CHAPITRE VIL

sb la récidive des rétrecissemens organiques de

l'urètre.

Rien n'est plus commun que de voir les rétrécissemens de l'urètre se reproduire après avoir été guéris. Leur récidive a été souvent attribuée a des causes qui ne me paraissent point être celles auxquelles on doit la rapporter réellement.

La plupart des partisans de la cautérisation et des autres moyens qu'on prétend être aptes à détruire les rétrécissemens urétraux attribuent cette récidive a la dilatation au moyen des sondes ou des bougies, qui ne font , suivant eux, qu'aplatir l'obstacle. De leur côté, les partisans des sondes et des bougies ont tenté d'établir qu'elle était l'effet de l'irritation et des désordres que le caustique avait produits dans les parois urétrales. Chacun, selon l'usage, cite ù l'appui de son opinion des faits nombreux , interprétés de manière à faire tomber la reproduction de la maladie sur le mode de traitement qui a été mis en usage. Mais , à part d'inutiles commentaires, que l'esprit de système sait toujours tourner à son profit, il est résulté de ces débats un fait constant et d'une importance généralement sentie, c'est que les rétrécissemens sont très-souvent susceptibles de se repro-

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(luire, à quelque méthode de traitement qu'on ait recours.

On ne peut cependant s'empêcher de reconnaître que la question n'a pas été envisagée sous son véritable point de vue. En effet, si l'on se rappelle les circonstances sous l'empire desquelles les coarctations urétrales se forment et se développent , si ensuite on examine le mode d'action de chaque moyen curatif , on reconnaît sans peine que les mômes causes existent après comme avant le traitement, et que non seulement celui-ci est dirigé uniquement contre les effets de cette cause, mais qu'encore, dans une multitude de circonstances, lui-même devient une cause très-puissante de coarctations urétrales , qui sont même les plus difficiles à détruire. Aussi, toutes choses égales d'ailleurs, la récidive est-elle d'autant plus fréquente que le traitement a déterminé plus d'irritation , et qu'il a agi sur les parois urétrales d'une manière plus profonde.

Il y a deux circonstances encore qui concourent à produire la récidive.

La première lient à l'usage trop généralement reçu d'envisager l'urètre rétréci comme un canal inerte, pour l'ampliation duquel il suffit d'employer une force mécanique. En agissant d'après ces vues étroites, on laisse subsister une disposition morbide qui constitue en grande partie l'affection qu'on combat, je veux dire la perte de l'élasticité des parois urétrales. Or celte élasticité ne saurait être rétablie par les } traitemens le plus généralement mis en usage. Il n'est donc pas étonnant que la récidive ait souvent lieu ; quand on a recours à la dilatation permanente , elle est même presque inévitable et souvent très-prompte. C'est ce que constate la pratique de chaque jour, et ce qu'on peut vérifier à tout instant dans les hôpitaux où ce mode de traitement est en usage. Mais on a souvent allégué, pour expliquer ces récidives, différentes causes qui n'ont pas la portée qu'on leur al-

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Iribùe. Dans un cas de ce genre, observé à l'Hôtel-Dieu , Dupuylren et M. Sanson virent se reproduire presque subitement une coarctaUon urélrale survenue à la suite d'une chute sur le périnée. L'impossibilité d'obtenir la dilatation de ce rétrécissement leur fit penser qu'il y avait une cicatrice à la courbure de l'urètre. Mais ce n'est pas seulement après les déchirures, les lésions profondes, que les parois urétrales manifestent cette forte tendance à revenir ainsi sur elles-mêmes aussitôt que la sonde est retirée : c'est une particularité que présentent la plupart des rélrécissemens durs et calleux, notamment ceux qui ont leur siège dans la partie spongieuse du canal. C'est donc à tort qu'on a invoqué ici l'influence d'une cicatrice et des brides dans l'urètre.

L'autre circonstance n'est pas moins importante. On sait que les rélrécissemens se reproduisent d'une manière d'autant plus certaine et plus prompte que le traitement a été moins complet. Or, en employant les sondes et les bougies , on avait perdu de vue que l'orifice extérieur est la partie la plus étroite, et qu'un corps auquel cet orifice pourrait livrer passage serait insuffisant pour atteindre les dernières parties de la coarctation.

Ainsi , indépendamment des causes préexistantes , et qui avaient provoqué le premier rétrécissement , les divers modes de traitement, la plupart empiriques, qui ont été accré» dités jusqu'à ce jour, étaient plus propres à produire qu'à empêcher la récidive de la maladie. Quelque grande que soit la fréquence de celle récidive , elle ne doit donc pas surprendre , et si quelque chose peut étonner, au contraire, c'est que les modernes aient perdu tant de temps à expliquer un fait fort nalurel , à la manifestation duquel tout semble concourir.

Ce qui contribue aussi à faire ressortir l'influence du traitement sur la récidiv e des rélrécissemens , c'est la diversité que cette récidive présente suivant les moyens auxquels

on s'est adressé. A-t-on employé la dilatation permanente? nous avons vu les parois urétrales revenir sur elles-mêmes immédiatement après la sortie de la sonde. Quelquefois cette conslrictionse limite ou cesse pour un certain laps de temps; mais , au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la coarclalion s'est reproduite, du moins en grande partie : on n'aperçoit pas de différence notable entre ce nouveau rétrécissement et celui qui existait d'abord. Le malade a-t-il été traité par le caustique ? la récidive est d'autant plus ù craindre qu'on aura fait un plus grand nombre de cautérisations , et dépensé chaque fois une plus forte quantité de nitrate d'argent. Tantôt l'amélioration qu'on avait d'abord obtenue fait place à un état plus grave, et le malade n'ayant jamais été guéri , même incomplètement, on ne peut pas considérer l'exaspération comme une véritable récidive ; c'est là un des effets inséparables de ce mode de traitement, et dont j'ai déjà parlé. Tantôt, au contraire, il s'écoule un certain temps entre la cautérisation et la reproduction du rétrécissement: celle dernière s'opère lentement, sans symptômes appréciables, jusqu'à ce que la nouvelle coarclalion ait acquis une certaine intensité; mais alors on ne tarde pas à se convaincre que le rétrécissement consécutif est plus dur, plus alongéque le premier, et qu'il oppose aux moyens de dilatation une résistance beaucoup plus grande, telle parfois que le traitement devient fort long, si même la guérison est possible encore.

Lorsque le premier rétrécissement a été combattu par l'emploi des bougies molles , la récidive est beaucoup moins fréquente : cependant elle a lieu dans quelques cas, et d'autant plus promptement que la dilatation a été exercée d'une manière plus brusque , qu'elle a été continuée moins longtemps , que le traitement a été moins complet.

La nature du rétrécissement, sa situation, son étendue, sa dureté, ne sont pas non plus sans influence sur la récidive.

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Celle-ci est d'autant plus fréquente que la eoarctation est plus longue et plus dure, ce qui m'a paru tenir surtout à ce qu'alors le traitement est moins complet , sa longue durée épuisant la patience du praticien et du malade. Il serait certainement inutile de citer des faits à l'appui de ces propositions, dont on peut vérifier l'exactitude par la pratique de chaque jour. En les établissant je n'ai tenu compte que de ce que j'avais observé , sans m'arrêtera tout ce qu'on lit dans les livres. Il est donc constant :

1° Que le traitement par la dilatation temporaire, au moyen des bougies molles , permettant de ramener entièrement l'urètre ;i son diamètre primitif, à son élasticité première , expose moins que tout autre aux récidives;

2° Que celles-ci sont d'autant plus promptes et plus fréquentes, que le traitement a été moins complet , que les moyens mis en usage ont produit plus d'irritation , et qu'ils n'ont point rétabli l'élasticité des parois urélrales. Sous ce rapport, le traitement par les sondes à demeure est celui qui y expose le plus. On peut même les considérer comme â peu près certaines et peu éloignées, si , après l'usage de la sonde, on n'a point eu recours à la dilatation temporaire et continuée jusqu'à ce que la plus grosse bougie traverse le point rétréci de la même manière que les autres parties de l'urètre, sans produire de douleur ;

3° Que les rétrécisse mens longs , durs et calleux , ont d'autant plusde tendance â se reproduire, qu'on n'en obtient presque jamais la guérison complète ;

4° Que les récidives consécutives ù un traitement par , la dilatation ne diffèrent pas d'une manière notable du premier rétrécissement; mais, dans celles qu'on observe après la cautérisation ou les scarifications , le second rétrécissement est plus long et plus consistant que le premier, à moins qu'on ne l'examine à son début.

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Parmi les différons faits que je pourrais rapporter ici, je me contenterai de citer le suivant.

Un Portugais , fortement constitué , très-irritable et sujet à la goutte,, éprouvait , depuis plusieurs aimées , des difficultés d'uriner produites par des coarctations urétrales, survenues elles-mêmes à la suite de gonorrhées. Lorsque les douleurs rhumatismales étaient fort aiguës , rémission de l'urine se faisait avec plus de facilité, tandis que le malade était menacé à chaque instant de strangurie quand il ne souffrait pas de la goutte. A l'époque où je fus appelé., il y avait plusieurs heures déjà qu'aucune goutte d'urine ne pouvait sortir. Je ne pus introduire une petite sonde , qui refusa même de franchir le méat urinaire. Au moyen d'un petit urétrotome j'incisai le premier rétrécissement, sans en prévenir le malade, qui ne soupçonna l'opération que je venais de pratiquer qu'en voyant le sang couler» L'expérience m'avait appris qu'il suffit souvent, dans la strangurie par coarctation urétrale, d'attaquer le premier rétrécissement pour que l'urine coule ensuite avec quelque facilité, alors môme que les rétrécissemens qui restent seraient considérables. Mes prévisions se réalisèrent. Après un bain entier, le malade urina, et le calhétérisme évacuatif devint inutile. Je lui conseillai d'introduire plusieurs fois par jour une grosse bougie dans la partie du canal qui avait été incisée, afin d'empêcher la cicatrisation. Ce qu'il y eut déplus remarquable , c'est que les douleurs vives qui se faisaient sentir à l'extrémité de la verge , et qui avaient d'abord fait soupçonner l'existence d'un calcul, cessèrent immédiatement, pour ne plus reparaître. Le surlendemain, j'attaquai le second rétrécissement : la dilatation causait de la douleur, et la bougie était fortement serrée dans l'obstacle. L'action du nitrate d'argent ramollit celui-ci d'une manière sensible, de sorte qu'après un petit nombre de cautérisations les bougies passèrent mieux et sans causer de douleur notable. On les

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laissait au plus pendant près d'une heure chaque fois et tous les jours . Cependant , lorsqu'on les retirait , le canal revenait sur lui-môme. Ces alternatives de dilatation et de coarclalion finirent néanmoins par rétablir l'élasticité ét la dilatabilité de l'urètre, qui déjà livrait passage à une bougie de près de trois lignes lorsque je me décidai à attaquer le dernier obstacle. Celui-ci était le plus considérable, et l'urètre n'admettait une bougie très-fine qu'avec beaucoup de difficulté. Je me disposais à recourir au caustique, lorsque survint une violente attaque de goutte , qui fut suivie d'une rétention d'urine complète ; il fallut pratiquer le cathétérisme évacualif. Cet accident n'eut pas de suite, et le rétrécissement fut détruit avec autant de facilité que de promptitude par la cautérisation et la dilatation combinées. Je n'éprouvai môme pas les difficultés qu'on rencontre souvent lorsqu'il s'agit d'appliquer le caustique en cet endroit. La guérison marcha avec une promptitude et une régularité qu'on n'observe pas toujours. Le malade quitta Paris , et fit de nombreux voyages. Je l'ai revu huit ans après ; il éprouvait de nouvelles difficultés d'uriner depuis quelques mois; il eut même une rétention d'urine pour laquelle je fus appelé : l'urètre était rétréci en plusieurs points , les parois étaient fort dures , la sonde ne parvint dans la vessie qu'après plusieurs tentatives : un nouveau traitement devenait nécessaire; mais des affaires indispensables le firent ajourner.

AFFECTIONS CONSÉCUTIVES OU ACCESSOIRES. 3a5