CHAPITRE V

DES BRIDES OU BARRIÈRES A l'ORIFICE INTERNE DE

l'urètre.

J'ai eu plusieurs fois occasion de dire que le rebord inférieur de l'orifice vésical de l'urètre peut se soulever el former une saillie semi-lunaire analogue à celles qui , dans le trajet du canal, sont désignées sous le nom de rétrécissemens linéaires et spécialement à celles qu'on trouve souvent à l'orifice externe de l'urètre. De là résulte, à l'entrée de la vessie, une sorte d'écluse ou de barrière qui gêne la sortie de l'urine et met obstacle à l'introduction des inslrumens.

Chez certains sujets , il n'y a qu'un simple repli membraneux , mince , lisse et presque transparent , qui s'étend d'un lobe de la prostate à celui du côté opposé, et dont la tension est assez forte pour ne pas permettre que les masses latérales de la glande s'écartent librement l'une de l'autre lorsqu'on les tire en sens inverse. J'en ai vu plusieurs exemples dans ma pratique. M. Gulhrie en cite d'autres , et M. Rayer a donné un dessin remarquable d'une de ces brides.

Chez d'autres sujets , le bord libre du repli se montre sous la forme d'un cordon arrondi , qui paraît avoir, en se tondant, soulevé la membrane muqueuse, dont les deux feuillets accoUés donnent naissance à la soupape ou valvu!«. Ici ,

la barrière est plus épaisse , el l'on découvre, entre les deux couches qui la constituent, un tissu dense et résistant, analogue à celui du sphincter vésical , que les uns considèrent comme scléreux, et les autres comme musculeux.

Ailleurs, enfm, l'éperon a plus d'épaisseur encore; son bord libre oppose moins de résistance , et n'offre de tension qu'autant qu'on écarte les lobes latéraux de la prostate. Parfois même il est frangé, festonné, ou présente des inégalités, des excroissances, des saillies, séparées par des espèces de sillons. Ici évidemment, il s'agit, non pas d'une valvule membraneuse, mais d'une barrière constituée soit par un mode spécial de tuméfaction du corps prostatique , qui produit une masse plate et non arrondie , soit par une véritable fongosité.

Plus d'une fois j'ai trouvé ces sortes de brides réunies ensemble chez un même sujet. Il me suffira d'en rappor ter l'exemple suivant. Un calculeux éprouvait depuis six années des souffrances atroces, mais qui n'étaient pas continues. Vaincu enfin par la douleur, il prit le parti de se soumettre à la liihotritie, et vint à Paris. Mais le moment opportun était passé. Les fatigues du voyage exaspérèrent tellement l'état , déjà fort grave, de ce malade qu'on ne put rien tenter; l'urine était purulente , la fièvre intense, et le dépérissement rapide; la mort eut lieu. J'avais été frappé de la longue durée des douleurs à chaque besoin d'uriner, et de la lenteur avec laquelle s'écoulaient seulement quelques gouttes de liquide. A l'ouverture du corps on trouva la vessie remplie par un calcul énorme, et présentant les traces d'une vive inflammation. A la partie inférieure de son col existait un fongus pédiculé, triangulaire, frangé sur les bords , aplati d'arrière en avant , et qui , comprimé par la pierre, s'appliquait contre l'orifice vésical, qu'il bouchait. Deux replis membraneux , qui l'unissaient aux lobes latéraux de la prostate , faisaient une légère saillie. L'aplatis-

A l'orifice interne de l'urètre. 2ft3 sèment de la fongosilé claii si prononce qu'en posant le doigt sur la face interne de la vessie ouverte par son côté antérieur, on ne sentait pas l'orifice de l'urètre, qui se trouvait entièrement couvert. Les uretères étaient dilatés , et il y avait un vaste abcès dans la fosse iliaque droite.

Ces diverses sortes de brides ont entre elles beaucoup de rapports relativement à l'obstacle qu'elles apportent à l'excrétion de l'urine et à l'introduction des instrumens. On peut donc les grouper ensemble sous le point de vue pratique.

L'élévation de la barrière varie beaucoup. Je l'ai trouvée haute de neuf et douze lignes chez divers sujets ; mais ordinairement elle fait moins de saillie : dans quelques cas môme elle ne produit une véritable cloison que quand on écarte l'un de l'autre les lobes latéraux de la prostate. Le repli membraneux qui la constitue peut être aperçu, à l'étal; rudimentaire, dans la plupart des cadavres de vieillards, lorsque la glande est engorgée; il suffît, après avoir incise le col vésical et la partie membraneuse de l'urètre , par leur face supérieure, de tirer les lèvres de la section en sens opposé et au niveau de l'orilice interne du canal, pour faire apparaître le repli. Mais, quand la production morbide a acquis un plus grand développement, elle fait saillie sans qu'on soit obligé d'écarter les lobes de la prostate.

La barrière est généralement placée à peu de distance de la crête urélrale , avec laquelle elle semble quelquefois se confondre. Cependant elle en est souvent distincte et peut même en être éloignée d'une trentaine de millimètres. Mais elle occupe toujours le rebord inférieur de l'orifice vésical do l'urètre. Dans beaucoup de cas, la face inférieure du canal, situé en devant, elle trigone, placé en arrière, sont sur le même plan , et la bride s'élève de la partie inférieure du col de la vessie , sans qu'on découvre la moindre (race d'autres lésions. Ailleurs , la crête urétrale envoie un prolongemant linéaire , qui divise le plancher du canal en deux gouiiières,

^UU BRIDES OU BARRIÈR1ÎS

Dans d'aulres circonstances encore, l'angle antérieur du trigonc esl soulevé, snrloui quand il y a hypertrophie du corps de la prostate ; en pareil cas, il se présente une particularité que le praticien doit connaître ; la face de la valvule tournée vers l'urètre est à pic , tandis que, du côté de la vessie , l'élévation s'abaisse par une gradation insensible.

Ici, comme dans les cas de tumeur prostatique, il n'est pas rare que la membrane muqueuse qui recouvre la bride soit de couleur violacée , qui annonce un état inflammatoire. Cette phlegmasie rend raison des désordres qu'on avait observés pendant la vie et des douleurs , parfois très vives , que le passage des sondes faisait éprouver aux malades. Estce à elle aussi qu'on doit rapporter la formation du repli luimême ? Tout porte à croire que dans beaucoup de cas la réponse doit être affirmative en ce qui concerne les replis purement membraneux , puisqu'on en observe si souvent d'analogues en avant et en arrière de la fosse naviculaire, où ils surviennent le plus communément sous l'influence d'une phlegmasie. Mais en est-il de même pour les cas où des fibres musculaires entrent dans la composition de la valvule ? Ou bien faut-il admettre que, comme on l'a prétendu, l'état morbide débute par une contraction spasmodique du col vésical qui, à force de se reproduire, amène la contraction permanente du cordon musculeux constituant la bride? Je laisse de côté ces questions de pure théorie , ajoutant seulement qu'il n'est pas plus facile de concevoir pourquoi certains fongus ou certains engorgemens de la prostate présentent un aplatissement d'avant en arrière, d'où résulte une barrière analogue aux précédentes, du moins quant à ses efl"els. On a dit, il est vrai, que l'aplatissement de la tumeur tenait à la pression exercée par un calcul ; mais la même disposition se voit aussi chez des sujets qui n'ont pas la pierre.

Ces sortes de brides affectent le plus communément une

A l'orifice interne de l'urètre. 245

direction transversale. Elles s'étendent d'un lobe latéral de la prostate à celui du côté opposé. C'est là aussi le cas le plus simple, le plus facile à reconnaître et à traiter. Si le moyen lobe est tuméfié, en même temps que les latéraux, et que les tumeurs soient circonscrites, le repli affecte une forme triangulaire. Alors, aussi bien que dans certains fongus siégeant au trigone vésical, derrière le corps de la prostate, il y a un double repli s'éiendant de chaque lobe latéral à la tumeur postérieure. Ces replis peuvent affecter également d'autres directions relatives au siège de la tuméfaction; mais on ne l'apprend jamais qu'après la mort. J'ai décrit, dans le Traité de l'affection calculeuse, une autre sorte de bride au rebord postérieur du trigone vésical, s'étendant de l'orifice d'un uretère à celui de l'autre. Il résulte quelquefois de là une espèce de bande transversale, d'autant plus saillante, du moins en apparence, que le bas-fond de la vessie, qui vient immédiatement après, commence d'une manière plus brusque. Quelquefois il se forme, derrière cette bande, soit des excavations, soit des cellules, qu'elle paraît recouvrir ; je reviendrai là-dessus en traitant des cellules vésicules.

D'autres particularités encore ont été constatées par l'autopsie. J'indiquerai plus loin les changeniens que la tuméfaction, partielle ou totale, des lobes latéraux et du corps de la prostate apporte à l'orifice vésical. Quoique je me sois borné à faire connaître les dispositions principales, on concevra sans peine toutes les nuances qui sont susceptibles de se présenter.

Lorsqu'au lieu d'une tumeur plus ou moins arrondie, plus ou moins volumineuse, il s'agit d'une bride, d'un repli valvulaire, formant barrière à l'orifice vésical de l'urètre, cet orifice peut présenter d'autres particularités importantes à connaître, mais qui échappent généralement dans les autopsies, parce que, la plupart du temps, on n'examine pas l'orifice de la vessie avant de faire la section qui doit mettre à

2Ûe BRIDES OU BARRIÈRES

découvert les parties prostatique et membraneuse du canal. Vue du côté de la vessie , la bride forme une soupape semi- Circulaire, quant à son bord libre, régulièrement aplatie du (iôtc de la poche urinaire, et cachant une partie ou la totalité de l'orifice interne de l'urètre.

Dans quelques cas même, l'examen de la face antérieure de la vessie ne fait apercevoir aucune trace de l'orifice urétral, indiqué seulement par la saillie de la prostate et le trigone. Mais le repli, qui voile ainsi cet orifice, peut exister alors même que la prostate, au lieu d'une hypertrophie, offre au contraire une sorte d'atrophie. J'ai vu un cas de ce genre dans mes recherches anatomiques; l'élève chargé de la préparation ne put découvrir l'orifice urétral qu'en introduisant une sonde par le canal; du côté de la vessie, Je point correspondant, au lieu d'une saillie, avec des irrégularités, offrait un enfoncement arrondi, uniformément régulier. En voyant la pièce détachée, on n'eût jamais dit que c'était le col de la vessie, car la prostate, le trigone et les orifices des uretères ne formaient pas plus de relief que l'orifice de l'urètre.

S'il s'agit d'une particularité de la tuméfaction prostatique ou de quelque fongosité, le bord libre et la face vésicale de la barrière offrent en général les irrégularités dont j'ai parlé. Vu après qu'on a ouvert l'urètre et le col vésical par leur côté supérieur, le repli apparaît sous la forme d'une cloison à bord lisse, mince et semi-lunaire, qui s'élève de la face inférieure de l'orifice urétral.

On conçoit aisément combien de tels états morbides doivent exercer d'influence, non-seulement sur l'expulsion de l'urine et sûr le calhétérisme, mais encore sur le diagnostic et le traitement de la plupart des maladies de la vessie. Cependant ils ont presque toujours été, sur le vivant, confondus avec d'autres.

D'abord les sensations du malade n'offrent rien de parti-

A l'orifice intekne de l'urètre. 247

ciilîer. Tantôt les phénomènes ont toute la physionomie des névralgies graves de la partie profonde de l'urètre et du col vésical; tantôt, au contraire, ce sont des symptômes de phlcgmasie, quelquefois aiguë, mais le plus souvent chronique. Dans certains cas même, la phlegmasie semble avoir disparu presque entièrement, et néanmoins le trouble dans l'excrétion de l'urine persiste, aussi bien que la sensation de gêne , de fatigue et d'embarras, accidens entretenus par le repli valvulaire.

Quant aux explorations, telles qu'on les a pratiquées jusqu'ici , elles étaient insuffisantes pour faire distinguer les brides des autres états morbides du col vésical et des fongus ayant leur siège au voisinage de celte partie. Mais, en les pratiquant avec soin, et au moyen d'instrumens perfectionnés, on obtient d'el'es des renseignemens utiles. Je procède de la manière suivante. Le cathélérisme ordinaire m'a appris qu'il existe un obstacle au col de la vessie; en retirant les bougies molles, j'ai vu que l'extrémité en élait rebroussée et tournée en haut : il s'agit de distinguer si l'obstacle tient à une bride ou à une tumeur.

Je prends une sonde à petite courbure et graduée, que j'introduis dans l'urètre, jusqu'à ce qu'elle butte contre la barrière. Après m'être assuré que la face de celle-ci est à pic du côté du canal, j'examine de combien l'instrument a pénétré, j'en abaisse Textrémité annulaire, jusqu'à ce que l'autre bout arrive au bord libre de l'obstacle, et je le pousse alors d'une ou deux lignes. L'urine jaillit, et si, au même instant, je parviens à faire pivoter la sonde sur elle-même, je présume qu'il y a seulement une bride, et non pas tuméfaction de la prostate. En effet, dans le cas de tumeur, même peu développée, au corps de cette glande, il faut enfoncer l'instrument beaucoup plus, pour pouvoir le faire tourner sur lui-même. Cette expérience n'est pas décisive sans doute alors même qu'on peut y recourir et qu'on l'exécute bien;

248 BRIDES OU BARftIÈKES

mais, combinée avec le procédé de défalcaiion, elle conduit à élablir le diagnostic d'une manière assez satisfaisante.

Voilà pour les cas simples. Dans les cas compliqués , c'està-dire quand la bride a une certaine épaisseur, qu'elle diminue d'une manière insensible du côté de la vessie, ou, en d'autres termes, lorsque des fongosités ou une tuméfaction étendue du corps de la proslate font saillie derrière celle bride, de sorte que son bord libre et les parties situées derrière elle soient au môme niveau ; enfin , dans le cas où les replis ont une direction oblique, qu'ils soient d'ailleurs simples ou doubles, les explorations ne procurent pour ainsi dire aucun renseignement qui puisse servir de guide dans le traitement. On découvre bien un changement brusque dans la direction de la partie profonde du canal , à l'endroit où la barrière existe ordinairement; mais on ne distingue pas si cette déviation esl le résultat d'une bride, d'un engorgement du moyen lobe de la prostate, ou d'un fongus à base large, car tous ces étals morbides la produisent également, un peu plus en avant ou un peu plus en arrière. Il est effectivement plus difficile qu'on ne pense de préciser le point où la sonde s'arrête, surtout quand les parties ont perdu leurs dispositions normales, ce qui arrive presque toujours.

Cependant on ne confondra pas l'état morbide dont je m'occupe avec les coarclations spasmodiques du col vésical, comme il paraît avoir élé fait dans quelques circonstances. La méprise est facile à éviter. Les coarclations spasmodiques sont passagères, et disparaissent au moyen du traitement que j'ai indiqué, au lieu que Télat anormal dont il s'agit ici est permanent, et qu'au moment mêmeoùil apporte le moins de gêne à l'expulsion de l'urine, on le retrouve toujours facilement avec le secours d'une sonde ou d'une bougie.

Les chirurgiens qui parlent de réu écissemens à la partie prostatique de l'urètre et au col vésical, se sont expliqués d'une manière assez vague pour qu'on ne sache pas au juste

A l'orifice interne de l'urètre. 249 ce qu'ils ont pris pour une coarclation, car les recherches les plus minutieuses ont démonlré que, s'il cxisic quelquefois de véritables rétrécissemens en cet endroit, du moins sont-ils fort rares. La situation des brides est toujours telle qu'elles se bornent à dévier l'orifice vésical de bas en haut , sans le rétrécir. Du moins, toutes celles que j'ai observées sur le cadavre, étaient- elles plutôt dans la vessie que dans l'urètre, et je n'ai aucune raison de penser que les choses fussent autrement chez les sujets vivans où j'ai cru reconnaître une disposition analogue. Plusieurs fois même, j'ai pu constater, à l'ouverture des corps, l'existence d'une barrière fort élevée, qui n'avait cependant pas empêché d'introduire un lithoclaste ou une sonde à petite courbure, et que pour cette raison on avait à peine soupçonnée pendant la vie.

La difficulté d'établir le diagnostic devait nécessairement paralyser les ressources de la chirurgie. Depuis que l'attention des praticiens s'est portée sur ce point , on a essayé divers moyens, dont l'application a été semée d'écu eils. Voici la marche que j'ai suivie dans quelques cas ; les résultats auxquels je suis arrivé, m'autorisent à la conseiller.

Un homme de trente ans éprouvait depuis un certain temps, en urinant, de la gêne et des difficultés, accompagnées d'un malaise tellement vague qu'il avait de la peine à le préciser. Cet état de choses, joint à un léger écoulement, qui reparaissait de loin en loin , me fit soupçonner une raideur des parois de l'urètre, avec coarctalion commençante. Plusieurs bougies molles et d'un volume croissant furent introduites; les plus grosses rapportèrent, avec l'empreinte d'un rétrécissement à la courbure du canal, une autre déformation qui me causa de l'inquiétude. La plupart d'entr'elles éprouvaient un temps d'arrêt au moment où elles franchissaient le col vésical, et leur extrémité était toujours recourbée de bas en haut, mais seulement dans l'étendue de deux ou trois lignes. Je soupçonnai l'existence d'un repH

transversal, et des explorations avec la sonde changèrent mes conjectures en certitude. Au moment où le bec de l'instrument paraissait avoir franchi le col vésical, il était arrêté ; l'urine ne coulait point encore, et je ne parvenais dans la vessie qu'après avoir relevé brusquement l'extrémité de la sonde, qui était à courbure très courte. Dès que j'avais franchi l'obstacle, et pendant que l'urine s'échappait, je pouvais faire pivoter l'instrument, sans découvrir aucune tumeur ni aucun corps derrière la cloison ; le bec de la sonde tournait en bas, il parcourait librement toute la surface du trigone vésical, et la barrière avait peu de saillie. Je fis porter d'abord quelques sondes à demeure-, plus tard je pratiquai trois cautérisations, et le malade se trouva si bien ensuite, qu'il ne me parut pas indiqué de recourir à d'autres moyens, bien que l'obstacle n'eût pas été entièrement détruit; car on le distinguait encore très nettement au moyen de la sonde, soit en l'introduisant, soit en la retirant.

J'ai employé le même traitement dans d'autres cas analogues, et souvent avec plus de succès que je n'aurais pu l'espérer. Quoique je n'eusse pas non plus détruit l'éperon en totalité, les phénomènes morbides cessèrent; l'amélioration s'est soutenue depuis plus de deux années chez un malade, et depuis un an chez plusieurs autres.

Quelquefois, néanmoins, ces moyens ont été insufiisans. Tantôt les bougies, les sondes et la cautérisation sont restées sans effet; tantôt aussi l'amélioration obtenue d'abord n'a point eu de durée. Il a donc fallu songer à attaquer le mal avec plus de vigueur, et d'une manière plus directe. Les heureux résultats de la division des brides situées à l'orifice extérieur de l'urètre devaient naturellement conduire à l'essai des mêmes moyens contre celles du col vésical. Divers instrumens ont été proposés , les uns pour couper la bride de haut en bas, c'est-à-dire du bord libre vers la base, les autres pour pratiquer une espèce de ponction d'a-

A l'orifice interne de l'urètre. 251

vanl en arrière, et au besoin achever ensuite la division par une section exécutée de bas en haut, ou de la base vers le bord libre. Les cas nombreux de fausses roules organisées , et ce qui se passe chaque jour dans la cystoioniie périncalc sont certainement propres à justifier les tentatives qu'on a faites pour attaquer ces sortes d'obstacles par l'instrument tranchant, et si le succès n'a point répondu à l'attente, il faut sans doute en accuser non pas le moyen lui-môme, mais l'application intempestive qui en a été faite , ou les procédés défectueux qu'on a adoptés.

Je ne saurais trop répéter que la première difficulté qui se présente , est de préciser l'espèce de lésion dont il s'agit. Or, je ne crains pas d'affirmer qu'avec les modes d'exploration généralement en usage, il y a impossibilité absolue d'établir un diagnostic rigoureux et de distinguer sûrement un repli transversal d'une petite fongosité, d'un engorgement du corps de la prostate. A la vérité , on dira peut-être qu'il importe peu , puisque quelques praticiens conseillent aujourd'hui le même moyen dans ces divers genres de lésion. Mais je répondrai qu'il est faux qu'un même traitement convienne dans tous les cas; chacun d'eux, au contraire, réclame un procédé propre, et du choix qu'on fait dépend le succès. En effet, si une incision, simple ou double, mais superficielle et légère, suffit pour détruire l'obstacle produit par un repli transversal, il en faut une plus profonde, et surtout plus prolongée en arrière, quand le malade se trouve atteint d'une tuméfaction partielle de corps de la prostate. J'ajouterai d'ailleurs que l'emploi de l'instrument tranchant contre les tumeurs fongueuses et les engorgemcns prostatiques, n'est pas encore sorti du domaine de la pure spéculation , et que, bien qu'il soit vanté par quelques modernes, un praticien prudent hésitera toujours à y recourir. Qu'il me suffise donc de rappeler que , dans le cas d'un fongns pédiculé , c'est à l'arrachement , à Técrasemenl, qu'on doit

avoir recours ; si le fongus a une base large , il rentre dans la catégorie des engorgemens partiels de la prostate ; mais, comme on ne peut déterminer rigoureusement ni son siège, ni l'étendue de sa base, le chirurgien qui voudrait l'attaquer par l'instrument tranchant agirait sans guide , et au hasard de faire naître des accidens formidables dont il n'aurait aucun moyen de préserver le malade.

C'est surtout en Angleterre qu'on a commencé à s'occuper de l'emploi de l'instrument tranchant pour écarter du col vésical les obstacles au cours de l'urine qui avaient résisté à tout autre traitement. Blizard, M. Guthrie et autres ont proposé divers moyens sur la portée desquels l'expérience n'a pas définitivement prononcé. Quoi qu'il en soit , M. Gu- Ihrie dit positivement qu'il faut tenter quelque chose et ne pas abandonner le malade , qu'on doit diviser la barrière , en causant le moins possible de désordres dans les parties voisines. Il propose, à cet effet, le perforateur central de M. Stafford, auquel il a fait apporter quelques modifications. Mais cet instrument ne saurait être employé avec sécurité. Dans les cas de valvule épaisse ou de véritable tumeur du corps prostatique, il se bornerait à pratiquer une ponction , c'est-à-dire à faire une fausse route; en poussant la lame destinée à diviser la barrière , on agit sans conducteur ; en haut, en bas, en arrière, nul moyen de garantir les tissus. A la vérité , celte lame ne sort de sa gaine que d'une quantité déterminée; mais toujours s'agil-il d'un instrument pointu et tranchant, qu'on enfonce sans le moindre guide. J'avoue quej'ai reculé devant l'application d'un pareil moyen. Voici quel est le procédé auquel j'ai eu recours dans deux cas qui se sont offerts à moi.

Mon instrument ressemble à une sonde ordinaire, d'un diamètre de deux lignes et demie, et fendu en deux sur le tiers de sa longueur, dans l'endroit correspondant à sa courbure , jusqu'à trois lignes de son extrémité vésicale. L'une

A l'orifice interne de l'urètre. 253

des branches forme l'extrémité arrondie de la sonde ; l'antre s'appliqne contre la précédente, de manière à produire un tube régulier. J)ans ce tube s'en trouve placé un autre, qui s'étend jusqu'au milieu de sa partie courbée, et qui porte, à un pouce de son extrémité, un bouton logé dans une échancrure pratiquée à la face inférieure du tube externe, au point où commence la courbure. Le tube interne renferme une lige carrée, qui se termine par une lame étroite et longue de dix lignes. Lorsque le bouton du tube intérieur est placé dans l'échancrure du tube extérieur, les deux divisions de celui-ci sont rapprochées; mais quand on pousse ce bouton en avant, de deux à trois lignes, les deux branches s'écartent de cinq à six lignes. Dans cet état d'écartement, on pousse la tige carrée, et au même instant la lame qui la termine fait saillie à la face intérieure du tube externe, entre ses deux branches écartées. Pour se servir de l'instrument , on place le bouton dans son écbancrure, de manière que les deux lames, rapprochées, cachent entièrement et le tube intérieur et la lame qu'il contient : on l'introduit alors comme ime sonde ordinaire. Dès que la convexité de sa courbure est placée au niveau de la barrière , on écarte les branches en poussant le tube interne; le bouton fait, au-dehors du tube externe , une saillie qui sert de point d'arrêt vis-à-vis de l'obstacle, et indique avec précision le point qu'il faut inciser. Alors, on fixe l'instrument, on fait sortir la lame, en poussant la tige carrée, et l'on divise la barrière en procédant de son bord libre vers sa base. Chaque incision nesaurait avoir plus de deux lignes de profondeur : on peut en faire plusieurs à côté l'une de l'autre. Au moyen de cet instrument, la division de la bride s'opère avec d'autant plus de facilité et de certitude , qu'en poussant le bouton, les deux branches écartées éloignent les lèvres latérales du col de la vessie , tendent la barrière , et la rendent plus saillante. Après avoir fait une ou deux incisions , on ramène la lame dans sa gouttière par une

iraciion exercée sur un anneau cxiérieur; puis, en tirant sur la rondelle du tube interne , le bouton qui écartait les deux branches rentre dans l'échancrure , et l'inslrumcnt redevient ce qu'il était au moment de l'introduction, c'est-àdire une sonde ordinaire, avec deux anneaux latéraux , trois vis de pression, et un petit anneau terminal.

J'ai opéré deuxmalades: chez l'un, il y eut une hémorrhagie assez abondante ; l'autre ne rendit que quelques gouttes de sang. Chez l'un, une première division suffit, tandis que, chez l'autre , il fallut recommencer 5 je n'avais coupé qu'une partie de la barrière, qui n'était cependant pas très considérable. Mais c'était ma première opération, je craignais de faire une incision trop profonde. Au reste , comme la section est fort peu douloureuse, il vaut mieux être obligé d'y revenir à deux fois que d'aller trop loin. Les malades n'ont éprouvé aucun accident.

Toutes les fois que je rencontrerai des cas bien dessinés, dans lesquels le diagnostic pourra êlre établi avec précision , je n'hésiterai pas à recourir à ce procédé, dont j'ai obtenu deux fois tout le succès désirable. Cependant le succès n'a été complet que plusieurs jours après l'opération, douze dans un cas, et vingt dans l'autre.

Le traitement par l'incision et celui par la cautérisation pourraient être combinés ensemble au besoin. Une pratique plus étendue suggérera probablement d'utiles modifications ù cet égard.