II. Second degré

Il n'est malheureusement pas rare que la lésion de l'urètre ait acquis un bien plus grand développement lorsque le malade se décide à réclamer les secours de l'art. Au lieu d'un simple repli membraniforme, d'une bride étroite bornée à une partie de la circonférence du canal , et quelquefois trèsmince, on trouve un bourrelet épais , dur, et occupant la majeure partie ou la totalité du pourtour de l'urètre , qui se trouve alors réduit à un pertuis par lequel il est souvent difficile d'introduire une bougie d'une demi-ligne de diamètre.

Les symptômes généraux, qui étaient peu marqués dans le premier degré, forment ici un cortège effrayant. Depuis long-temps le malade éprouve des besoins fréquens d'uriner, et constamment il a de la peine à les satisfaire. Le liquide ne sort que par un jet délié , aplati , bifurqué , tournoyant, et à la suite de grands efforts ; dès que le malade cesse de pousser, l'urine ne coule plus que goutte à goutte. Enfin l'on observe successivement tous les progrès de la rétention d'urine. La prolongation de cet état amène la longue série de lésions organiques que j'ai indiquées, et dont les conséquences sont souvent si fâcheuses. C'est sous ce point de vue surtout , et aussi sous le rapport chirurgical , que le pronostic de ces sortes de rétrécissemens urétraux peut présenter de la gravité.

Il n'est peut-être pas , dans la pratique chirurgicale , de point qui offre plus d'embarras et d'incertitude que celui dont je m'occupe maintenant. D'un côté, le malade se trouve dans une situation des plus précaires, et aux accidens qu'il éprouve déjà peuvent se joindre tout à coup les angoisses d'une complète rétention d'urine ; d'un autre côté , les ressources de l'art , si l'on veut attaquer directement le mal ,

sont d'une application difficile, incertaine, dangereuse , et quelquefois impossible : elles peuvent même contribuer à provoquer les accidens qu'on voudrait détourner; car plus d'une rétention d'urine est , en effet , le résultat des tentatives de calhélérisme. Enfin les moyens indirects dont on peut disposer agissent avec lenteur et souvent demeurent sans effet aucun. C'est cependant à leur emploi qu'il convient le plus communément de recourir.

Je vais exposer la marche qui me paraît être la plus rationnelle, celle dont l'expérience a le mieux constaté l'efficacité.

Je n'ai point à m'occuper ici de la rétention d'urine , ni des désordres qu'elle entraîne : c'est une question que je traiterai ailleurs. Mais cet accident, presque toujours grave , doit être pris en considération dans le choix et l'application des moyens curalils. Il ne faut pas perdre de vue que l'excrétion de l'urine a des heures déterminées étant une condition d'existence, tout ce qui peut la troubler ou l'interrompre doit être soigneusement écarté. Ainsi on réservera les moyens violens pour les cas extrêmes, et dans les circonstances ordinaires on accordera la préférence à ceux qui agissent de la manière la plus douce.

Une première circonstance défavorable se présente lorsque le rétrécissement de l'urètre est considérable. La plupart des moyens connus d'exploration sont infidèles ou impuissans. La sonde exploratrice ne rapporte que rarement une empreinte, et celle-ci d'aiileurs est bien loin de fournir des nolions précises. C'est ici surtout qu'on peut se convaincre de l'exagération à laquelle se sonl laissé entraîner ceux qui s'en proclament les aveugles partisans : des faits malheureusement trop nombreux et trop éclatans attestent l'exactitude des remarques que j'ai déjà présentées à cet égard.

Les explorations à l'aide de petites bougies présentent elles-mêmes beaucoup d'incertitude , quoiqu'elles aient une supériorité incontestable sur tous les autres moyens. C'est

OjyO RÉTRÉCISSE MENS SITUES A IX COURBURE

donc aux bougies molles dont j'ai recommandé l'usage pour obtenir l'empreinte du rétrécissement qu'il faut encore recourir , soit comme moyen d'exploration , soit comme ressource thérapeutique.

Lorsque le rétrécissement est fort étroit , les bougies du d° i ou 2 peuvent seules pénétrer. Maison éprouve souvent de la difficulté à les introduire. Leur extrémité , qui offre peu de résistance, se recourbe aussitôt qu'elle rencontre le rétrécissement , soit qu'elle butte contre la circonférence du perluis , soit que celui-ci ait trop d'étroitesse. Dans ce dernier cas cependant , une partie du bec de la bougie pénètre dans le rétrécissement, ce dont on peut aisément se convaincre , car la portion recourbée et déformée est surmontée d'une autre droite, dont la longueur indique de combien la bougie a pu s'engager.

C'est surtout alors que, pour introduire la bougie, dont on a dû recourber légèrement le bout , il faut procéder avec les précautions et la lenteur que j'ai recommandées , et qu'on me permettra de rappeler, en les abrégeant, car dans ces cas épineux on ne saurait trop insister sur les difficultés à vaincre. Après avoir huilé la bougie, on lui fait parcourir sans s'arrêter la partie libre de l'urètre , qui se trouve allongée et tendue par une faible traction exercée sur le pénis. Le point le plus délicat de l'opération est de saisir l'instant où l'extrémité de la bougie touche au rétrécissement ; il consiste à distinguer, par la sensation qu'éprouve le doigt tenant cette bougie, si elle pénètre, ou si elle butte et se ploie. Dans ce dernier cas, il faut la retirer et en prendre une autre. Dans le premier, on la pousse légèrement, d'une manière continue, sans secousses, et sans lui imprimer un mouvement de rotation, qui n'aurait d'autre résultat que delà déformer. Avec un peu d'attention on reconnaît le moment où il convient de s'arrêter : c'est quand la bougie n'avance pas et se courbe au devant de l'obstacle.

de l'urètre. tgt

Les personnes qni n'ont pas une grande habitude et un toucher très-délicat rencontrent souvent des difficultés qui leur paraissent insurmontables. Soit qu'elles poussent avec trop de force et dans une mauvaise direction, sodt qu'elles agissent avec trop de précipitation ou de lenleur, la bougie ne s'engage pas dans l'obstacle, et on la relire courbée, pelotonnée ou déformée de toute autre manière. Cet inconvénient est le principal motif pour lequel plusieurs chirurgiens ont abandonné les bougies, mais avec d'autant plus de tort qu'il tient moins à la nature du moyen lui-môme qu'à un vice du procédé, qu'en usant des précautions dont j'ai parlé, on finit par arriver au but, et que d'ailleurs des tentatives infructueuses ne donnent lieu à aucun accident grave, tandis qu'il n'en est pas de même quand on emploie tout autre moyen quelconque.

Quand la sensation perçue par les doigts qui tiennent la bo gie ne suffit pas pour faire reconnaître si cette dernière s'engage dans la coarctation. on peut s'en assurer en cherchant à la retirer un peu, après l'avoir maintenue quelques se> ondcS appliquée contre le rétrécissement : si elle a pénétré, on sent qu'elle est retenue; dans le cas contraire, et à moins qn\ n n'ait poussé la bougie avec force, de manière qu'en se pelotonnant elle fasse bourrelet , on n'éprouve aucune résistance, et il faut renouveler les tentatives.

Chez quelques malades, la partie de l'urètre située au devant du point rétréci jouit d'une irritabilité si vive que la présence d'un corps étranger provoque une contraction spasmodique assez forte pour rendre plus difficile le passage de la bougie. Lorsqu'il n'y a pas moyen de parvenir dans la vessie, et que le malade conserve la faculté de rendre l'urine, ce qui m'a le mieux réussi , c'est de commencer pa>- drmi*nuercetexcès d'irritabilité. J'ai déjà dit qu'on y parvient en introduisant tous les jours une bougie de calibre moyen jusefu'au point rétréci : le malade la tient immobile , et

392 RETRECISSEMENS SITUES A LA COURBURE

au bout de cinq minutes il la retire. Peu de jours de ce traitement suffisent pour amener le résultat qu'on désire. D'ailleurs l'application plusieurs fois répétée de la bougie contre la face antérieure du rétrécissement dispose celui-ci à se laisser pénétrer par d'autres plus petites. Quelquefois même la dilatation s'opère ainsi d'avant en arrière, et l'on est surpris de voir des bougies volumineuses pénétrer enfin, tandis que, peu de jours auparavant , les plus fines avaient de la peine à s'engager un peu. Celte particularité a principalement lieu lorsque le rétrécissement organique possède une eontractiiité spasmodique très -étendue. Iln'estpas rare d'ailleurs de voir survenir alors un phénomène dont j'ai parlé à l'occasion de la cautérisation , c'est-à-dire que le simple contact de la bougie sur la partie de l'urètre antérieure au rétrécissement réagisse d'une manière utile sur la coarctation, et fasse cesser jusqu'à un certain point la difficulté d'uriner. Ce fait n'est sans doute pas moins inexplicable ici que dans le cas d'application du caustique , mais il est avéré, et l'on peut môme dire qu'il se présente fréquemment; j'ai eu plusieurs occasions de l'observer.

Je me hâte de rappeler ici une observation importante, que j'ai déjà faite, et qui a pour objet de prévenir des erreurs. Chez certains sujets, la courbure de l'urètre est tellement brusque et la partie bulbeuse se termine en arrière par une dépression si considérable, que les bougies ne pénètrent pas , lors même que le canal est libre. Quelquefois alors il m'a suffi d'appliquer le doigt sur la partie bulbeuse, pour I que l'extrémité de la bougie, se trouvant relevée, s'enfonçât avec facilité. Mais, dans d'autres circonstances, j'ai été obligé d'opérer la dilatation avec des sondes ou des bougies en gomme élastique, que j'introduisais au moyen d'un mandrin.

A l'exception de ces cas, qui ne sont pas communs, les bougies molles pénètrent incomparablement mieux que tout

autre moyen analogue, dans les coarctations urétrales. C'est

un fait à l'égard duquel on voudrait vainement élever encore des doutes , car l'expérience l'a confirmé, même à l'Hôtel— Dieu de Paris, où l'on professait cependant des opinions différentes, et où pendant long-temps les sondes à demeure ont été, pour ainsi dire, le seul traitement mis en usage. Le séjour des bougies molles produit peu de douleur. Cependant il ne faut pas les laisser plus de cinq minutes à un quart d'heure en place, du moins pendant les premiers jours: autrement elles provoqueraient une réaction du point rétréci, qui pourrait gêner l'émission de l'urine. En général , elles sont plus serrées quand on les retire que lorsqu'on les introduit, et presque toujours elles rapportent l'empreinte du rétrécissement : or, comme elles ne changent pas de volume, cet effet ne peut être attribué qu'à ce que le canal se resserre sur elles. Lorsqu'à l'étroitesse se joignent l'étendue et la dureté du point rétréci, les bougies decirenos 1 et 2 n'offrent pas assez de consistance. Dans quelques uns de ces cas, je me suis servi utilement de celles de gomme élastique, pour commencer le traitement.

Il ne faut changer le volume de la bougie que quand elle passe bien et ne rapporte plus d'empreinte. Alors on la remplace par une autre plu? grosse, et ainsi de suite jusqu'à ce que la partie malade du canal soit revenue à son degré naturel de diamètre et d'élasticité. La courbure de l'urètre possédant les propriétés vilales au plus haut degré , c'est d'elle d'abord que parlent les réactions dont j'ai déjà parié dans le traitement général par les bougies. Et là plus encore que dans la partie spongieuse il convient de procéder avec précaution et lenteur , surtout au début. C'est pour s'être écarté de celte marche, dont l'expérience a constaté de plus en plus l'utilité, qu'on a vu souvent cette série d'accidens locaux et généraux déjà signalés et d'autres sur lesquels je reviendrai. Mais , dans les circonstances ordinaires, lorsque

?»£)4 RKTRÉCISSEMKKS SiTU&S Jk LA COURBURE

te IraUement n'est entravé par aucun incident, le malade se trouve guéri au bout d'un laps de temps qui varie depuis quinze jours jusqu'à plusieurs mois, suivant la dureté et l'étendue de la coarclalion.

C'est surtout quand on introduit une bougie d'un numéro < supérieur qu'il peut survenir des accid ns. Si cette bougie est trop volumineuse, le canal revient brusquement sur lui-même ; quoique la constriction consécutive soit moins i forte et moins fréquente ici qu'à la partie spongieuse, elle f peut cependant avoir lieu , et persister môme assez long- li temps pour qu'il en résulte une rétention d'urine et qu'on J soit forcé de recourir au cathétérisme. Quoi qu'il en soit , uo ou deux jours de repos, les bains, les lavemens émolliens < et les boissons abondantes suffisent ordinairement pour faire i cesser l'excitation locale, et il est rare qu'on se trouve dans la i nécessité de recourir à un traitement plus actif. |

Lorsqu'on reprend l'usage des bougies , il convient d'en prendre une plus petite au moins d'un numéro , [ et l'on ne procède alors qu'avec un surcroît de précautions. ,

On a vu quelquefois des accidens plus graves se déclarer h par le fait d'une dilatation trop prompte des points rétrécis de l'urètre, et même quelques malades succomber à la suite des désordres locaux ou généraux qui sont survenus, tels que i fièvre intense et continue, mouvemens nerveux, amaigrissement rapide , diminution progressive dans la sécrétion uri- j naire, suppression d'urine et formation d'abcès énormes dans plusieurs parties du corps. Ces accidens, qu'on observe de loin en loin après l'usage des bougies, sont absolument les mêmes que ceux qui surviennent après le cathétérisme forcé ou après toute forte irritation produite dans l'urître. C'est à les prévenir que le chirurgien doit surtout s'attacher, et il y réussit presque toujours, je le répèle, en procédant avec lenteur; mais, quand une fois ils se sont développés, on a souvent de la peine à en arrêter la marche.

DE L URETRE.

Je citerai plus loin l'histoire de quelques malades chez lesquels de graves désordres ont eu lieu par l'emploi des bougies sans précaution. Plusieurs d'entre eux se traitaient eux-mêmes, et je ne les ai vus que dans les derniers temps de leur existence, de sorte qu'il m'a été impossible d'apprécier le degré de violence qu'on avait employé dans la dilatation. Mais j'ai été frappé de la rapidité avec laquelle les accidens ont marché, malgré l'emploi des médications les plus actives. Chez d'autres, j'avais opéré moi-même la dilatation, et il m'est resté l'intime conviction que, dans une foule de rétrécissemens situés à la courbure de l'urètre , la moindre surdistension peut suffire pour déterminer d^s accidens, des désordres, qui diffèrent sous plusieurs rapports de ceux qu'on observe dans les autres coarclations, mais qui ne sont pas moins redoutables , soit qu'ils se bornent au point malade, soit qu'ils deviennent généraux.

Il y a des cas où l'on éprouve de si grandes difficultés pour franchir l'obstacle au moyen des bougies qu'on est obligé de recourir au calhétérisme, parce qu'il y a urgence de donner issue à l'urine. Divers élats morbides de la vessie ou de tout autre point de l'appareil urinaire peuvent d'ailleurs compliquer les rétrécissemens de l'urètre, qui en sont même la cause la plus fréquente. Je n'ai pas à m'occuper en ce moment de ces états, qui feront le sujet d'un travail particulier; mais je dois signaler certains effets qui ont une influence notable sur l'action et même sur le choix des moyens de traiter les coarclations urélrales.

S'il existe un catarrhe vésical , une sécrétion muqueuse très-abondante, le traitement par les bougies, qui ne remédieraient pas de suite aux difficultés d'uriner, doit faire place aux sondes à demeure, car celles-ci offrent l'inappréciable avantage d'écarter de suite la strangurie. Il en est de même lorsque, par suite de la surdistension de la vessie et des efforts que fait le malade , la surface interne de ce viscère exhafe

•J.gG RETHÊCISSEMENS SITUÉS A LA COURBURE

une certaine quanlilé de sang, qui ajoute à la gravité des accidens en rendant l'urine plus épaisse et formant dans ce liquide des caillots plus ou moins volumineux.

Il en serait de même aussi pour toutes les circonstances dans lesquelles l'indication se présenterait d'écarter les efforts qu'entraîne l'expulsion de l'urine pendant la première période du traitement par les bougies , lorsque l'urètre est fortement contracté. Dans tous ces cas , la dilatation par l'emploi des sondes en permanence doit être préférée d'abord, parce qu'elle écarte les accidens et abrège la durée du traitement; on revient ensuite à la dilatation temporaire, qui > retrouve alors tous ses avantages. Telle est la pratique que j'ai adoptée depuis long-temps, et dont les résultats me confirment chaque jour l'utilité. Mais je dois rappeler de nouveau une observation ayant pour but de prévenir une erreur que les sensations des malades semblent accréditer. L'expérience journalière prouve que , très-souvent, l'urètre s'accoutume si bien au contact des corps étrangers placés dans son intérieur, que les douleurs deviennent nulles. Pendant le traitement par les sondes à demeure, celte absence de douleur est telle en général, à une époque plus ou moins avancée, qu'on serait tenté de croire à la perte ou au moins à la suspension de la contractilité des parois uré- i traies , par le fait de la présence de la sonde ; mais, pour peu I que celle-ci soit retirée pendant quelques instans , les parois ; urétrales reviennent sur elles-mêmes avec beaucoup de force, et la réintroduction de la même sonde produit des douleurs vives, peut même entraîner des accidens graves. Lorsqu'on i a commencé un traitement par les sondes à demeure et qu'on i a recours ensuite à la dilatation temporaire par l'emploi desbougies , on rencontre d'une manière à peu près constante cette rétraction des parois du canal par l'effet du retrait de la i sonde ou de la bougie , et la nécessité , à chaque réintroduc-tion,de vaincre cette contractilité, produit desdouleurs sou-»-

vent très-vives , ce qui a pu faire croire à quelques malades et même à plusieurs médecins que l'usage des bougies était plus douloureux que celui des sondes. Je me borne à signaler cette particularité ; de plus longs détails me feraient rentrer dans ce que j'ai déjà dit.

Mais si l'introduction de la sonde a pour effet immédiat d'écarter tous les accidens qui se rattachent directement à la rélenlion de l'urine et des matières qui peuvent être accumulées dans la vessie, elle ne saurait soustraire les malades aux divers accidens qui ne viennent pas directement de celte rétention et que l'on a si souvent occasion d'observer à la ■ suite de l'emploi des bougies ou de tout autre mode de traitement.

L'expérience conslate, en effet, que si, au moyen desondes : d'un très-pelit calibre , une main exercée parvient souvent

dans la vessie, indépendamment des difficultés que j'ai

déjà énumérées , le résultat est loin de répondre toujours à i l'attente du praticien et du malade : quelquefois même, au

moment où l'on s'y attend le moins , les manœuvres proi duisent un ébranlement tel, que le malade succombe en peu s d'instans. Le fait suivant me paraît digne d'être noté comme 1 exemple des résultats funestes dont le cathétérisme peut

être suivi, même après qu'on n'a rencontré que d'assez fai- 1 bles obstacles.

< M. L...., à peu près sexagénaire, éprouvait depuis j long-temps des difficultés d'uriner qui avaient résisté à tous i les moyens. La rétention fini! par devenir complète , et je 1 fus consulté. Je constatai que l'urètre était rétréci en plusieurs 1 endroits, notamment au-dessous de l'arcade pubienne. Ces pendant une sonde de petit diamètre fut introduite avec faci- 3 lité, et le malade rendit beaucoup d'urine noire et fétide. Il 1 revint chez lui à pied ; mais le soir, huit heures après avoir été sondé , il éprouva un violent accès de fièvre , avec des mouvemens nerveux très-prononcés. Comme je me trouvais

'2y8 RETRECISSEMEWS SITUES A. LA COURBURE

absent, on appela un de nos chirurgiens les plus distingués, qui essaya en vain d'introduire la sonde. Les accidens augmentèrent d'une manière progressive, et le lendemain le malade était mort. L'ouverture du corps ne fut pas faite. Ce résultat m'élonna d'aulanl plus que j'avais éprouvé fort peu de difficulté pour parvenir dans la vessie. Faut-il attribuer la mort aux inutiles tentatives faites pour réintroduire la sonde, ou aux accidens développés parla nouvelle rétention d'urine? ou bien ces deux circonstances y ont-elles contribué chacune pour leur part? Quoi qu'il en soit, la mort est moins rare après le cathétérisme qu'on ne pourrait le croire , et j'aurai occasion d'en citer plusieurs autres exemples. On sent combien il importe de tenir compte de ces anomalies dans le traitemeut des coarctations urétrales. Il semblerait que, chez certains sujets, l'urètre est assez impressionnable pour que le moindre contact d'un corps étranger entraîne des conséquences aussi fâcheuses qu'imprévues.

Il est d'autres circonstances dans lesquelles l'usage de la bougie molle se trouve écarté. Tels sont certains cas de rétrécissemens multiples, surtout quand ils sont durs et calleux ; tels sont encore ceux de fausses routes, de poches urétrales, de dépressions, excavations ou déviations du canal, soit qu'elles aient été produites par les manœuvres déjà exercées, par des calculs, des tumeu sou autres altérations quelconques, soit qu'elles constituent le rétrécissement, ou qu'elles aient été amenées par lui ; tels sont enfin quelques états de la prostate et de la vessie, ou certaines dispositions des autres organes , à l'égard desquels je présenterai quelques observations.

1° Il n'est pas rare d'observer l'occlusion de l'urètre par un corps étranger , notamment par un ou plusieurs calculs situés derrière le point rétréci. J'en ai rencontré un assez grand nombre d'exemples, dont plusieurs sont consignés dans ma troisième Lettre sur la lilhotritie ou dans mon Parallèle,

DE LUKÈtRK. 399

et dont quelques autres seront décrits dansun travail spécial que je prépare sur l'histoire de l'affection calculeuse. J'ai dit dans ces écrits quels sont les effets que produisent les pierres urétrales, et à quels moyens on doit recourir pour les combattre : ici je me bornerai à les considérer comme complication des rétrécissemens organiques de l'urètre. Or celte complication est fort grave, et mérite à tous égards de fixer l'attention des praticiens. Il est facile, en effet, de comprendre quelle influence fâcheuse doit exercer la présence continuelle d'un corps étranger, que les contractions vésicales poussent sans cesse contre une surface déjà malade. Si la seule irritation produite parle séjour d'un calcul dans l'urètre d'un homme sain suffit pour occasionner la rétention d'urine et même la mort , quelles ne doivent pas être les suiles d'une pareille circonstance jointe à la diminution du diamètre naturel de l'urètre ! On lira plus loin les détails d'un cas d'infiltration urineuse, dans lequel l'urètre renfermait une pierre. J'en citerai ici quelques autres qui présentent de l'intérêt à différens égards.

Un homme âgé de cinquante-six ans et fortement constitué éprouvait, depuis une trentaine d'années, à la suite d'une blennorrhagie traitée de la manière la plus simple, des difficultés d'uriner toujours croissantes, mais interrompues par de longs intervalles de bien-être. A ces symptômes spéciaux de la dysurie se joignaient presque toujours des phénomènes morbides d'un autre ordre, qui avaient long-temps tenu !e malade et les praticiens dans l'incertitude sur la nature de l'affection. Cependant on s'occupa de loin en loin de l'état du canal; on introduisit quelques bougies; on essaya même la pommade mercurielle et la poudre de Sabine, à titre d escarrotique. Ces divers trailemens, ou furent sans résultat, ou ne produisirent que des effets temporaires, et le malade se résigna à vivre au milieu de ses souffrances , quoiqu'elles fussent devenues presque continues et asser

300 RETRÉCISSEMENS SITUES A. LÀ COURBURE

vives. L'accroissement des symptômes l'obligea néanmoins de rechercher encore les secours de l'art , et il vint me consulter. Je trouvai l'urètre très-rétréci à la courbure sous-pubienne, où une bougie n° 1 ne pouvait pénétrer que de quelques lignes: cependant l'urine coulait encore par gouttes, et même quelquefois par un petit jet; l'ischurie ne paraissait que de loin en loin et ne persistait pas. Ne pouvant recourir au cathétérisme , je résolus d'employer les bougies molles, qui s'engageaient toujours dans le pointrétréci, dont elles rapportaient des empreintes remarquables. Lorsque la dilatation eut fait quelques progrès , la bougie m'offrit plusieurs jours de suite une empreinte constatant l'existence d'un calcul derrière le rétrécissement. En effet, pour peu qu'elle séjournât dans le canal, elle présentait une sorte d'usure à plat, qui ne pouvait être produite que par un corps dur et d'une certaine étendue. Bientôt je pus , à l'aide d'une petite sonde métallique , m'assurer qu'il y avait réellement une pierre dans la parlie membraneuse de l'urètre.

M. Charles Bell a publié un fait analogue. Un homme souffrait depuis long-temps par suite d'un rétrécissement urétral , derrière lequel existait un calcul ; plusieurs moyens furent employés sans succès, et le malade mourut. La cause de la mort était évidente : une pierre obstruait l'urètre derrière le rétrécissement ; ce canal était rempli de lymphe coagulable, et déplus il présentait les traces d'une phlegmasie intense; la vessie, énormément distendue, offrait des taches et des ulcérations; les uretères étaienl distendus et enflammés, l'urine noire et sanguinolente.

Ce cas se rapproche, à certains égards, de plusieurs qui se sont présentés dans ma pratique : l'urètre était excessivement irritable; les malades redoutaient par dessus tout l'introduction des sondes eLdes bougies, ils avaient une répugnance excessive pour les opérations, à cause des douleurs insupportables qu'elles produisaient. Chez tous il existait

DE L'URÈTRE. 3ol

un ou plusieurs rétrécissemens considérables , et chez plusieurs la mort est arrivée avant qu'on eût pu dilater les coaretations. Si le cana! avait été libre , les calculs auraient été expulsés sans difficulté , tandis que leur séjour derrière les points rétrécis de l'urètre, en produisant la rétention d'urine, avait donné une impulsion funeste aux accidens. N'eûtelle d'autre effet que de provoquer le resserrement spasmodique de la portion rétiécie du canal , la préserice de ces corps étrangers produirait encore de graves accidens.

Les faits, en se multipliant sous mes yeux, m'ont appris qu'il importe alors de recourir à une pratique beaucoup plus prompte et plus hardie que celle qui est généralement suivie. En pareille circonstance, il ne faut point hésiter à forcer l'obstacle, et, si l'on n'y réussit pas, à pratiquer la boutonnière. C'est le seul moyen de sauver le malade. Les difficultés ne doivent pas arrêter en présence d'une mort inévitable. Mais je répèle qu'avant de recourir à l'incision du périnée, il faut tenter de forcer le rétrécissement, au moyen d'une sonde ; si l'on réussit, le calcul peut être repoussé, le danger n'est plus aussi imminent, et l'on a le temps de réfléchir sur le parti qu'il reste à prendre. Ici la conduite du praticien est tracée par la nature des symptômes , la marche des accidens , les résultats qu'il obtient, et l'appréciation des désordres exislans dans la partie du canal située derrière le rétrécissement et sur lesquels je reviendrai dans un autre ouvrage. Les explorations par le rectum sont alors d'un grand secours ; car , en rapprochant les données qu'elles fournissent des notions tirées d'autres sources , on parvient à établir un diagnostic rigoureux. Le siège du rétrécissement, et, par suite, le point où le calcul s'est arrêté, doivent aussi être pris en considération. Dans le cas cité par M. Bell, la coarclalion était à trois pouces du méat urinaire; dans les cas du même genre, et toutes les fois que la pierre a franchi la courbure, on a d'autant moiQS de peine à introduire une

302 RETRECISSEMENT SITUÉS A LA COURRURE

petite sonde que l'on peut faire choix d'un instrument plus délié.

Le nombre et le volume des pierres sont importans à connaître , car c'est de là que dépend le choix du procédé.

Dans plusieurs des cas cités par les auteurs, la dilatation de l'urètre derrière le rétrécissement était uniforme et régulière; mais elle peut s'opérer d'une manière irrégulière, et de telle sorte qu'il en résulte des poches urélrales où s'accumulent des calculs. A cet égard je citerai le fait suivant, qui, sous plus d'un point de vue, est digne de remarque.

M. L... de Manchester , adulte, d une constitution faible et épuisée par les souffrances , vint à Paris le 30 juin 1836 , pour se soumettre aux procédés de la lilholrilie. Depuis longtemps il éprouvait des difficultés d'uriner causées par un rétrécissement urétral , contre lequel rien de particulier ne fut d'abord entrepris. Ces difficultés finirent par augmenter , et il s'y joignit des douleurs locales , avec quelques symptômes généraux, fébriles et nerveux, contre lesquels on prescrivit sans succès divers moyens appartenant a la médecine interne. Le malade, qui voyait ses forces diminuer, l'appétit et le sommeil se perdre de plus en plus, vint à Paris, après avoir subi, dans sa patrie, quelques tentatives d'explorations locales qui n'amenèrent aucun résultat. Je m'assurai qu'il existait un rétrécissement considérable à la courbure du canal, et que derrière ce point existait une tumeur d'un petit volume, mais fort dure, et tellement sensible au toucher, qu'on ne pouvait exercer sur elle, soit par le périnée, soit par le rectum, qu'une pression très- légère : cependant il n'en fallait pas davantage pour faire entendre une sorte de crépitation, qui ne pouvait résulter que du frottement de plusieurs calculs les uns cqnlre les autres. Une très- petite bougie, ayant traversé le rétrécissement , rapporta , près de son extrémité, une de ces empreintes propres aux calculs qui diffèrent de celles auxquelles donnelieu le contact de la bou-

DE L ORÈTRI. 3o3

gie avec les tissus organisés. Le malade avait d'ailleurs une incontinence d'urine et de la fièvre, avec perle d'apréiit et de sommeil , tant par les progrès de l'affection que par les fatigues du voyage. Je cherchai d'abord à calmer les symptômes généraux par un traitement approprié, après quoi je procédai à la dilatation du rétrécissement. Les premières bougies produisirent de l'effet ; mais bientôt la résistance du point rétréci fut telle que les bougies de cire n'offraient pas assez de solidité; j'eus recours à celles de gomme élastique , et ensuite à un dilatateur analogue à celui dont j'avais dtji fait usage chez l'un des malades cités dans ma troisième Lettre, mais plus simple. L'instrument était introduit fermé; je l'ouvrais ensuite, et la dilatation s'opérait; je la graduais d'après les sensations du malade. Lorsque cessait cette dilatation, les deux branches de l'instrument, en se rapprochant, écrasaient et presque toujours ramenaient au dehors quelques faibles portions de calculs. Je ne procédai point autrement à l'extraction de ces derniers, qui devint d'autant plus facile que la dilatation fil plus de progrès. Ainsi le même instrument me servait à opérer la dilatation , puis à écraser et à extraire les corps étrangers. Ceux-ci étaient peu volumineux, d'une faible consistance, mais très-multipliés , de nature calcaire, et recôuverts d'une couche légèrement jaune, avec de petites surfaces lisses, très-polies et luisantes. A partir des premiers jours du trailement local, l'amélioration fut progressive, et à peine quelques mouvemens de réaction vinrentils rinterrompre. Après l'extraction des premiers calculs, qui se présentaient d'eux-mêmes dans le canal, je continuai la dilatation du rétrécissement, et pour éviter les distensions brusques, qui étaient quelquefois suivies d'une rétraction considérable , j'eus recours aux sondes à demeure. Les premières causèrent de la douleur au malade, qui finit par s'y accoutumer. Au bout de quinze jours je revins aux bougies, afin de conserver ce qui avait été acquis par les sondes

3o4 BÉTRÉCISSEMEHS SITUES X tiA. COURBURE

La première, dun° 11, fut suivie d'accidens nerveux, qui ne cessèrent qu'au bout de deux heures ; mais il n'y eut pas de réaction fébrile le soir, et le lendemain le malade se trouva très-bien. La seconde et la troisième introduction furent ] moins douloureuses, et le mieux se consolida. Dans la nuit du quatrième jour, dix-huit heures après l inlroduclion de la dernière bougie, le malade futsaisi tout-à-coup d'un accès de 1 fièvre fort intense, qui dura plusieurs jours, et s'accompagna d'un grand ébranlement du système nerveux et d'un trouble notable des fonctions digeslives. Quelques jours de repos et un traitement médical approprié suffirent pour faire cesser celle excitation générale, et bientôt le traitement local put être repris. En retirant la" première bougie, je remarquai qu'elle avait été rayé» par un calcul, auquel la marque indiquait pour siège la partie inférieure et postérieure de l'urètre , près de la prostate et du côté gauche. Une seconde ; bougie me procura des notions précises sur le point qu'occupait la pierre. J'y portai immédiatement unepetile pince; un grand nombre de calculs furent ainsi extraits successive- i ment. Ils étaient logés dans une poche ou excavation urétrale située entre la prostate et le rectum. Quelques uns avaient assez de volume pour rendre l'extraction difficile et douloureuse , pour obliger même à des tractions considérables afin de franchir la coarctation. Cependant ces tractions avaient aussi un autre but, celui de terminer la dilatation du point rétréci , manière de dilater qui n'est ni la moins efficace, ni la moins prompte, mais qu'on doit avoir soin de graduer d'après les effets qu'elle produit. Ce traitement a eu tout le succès qu'on pouvait en attendre J'ai retiré, soit de la partie membraneuse de l'urètre, soit de l'excavation qui s'était formée entre la prostate et le rectum, deux cent-vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous différens par leur forme, leurs facettes, leurs inégalités. La vessie ne contenait pas de corps étrangers, et tous

DE L URETRE. 3o5

les phénomènes morbides ont disparu dès que les derniers calculs urélraux ont été extraits.

Dans le cas que je viens de citer, aussi bien que dans la plupart de ceux du môme genre qui se sont offerts dans ma pratique, la dilatation des rétrécissemens n'a pas été sans difficultés, notamment pour le point situé au devant de la pierre, et lorsque celle-ci ne pouvait pas être refoulée en arrière. C'est surtout dans ces circonstances que j'ai eu recours aux dilatateurs mécaniques , dont on a proposé dans ces derniers temps de généraliser l'emploi contre les rétrécissemens urétraux et autres. La forme et le mécanisme de ces dilataleu s sont très-variables, et se prêtent aisément aux exigences de chaque cas spécial. La plupart sont construits de manière à opérer la distension du point rétréci sans agir sur une grande surface. Souvent je me suis servi avec avantage d'un instrument construit sur le mécanisme des pinces à gaîne bilabes ou trilabes, dont on fait écarter les branches aussitôt qu'elles se trouvent en contact avec le calcul. Dès que le point rétréci a atteint une certaine capacité, le même instrument qui a opéré la dilatation devient propre à l'extraction des calculs, et en retirant l'instrument ainsi chargé, on dilate encore davantage ce qui reste de la coarctation : tel est le procédé que je mets en usage depuis plus de dix ans, et j'en ai obtenu de très-bons résultats *. II convient toutefois de ne pas recourir à la violence ; on aurait à redouter les éraillemens , les déchirures de l'urètre, ainsi qu'on l'a déjà vu, ou tout au moins les symptômes généraux qui accompagnent souvent les surdislensions brusques et forcées des parois urétrales.

Je ferai remarquer toutefois que la courbure de l'urètre

* Le 21 mars 1856, M. Leroy d'Etiolles a présenté un système de dilatation des rétrécissemens urétraux basé sur les mêmes principes, et auquel il a donné le nom de dilatation brusque rétrograde. 11 n'y a de nouveau dans ce système que le nom par lequel on le désigne.

3o6 RETRÉCISSEMENS SITUÉS A LA COURBURE

qui, dans l'état normal, possède une grande sensibilité et irradie de fortes sympathies au début de la dilatation, semble perdre une partie de ses propriétés par le fait du traitement, et la surdistension des parois urétrales produit rarement ici les réactions graves qu'on observe à la partie spongieuse. Dans plusieurs des cas que j'ai cités dans ma troisième Lettre, aussi bien que chez M. L..., j'ai tiré avec force pour faire sortir les pierres les plus volumineuses, et malgré l'irritabilité des malades, je n'ai pas observé ces effets fâcheux dont j'ai déjà eu occasion déparier.

J'ai appelé cette dilatation mécanique, parce qu'une fois introduit dans le canal, l'instrument qui l'opère peut à volonté augmenter de volume et exercer sur les parois urétrales une pression graduée progressive : mais, considérée comme méthode générale de traitement, cette dilatation est loin de mériter les éloges qu'on lui a donnés, et les moyens qu'on propose pour l'obtenir sont ou inutiles ou impraticables ; inutiles, si le rétrécissement est peu considérable, l'expérience de tous les jours prouvant en effet que, par l'emploi des moyens ordinaires, on obtient la guérison avec facilité et certitude sans exposer le malade aux accidens que peut entraîner la dilatation brusque, forcée, rétrograde; impraticables, car si la coarctalion est tellement avancée que les sondes ou les bougies ne puissent pas la traverser, il ne faut pas songer alors à l'emploi des dilatateurs, dont l'introduction est difficile, même dans les cas ordinaires.

En proposant de tels moyens on s'est sans doute trop hâté de tirer des conséquences générales, soit d'expériences incomplètes, soit des faits pratiques dont j'ai parlé et autres cas analogues auxquels on a attribué une portée qu'ils n'avaient pas.

2° La seule induration des parois urétrales, dans lesrétrécissemens longs, a suffi plusieurs fois pour rendre inutiles l'emploi des bougies molles et de la dilatation temporaire.

de l'urètre. ioy

Entre autres cas je citerai le suivant, qui présente plusieurs particularités dignes d'intérêt.

M. B..., adulte, d'une forte constitution , à la suite de plusieurs blennorrhagies, éprouva des difficultés d'uriner, produites par un rétrécissememt long situé à la courbure de l'urètre. Les premières bougies procurèrent une amélioration qui ne se soutint pas : le malade se découragea et renonça à tout traitement. Quelque temps après, les difficultés d'uriner reparurent, et augmentèrent au point que la vie devint insupportable : malgré la répugnance du malade , un traitement par l'emploi des sondes à demeure fut arrêté ;'toutefois, avant de recourir à ce moyen , je conseillai de diminuer la sensibilité de l'urètre par l'introduction de quelques bougies , que M. B... consentit à garder autant que les douleurs ne seraient pas trop vives : il souffrit moins qu'il ne s'y attendait. La première bougie, après deux heures de séjour, fut retirée jpour uriner, et replacée immédiatement après ; le lendemain l'urine coulait déjà par un jet plus soutenu et presque sans efforts. A celte bougie on en substitua une plus forte, qui pénétra également Sans difficulté jusqu'à la prostate. Le malade la retirait chaque fois qu'il avait besoin d'uriner, et la réintroduisait aussitôt après. Le jour suivant, nouvelle bougie encore plus grosse ; amélioration progressive dans l'excrétion de l'urine. Au bout de huit jours, une bougie numéro 10 passait aisément : le malade souffrait à peine; il urinait très-bien, et n'éprouvait aucun dérangement dans sa santé. A dater de ce moment, le séjour des bougies fut moins long, et le traitement, bien qu'il fût interrompu pendant quelques jours par un engorgement du testicule, se serait terminé d'une manière beaucoup plus heureùse qu'on n'eut pu l'espérer, si cette fois encore le malade ne s'était découragé. C'était lui-même qui introduisait les bougies, mais elles n'arrivaient pas jusqu'à la vessie :. la prostate légèrement tuméfiée offrait un obstacle que le chirurgien seul aurait pu

3o8 RETRECISSEMENS SITUES A LA COURBURE

surmonler ii l'aide d'un mandrin; celle manœuvre, qui aurait fatigué le canal , élail d'aulanl plus inutile que sa partie prostatique n'était point rélrécie. Jene saurais trop recommander cette pratique, bien préférable, sous tous les rapports, à l'usage habituel de la sonde ; il faut néanmoins que le malade puisse introduire la bougie, ou que le chirurgien soit à portée de la replacer après que le besoin d'uriner a été satisfait. Dans quelques cas, au lieu de bougie, on se sert de sondes flexibles qu'on introduit sans mandrin jusqu'à la partie membraneuse, et, au moyen d'un léger effort, l'urine coule par la sonde sans qu'on soit obligé de retirer celle-ci; mais tous les malades ne peuvent pas uriner de cette manière. C'est dans ces cas de rétrécissemens longs et durs qu'il devient nécessaire de modifier les divers modes de traitement que j'ai passés en revue. Souvent le succès dépend de circonstances qui paraissent presque insignifiantes lorsqu'on se borne à un examen superficiel.

Parmi ces circonstances , il n'en est peut-être pas de plus importante que la rétraction des parois urélrales après la sortie de la sonde ou de la bougie. Le degré , la durée de ce resserrement, les effets qu'il produit sur l'excrétion de l'urine , et consécutivement sur les fondions des autres organes, méritent l'attention la plus sérieuse. C'est par l'effet de ce resserrement que l'introduction ultérieure des bougies ou des sondes devient quelquefois difficile et douloureuse ; elle peut même être suivie de phénomènes généraux fort graves. Dans quelques cas extrêmes, il peut devenir nécessaire tantôt d'introduire d'abord de petites bougies et de n'arriver que par degrés au calibre de celle qu'on avait retirée, tantôt de suspendre pour quelques jours tout traitement local. En cherchant à lutter contre ces rétractions des parois urélrales, aussi bien qu'en portant la dilatation aui point où elle doit être, il ne faut pas perdre un instant de vue que toute espèce de violence est nuisible et peut de-

DE IjURETRE. 309

venir dangereuse. Aussi me dispenserai-je de faire la critique de quelques moyens ou procédés conseillés naguère pour vaincre par la force celle tendance des parois du canal. Il en sera de ces moyens, qu'on se haie trop de vanter, comme de plusieurs autres par l'emploi desquels on a voulu traiter l'urètre à l'instar d'un conduit inerte.

En effet, que ces moyens aient pour objet, comme on l'a dit, d'user, de râper, de rompre, de comminuer le rétré» cissement par des procédés mécaniques, ou qu'on agisse sur lui par des substances escarrotiques , i'expérience des anciens a suffisamment fait connaître ce qu'on pouvait attendre en pareil cas ; car il ne s'agit presque uniquement que de moyens renouvelés, qu'on présente sous une autre forme, sous un autre aspect, mais dont les effets ne sauraient différer beaucoup. Ce qu'il y a de plus remarquable , c'est qu'on a voulu appliquer ces traitemens plus ou moins empiriques aux cas graves de coarctations urélrales, dans lesquels les moyens les plus simples , les plus sûrs , les plus exempts de dangers, entraînent des accidens et n'exposent que trop souvent les malades aux suites les plus graves.

J'insiste à dessein sur ce sujet , car je crois qu'il n'y en a pas de plus important , surtout en ce qui touche aux moyens d'assurer la guérison des coarctations urélrales. Tous les jours, en effet, on voit des malades soumis à divers modes de traitement dont ils ont d'abord retiré quelques avantages, se trouver ensuite , par le fait de la rétraction des parois de l'urètre, dans un état plus voisin de la maladie que de la guérison , soit que cette rétraction se borne à rendre l'émission de l'uriue plus ou moins difficile , a empêcher la dilatation des points rétrécis , soit qu'eile entraîne des suites beaucoup plus graves que j'ai déjà énumérées et sur lesquelles il serait inutile de revenir. C'est aussi à une disposition de môme nature que se rapportent les phénomènes morbides consécutifs , tantôt locaux et tantôt généraux , qui viennent

3lO RÉrôÉCISSKMBlW SITUES A LA COURBTJRE

trop souvent entraver la marche de la guérison. Quant aux modifications nombreuses qu'il convient d'apporter alors à l'emploi des moyens curatifs , il serait impossible d'en présenter le tableau sans reproduire ce qui a déjà été exposé dans cet ouvrage.

3° Il me reste encore à indiquer diverses circonstances qui contribuent à rendre plus difficile et beaucoup plus incertaine l'application des moyens curatifs aux coarctalions urétrales. On ne tient pas en général assez compte de ces dispositions individuelles, qui sont une source de mécomptes pour le praticien et pour le malade, lors môme qu'elles ne conduisent pas à des méprises plus ou moins graves. J'appellerai d'abord l'attention sur l'une de ces circonstances, qui est beaucoup trop négligée, et qui a plus de portée qu'on ne pense : je veux parler des valvules urétrales, qui ne se bornent pas à faire croire à des rétrécissemens dont il n'y a aucune trace; elles induisent en erreur relativement à la gravité, et à la nature de ceux qui existent, en même temps qu'elles rendent extrêmement difficile l'introduction des sondes ou des bougies, et peuvent d'ailleurs devenir cause de fausses routes , ainsi qu'on l'a observé.

Il s'est présenté récemment, dans le service des calculeux, un malade éprouvant de grandes difficultés d'uriner, et qui avaitété soumis à divers trailemens pour une coarctation urétrale- Une bougie très-fine fut arrêtée, derrière la fosse naviculaire, par une valvule très-large, qu'on ne parvenait àéviter qu'en faisant glisser la bougie sur le côté droit du canal. Un autre obstacle existait à la courbure de l'urètre; je ne pus le franchir qu'au moyen d'une très-petite bougie, et le malade se crut sauvé, parce que, disait-ii, tous les moyens employés jusque là avaient été inutiles et qu'on n'était jamais arrivé dans la vessie. Le surlendemain je le vis uriner par un jet assez gros, soutenu jusqu'à la fin, et hors de toute proportion avec la bougie qui avait eu de la peine à pénétrer. Dès ce

DE L URETRE. 3ll

moment j'employai des bougies plus grosses , dont les unes pénétraient aisément, tandis que les autres étaient arrêtées. Peu de temps après toutefois le malade fut guéri. Très-certainement il existait une coarctation à la courbure de l'urètre , et l'extrême difficulté d'uriner n'avait pas d'autre cause ; mais ce rétrécissement n'était pas aussi grave qu'avaient dû le faire présumer la ténuité du jet de l'urine, qui ne sortait même que goutte à goutte, et les tentatives inutilement répétées pendant long-temps pour introduire les bougies, les sondes et les porte-caustiques. Il n'est pas douteux que ces instrumens étaient arrêtes par des valvules à la courbure, aussi bien que derrière la fosse naviculaire ; et dès qu'on parvint à écarter l'obstacle, la dilatation du point rétréci marcha avec autant de régularité que de promptitude. Ce qui me fit soupçonner l'existence de ces valvules, c'est que leur rencontre avec l'extrémité de la bougie produisait plus de douleurs qu'on n'en observe dans les cas de rétrécissement. C'est un fait constaté depuis longtemps et que j'ai eu plusieurs fois occasion de vérifier ; l'extrémité d'une bougie produit plus de douleurs en s'engageant dans une valvule qu'en pénétrant dans une coarctation.

4° Des obstacles d'une autre nature se présentent aussi dans la partie profonde de l'urètre, et j'aurai occasion d'en exposer plusieurs en traitant des maladies de la prostate : qu'il me suffise ici de signaler par anticipation certaines particularités qui se sont offertes plusieurs fois dans ma pratique. Quelques malades, introduisant eux-mêmes les bougies , ne donnent pas à ces instrumens une direction convenable; leur extrémité va butter contre la paroi inférieure de l'urètre, à la réunion des parties membraneuse et prostatique. La manœuvre souvent répétée produit une dépression, une véritable excavation, entre la prostate et le rectum, dans laquelle la bougie manque rarement de pénétrer, ce qui l'empêche d'arriver à lavessie. Cette circonstance a suffidans

3 12 RETRECISSEMENS SITUES A LA COURBURE

quelques cas pour faire croire à des rétrécissemens qui n'existaient pas, et presque toujours pour rendre incomplète la dilatation des coarctalions antérieures. Le meilleur moyen de la constater est d'introduire le doigt dans le rectum , où l'extrémité de l'instrument fait une saillie facile à reconnaître. On écarte la difficulté en se servant d'une bougie creuse, dans laquelle on place un mandrin à courbure brusque et prononcée; il suffit môme quelquefois de recourber davantage l'extrémité de la bougie molle.

Cette déviation accidentelle, que je viens de signaler pour la partie prostatique du canal, peut exister au-dessous de la symphyse pubienne, par le fait môme de la coarctation, lorsque celle-ci occupe un seul côté du canal, et qu'elle a une certaine étendue. Je rappelle ici cette circonstance, qui apporte quelquefois de grandes difficultés à l'introduction des instrumens, en même temps qu'elle expose à faire des fausses routes. On doit donc, dans ces divers cas, redoubler de précautions ; mais il faut s'assurer d'abord du sens dans lequel le canal est dévié, et pour cela l'empreinte des bougies est d'un grand secours. Mais les bougies sont d'autant plus impropres , surtout lorsqu'elles ont peu de volume, à traverser le point rétréci, que l'induration et la déviation de ce dernier sont plus considérables. En pareil cas on trouve réunis et les difficultés de parvenir dans la vessie au moyen des sondes ordinaires , et les dangers qu'entraînerait presque toujours l'emploi des divers moyens empiriques proposés ou reproduits dans ces derniers temps et dont j'ai déjà eu occasion de parler pour les proscrire. Quelques succès dus au hasard, qu'on invoque en leur faveur, ne prouvent effectivement rien ; fussent-ils d'ailleurs le résultat d'une pratique plus méthodique, plus sévèrement calculée, ils sont en si petit nombre, eu égard à la somme des malheurs qu'on a observés, qu'on n'en doit pas tenir compte, à moins qu'on ne parvienne à mieux régulariser l'emploi de la force

DE li'tJRÈTftE. 3 1 3

et de la violence. Jusque là il est du devoir de tout praticien sage de ne pas s'écarter de la manœuvre lente et graduée , moins brillante qu'utile , dont j'ai exposé les préceptes.

5° Ces cas sont encore moins embarrassans que d'autres dont il me reste à parler, mais par rapport auxquels je me bornerai à quelques indications générales, car les préceptes offrent alors bien peu d'utilité. Je veux parler des rétrécissemens considérables, compliqués de fausses routes par suite des tentatives qu'on a déjà faites pour les traverser , des rétrécissemens multiples avecdéviation du canal et lésions profondes des parois urétrales.

Je m'occuperai, dans un chapitre spécial, delà première série de ces cas. Quant à ceux de la deuxième espèce, je ferai remarquer seulement que, lorsqu'il existe plusieurs rétrécis semens considérables, longs, très anciens, très durs, avec des nodosités aux parois de l'urètre, qui impriment au canal des courbures anormales, on doit recourir au calhélérisme. Tout autre moyen serait inutile et même nuisible, ne fût-ce qu'en faisant perdre un temps précieux ; mais les difficultés sont si grandes, que le praticien le plus expérimenté serait arrêté s'il ne se trouvait placé entre deux écueils également redoutables. D'un côté , en effet, se trouvent toujours les angoisses et les dangers sans cesse croissans de la rétention d'urine, et de l'autre, les suites trop souvent fâcheuses que ne manquent presque jamais d'entraîner la force et la violence si souvent usitées en pareil cas. Je ne saurais trop le répéter, il n'est pas en chirurgie de circonstances plus critiques, et qui réclament plus de hardiesse, de prudence, de dextérité, de courage, et d'abnégation. C'est le cas de répéter ici ce que disait le professeur Dubois, au sujet des accouchemens laborieux : «Quandvousserezïà, vous ferez comme vous pourrez.» L'application des préceptes que j'ai déj;i exposés, et auxquels je ne puis que renvoyer, ne saurait recevoir ici toute la précision désirable ; la sonde , après avoir traversé le premier

Ol4 RETRECISSEMENS SITUÉS A LA COURBURE

rétrécissement, se trouve serrée, gênée ; et lorsqu'il s'agit de l'engager dans la seconde et surtout dans la troisième coarctation, on ne peut obtenir que les notions les plus vagues et les moins propres à diriger la manœuvre.

Dans ces divers cas, dont j'ai cru devoir faire une revue sommaire avant de passer à l'examen de quelques accidens spéciaux, tout est vague, irrégulier, exceptionnel ; il existe entre eux une si grande diversité de caractères, d'effets produits, de circonstances auxquelles ils se rattachent, qu'il devient impossible de généraliser les faits. Ils ne doivent cependant pas être perdus pour le chirurgien, qui en tire des inductions utiles pour la pratique, en même temps qu'ils l'avertissent de se tenir constamment en garde contre des évènemens possibles el d'autant plus redoutables qu'ils ne se rattachent pas toujours à des causes déterminées, et qu'il devient impossible d'en saisir la liaison et d'en calculer la portée. Ces accidens surviennent inopinément, tantôt dans lecours du traitement, tantôtaprès qu'on a retiré ladernièresonde, ainsi que M. le professeur Breschet en a observé un exemple à l'Hôtel-Dieu. Quelquefois on voit se déclarer alors des urétrites très intenses, qui persistent long-temps malgré les trailemens les plus énergiques, el qui placent les malades dans un tel état de souffrance, de malaise, d'agacement, qu'on ne parvient a les calmer qu'avec une extrême difficulté. Les bougies ellesmêmes ne sont pas exemples de ces sortes d'accidens, ainsi que le constatent des faits que j'ai rappelés; mais c'est surtout après les cautérisations profondes, les scarifications, qu'ils sont fréquens.

6° J'ai indiqué dans un chapitre précédent les végétations qu'on observe de loin en loin à la surface de l'urètre ; j'ai même fait représenter l'empreinte que l'une de ces végétations avait produite sur la cire. Les faits que j'ai cités, et d'autres observés par plusieurs praticiens modernes, prou vent que ces altérations, quoique rares, peuvent se présenter.

DE L URÈTRE. 3l5

Dans les cas que j'ai eu à traiter, la dilatation, combinée avec des cautérisations très courtes, très superficielles, mais répétées tous les quatre jours, a produit l'effet que j'en attendais. Dans celui où l'empreinte de la bougie m'avait fait connaître avec précision le siège de la carnosité, j'ai employé un porte-caustique à ouverture latérale, qui m'a permis de ménager les parties saines.

Si l'on avait à combattre de petites végétations disséminées a la surface interne de l'urètre , telles qu'on les a vues dans une pièce dont j'ai déjà parlé, et que les avait fait remarquer M. Amussat dans une autre pièce qu'il présenta à l'Académie de médecine le 17 novembre 1833, c'est encore à la cautérisation qu'il conviendrait spécialement de recourir, mais en ne faisant que des applications très légères et très courtes, et n'attaquant les parties malades que les unes après les autres. Par ce moyen, on favoriserait la destruction, ia chute des végétations, en môme temps qu'on changerait le mode de vitalité et de sensibilité de la surface urétrale.

J'ai parlé de la chute des végétations; si l'on peut conclure de ce qui a été observé après la mort, il n'est pas douteux que ces petites excroissances adhèrent faiblement à la surface muqueuse de l'urètre, et que le moindre frottement puisse les détacher. Il serait facile d'employer divers moyens propres à amener ce résultat sur les sujets vivans, mais les données qu'on possède à cet égard sont absolument insuffisantes.

7° J'ai dit plus d'une fois qu'il ne s'était offert à moi aucun cas où il y eût impossibilité absolue de porter une bougie ou une sonde dans la vessie, et qu'avec de la patience et beaucoup de ménagemens j'avais fini par triompher d'obstacles que d'autres praticiens jugeaient insurmontables. Mais enfin ce cas peut avoir lieu.

En se déterminant alors à pratiquer la ponction, les

3l6' BETRECISSEMENS SITUES A LA COURBURE

praticiens n'ont pas tenu suffisamment compte de l'état de la partie de l'urètre située derrière le rétrécissement , des désordres que la rétention d'urijie prolongée y avait fait naître, et de ceux plus graves encore qu'y détermine la phlegmasie; car, à coup sûr, le tableau de ces altérations presque certaines , quoiqu'on puisse rarement les apprécier au moment d'agir, aurait suggéré une autre pratique, ayant pour double effet de mettre instantanément fin aux accidens de la rétention d'urine , et de prévenir ou d'arrêter les désordres ultérieurs, qui entraînent la perte de la plupart des malades.

L'expérience constate que la partie de l'urètre située derrière un ancien rétrécissement assez développé pour occasionner la rétention complète d'urine et rendre le cathétérisme impossible est dilatée, enflammée, ulcérée, détruite même dans une certaine étendue; qu'il y existe des poches , des excavations ; que l'urine , par son séjour et aussi par les progrès de l'inflammation , y a produit des abcès, souvent petits et superficiels , mais parfois développés et profonds ; que la prostate elle-même et la partie de l'urètre qu'elle embrasse participent à ces désordres ; que les conduits de cette glande sont dilatés ; que des abcès se sont formés dans sa substance, etc. Or ce sont ces désordres, auxquels on ne remédie pas par la pratique généralement suivie , qui font périr les malades. Il y a donc nécessité d'adopter une autre marche , et la division des parties malades me paraît être le moyen le plus rationnel qu'on puisse mettre en usage.

Il exifte déjà des faits pratiques qui témoignent en faveur de ce moyen , bien que, dans la plupart des cas, on ait eu recours à des procédés compliqués, en raison du but qu'on se proposait. Ainsi, nous voyons M. Charles Bell chercher à inciser le rétrécissement lui-même , après avoir écarté les premiers accidens de la rétention d'urine. Il résulta de là

4 t)Ê l'urètre. iij

des tiUonnemens qui , réunis à la gravité des circonstances dans lesquelles l'opération fut tentée, contribuèrent peut-être à en rendre l'issue funeste. D'ailleurs , à l'ouverture du corps, on reconnut que la mort était due essentiellement aux lésions profondes de la prostate, réduite à une espèce de sac par de vastes abcès , et du rectum, dont les parois épaissies et squirrheuses présentaient des ulcères établissant une communication entre l'intestin et les abcès prostatiques.

Le procédé qu'on a conseillé pour exécuter cette opération est compliqué et défectueux. N'est-ce pas , en effet, se placer dans les circonstances les plus défavorables que de vouloir, comme l'ont prétendu quelques chirurgiens , guérir le rétrécissement en prolongeant par devant l'incision de la partie membraneuse de l'urètre? N'est-ce pas là s'engager dans une opération aussi hasardeuse que difficile , quelle que soit la dextérité de celui qui l'entreprend? Peut-on espérer que le tranchant du bistouri tombera précisément au centre du point rétréci? Il faut se rappeler qu'on opt're sans guide , que l'indication fournie par l'extrémité de la sonde placée au-devant du rétrécissement est vague et incertaine, qu'on manœuvre à une grande profondeur, que le chirurgien est dans une position gênée s et que le point à atteindre au milieu des tissus mobiles n'a pas une demi-ligne de diamètre. On doit donc être exposé souvent à faire un canal artificiel, au lieu de rétablir celui qui existait, et qu'on laisse à côté. D'ailleurs le prolongement bulbaire pourrait être intéressé et fournir une assez grande quantité de sang. Ainsi , il y a difficulté , incertitude , danger même, à tenter celte opération , telle que la conseillent la plupart des auteurs , tandis que la simple division de la partie membraneuse de l'urètre , dans le seul but de donner issue à l'urine, est assurément beaucoup moins difficile, puisqu'il s'agit d'un canal plus ou moins dilaté et rempli de liquide. Tou-

3l8 RÉCIDIVE DES RÉTRECISSEMENS ORGANIQUES

lefois on ne peut pas se dissimuler qu'il n'est pas toujours aisé de diviser convenablement ce canal , par la raison toute simple qu'on n'a point de conducteur propre à guider le bistouri.