enfin d'un traitement dont il était impossible de fixer le terme , le malade demanda sa sortie , qui lui fut accordée, avec la recommandation, en cas de retour des accidens , d'introduire une bougie jusqu'à l'obstacle et de l'y laisser séjourner quelque temps, manœuvre dont tant de fois il avait eu l'occasion de reconnaître l'utilité, sinon pour se guérir, du moins pour se procurer un soulagement incontestable et assez prorapt.

Ce cas n'est pas le seul dans lequel la dilatation et surtout l'application même légère du caustique à des rétrécissemens durs et calleux aient exaspéré lacontraclilité du point malade. J'en ai rencontré beaucoup d'autres au débutde ma pratique,

RETREClSSEMEÏïS A LA PARTIE SPONGIEUSE

avant que l'expérience m'eût désabusé sur le compte de la cautérisation. Je ne suis pas non plus le seul qui ait recueilli des observations faisant un si éclatant contraste avec les éloges qu'on a prodigués à ce moyen de traitement : d'autres praticiens ont reconnu aussi que la cautérisation rend les rélrécissemens dont je parle ici de plus en plus durs; qu'elle peut être suivie d'accidens graves , notamment de la rétention d'urine , et que, si on la multiplie, les parois de l'urètre finissent par perdre presque entièrement leur élasticité. J'ai donné des soins à un malade chez lequel on avait pratiqué cent soixante cautérisations fort longues: toute la partie mobile de l'urètre était dure comme du cartilage , et le malade ne pouvait plus rendre naturellement l'urine, quoique son canal fût assez large pour admettre un instrument de trois lignes. Les faits de ce genre ne sont point rares. En traçant l'histoire du catarrhe vésical, je rapporterai plusieurs cas dans lesquels l'affection reconnaissait pour cause première l'induration des parois urétrales et la perte de leur élasticité, d'où étaient résultés d'abord la paresse de la vessie, puis sa paralysie, et enfin le catarrhe.

Dans une foule de circonstances où le point rétréci de l'urètre se resserrait avec force et promptitude après la cautérisation, l'extraction de la sonde et la sortie de la bougie, j'ai tiré un parti avantageux de la remarque précédemment indiquée, qu'une très-petite bougie suffit quelquefois pour dissiper la contractilité anormale du rétrécissement. Ainsi je me suis très-bien trouvé d'introduire l'une après l'autre plusieurs bougies d'un calibre croissant , afin de n'arriver que par gradation à celle qui doit rester et dont le diamètre est proportionné à la dilatabilité du point rétréci. Par cette manœuvre long-temps continuée, j'ai plusieurs fois obtenu la guérison dans des cas où tout autre moyen avait échoué.

Cependant d'autres praticiens comptent aussi des succès

DE LBRKTRE. '2JQ

dus à l'emploi do moyens plus actifs et plus prompts, parmi lesquels se trouve la division du point rétréci. Que l'incision soit simple ou qu'on la combine avec la cautérisation, le résultat est, dit-on, des plus avantageux. Les partisans de la scarification lui attribuent même de concourir à dégorger le point rétréci, puisque l'un d'eux assure qu'on ne voit jamais les parties de l'urètre qui ont été scarifiées devenir le siège d'une induration chronique, comme il arrive après la cautérisation. .

La division des brides qui forment les rélrécissemens au méat urinaire étant suivie d'un très-heureux résultat, on a pu sans doute se croire fondé à conclure de là que le môme moyen produirait des effets analogues en l'appliquant sur d'autres points, d'autant mieux que l'examen des rélrécissemens a fait découvrir la plus grande analogie entre ceux du méat urinaire et ceux de la portion spongieuse, à part toutefois l'étendue plus considérable et l'épaisseur plus grande de ces derniers. Aussi n'a-t-on point hésité à attaquer les coarctations de la partie spongieuse de l'urètre par des scarifications. Il existe même plusieurs procédés pour pratiquer ces dernières. Je ne parle pas de ceux que j'ai déjà signalés comme essentiellement dangereux, et qui consistent à se frayer une route de vive force avec le secours d'un instrument piquant ou tranchant. Il ne s'agit ici que des cas où le rétrécissement peut être traversé par un corps quelconque, mais résiste aux moyens ordinaires de dilatation. On conçoit qu'alors il soit praticable de porter dans le point rétréci un instrument propre à opérer des scarifications multipliées et peu profondes. En effet les partisans de ce procédé ont prétendu qu'à l'aide des instrumens dont ils se servent ils ne pratiquent que des mouchetures tellement superficielles, qu'il ne saurait en résulter aucun accident. Sans nous arrêter à l'explication, examinons le fait lui-même. Ou l'on divise la membrane muqueuse , et alors on doit

a8o rétrécissemens a la partie spongieuse

craindre les effets trop bien connus du contacl de l'urine avec le tissu cellulaire ; ou bien on ne divise pas celte membrane , et alors que doit-on attendre de l'opération? Mais dans presque tous les cas, après des interprétations sans fin , on invoque, en désespoir de cause, des résultats heureux obtenus par le débridement de l'orifice extérieur de l'urètre. Or l'analogie sur laquelle on s'appuie ainsi n'est qu'apparente; elle n'existerait réellement qu'autant qu'on voudrait réserver le procédé de la scarification pour les cas de rétrécissemens longs, épais et calleux, ayant leur siège au devant du scrotum, tellement durs que la vie y est pour ainsi dire éteinte, et dans lesquels la cautérisation et la dilatation permanentes n'auraient pas suffi pour en opérer la destruction. Ici en effet on peut diriger l'instrument avec précision et maîtriser les accidens qui surviendraient; ceux-ci d'ailleurs seraient dans tous les cas moins graves que la maladie : je suppose toujours que le rétrécissement permet au scarificateur de passer, et qu'on incise de dedans en dehors et non d'avant en arrière. Mais dans la partie plus profonde de l'urètre, les circonstances sont autres : nul rétrécissement n'y est assez dur pour résister à la dilatation ; on ne saurait procéder avec la môme certitude, et d'habiles chirurgiens qui ont cru pouvoir tenler l'emploi du scarificateur sur ce point, se sont fréquemment créé des regrets. Je citerai à cet égard les principaux traits d'un fait récent, qui est fort curieux.

Un Italien eut plusieurs gonorrhées,à la suite desquelles il éprouva des difficultés d'uriner qui devinrent, au bout d'un certain laps de temps, assez grandes pour le forcer de réclamer les secours de la chirurgie. Le malade était alors en Angleterre, et plusieurs praticiens de Londres essayèrent en vain de franchir l'obstacle. Il vint à Paris où, pendantplus d'une année, il fut soumis à des traitemens par la dilatation d'avanten arrière, la cautérisation, les injections forcées, etc. Sous le rapport de l'affection locale, tous ces traitemens

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étaient demeurés sans résultat, puisque le rétrécissement n'avait pas été franchi, etla santé était si altérée qu'on avait conseillé au malade d'aller respirer l'air de son pays. Cependant la crainte d'une rétention d'urine le tourmentait sans cesse : on lui proposa d'attaquer le rétrécissement par les scarifications ; il y consentit. Cette opération fut confiée à un chirurgien exercé, qui crut pouvoir en garantir le succès.- Après avoir retiré le scarificateur, il introduisit une bougie qui ne fut plus arrêtée comme les précédentes et qu'on fixa à demeure. L'opérateur s'applaudissait, et le malade ne trouvait pas d'expressions pour témoigner sa joie ; mais, ayant éprouvé quelques instans après le besoin d'aller à la garde-robe, il ne fut pas médiocrement épouvanté de sentir que l'extrémité de la bougie sortait par l'anus. Hors de lui, ii se jette dans une voiture et accourt chez le chirurgien qui nia d'abord la possibilité du fait, mais qui fut obligé de se rendre à l'évidence, lorsque le malade, pour terminer de vains colloques, lui mit sous les yeux une preuve contre laquelle il n'y avait rien à objecter. La bougie fut retirée sur-le-champ ; appelé ensuite, je jugeai, d'après le récit de ce qui s'était passé, qu'il convenait de laisser quelques jours de repos au malade et de relever son courage abattu par ce passage subit de la joie à un redoublement d'inquiétudes. Quinze jours après je parvins à introduire dans la vessie une petite sonde en gomme élastique, qui fut remplacée ensuite par d'autres d'un volume déplus en plus considérable. Au bout d'un mois et demi, celles de trois lignes passaient avec facilité : le traitement fut terminé par la dilatation temporaire ; l'état générai fut amélioré progressivement, et le malade est parti pour l'Italie sans craindre la rétention d'urine.

Je conviens qu'un pareil accident ne doive pas être commun, qu'il se place même en dehors de toutes les prévisions ; mais j'ai vu beaucoup de malades qui avaient été soumis aux scarifications, et j'ai pu me convaincre que ce procédé était loin