I. Influence sur l'urètre

D'après la description que j'ai donnée de la tumeur, on n'aura pas de peine à comprendre les changemens de forme et de direction qu'elle imprime à l'urètre, et qui diffèrent suivant qu'elle-même offre telle ou telle figure, selon qu'elle est arrivée à tel ou tel volume.

La tuméfaction des deux lobes latéraux, quand elle n'est point accompagnée de celle du corps de la glande, altère peu la direction de l'urètre ; elle en aplatit seulement la parlie profonde, et la réduit à une espèce de fente dirigée d'avant en arrière. Il suit de là que la diamètre recto-pubien augmente plutôt qu'il ne diminue, comme on le croyait jadis quand on assignait si gratuitement la région prostatique pour siègo aux coarctaiions urétrales. On assure avoir vu ce diamètre de vingt-cinq et même trente millimètres ; je n'ai jamais rencontré de dimensions aussi considérables. Au reste, il ne faut pas confondre cet accroissement du diamètre antéro-postérieur avec une sorte d'évasement que présente la portion profonde de l'urètre dans certains cas d'affection de la prostate, et qu'on assure être parfois assez vaste pour qu'il se soit trouvé, dit-on, des praticiens qui aientfait des recherches en cet endroit, croyant être déjà parvenus dans la vessie ; je n'ai rien observé non plus de semblable, et bien que, chez certains sujets, j'aie vu cette partie du canal un peu plus ample qu'elle ne l'est dans l'état normal, l'amplialion qu'elle avait acquise était toujours fort restreinte.

Quant à l'aplatissement lui-même, on conçoit qu'il ne saurait être uniforme. Il est toujours plus considérable à la partie moyenne, où les deux tumeurs se touchent, tandis qu'en arrière, le long de la crête urélrale, et en avant, du côté II. 18

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des pubis, ces tumeurs peuvent s'écarter l'une de l'autre, laissant alors entre elles deux sillons qu i affectent une forme plus ou moins triangulaire, et s'adossent par leurs sommets, de l'un à l'autre desquels s'étend la simple fente interposée entre les deux lobes latéraux.

Ainsi, ce que l'urètre perd d'étendue latéralement, il le regagne d'avant en arrière. On doit bien se rappeler cette disposition à-peu-près constante , lorsqu'il s'agit d'introduire une sonde. En effet , les parois laîérales de la partie prostatique de l'urètre étant plus rapprochées au centre, il est plus facile de porter l'instrument dans la vessie quand on lui fait longer l'une ou l'autre des extrémités de la fente, en d'autres termes le sillon antérieur ou le sillon postérieur. Ce dernier serait le plus favorable à parcourir si l'on avait la certitude de n'y pas rencontrer quelqu'une des dispositions anormales dont je vais bientôt m'occuper 5 mais, dans l'incertitude où l'on est à cet égard, il vaut mieux faire glisser la sonde dans le sillon antérieur, en longeant la paroi supérieure de l'urètre.

Ce premier effet de la tuméfaction des lobes latéraux de la prostate n'existe pas seul. Presque toujours il y a simultanément induration des parois urétralcs, qui ont perdu leur souplesse et leur élasticité. A la réunion de ces deux circonstances tiennent la plupart des difiicullés que présentent et l'émission de l'urine et la pratique du cathétérisme. Cependant il est juste de faire remarquer qu'elles en entraînent moins que celles dont il me reste à parler; tous les jours on voit des malades qui conservent la faculté d'uriner, sinon facilement, du moins sans de grands efforts, quoique l'ouverture du corps démontre chez eux un tel aplatissement latéral de la partie prostatique de l'urètre qu'on comprend à peine comment la sortie de l'urine n'avait point été inlerceplée.

Lorsqu'un seul lobe latéral est tuméfié, l'aplatissement de

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l'urèlre est moins considérable ; mais il y a en même temps déviation en sens inverse, c'est-à-dire, du côté opposé à la tuméfaction. Cetle déviation existe aussi, bien que moins prononcée, quand les deux masses latérales de la glande sont accrues d'une manière inégale. L'engorgement pouvant n'occuper qu'un espace circonscrit plus ou moins rapproché de l'orifice vésical, la déviation qui résulte de là diffère non-seulement par son étendue, mais encore par le lieu où elle siège dans la partie prostatique de l'urètre. Cet état de choses, révélé par les autopsies, est fort difficile à reconnaître sur le vivant. Il apporte aussi plus d'obstacle que les précédens à la sortie de l'urine et au cathétérisme.

Il est rare que les lobes latéraux de la prostate soient assez gonflés pour déformer l'urètre, sans que la tumeur fasse saillie dans la vessie, et produise ainsi une déformation de l'orifice vésical du conduit. On observe alors une fente antéro-postérieure, de chaque côté de laquelle les deux lobes engorgés représentent une lèvre épaisse, arrondie et uniforme, ou inégale et bosselée. Dans un cas cité par Sœmmerring, cetle fente avait un pouce et demi de long, et elle était garnie de bourrelets à son pourtour. Si un seul lobe latéral a augmenté de volume, ou s'il en a plus acquis que l'autre, au lieu de représenter une fente longitudinale, l'orifice vésical de l'urètre a une figure semi-lunaire ; le plus gros lobe constitue la lèvre la plus épaisse, et les deux extrémités du croissant sont tournées de son côté. On comprend que les différences de volume et de situation de la tumeur font beaucoup varier cette déformation de l'orifice interne de l'urètre. Tan tôt, en effet, il n'y a que de petites granulations en saillie, et tantôt la tumeur présente un si grand volume, que tous les rapports sont changés. Faisons remarquer toutefois que ces cas constituent la série la moins nombreuse, puisque c'est surtout le corps delà glande qui a de la tendance à s'engorger,

Lorsque le corps de la prosialc est tuniéfié en même temps que les lobes latéraux, d'autres cliangeniens se manifestent dans la partie prostatique de l'urètre, et surtout à rorificc vésical. Nous venons de voir que, dans le cas précédent, cette région du canal peut être ou aplatie seulement, ou aplatie et déviée à-la-fois, suivant qu'il y a tuméfaction, ou des deux lobes simultanément, ou d'un seul. Ici la saillie qui résulte de l'accroissement du corps de la glande, et qui occupe l'angle antérieur du trigonc vésical, forme une barrière à l'orifice interne de l'urètre. Celte barrière s'élève de la face inférieure, tantôt d'une manière brusque, cl tantôt par une pente douce. Lorsqu'elle est à pic, disposition qu'elle affecte plus fréquemment que l'autre, l'extrémité vésicalc de l'urètre se trouve dejelée en haut d'une étendue proporlioniielle à la hauteur de la tumeur, et nous avons vu que celleci est quelquefois de plus d'un pouce. La déviation est régulière ou irrégulière, suivant que la barrière s'étend directement d'un côté à l'autre, ou qu'elle offre des irrégularités, dessillonsjdépendans de la forme lobuléede la tumeur. Dans ces diverses circonstances, au lieu d'une fente, on aperçoit à l'orifice interne du canal une ouverture triangulaire , qui résulte de la tuméfaction simultanée des lobes latéraux et du moyen lobe, ou bien encore de l'engorgement des lobes latéraux et d'un fongus implanté au irigone vésical. Du rapprochement des saillies que font ces trois tumeurs, naissent deux sillons latéraux^ obliquement dirigés d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui viennent se réunir à la fin de la partie prostatique de l'urètre. C'est là un triangle dont la base regarde la vessie, et dont le sommet correspond au canal.

Dans certains cas, qui sont même les plus communs, comme je l'ai dit, le corps seul de la prostate est hypertrophié. L'urètre alors conserve sa direction et sa forme normales jusqu'à sou 01 ifice vésical, et l'on n'observe que la déviation en haut produite par la tuméfaction du corps de la

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glande. Celte déviation présente du reste, quant à sa forme, à son étendue et à ses irrégularités, toutes les variations que je viens de passer en revue.

Mais la tuméfaction de la prostate ne se borne pas à dévier l'urètre : elle refoule aussi le col de la vessie en arrière, et pousse en avant la partie membraneuse du canal. De là résulte que la partie prostatique de ce dernier devient plus longue qu'elle ne l'est dans l'état normal, que l'urètre, considéré en général, est plus long, et qu'il le paraît même plus qu'il ne l'est réellement, parce que, la sonde rencontrant des obstacles au col de la vessie, on continue de tirer sur la verge, ce qui ne se fait pas, dans les cas ordinaires, à partir du point où l'instrument a franchi la courbure du canal. Ce sont probablement des circonstances de ce genre qui ont porté quelques chiruî giens à recommander des sondes de treize et même de quatorze pouces ; mais celles d'un pied suffisent toujours. J'ai cité, dans le Traité de l'affection calculeuse, plusieurs faits remarquables que la pratique m'a offerts, et j'aurai occasion, dans celui-ci, d'en rapporter d'autres qui confirmeront une vérité désormais d'ailleurs établie sans contestation.

Quand, au lieu de tumeurs régulières, soit du corps de la prostate, soit de ses lobes latéraux, il existe au col de la vessie une ou plusieurs tumeurs irrégulières, mamelonnées, luberculées , la forme de la partie profonde de l'urètre et<du col vésical présente d'autres anomalies qu'il paraît rarement possible de reconnaître sur le vivant. Je rapporterai à cet égard les résultats d'une ouverture de corps qui fut faite en ma présence. L'histoire du malade m'est demeurée entièrement inconnue. Les parois de la vessie étaient fortement hypertrophiées ; mais leur épaisseur tenait plutôt au nombre qu'au volume des faisceaux musculeux. La surface interne du viscère ne présentait rien d'anormal, si ce n'est de petites colonnes charnues et les orifices d<? quelques cellules. Il y avuit

une pierre aplatie, de grosseur moyenne, dans la vessie, et une autre plus petite dans une cellule située au côté droit du bas-fond, derrière l'uretère. Le col vésical avait un volume considérable, dû à l'hypertrophie des lobes latéraux et du corps de la prostate. Une incision faite à la face antérieure de la vessie , et prolongée jusqu'à l'urètre, mit en évidence fes lésions suivantes. Du milieu du trigone s'élevait une ttmienr qui s'étendait en avant jusqu'à la crête urétrale et latéralement d'un lobe de la 'glande à celui du côté opposé. Cette lumenr avait onze lignes d'avant en arrière , dix-sept en travers ét dix de bas en haut. Son côté postérieur était à pic, et le sommet faisait même , sur quelques points , saillie au-delà de la base. Par sa face antérieure, un peu moins étendue latéralement que la postérieure , elle était déjetée en arrière ; sur les côtés, elle n'offrait rien de particulier. Plus large à sa base qu'à son sommet, elle était aplatie d'avant en arrière, et sa partie la plus saillante était inclinée vers le bas-fond de la vessie; mais sa partie libre n'était point lisse et uniformément arrondie j comme on l'observe quelquefois : il s'en élevait quatre excroissances de même nature et consistance, qui faisaient saillie dans la vessie. Des lobes latéraux de la prostate, en relief dans l'urètre, qui se trouvaient pourtant élargi en cet endroit^ et aussi de parois vésicales , près du col, naissaient plusieurs autres excroissances de même aspect et de même dureté. L'une de ces excroissances, provenant du lobe latéral gauche, formait, dans la partie prostatique de l'urètre, une tumeur arrondie ^ à base large , qui avait cinq lignes d'avant en arrière et deux lignes et demie de hauteur. La base de la tumeur principale avait été transpercée par une sonde , depuis la crête urétrale jusqu'à sa face postérieure. La fausse route avait onze lignes de long ; elle était fort large , et paraissait déjà ancienne, car on remarquait une expansion membraneuse tapissant son orifice, bien qu'il n'y eût point d'organisation

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appréciable dans les autres points. Cette tumeur faisait corps avec la prostate, et il était impossible de déterminer la ligne de démarcation entre elle et la glande; seulement, à une ligne du point où elle commençait, le tissu était plus mou, plus granuleux, plus mamelonné. On distinguait de loin en loin quelques bandes d'apparence fibreuse qui séparaient les mamelons; mais, plus on s'approchait de la circonférence, moins le tissu offrait de résistance, et il était très mou dans les appendices de la tumeur. Nulle part, d'ailleurs, il n'y avait aucun vestige d'inflammation, de dégénérescence , ni de rupture de l'enveloppe fibreuse.

Je donnerai ici les détails d'un autre fait tout récent qni résume assrz bien les dispositions vicieuses que la luméfaolion prostatique imprime à l'urètre.

Un septuagénaire s'était présenté dans mon service vers la fin de l'année dernière, attribuant à la présence d'un calcul dans la vessie les difficultés d'uriner qui le tourmentaient. Je m'assurai qu'il n'y avait pas de pierre, que la prostate était engorgée, et que la vessie ne se vidait point. Le malade apprit à se sonder, et sortit de l'hôpital ; mais il y rentra deux mois après, tant par l'effet de la misère, que parce qu'il éprouvait, disait-il, une peine extrême à passer la sonde. Au bout de quinze jours, il mourut d'une attaque d'apoplexie. On trouva la vessie très grande, à parois épaisses, avec des colonnes charnues fort développées. Sa surface interne offrait les orifices de quelques cellules, mais sans autre altération, même sans aucune trace de phlegniasie. Le trigone était soulevé, surtout à l'endroit correspondant aux orifices des uretères et de l'urètre. Celui-ci était converti en une fente semi-lunaire, résultat d'une tumeur du volume d'une noisette, située au côté gauche, fLUsant légèrement saillie dans la vessie, el dijetant l'orifice urétral à droite. On s'était borné à diviser la face antérieure de l'organe, pour bien constater la disposition que je viens d'indiquer. Voici

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ce qu'on observa après avoir fendu la face supérieure du col vésical ei la panie profonde de l'urèlre. Les lobes latéraux de la prostate faisaient, dans ce canal, deux saillies qui ne se correspondaient pas. Celle du lobe gauche était plus en arrière que celle du lobe droit, de telle sorte que la partie prostatique de l'urètre, sensiblement plus spacieuse que dans l'état normal, était aplatie de droite à gauche, et présentait une double déviation par côté. Chacune de ces déviations correspondait à la double saillie de la prostate. La première commençait à la fin de la partie membraneuse, et la seconde se trouvait à la crête urétrale. Les deux tumeurs étaient si dures, qu'on avait de la peine à plonger le doigt cntr'elles jusqu'au vei'u moiitanum, et il fallait tirer en sens inverse sur les lèvres de la section pour découvrir la face inlérieure de l'urètre. Mais cette disposition remarquable ne fut pas la seule qui appela l'attention. En examinant la pièce du côté de la vessie, avant d'ouvrir l'urètre, on n'avait aperçu qu'une légère tumeur au côté gauche de l'orifice de ce conduit, et un soulèvement du trigone. Vu du côté de l'urètre, le bord inférieur de l'orifice urélral faisait une saillie à pic, d'un pouce environ, et le canal se trouvait dévié en haut, d'un pouce aussi, à partir de la crête urétrale. Cette déviation était le résultat de la tuméfaction du corps de la prostate, qui s'élevait en forme (le barrièi'e transversale à l'angle antérieur du trigone, mais sans former tumeur isolée, circonscrite, comme on le voit communément. C'était celte tuméfaction qui soulevait le tiigone vébicai, en sorte que celui-ci se trouvait sur le mênie plan que l'orifice, c'est-à-dire plus élevé d'un pouce (juelafinde l'urèlre. Labari ière était plus épaisse et plus saillante à gauche qu'à droite, mais d'une consistance telle, que toute élasticité était détruite. Derrière la crèle urétrale, on voyait, à la base de cette barrière, diflerenles éraillures provenant de rinlroduclion de la sonde ou plutôt des tàlon-

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nemens auxquels le malade s'était livré pour introduire rinsirumeni; mais il n'y avait pas de fausse roule propre* ment dite.

D'importantes considérations pratiques se rattachent à ce fait. D'abord il faut signaler le peu de développement des phénomènes morbides, quoique le col de la vessie et la partie prostatique de l'urètre fussent dans les conditions les plus favorables pour s'opposer à la sortie de l'urine. Mais, en revanche, le développement anormal des parois vésicales donnait au viscère une foi'ce expulsive insolite. Lorsque je sondai le malade, pour savoir s'il avait la pierre, il me fut facile de constater la tuuiéfactiou de la prostate ; mais je ne ne découvris pas la double courbure de la partie prostatique du canal, et, il faut l'avouer, j'étais loin de penser qu'il y eût une déformation si prononcéo, à en juger d'après le peu de peine que j'avais éprouvé à introduire la sonde, et surtout d'après la faculté que le malade acquit bientôt de faire pénétrer lui-même dans sa vessie une sonde flexible à petite courbure fixe. Eu voyant les pièces après la mort, on aurait jugé la chose impossible.

Si l'on met ce fait en regard de plusieurs autres cités par les auteurs, et dans lesquels des eflels presque incroyables sont attribués à un état maladif presque rudimentaire, on ne peut s'empcchcr de penser que les praticiens se font souvent illusion dans l'appréciation des lésions organiques eu égard à la production des phénomènes morbides, et que ceux-ci dépendent quelquefois d'une autre cause que celle qui leur est atisignée.

Le malade ne réussissait pas toujours à se sonder. Souvent il poussait trop l'instrument; plus fréquemment encore, il lui imprimait une mauvaise direction, de sorte que le bec, en buttant contre la barrière du col vésical, avait déterminé les éraillures constatées par l'autopsie. Cependant on découvrait à peine quelques vestiges de pblegmasie locale. Bien

ceriaincmenl on aurait pu diviser celte barrière à l'aide de rinslrumenl et du procédé que j'ai fait connaîlre, sans avoir à redouter des suites plus fâcheuses que celles des éraillures occasionées par la sonde. Mais il aurait fallu pour cela que le diagnostic eût été plus rigoureusement établi. Nous voyons donc là une preuve que la plus grande difficulté est celle qui consiste à déterminer l'état des parties.