CHAPITRE VIII

DE QUELQUES AFFECTIONS QUI SONT LES RÉSULTATS DE LA PRÉSENCE OU DU TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSK- MENS ORGANIQUES DE L'URÈTRE.

En exposant les effets des coarctations organiques de l'urètre, j'ai indiqué une série de lésions, locales ougénérar les, qui résultent spécialement de cet état maladif du canal excréteur de l'urine , dont elles contribuent plus ou moins à éclairer le diagnostic. Mais si la plupart de ces lésions consécutives disparaissent par les seuls efforts de la nature aussitôt après qu'on en a fait cesser la cause provocatrice, d'autres , ou plus graves , ou plus profondes , réclament des soins directs , et plusieurs même se déploient avec un tel cortège de symptômes aîarmans , qu'où est obligé de s'en occuper d'une manière spéciale , et même , dans quelques cas, avant de pouvoir attaquer la lésion d'où elles dépendent. II me reste donc , après les avoir signalées comme symptômes des rétrécissemens organiques , à en tracer l'histoire avec tous les développemens qu'elle exige. C'est ce que je vais faire, en décrivant , dans autant d'articles distincts , l'écoulement urétral , les ruptures et déchirures de l'urètre, les épanchemens urineux, les abcès et fistules qu'ils entraînent, enfin les lésions dçs testicules et des cordoqs spermatiques. ,

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3a6 DE t, ECOULEMENT URETRAL.

liPTTriP PREMIER.

De V écoulement urètral.

AlVf

Lorsque, par suite d'une inflammation prolongée, les parois de l'urètre ont éprouvé un léger degré d'altération organique ? "une sjniple.. induration , etc., ce canal est dans un état qui lui" donne une tendance ^rès-prononcée à devenir le siège d'une nouvelle phlegmasie et d'un écoulement. Il suffit d'un écart de régime, d'une longue course à cheval, du coîtfépëïe, ''pour tteiërniïnér ces sortes d'écoulemcns que lff$ujjart:>d'e& màlaSes' considèrent comme des gonorrhées norivèltè^ , q'frî font souvent croire à des infections dont il h'^W'^Yn^friè 'ffrrtr'acës ;' S chaque instant , en efTet , on vtitt'dfk 'n&ïfttbs d'uïio conduite irrégulière dire qu'il se trouve en tons lierax des femmes infectées.

Ces èrouïemens sont mémo devenus fort souvent une ëèfiisè rïe mèsintcllîgcnce dans lés rhénages. Les deux époux Accusent réciproquement à l'occasion d'un fait qui leur paraît inexplicaDÎe, el sùr le compte duquel des praticiens jtëti'exePcés ou imprudens n'ont que trop accrédité ïes plus ^fàk'Vrëurs^ ' ': T©np»^ii uovo<

M"M «Wti m'afjhge':d*ihcrinâtiôn , une danie éprouve dé^etfà^s^ de toute sa famille. Un

'entrevoir des doutes sur la nature de la tn^ haàVên,i ^^fî^^a'ft t1^ r 1 ne ï ph lemen t la gravite des symptômes. Efë^l^liralitrt^ font craindrù uné

éctelaH^Wj^u^rirè fus appelé par le mari, que j'avais déjà i^Hè'M'Yctfecis^iiïènt , ét j'indiquai la 'source 'prolwbïé des accidens qu'éprouvait la jeune épouse; mais ce qu'on eût facilement compris dans toute autre circonstance parut incroyable alors , tant la passion avait aveuglé les esprits. A peine fut-il possible d'obtenir la remise d'un éclat forte-

de l'écoulement uuétual. 3 27

ment arrête. La femme resta conlinée dans sa chambre, et y fut soumise à un régime doux, à l'usage des bains et au traitement antiphlogistique le plus simple; les antisyphililiques, dont il avait été déjà question, furent sévèrement écartés , et au bout de quelques jours les accidens se calmèrent: bientôt tous les symptômes disparurent, et la paix revint dans le ménage. Il ne fallut rien moins que ce résultat, et surtout l'absence de tout traitement spécial, pour détruire une prévention qui fut sur le point de causer le malheur de deux familles. Les cas de ce genre sont plus fréquens qu'on ne le croit.

J'ai déjà parlé des écoulemens qui accompagnent les rétrécissemens urétraux , des variations qui' on observe soit dans la quantité, soit dans la qualité de la matière qui fluc, des sensations qu'elle produit, de la couleur des taches qu'elle occasionne sur le linge, suivant l'intensité et la durée de l'état inflammatoire du canal , souvent aussi d'anrès des circonstances qui échappent à nos moyens d'investigation. Il y aurait impossibilité de signaler toutes ces nuances, qui d'ailleurs ne changent rien ni à la nature du mal, ni au mode de traitement, mais il importe de savoir qu'elles peuvent exister.

Il y a un certain nombre d'écoulemens qui paraissent être indépendans de toute iésion organique de l'urètre, et qui se développent pour ainsi dire d'une manière spontanée, soit à la suite d'un coït qu'on n'a pas droit de suspecter , soit même sans aucun rapprochement de sexes. C'est là une de ces anomalies qu'on doit noter, mais au sujet desquelles on ne peut tracer aucune règle , puisqu'il n'y a rien de fi\e, soit dans les circonstances préexistantes , soit dans l'apparition et le développement de l'accident. En général , celle indisposition est peu grave, à moins toutefois qu'elle ne se rattache à une lésion profonde de la proslale ou des voies spermatiques. Dans deux cas de ce genre, que j'ai observés ,

3a8 de l'écoulement urétual.

l'écoulement urétral résista à toute espèce de traitement.

Certains écoulemens résultent du rapprochement de deux personnes parfaitement saines , et surviennent quoiqu'il n'y ait ni vice de conformation, ni disproportion dans les organes génitaux , ni excès d'aucun genre. On dirait que les deux individus ne sont point faits pour cohabiter ensemble ; en effet, d'autres approches ne produisent pas le même résultat. On ne se rend pas facilement raison de ce fait , mais on ne le saurait révoquer en doute , car il a été observé par des praticiens fort éclairés , et j'en ai vu un cas très-concluant.

Quant aux écoulemens consécutifs à d'autres phlegmasies, ils ne sont point rares , et présentent des anomalies fréquentes. Il en est de même à l'égard de ceux qui succèdent à quelques lésions accidentelles de l'urètre , ou qui accompagnent les tumeurs , les excroissances et autres altérations à l'un des orifices de ce canal.

En 1829 , il s'est présenté à la consultation de l'Hôtel-Dieu unefemmequi, peu de temps après une chute, avecfroissement delà vulve, contre les marches d'un escalier, éprouva une vive cuisson à l'orifice de l'urètre ; vinrent ensuite des besoins d'uriner frôquens et douloureux , tellement que la malade ne pouvait rester une demi-heure sans rendre l'urine, qu'accompagnait une grande quantité de matière muqueuse. Divers trailemens furent successivement employés sans résultat. Dupuytren , après avoir examiné celte femme, déclara la maladie dont elle était atteinte peu connue, susceptible de simuler tantôt une affection calculeuse ou un catarrhe de vessie, tantôt une lésion de l'utérus , et capable de durer fort longtemps, en doiirran lieu aux symptômes les plus variés. L'orifice de l'urètre était entouré d'un gonflement considérable , fongueux et rouge; le canal paraissait plus large que dans l'élatnormal ; il s'en écoulait, notamment parla pression, une assez grande quantité de liquide blanc et puriforme. Dupuytren prescrivit des injections avec l'eau de goudron et des

de l'écoulement ukétral. 329

pilules de térébenthine; il ajouta que, dans un cas semblable, où le gonflement était énorme, il avait fait avec succès l'excision de la partie tuméfiée, dont le résultat avait été de dénaturer le mode d'altération de cette partie , et par suite de procurer la guérison. J'ai vu trois cas de tumeurs fongueuses à l'orifice du canal chez la femme , et dans deux il existait par momens un léger écoulement urétral.

Il est facile de comprendre combien le traitement doit varier d'après la cause , la nature et l'abondance de l'écoulement. Pour faire connaître ces différences , il faudrait passer en revue les maladies auxquelles celui-ci se rattache. Mais, dans le plus grand nombre des cas , le chirurgien n'a point à s'occuper de cet écoulement : c'est contre la maladie primitive que tous ses soins doivent être dirigés. En suivant la marche contraire, qui est généralement adoptée, nous voyons ici,- comme dans le catarrhe vésical , la paralysie de vessie , l'hématurie, etc., une série de traitemens empiriques être conseillés successivement sans qu'on s'inquiète pour ainsi dire de la cause. On nous a vanté tour à tour les antiphlogistiques, le poivre cubèbe, le poivre long, le baume de Copahu, l'iode, les injections mucilagineuses , astringentes et toniques , les sondes médicamenteuses , les courans d'eau tiède ou froide (1). Quelques uns de ces moyens ont parfois

0) Au rapport de M. le docteur Guillon, Dupuytren aurait eu plusieurs fois recours aux irrigations urétrales pour tarir quelques écoulemens opiniâtres, et il y aurait renoncé , n'ayant pasobtenu le résultat qu'il en attendait. Dupuytren étant au nombre des praticiens dont les actes font autorité , on ne peut s'empêcher d'avoir égard à ses opinions. Que pouvait-on espérer de l'emploi d'un semblable moyen, eût-il quelque effet par lui-même ? Dans tous les cas, son mode d'application dans l'urètre n'eût-il pas suffi pour le rendre inutile? D'ailleurs sur quoi pouvait se fonder Dupuytren pour justifier une pratique aussi peu rationnelle?

Il y a un autre moyen qu'on a récemment proposé contre les écoulemens urétraux j et que je signalerai parce qu'il a été cause d'un accident grave. On a pensé pouvoir tarir les écoulemens en por-

33o de l'écoulement urétral.

réussi, soit qu'ils eussent opéré une dérivation puissante, soit qu'ils eussent agi sur la partie de manière à modifier les propriétés vitales altérées par une irritation prolongée , soit enfin que l'état morbide eût dù cesser de lui-même. Mais, dans presque touscescas, le succès est un effet du hasard, et les moyens auxquels on l'attribue ne sauraient le reproduire dans des circonstances analogues.

Indépendamment de l'incertitude du résultat, ces traite— mens empiriques ont d'autres inconvéniens non moins graves, notamment ceux qui agissent su* le canal intestinal, et ceux dont l'action porte d'une manière directe sur la membrane muqueuse urétrale : les premiers peuvent déterminer une affection de l'appareil digestif, plus grave que celle dont on veut délivrer le malade; les autres deviennent souvent la principale cause des rétrécissemens.

Quant aux écoulemens qui accompagnent les divers traitemens des coarctations urétrales, ils ont été envisagés de diverses manières. Les anciens les considéraient comme le résultat de la fonte des carnosités auxquelles ils attribuaient la majeure partie des rétrécissemens de l'urètre : ils étaient tellement convaincus de la nécessité d'un écoulement pour que la guérison s'opérât, que la plupart de leurs agens curatifs avaient pour objet d'en provoquer un. Cette opinion des anciens n'est pas aussi dépourvue de justesse qu'on l'a dit et qu'on le répète encore tous les jours. D'abord celui des moyens qui provoquel'écoulement le plus copieux (les sondes à demeure) est aussi celui sous l'influence duquel la dilatation s'opère le plus promptement : il est vrai que cette dilatation ne se soutient pas , que l'écoulement abondant, et la phlegmasie assez intense dont il est l'effet, ont aussi leurs inconvéniens; mais le fait de la dilatation prompte n'est pas

tant dans l'urètre une mèche de colon enduite d'une substance médicamenteuse. J'ai appris que l'une de ces mèches avait pénétré dans la veisie, et je ne sais si l'on est parvenu a l'extraire.

DE L liCOULEMENT URETRAL. 33 £

moins constant. Il faut ajouter que certains rétrécissemens longs , durs et calleux, qui ne sont accompagnés d'aucun écoulement, ne se dilatc.it qu'autant que le moyen mis en usage provoque un flux muqueux, plus ou moins abondant ; ceux qui restent secs ne guérissent pas.

En effet, c'est sous l'influence d'une surexcitation et d'un véritable travail inflammatoire que peuvent avoir lieu la fonte du tissu morbide qui constitue le rétrécissement et le retour de l'élasticité dans la partie où il av ait établi son siège. Or ce travail s'accompagne d'un écoulement variable suivant le moyen curatif mis en usage , mais qui concourt à guider le chirurgien dans le traitement; car lorsque cet écoulement est trop considérable, la dilatation marche avec trop de rapidité et ne se soutient pas; quelquefois même il survient des accidens généraux ou locaux qui obligent de le suspendre.

J'ai vu quelques cas, et M. Breschet en a observé un trèsremarquable à l'Hôtel-Dieu , dans lesquels l'écoulement était si copieux, et les accidens qui l'accompagnaient si graves, qu'on dut renoncer pour long-temps à l'emploi de tout moyen de dilatation. Dans les cas moins graves , je le répète, il suffit de procéder d'une manière plus lente , de se servir de bougies moins volumineuses, et de mettre un ou deux jours d'intervalle entre chaque introduction, pour modérer la phlegmasio urétrale et l'écoulement qui en est le résultat. De même, la diminution et ia cessation, de l'écoulement, lorsque la dilatation touche à sa fin, sont une preuve de guérison ; mais celle-ci n'est entière qu'autant que l'écoulement se tarit d'une manière complète peu de temps après l'emploi des dernières bougies. Il est bien entendu qu'on doit tenir compte de ccuk d'entre les écoulemens qui ne se rattachent point à l'existence des rétrécissemens. J'aurai plusieurs fois occasion de revenir sur ce sujet.

DES FAUSSES KOUTES.

Article II.

Des fausses routes.

Lorsque l'on considère la forme, l'étendue, la situation, et surtout la dureté des rétrécissemens organiques et les dispositions que le canal présente au devant de ces coarclalions , si l'on tient compte ensuite de la forme et du volume des instrumens destinés à les traverser, de l& nature et du mode d'action de quelques moyens spéciaux , des divers procédés généralement usités pour pénétrer dans la vessie, enfin si l'on a égard au très-petit nombre de chirurgiens qui s'exercent d'une manière spéciale au cathétérisme, il est facile de comprendre que , dans beaucoup de cas , les parois urétrales soient violentées, lésées, détruites dans une étendue plus ou moins considérable; on peut même être étonnéde ceque lesaccidens désignés sous le nom défausses routes n'aient pas lieu plus souvent.

Ainsi les fausses routes sont fréquentes , et varient sous le point de vue de leur situation , de leur étendue , de leur forme, des organes ou tissus qu'elles intéressent, des acci— dens qu'elles provoquent et des désordres qu'elles entraînent. La nature de l'instrument, sa forme et la manœuvre employée, apportent aussi des différences notables dans la production et la gravité de ces accidens. Une perforation de l'urètre produite par un instrument fin et aigu ou tranchant, qui aura divisé les tissus pour ainsi dire sans les meurtrir, sans les contondre , n'aura pas les mêmes caractères que celle qui résultera de l'emploi d'une grosse sonde mousse et rugueuse, qui ne se fraiera un chemin à travers les tissus qu'après les avoir réduits en une sorte de bouillie. Si , au lieu de céder à l'effort d'un corps dur poussé avec plus ou moins de violence , les parois urétrales ont été détruites par un caustique, la fausse route présentera des caractères

DKS FAUSSES AOUTIïS. 333

différons. Mais ce qu'il importe le plus de préciser, c'est la situation do celte fausse route, son étendue et les organes intéressés par elle ; car de là dérivent et les accidens qu'on doit craindre, et le mode de traitement qu'il faut mettre en usage.

Il en est des fausses routes comme de la plupart des autres lésions des parois urétrales ; dans beaucoup de cas, les observateurs négligent malheureusement de constater, par l'ouverture des corps , les circonstances relatives à ces lésions, et qui seules pourraient conduire à des données précises. Les secours de l'anatomie pathologique n'ont cependant pas été tout-à-fait négligés.

M. Charles Bell cite un cas de fausse route produite par une bougie dans la partie mobile ou spongieuse de l'urètre, et il fait observer que, dans le plus grand nombre des cas, l'accident cause peu de douleur, surtout lorsqu'on procède avec lenteur et à des intervalles plus ou moins éloignés. Cette remarque est exacte, et elle explique pourquoi les fausses routes à la partie spongieuse de l'urètre sont non seulement possibles, mais même plus fréquentes qu'on ne le pense, soit que le malade ait fait usage des sondes, des bougies et du caustique, soit qu'il ait entrepris de se traiter luimême, ou qu'il ait réclamé les soins d'un chirurgien peu expérimenté ou trop entreprenant. J'en ai vu deux exemples, et l'un de ces cas est représenté dans les planches.

Le même auteur rapporte eneore un autre cas reraarquflble sous plusieurs rapports, et dans lequel l'introduction d'une bougie, qui avait souvent remédié à la rétention d'urine, a été suivie d'un commencement de fausse route sur la face supérieure de l'urètre, qui était fort étroit ; derrière le rétrécissement, le canal avait beaucoup d'ampleur, mais la prostate ne présentait aucune lésion. Dans ce cas, où l'on trouva des traces d'inflammation de la vessie, la marche des accidens avait été fort insidieuse, ce qui n'est point rare , et

334 DES FAUSSES routes.

le malade succomba au moment où l'on s'y attendait le ' moins. Ces faits, auxquels il me serait facile d'en ajouter beaucoup d'autres, constatent une particularité â laquelle on ne fait pas assez d'attention, c'est le danger qu'entraîne l'usage des bougies dures.

J'ai assisté aux derniers momens d'un malade qui souf- ! frait depuis long-temps d'une rétention d'urine, pour laquelle * on l'avait soumis sans succès à des traitemens divers. N'ayant obtenu que des détails fort incomplets, tant sur les particularités de la maladie que sur les divers moyens mis en usage, ' je me bornerai à relater d'une manière succincte ce qu'on i' trouva après la mort. La verge était fort développée et d'une consistance remarquable , ce qui arrive fréquemment chez les malades qui, ayant souffert pendant longues années, ont ' exercé sur elle des tractions fortes et répétées ; l'urètre avait sept pouces et neuf lignes de long. Une sonde ordinaire fut arrêtée â quatre pouces et demi de l'orifice extérieur, où existait un rétrécissement, contre lequel on n'exerça aucune violence. Le canal fut ouvert, par son côté supérieur, depuis le col de la vessie jusqu'au gland, à l'exception du point ré- i tréci. Au-devant de ce point, en bas et à gauche, se trouvaient trois petites ouvertures, dont deux peu profondes. L'une d'elles, située au côté gauche du canal, avait quatre lignes de profondeur, et s'ouvrait dans l'urètre, derrière le point rétréci. Cette fausse route était ancienne, et recevait les bougies qu'on tentait d'introduire. Le véritable canal, situé en bas et à droite, était beaucoup plus étroit qu'elle, et pouvait à peine admettre le stylet le plus lin. Derrière le rétrécissement, et jusqu'au col de la vessie, l'urètre présentait les orifices de plusieurs poches ou cellules plus ou moins profondes. Ces orifices étaient oblongs; quelques uns avaient jusqu'à trois lignes de diamètre. La prostate n'offrait aucune trace d'altération. La vessie était fort grande et à parois épaisses; on y voyait de loin en loin les orifices de quelques cellules

peu profondes ; sa membrane muqueuse était à l'état sain.

Dans ce cas, la fausse route était ancienne et servait môme au passage de l'urine. J 'ai assisté à une autre ouverture de corps où l'on reconnut aussi une fausse route commençant vers le milieu de la partie spongieuse et longeant la face supérieure du canal jusqu'à la vessie: le malade, qui avait été sondé deux jours auparavant, était mort à la suite d'un violent accès de fièvre, avec des convulsions, des angoisses et un délire que rien ne put arrêter. Le cathétôrisme avait été pratiqué par un praticien habile, mais qui s'était servi d'un de ces instrumens pointus dont on préconise l'usage depuis quelques années. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ce cas, ce n'est pas la perforation de l'urètre, qui n'est point un accident rare après l'emploi de pareils instrumens, mais la direction que la sonde suivit entre l'arcade pubienne et lecanal ; passant ensuite au-dessus de la prostate, elle perfora la vessie par sa face antérieure, à un pouce et demi au-dessus du col. La vessie ne contenait qu'une petite quantité d'urine, , mais rien n'indiquait que le liquide se fût épanché lorsqu'on eut retiré la sonde.

11 paraît que des accidens analogues se sont reproduits depuis par l'emploi du même instrument, mais je ne les ai point , vus. Quant au fait que je viens d'indiquer brièvement, il a e tous les caractères de l'authenticité. Le rétrécissement siéj geait à environ quatre pouces du canal urinaire; il était j court, mais fort dur. Le canal était si resserré qu'on pouvait à peine y introduire un petit stylet. Derrière ce point, l'urètre était dilaté. La vessie, hypertrophiée, présentait des traces de phlegmasie, mais sans ulcérations.

Ainsi, quelque répugnance qu'on éprouve à admettre ? l'existence des fausses roules dans la partie mobile de l'urètre, les faits ont été recueillis en trop grand nombre dans ces derniers temps pour qu'il soit permis d'élever aucun doute à cet égard.

336 nr.s fausses routes.

Mais combien l'accident est plus fréquent encore au-dessous de la symphyse pubienne, â la réunion des parties mobile et fixe de l'urètre, dans l'endroit où le canal change de direction! Ici il n'est même pas nécessaire de citer des preuves; le fait ne saurait être contesté. L'instrument perfore tantôt la paroi inférieure, ce qui est le plus commun, tantôt la paroi supérieure, et parfois aussi l'un ou l'autre côté du canal.

La fausse route existait à la partie supérieure dans un cas dont j'ai été témoin. Il y a d'autres exemples qu'il serait inutile de reproduire ici, d'autant plus que j'aurai occasion de les citer en traitant des maladies de la prostate.

Chez le malade suivant, la fausse route occupait la face inférieure du canal. Un perruquier, âgé de 57 ans, eut, à la suite d'une gonorrhée, une rétention d'urine qui fut combattue par l'emploi des bougies, dans l'un des hôpitaux de Paris. Au bout de huit jours, il sortit, se croyant guéri. Cependant les difficultés d'uriner continuèrent, et une nouvelle rétention complète s'étant déclarée , le malade entra à l'hospice de perfectionnement. On essaya de le sonder; l'instrument pénétra jusqu'à une certaine profondeur, mais il ne sortit que quelques gouttes d'urine ; on ne put introduire une sonde de gomme élastique. Le scrotum était tuméfié; on y pratiqua deux incisions , qui laissèrent échapper une certaine quantité de sérosité sanguinolente. Le malade descendit de son lit, éprouvant un violent besoin d'uriner, et rendit une grande quantité d'urine. Le lendemain, on parvint à placer une sonde flexible , le gonflement des bourses diminua ; mais bientôt la fièvre s'alluma , la langue devint sèche, un érysipèle envahit le scrotum et la partie interne des cuisses; enfin la mort eut lieu neuf jours après. On trouva dans la partie bulbeuse de l'urètre plusieurs crevasses qui communiquaient avec le foyer du scrotum; l'extrémité de la sonde, en pénétrant dans la vessie , avait soulevé une portion de la

membrane muqueuse, qui était percée en deux endroits el formait un pont sous lequel passait l'instrument.

Enfin le cas que je vais décrire offre un exemple de fausse route latérale. Un malade âgé de 67 ans , reçu dans une salle de médecine pour une affection de poitrine , y fut attaqué de rétention d'urine, et, après d'inutiles tentatives pour le sonder, transporté dans un service de chirurgie. Les symptômes généraux étaient fort graves ; la sonde ne pouvant pas pénétrer , on fixa contre l'obstacle une bougie, qui s'enfonça quelques heures après dans la vessie. En la retirant , il s'écoula un peu d'urine ; on la remplaça par une autre. Mais le pénis était fortement tuméfié et la peau brunâtre; on incisa le prépuce , ce qui n'empêcha pas la gangrène de faire des progrès et le malade de succomber. A l'ouverture du corps, on trouva la verge gangrenée ; le tissu cellulaire était baigné d'urine , et il s'en échappait des gaz d'une horrible fétidité ; l'infiltration urineuse remontait jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate. Trois fausses routes existaient vers la portion membraneuse de l'urètre : une en haut, peu profonde; une autre en bas , et la troisième sur le côté droit. C'est par ces fausses routes que l'infiltration s'était faite. Derrière elles, l'urètre offrait un léger rétrécissement. La prostate, tuméfiée, comprimait le canal ; la vessie, fort rétrécie, avait ses parois épaisses et denses , et sa surface intérieure rouge.

Si l'élroilesse du rétrécissement , l'état de l'urètre au devant de ce point , l'inégalité de résistance entre la partie rétrécie et celles qui sont situées au devant, enfin le changement de direction du canal , rendent raison de la fréquence des fausses routes en cet endroit , il n'en est pas de môme pour la plupart de celles qui ont lieu au col de la vessie. On dira sans doute que les déviations de l'urètre produites par les maladies de la prostate suffisent pour arrêter la sonde, et que l'impossibilité de déterminer d'avance le sens dans lequel le canal s'est dévié doit amener cet accident. Quoi qu'il en

soit de ces dispositions, je me borne à constater ici le fait, au sujet duquel je citerai des cas très-remarquables en traitant des lésions de la prostate. On a vu des circonstances où la sonde entrait dans le rectum. C'est ce qui arriva à l'un de nos praticiens les plus renommés, qui avait cru trop légèrement qu'on pouvait traverser tous les rélrécissemens avec une sonde presque droite. Il fallait être sous le charme d'un enthousiasme bien extraordinaire pour adopter , émettre et soutenir cette opinion. Dans d'autres occurrences , des sondes à courbure ordinaire, après avoir perforé l'urètre, traversé les tissus qui le séparent du rectum, et percé cet intestin , ont traversé une seconde fois ses parois, et se sont introduites ensuite dans la vessie, par son bas- fond. Il est facile de calculer les suites que peuvent entraîner des lésions de ce genre; elles sont rares heureusement; Deschamps en rapporte un remarquable exemple.

Je n'ai parlé jusqu'ici que de variétés relatives au siège des fausses routes et aux tissus qu elles intéressent. Il en existe d'autres encore qui dépendent des moyens à l'aide desquels la voie artificielle a été ouverte. Ainsi les fausses routes produites par la cautérisation sont plus larges , plus évasées , moins profondes, que celles qui résultent de l'emploi d'une sonde. Si celle-ci est conique, la fausse route sera beaucoup plus longue. M. Charles Bell en cite une de quatre pouces : la sonde avait percé l'urètre au devant du point rétréci , et glissé dans la direction du canal , entre lui et le rectum : le rétrécissement avait un demi-pouce de long; il était fort étroit, dur, comme cartilagineux et obstrué par de la lymphe coagulée : derrière lui se voyait une ulcération qui faisait communiquer l'urètre avec la fausse route, et c'est par ce détour que l'urine avait passé pendant les deux derniers jours de !a vie du malade.

11 n'est pas onsff facile qu'on pourrait le penser de recon-

naître l'instant ou la sonde s'engage dans l'épaisseur des parois urétrales.

D'abord le défaut de résistance peut induire en erreur, puisqu'il est prouvé que la partie saine des parois résiste moins que la partie malade. Ainsi ceux qui emploient la force pour franchir un rétrécissement et qui prétendent se garantir des fausses rouies par le défaut de résistance tombent dans une étrange erreur.

En second lieu , les sensations du malade ne fournissent pas d'indices plus certains. Que ce malade soit absorbé par les angoisses de la rétention d'urine et par l'effroi que lui inspirent sa position et les manœuvres de l'opération, ou qu'il trouve les douleurs du cathélérisme moindres qu'il ne se les était représentées , toujours est-il certain qu'il ne peut pas déterminer le moment où la sonde s'écarte de la véritable Yoie. S'il y a quelques cas exceptionnels , ils sont rares. La plupart des opinions qui ont été émises à ce sujet reposent sur des hypothèses gratuites , et quelques unes se rattachent à des idées fausses relativement à la sensibilité des rétrécissemens. J'ai montré qu'on s'était fait illusion sur cette sensibilité et qu'elle varie h l'infini.

Quelques modernes ont dit que quand, en sondant un homme , on s'écarte de la direction du canal, on en est aussitôt averti par une hémorrhagie qui succède à une résistance vaincue , et par la sensation d'une sorte de déchirement dont se plaignent les malades quand c'est la prostate qui se trouve entamée. Cette théorie , présentée avec une confiance qui lui donne les dehors delà vérité, est complètement fausse. Il est rare de voir une hémorrhagie, et si du sang s'écoule, il vient d'ailleurs. On sait en effet que le simple frottement d'une sonde ou môme d'une bougie molle sur la membrane muqueuse urétraïe produit cet effet , notamment la première fois qu'on sonde le malade , alors môme qu'il n'existe pas de rétrécissement et qu'on ne rencontre dans l'urètre aucune

résistance à vaincre. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit à ce sujet : il me suffit de rappeler ici que cet écoulement de sang est quelquefois abondant.

La connaissance de la direction de l'urètre et de la situation de l'instrument, d'après laquelle on se dirige dans le cathélérisme , suffirait sans doute pour avertir le praticien si la sonde , en sortant de l'urètre , prenait une direction opposée. Mais on aura remarqué que toutes les fausses routes sont parallèles au canal; il n'y a souvent entre elles et lui que quelques millimètres de distance. C'est au point que le doigt introduit dans le rectum et appliqué sur une sonde placée elle-même dans une fausse voie entre l'intestin et le canal ne suffit point au praticien qui n'est pas très-exercé pour reconnaître une erreur dans laquelle plus d'un grand maître est tombé. S'il en était autrement , verrait-on si souvent le cathéter , toujours poussé dans le même sens , parvenir dans la vessie à travers la prostate ?

Il est facile d'arranger des préceptes dans le cabinet ; mais on servirait mieux la science en se montrant plus sobre de théories , et l'on éviterait des malheurs en signalant aux praticiens les difficultés qui les surprennent d'autant plus qu'on les leur a masquées ou atténuées. Or, il est incontestable qu'on peut s'écarter de la direction de l'urètre pour ainsi dire sans s'en apercevoir , et la pratique des plus grands chirurgiens ne permet pas de douter que la fausse route ne puisse être méconnue lors même que la sonde s'y est engagée jusqu'à une certaine profondeur. Combien de fois n'en a-t-on pas vu qui étaient surpris de ce qu'il ne s'écoulait pas d'urine , quoique déjà la sonde eût été enfoncée jusqu'au pavillon ?

Il y a une circonstance qui n'est pas rare et qui fait apprécier les difficultés du diagnostic des fausses routes , c'est lorsqu'un chirurgien se trouve appelé après que d'autres ont déjà fait des tentatives inutiles et perforé les parois urétrales.

Il lui importe d'autant plus de constater ce fait , qu'il s'exposerait à faire retomber sur lui la responsabilité d'un accident qui appartient à un autre. Cependant, même alors que son intérêt personnel entre en jeu d'une manière directe, il lui est extrêmement difficile de reconnaître la fausse route et de s'assurer d'une manière rigoureuse si la sonde pénètre dans l'urètre ou si elle en longe la face inférieure et surtout la face supérieure. Plus d'une fois j'ai été à portée d'apprécier ce que cette position a de pénible : ce n'est qu'à force de tâtonnemens, par des empreintes prises avec la sonde exploratrice ou les bougies molles , par cette finesse de tact qu'une longue expérience peut seule donner , et par la combinaison des sensations fournies tant par la sonde que par le doigt introduit dans le rectum , qu'on parvient à des données à peu près certaines. Toutefois il est arrivé souvent de ne pas reconnaître la fausse route et de pénétrer dans la vessie comme si elle n'avait point existé.

La gravité des fausses routes est proportionnée à leur situation , à leur étendue, à leur direction , à l'importance des tissus qu'elles intéressent , aux efforts et au genre de la manœuvre qui a été mise en usage. Elle varie d'ailleurs en raison des individus.

Lorsqu'on s'aperçoit que la sonde s'éloigne de la direction du canal , si l'on s'arrête à temps , si , par des tentatives imprudentes et presque toujours aussi nuisibles qu'inutiles , on n'a pas occasionné de graves désordres , si les parties n'ont point été contuses , meurtries , si surtout le bec de la sonde n'a pas transpercé le canal , le rectum ou la vessie, l'accident n'a presque jamais d'autre effet immédiat que de rendre plus difficile ou même impossible le cathétérisme ultérieur. Très-souvent le malade n'en a pas connaissance , et il ne survient aucun symptôme nouveau. Ce cas est extrêmement fréquent dans la pratique , mais il passe pour ainsi dire inaperçu : les souffrances ne sont pas sensiblement augmentées,

seulement il devient difficile d'arriver dans la vessie , et l'altération organique qui constitue le rétrécissement se trouve presque toujours aggravée au point de rendre la guérison , sinon impossible, du moins hérissée de difficultés.

Quand la sonde a transpercé les tissus dans lesquels elle s'était engagée, et qu'elle a établi une communication entre le réservoir de l'urine, l'urètre ou le rectum, et la fausse roule , les effets sont variables. Tantôt on observe un épanchemcnt d'urine , une inflammation locale , des abcès , et les suites peuvent être fort graves , ainsi que j'aurai occasion de le dire en traitant des infiltrations d'urine. Tantôt au contraire il ne survient aucun accident: en substituant une sonde de gomme élastique à celle de métal , il se fait un nouveau canal, qui finit par s'organiser et par livrer un passage facile à l'urine. J'ai vu plusieurs fausses routes, présentant môme des bifurcations , qui étaient entièrement recouvertes par une membrane muqueuse. Celte terminaison heureuse peut avoir lieu lors même que des organes imporlans ont été lésés. Tel eslie cas très-remarquable dans lequel le col de la vessie avait été traversé en tous sens. Dans quelques circonstances, au contraire , où la sonde s'est ainsi fourvoyée au milieu des tissus voisins de l'urètre , il survient en peu d'heures des symptômes locaux et généraux qui font périr le malade d'une manière subilc , quelquefois immédiatement après que la sonde a été retirée t et môme avant que l'infiltration d'urine ail pu se produire. J'ai cité l'un de ces cas malheureux, où les symptômes débutèrent par un violent frisson , qui fut bientôt suivi de spasmes nerveux, du délire et de la mort.

Dans les cas plus graves où la sonde a percé le rectum avant d'arriver à la vessie, si le malade survit, il conserve presque toujours une communication entre les organes urinaires et l'intestin, et l'urine continue très-souvent de couler, en partie au moins , par ce dernier. C'est ce qui arriva chez le malade dont Deschamps nous a retracé l'histoire.

DKS FAUSSES ROUTES. 343

L'accident qui constitue une fausse route peut être aggravé par des circonstances spéciales. Ainsi la fausse route la plus simple, celle qui n'a que peu de lignes de profondeur et n'établit pas de communication avec la vessie, peut être suivie de l'infiltration d'urine, avec tous les effets qui en dépendent, si le liquide, après avoir franchi la coarctation située derrière la fausse route, ne peut point être porté librement au-dehors.

Ce qui aggrave souvent les fausses routes, lors môme qu'elles sont très-simples , c'est la nécessité où l'on se trouve de pratiquer le cathélérisme à cause des accidens de la rétention d'urine. On conçoit combien il est difficile alors d'introduirë une sonde dans la vessie. Aux difficultés premières, qui tiennent au rétrécissement, se joignent encore celles non moins graves qui dépsndenl de la fausse route elle-même, et qui mettent le praticien hors d'état de distinguer si l'instrument s'engage dans le véritable canal ou dans la voie anormale. Ces cas sont des plus embarrassans. Il est évident non seulement que les lâtonnemens auxquels on se trouve réduit fatiguent le malade, mais encore qu'ils favorisent et la manifestation de l'infiltration d'urine et le développement de tous les désordres qu'elle entraîne.

Lorsqu'une sonde en métal ou en gomme élastique est fixée à demeure dans l'urètre, il survient quelquefois, ainsi que je l'ai dit, des symptômes locaux et généraux tellement graves qu'on est forcé de retirer l'instrument: souvent alors les malades l'arrachent eux-mêmes, malgré toutes les exhorlalions qu'on a pu leur adresser. S'il existe une fausse roule, celte partie du canal n'ayant pas encore eu le temps de se cicatriser, l'urine s'infiltrera avec d'autant plus de promptitude que les parties sont dans un état de surexcitation extrême. C'est là un des cas les plus graves , attendu que tous les moyens de l'art sont impuissans.