DE LA SUPPURATION ET DES ABCÈS DE LA PROSTATE

L'un des modes de terminaison des phlegmasies de la prostate est la suppuration. Celle-ci peut avoir lieu avec ou sans engorgement préalable. Mais, comme il y a similitude entre les deux cas, en ce sens qu'on ne connaît pas mieux la marche et les symptômes de l'affection dans l'un que dans l'autre, j'ai cru devoir réunir en un même cadre le peu que des circonstances fortuites et plus souvent encore les autopsies cadavériques nous ont appris à cet égard.

Les abcès auxquels donne lieu la suppuration de la prostate, résultent plus particulièrement d'un état plilegmasique de la membrane muqueuse tapissant le col vésical , la partie profonde de l'urètre et les conduits qui y aboutissent, déterminé soit par des rétentions d'urine prolongées et les désordres multipliés dont les rétrécissemens urélraux deviennent la source , soit par la présence de calculs au col de la vessie , dans l'épaisseur de la glande , ou dans la parlie membraneuse de l'urètre, soit enfin par des manœuvres peu ménagées ou inhabiles exercées avec des inslrumons qu'on cherchait à introduire dans la vessie. Toutefois, ils peuvent envahir aussi le corps même de la prostate. Sous ce dernier point de vue, Sœmmerring pense que le parenchyme est rarement affecté, et que l'enveloppe celluleuse devient seule le siège du travail inflammatoire. Mais on verra que le contraire précisément a lieu, puisque assez souvent on trouve la glande réduite à une simple coque, ce qui prouve que c'est sa capsule qui résiste le plus.

Home semble croire que les abcès sont un mode de ter-

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minaison de la phlegmasie prosiaiique plus rare qu'aucun autre. C'est une erreur: les abcès de la prostate sont conimiuis, et l'on en découvre fréquemment à l'ouverture des cadavres ; seulement on ne les reconnaît presque jamais pendant la vie.

Les uns sont petits et disséminés à la surface de la prostate; les autres profonds et plus ou moins volumineux.

Les signes qui pourraient annoncer la formation des premiers sont plus obscurs encore, plus vagues et plus incertains, que ceux des autres altéraiions de la prostate.

Home dit qu'ils provoquent plusieurs symptômes qui leur sont communs avec ceux de la phlegmasie du veriimontanum: mais comme cette dernière inllammation est loin d'avoir des caractères tranchés, la comparaison du chirurgien anglais ne nous apprend absolument rien.

Ici le toucher ne fournil que peu ou pas de renseignements. Si la glande était déjà tuméfiée, le gonflement ne devient pas plus considérable qu'auparavant, et si elle était sans hypertrophie, elle n'augmente pas toujours de volume, comme le prétend Sœmmerring. Baillie dit avoir vu cet organe contenir un abcès sansque ses dimensions ordinairescussent subi aucune altération par le fait de la formation du dépôt. La saillie dans le rectum ne fournit non plus que des indices insuflîsans. Quant au suintement qui tache le linge, aux dépôts qui se précipitent dans l'urine, et à l'odeur infecte que cette dernière exhale, ce ne sont point là des symptômes caractéristiques, comme on l'a dit, puisqu'ils t,e letrouvent dans des cas où n'existe nul vestige de l'étal pathologique dont il s'agit ici. Le jet de l'urine est bien déformé, et l'excrétion irrégulière, difficile, douloureuse, souvent même accompagnée des plus vives angoisses; mais l'art ne fournit aucun moyen de découvrir la cause réelle de ce trouble, qui se manifeste d'ailleurs dans plusieurs autres maladies de l'appareil urinaire. La sonde, même dirigée avec adresse et

précaïuion, ne procure pas de notions plus saiisfaisanles; elle cause parfois d'excessives douleurs; mais dépareilles angoisses ont lieu aussi dans d'autres circonstances, de sorte qu'elles sont sans valeur pour établir le diagnostic. En un mot, le praticien se trouve dans un dénuement absolu de moyens propres à lui faire reconnaître avec précision l'étal morbide des parties.

Cependant, si quelque chose peut diminuer ses regrets, c'est que des notions exactes ne lui procureraient qu'une faible utilité; car l'art est impuissant en pareil cas, ou^du moins il présente si peu de ressources que le chirurgien le plus entreprenant recule devant les difficultés.

D'un autre côté, il n'est pas rare de voir les abcès prostatiques, même considérables, ne causer pendant la vie que des sensations trop vagues et trop irrégulières pour les faire soupçonner. C'est ce qui arrive surtout lorsque déjà il existe d'autres lésions, soit rétrécissement de l'urètre, soit calcul vésical, etc., auxquelles puissent être attribués les désordres généraux qu'on observe. M. Lallemand cite le cas d'un homme mort d'apoplexie à la suite d'une rétention d'urine déterminée par un rétrécissement urétral, et chez lequel on trouva la prostate triplée de volume, mais plus saillante du côté de la vessie que vers le rectum, et fournissant, lorsqu'on la pressait, une matière pui ulente , qui provenait d'une trentaine de petits abcès. Le 3 mars 1839, un vieillard de quatrevingt-trois ans mourut d'épuisement à l'hôpital Necker; entre autres lésions de l'appareil urinaire, son corps présenta une collection purulente dans le lobe latéral gauche de la prostate; pendant les vingt jours qu'il était resté dans l'établissement, on n'avait rien aperçu en lui qui pût faire soupçonner l'existence de cet abcès.

Quant aux foyers considérables de pus qui se développent parfois dans le parenchyme même de la prostate, on peut parvenir à les reconnaître à l'aide du doigt introduit dans

le recliini. La flucluaiion est lellement manifesle qu'on ne saurait s'y méprendre. M. Lalleniand, en portant le doigt dans l'anus d'un malade, s'aperçut que la prostate était aplatie, molle et flasque, ce qui lui fit présumer qu'un écoulement de pus, qui avait lieu par la verge, provenait de la glande détruite par la suppuration ; et dans les tentatives pénibles qu'il fit pour franchir le col de la vessie avec une sonde, il sentit si bien l'instrument à travers cette partie flasque , que sa conjecture devint presque une certitude pour lui. J'ai rencontré un cas de ce genre ; la tumeur saillante dans le rectum était considérable, et l'on croyait sentir une sorte de fluctuation à une grande profondeur; on recula toutefois devant les suites que pouvait entraîner une incision faite en ce lieu, surtout chez un vieillard épuisé par des souffrances inouïes, d'abord temporaires, puis enfin continues. Toutefois , il ne faudrait pas hésiter à pratiquer une incision si la flucluaiion était indubitable et le foyer placé d'une manière favorable; elle aurait d'autant plus de chances de succès que la collection serait plus rapprochée de l'ouverture anale.

On trouve , dans les auteurs, plusieurs cas de semblables collections qui se sont ouvertes dans l'urètre, soit d'ellesmêmes , soit pendant que le chirurgien se livrait à des explorations pour constater la nature du mal. Ainsi , Home en cite un dans lequel la sonde , parvenue à la partie prostatique de l'urètre, évacua une grande quantité de pus, ce qui n'empêcha pas le malade d'être guéri au bout de dix jours. M. Marjolin en rapporte un analogue, avec cette dilTérence toutefois que le sujet succomba , et qu'on découvrît un vaste abcès autour de sa prostate indurée. Dans un autre, rapporté par M. Lallemand, on trouva les deux côtés de la partie supérieure de la prostate pâles , très denses et plus épais que de coutume; en les écartant, après les avoir divisés, on vit la face inférieure de la partie prostatique de

l'iirèlre percée, comme une écumoire, d'un grand nombre de trous communiquant dans une cavité d'où l'on faisait sortir un liquide purulent, mêlé de sang; cette cavité, anfractueuse, inégale, et d'un pouce de diamètre dans tous les sens, remplaçait le corps de la prostate, qui ne conservait plus que sa coque, laquelle même, du côté du rectum, n'avait qu'une ligne d'épaisseur. Un homme dont parle M. Cli. Bell, fut attaqué de strangurie après avoir eu pendant longtemps beaucoup de peine à uriner. La sonde ne put arriver dans la vessie ; mais , en la retirant, l'urine coula. Le lendemain, le malade sentit quelque chose se rompre au col de la vessie, et il sortit une grande quantité de pus. Un gros cathéter pénétra ensuite dans la poche urinaire : cependant, lorsqu'on voulut répéter l'opération, on n'obtint plus le même résultat; l'instrument pénétra dans un abcès de la prostate, et de là dans la vessie. Il sortit une certaine quantité de pus et d'urine, puis survint une péritonite, qui amena la mort au bout de quelques jours. On trouva les parois vésicales fort épaisses, et la surface interne du viscère très enflammée. A la prostate, il y avait un large abcès, s'étendant entre le rectum et la vessie. Cette dernière et le foyer communiquaient ensemble par une ouverture du diamètre du cathéter; la partie correspondante de la membrane muqueuse était fortement ulcérée.

Chez certains sujets, l'abcès de la prostate évacue son contenu dans la cavité abdominale. M. Ch. Bell en cite un cas, chez un homme qui était atteint d'un rétrécissement urétral, et qu'on traita par des bougies mal dirigées. L'abcès s'était formé entre le rectum et la vessie.

Chez d'autres enfin, c'est par le rectum que le pus s'évacue. M. Caire a observe un malade attaqué d'un rétrécissement, qui , ayant été traité par la cautérisation et la dilatation, fut pris, au bout de quelques jours, de symptômes généraux dépendant d'une affeciion de la prostate. tJn abcès s'ouvrit

sponianément dans le recluni. Cependant le pus coulait aussi en partie par l'urètre. On fit porter des sondes à demeure, et la guérison eut lieu. Je rapporterai plus loin un cas analogue.

Home parle de ces abcès s'ouvrant spontanément dans l'urètre, même avant que le chirurgien soit appelé, comme d'un phénomène ordinaire. Il est d'observation cependant que ceux qui sont circonscrits s'ouvrent rarement : on les trouve, pour la plupart, enveloppés dans des espèces de kystes.

Parmi les faits qui se sont présentés dans ma pratique, je vais rapporter celui qui m'a paru le plus remarquable; on en trouve d'ailleurs un extrait déjà dans le Traité de l'affection calculeuse. Le diagnostic de cet abcès fut moins obscur qu'il ne l'est dans beaucoup d'autres cas analogues ; le dépôt luimême s'était formé pendant le cours d'une urétrite compliquée d'irritation excessive du col vésical.

Le baron de S , d'une constitution robuste, éprouva, à

la suite d'urélrites assez graves, des difficultés d'uriner qu'il négligea pendant long-temps, mais qui le forcèrent enfin de se soumettre à un traitement. Une faible coarctation uréirale existait à cinq pouces du méat urinaire. Elle fut détruite par une cautérisation superficielle et par la dilatation temporaire au moyen des bougies de cire. Ce traitement ne présenta rien de particulier; mais l'écoulement persista plus long-temps que de coutume. Quinze jours après que la dilatation fut terminée, le malade éprouva un dérangement notable des fonctions digestives, avec quelques accès de fièvre assez irréguliers. Des sangsues, des purgatifs et tous les moyens usités en pareil cas furent employés sans résultat appréciable. L'émission de l'urine redevint lente et difficile. Cependant l'urètre était libre. Je reconnus plus tard une tumeur volumineuse au col de la vessie et du côté droit. Bientôt on sentit, mais à une grande profondeur, de la fluctuation à l'aide du doigt introduit dans le rectum. Lapossi-

bilité d'une méprise et l'épaisseur des tissus qu'il aurait fallu traverser pour arriver à la collection purulente firent ajourner le projet d'ouvrir cet abcès par l'instrument tranchant; ce fut l'opinion unanime de plusieurs praticiens habiles appelés en consultation. Au bout de trois jours, le dépôt s'ouvrit de lui-même dans l'urètre; le malade rendit une quantité considérable de pus. La suppuration continua pendant plusieurs semaines, et la convalescence dura long-temps, mais la guérison fut complète.

Chez le malade dont je vais maintenant parler, la prostate était devenue le siège d'un abcès qui s'ouvrit dans le rectum, comme chez le sujet que j'ai cité plus haut, d'après M. Caire.

Jamet, boulanger, âgé de quarante-deux ans, d'une assez faible constitution et d'un tempérament nerveux, entra en 1836 à l'hôpital Necker. Depuis l'âge de dix-huit ans jusqu'à celui de trente^huit, il avait eu un grand nombre de gonorrhées, dont quatre ou cinq du genre de celles qu'on appelle cordées. Deux années environ avant son admission, il s'aperçut que le jet de l'urine était moins gros que d'ordinaire ; il éprouvait d'ailleurs des besoins fréquens d'uriner. Plusieurs mois se passèrent encore avant qu'il fît une attention sérieuse à ces symptômes , bien qu'il eut éprouvé des rétentions complètes d'urine à plusieurs reprises. Sept mois avant son entrée à l'hôpitalj un petit abcès se manifesta à la marge de l'anus, et s'ouvrit spontanément. Le malade ne put dire s'il sortit de l'urine par l'ouverture de cet abcès, qui se cicatrisa même avec promptitude. Voici les symptômes qu'il me présenta : besoins très fréquens d'uriner; efforts considérables pour rendre une petite quantité d'urine par un jet gros comme une plume de poulet; ces efforts occasionaient souvent la sortie involontaire des excrémens; le jet était tantôt bifurqué, tantôt en spirale; dans d'autres momens, l'urine tombait goutte à goutte; du reste, elle était claire. Une exploration constata li ois rétrécissemens, le pre-

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mier à l'enlrée de l'uiùire , le second à deux pouces et demi du méat urinaire , el le troisième, plus considérable que les deux autres, à cinq pouces de l'ouverture du gland. Après quelques jours de repos, une bougie n" U franchit très aisément les deux premiers obstacles; mais le troisième l'arrêta, el on la maintint au devant pendant un quart d'heure. Les jours suivans, je fis usage de bougies plus grosses, el finalement je parvins à en introduire une du n" 1. Quatre jours après l'introduction de cette dernière, une sonde exploratrice rapporta une empreinte de ce rétrécissement. Un portecaustique fut ensuite dirigé sur ce point, et le caustique appliqué pendant quelques secondes, sans que le malade sentît aucune douleur. Le lendemain, et les jours suivans, il rendit des portions d'eschares grises, brunes et pelliculeuses , dont la sortie détermina d'assez vives souffrances et une dilïïculté momentanée d'uriner. Je procédai ensuite à la dilalation. J'en étais venu à faire pénétrer facilement une bougie n" 8 dans la vessie, lorsque le malade éprouva un peu de spasme dans l'urètre et une rétention d'urine, qui céda au boni de trois à quatre heures. Trois jours après il se déclara un peu de fièvre, précédée de frissons, et suivie de sueurs nocturnes abondantes. Cet état persista, en s'accompagnanl de vives douleurs dans l'anus. Il fallut donc suspendre le traitement des coarctalions urétrales. En explorant l'anus, je reconnus un abcès considérable de la prostate , qui s'ouvrii le lendemain dans le rectum ; le malade rendit une grande quantité de pus, et fut très soulagé. Au bout de quinze jours, toute trace de suintement avait disparu , et je pus reprendre le traitement des coarclations de l'urètre, qu'il ne me fut cependant pas donné d'achever, l'impatience du malade l'ayant porté à quitter l'hôpital avant son entière guérison.

Le sujet suivant n'offrait pas un abcès unique et volumineux, mais plusieurs collections purideules, peu étendues, et dont le contenu s'échappait par l'urètre. Carré, âgé de

vingl-iieuf ans, coifl'eur, d'une assez mauvaise constiiuiion, était sujet à l'hémoptysie. Il avait eu plusieurs gonorrhées depuis l'âge de viugt-et-uu ans, ou plutôt la première, qui avait été très violente, ayant l ésisté pendant assez long-temps aux moyens mis en usage pour la combaiire, était passée à l'état chronique. De cette prédisposition, il résultait que les excès en tous genre, commis par le malade, déterminaient à chaque instant une nouvelle phlogose aiguë dans le point de l'urètre où la première inilammation s'était localisée. Quoi qu'il en soit, Carré prétendait avoir eu successivement trois ouqua* tre gonorrhées. La dernière remontait à quatre années. C'était aussi à partir de cette époque qu'il avait ressenti les premières atteintes des souffrances qui le tourmentaient actuellement. Il commença alors à éprouver des difficultés pour uriner; la jet du liquide était moins gros et moins fort, l'émission parlois douloureuse, le besoin de rendre l'urine plus fréquent. Sur ces entrefaites, le testicule gauche s'engorgea, et devint le siège d'une inflammation, qui se termina par résolution ; niais l'organe, qui conserva plus de volume et de dureté qu'auparavant, ne tarda pas à se phiogoser de nouveau, par suite d'un froissement auquel il fut exposé. Cette fois, la terminaison eut lieu par un abcès, que l'on ouvrit, et qui rendit une assez grande quantité de pus. Le malade se rétablit promptement, et quoiqu'il continuât d'uriner avec difficulté, il négligea de se soumettre à un traitement convenable. Enfin, M. Pasquier lui fit faire usage de bougies en gomme élastique, graduellement augmentées de volume, et qui restaient en place chaque jour pendant une heure. Ces moyens n'ayant produit aucun effet, on eut recours à la cautérisation, qui fut deux fois pratiquée au col de la vessie, mais sans plus de résultat. Peu de temps après, le malade entra à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Blandin, qui s'assura, par le cathétérisme , de la liberté de l'urètre , prescrivit plusieurs applications de sangsues au périnée, et détermina une

éruption à l'hypogastre par l'apposition d'un emplâtre slibié. Le malade quitta l'hôpital, au bout de deux mois, dans le même état qu'il y était entré. L'excrétion de l'urine devenant plus douloureuse et plus fréquente , et sa santé s'altérant de plus en plus, il prit le parti de se faire admettre dans le service des calculeux, en 1834. A cette époque, il était obligé , tous les quarts d'heure , de faire des efforts douloureux pour ne rendre chaque fois qu'une très petite quantité d'urine, tantôt purulente ou muqueuse, tantôt trouble, rarement claire. Le jet était gros comme une plume de corbeau, précédé, accompagné et suivi de douleurs incisives dans la région périnéale et l'anus. Après l'expulsion des dernières gouttes, cette douleur se dissipait peu-à-peu, et faisait place à un sentiment de pulsation incommode. Quand le malade éprouvait le besoin d'aller à la garderobe, les mêmes souffrances se reproduisaient, mais plus cruelles : il était alors obligé de marcher en se courbant; après la défécation, les douleurs persistaient encore ; le malade ne pouvait pas s'asseoir; son sommeil était à chaque instant interrompu par la nécessité de satisfaire à des besoins pressans d'uriner. Du reste, l'appétit était bon, et il n'y avait pas de fièvre. J'essayai de combattre cet état par le traitement ordinaire des névralgies, et spécialement par l'emploi des bougies molles. J'introduisis donc une de ces bougies, qui parvint sans obstacle jusque dans la vessie ; mais son passage à la courbure de l'urètre occasiona de vives souffrances. Au bout de cinq minutes je la retirai ; elle rapporta , à son extrémité, une empreinte rugueuse et sillonnée. Le même phénomène eut lieu le lendemain, et me fit penser que le col de la vessie offrait une saillie anfractueuse produite par une lésion de la prostate. Le malade prit des bains; je lui prescrivis un régime adoucissant, des lavemens et des boissons délayantes, mais je ne dissimulai pas la gravité de l'affection, sur la nature de laquelle l'ensemble des symptômes, l'inutilité des moyens déjà

employés et rancicnneté des premiers symptômes, ne permettaient de porter qu'un pronostic peu favorable. Cet état se compliqua d'une série d'accidens formidables, qui se déclarèrent peu de jours après l'entrée du malade, et qui paraissaient se rattacher à une lésion chronique du poumon droit. Le calme se rétablit néanmoins du côté de la poitrine, et je pus reprendre le traitement de la maladie uréirale. Je passai une bougie, qui péntetra dansla vessie sans que rien l'arrêtât, mais qui détermina de vives douleurs en iraversanlla partie prostatique de l'urètre. Le même moyen fut continué les jours suivans, secondé par des bains, des lavemens et de légers minoraiifs, que commandait une opiniâtre constipation. Le malade ne pouvait supporter la présence des bougies au-delà de six à sept minutes. Toutefois, il n'éprouva aucun accident, et pendant un mois, un peu d'amélioration se fit même remarquer dans son état. On était graduellement parvenu à introduire une bougie molle n° 9. Les urines présentaient alors un aspect particulier; elles ressemblaient à de l'amidon délayé dans de l'eau, ou à du lait caillé: elles déposaient abondamment une substance qui, séparée par la décantation, était blanche et analogue à de la craie; les gouttes qui tombaient sur le carreau y laissaient une tache comme plâtreuse en se séchant. Cette substance était composée de phosphate de chaux et de phosphate de magnésie , unis à beaucoup de matière muqueuse et à une petite quantité de matière grasse. L'état des urines resta le même pendant une quinzaine de jours. Le testicule droit devint alors la proie d'une inflammation que les antiphlogisliques atténuèrent fort peu, et depuis l'apparition de laquelle l'émission des urines, déjà si difficile, éprouva de nouvelles entraves , qui forcèrent de suspendre l'introduction des bougies. La vessie, contractée fortement sur elle-même, pouvait à peine contenir une demi-once de liquide, en sorte que d'impérieux besoins d'expulser ce dernier reparaissaient de quart d'heure ïi. 28

en quart d'heure; rémission elle-même enlraînait des douleurs inouïes, et elle n'avait lieu que goutte à goutte, avec des efforts considérables. Le liquide prit un aspect bourbeux; il déposait d'abondantes mucosités. L'anus et le périnée étaient, en outre, le siège de douleurs lancinantes presque continuelles. Une insomnie accablante épuisait le peu de forces qui restaient encore au malade pour lutter contre tant de désordres, dont la cause apparente était un engorgement considérable de la prostate, que j'avais reconnu par la sonde et par l'introduction du doigt dans l'anus. Pour abréger cette relation déjà longue, je passe sous silence une foule de détails relatifs à un abcès qui survint aux testicules, et aux accidens qui résultèrent d'une tentative de laisser des sondes à demeure dans la vessie. La mort, depuis long-temps prévue , eut lieu enûn. Le rein gauche était d'un tiers plus volumineux qu'à l'état normal, mollasse, ardoisé, et garni de plusieurs petits abcès. L'autre, très mou, et comme atrophié, contenait deux kystes pleins d'une matière blanche, d'apparence cérébriforme. Les parois de la vessie avaient trois lignes d'épaisseur. Cet organe contenait deux onces d'urine purulente. Sa membrane muqueuse offrait de nombreux replis et une teinte livide. Les lobes latéraux de la prostate étaient squirrheux, désorganisés, et creusés de plusieurs cellules communiquant entre elles et avec l'urètre. Ces lacunes, entrecoupées en divers sens par des brides, indiquaient la trace de plusieurs petits abcès qui, organisés comme des kystes, s'étaient ouverts et successivement vidés, en laissant échapper par l'urètre, pendant l'émission de l'urine, la matière blanche dont j'ai indiqué la composition. Les points de la glande qui n'avaient pas été le siège d'abcès étaient durs, homogènes, lardacés. Le moyen lobe n'avait point acquis de développement extraordinaire. Le diamètre de l'urètre n'offrait rien d'anormal dans la région prostatique, dont l'organisation ne différait point non plus de ce qu'elle

a coutume dëlre : mais la partie membraneuse était entourée d'abcès développés dans le tissu musculaire et vasculeux, sans communication avec l'intérieur du canal. Les conduits ojaculateurs étaient très dilatés, surtout à leurs orifices.

Ce cas n'est pas le seul où j'ai vu, au voisinage de la prostate, des abcès incontestablement liés aux désordres survenus dans la glande, avec ou sans communication directe entre le foyer principal de la maladie et la collection purulente consécutive. Les cas de la première espèce sont les plus graves, et l'autopsie manque rarement de faire découvrir toutes les ramifications du travail inflammatoire. Ceux de la seconde catégorie présentent moins de danger, et peuvent même quelquefois être guéris. Mais Use commet des erreurs nombreuses de diagnostic à leur égard. Dans la plupart des cas que j'ai rencontrés, l'abcès a suivi une marche analogue à ce qu'on observe quand il s'en développe un au pourtour de la partie profonde de l'urètre, sans communication appréciable entre ce canal et le foyer. J'ai parlé de ces sortes d'abcès dans le premier volume : je ne les rappelle ici que pour montrer leur analogie avec ceux dont je m'occupe. Ils se forment et se développent tantôt d'une manière très lente, et tantôt brusquement, soit au périnée, soit dans l'excavation pelvienne. Souvent ils restent stationnaires pendant longtemps, et presque toujours alors on méconnaît la nature du mal. Je viens d'en observer un nouvel exemple chez un septuagénaire que j'avais litholritié trois ans auparavant. Une tuméfaction considérable de la prostate et une irritation ex^ cessive du col vésical rendirent l'opération difficile et douloureuse ; cependant le malade guérit , ne conservant que des besoins fréquens d'uriner. Vers la fin de l'année dernière, il se développa, sans cause appréciable, une tumeur au périnée, dont la nature fut d'abord méconnue. Au moment où l'on m'appela, cette tumeur, qui était stationnaire depuis

quelques semaines , avait grossi tout-à-coup ; la fluctuation y était manifeste. Je fis de suite pratiquer au périnée une large incision, par laquelle il s'écoula beaucoup de nialière sanguinolente, avec une petite qiianlilc de pus. Quinze jours après on vit quelques gouttes d'urine sortir par l'ouverture; cet écoulement continua plusieurs semaines, avec des interruptions plus ou moins longues; mais tout me fait espérer que l'urine ne tardera pas à reprendre la voie naturelle. Si cet abcès avait été ouvert en temps opportun , l'urine ne se serait probablement point échappée par la plaie, et la guérison eût été obtenue en peu de jours. Dans tous les abcès au périnée ou au voisinage du rectum, si l'on peut soupçonner une liaison entre eux et l'état de l'urètre ou de la prostate, on doit se hâter d'en faire l'ouverture, sans attendre qu'il y ait fluctuation, comme on a coutume de le faire, et dût l'incision ne donner issue qu'à de la matière sanieuse. Il est constaté, en effet, que ces collections, d'abord circonscrites, so montrent sous la forme d'une tumeur rénitente et sans douleurs vives; mais si l'on ne se hâte pas de les ouvrir, l'inflammation prend tout-à-coup une grande extension , une marche très rapide, d'où résultent de graves désordres, entre autres la communication du foyer purulent avec l'urètre, la vessie ou le rectum. Or la gangrène existait déjà quand on pratiqua l'ouverture du dépôt dont je viens de parler, et le malade seitità peine l'instrument tranchant.

Ces abcès peuvent survenir pendant le traitement de la tuméfaction prostatique par les sondes à demeure, surtout quand on néglige les précautions que j'ai indiquées. Il serait diflicile de déterminer si l'action en vertu de laquelle l'instrument provoque la formation d'une collection purulente, porte sur la prostate plutôt que sur tout autre point de l'urètre. Il est rationnel de penser que la partie prostatique en est le véritable point de départ. Mais si l'on rappelle combien les orchites sont fréquentes dans les maladies du ca-

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liai , quel que soit le siège, on reconnaîtra sans doute que d'autres points de l'urètre, notamment la courbure sous-pubienne, peuvent le devenir aussi.

L'opinion de ceux qui veulent qu'on laisse ces abcès s'ouvrir d'eux-mêmes n'est pas mieux fondée que celle des praticiens qui attendent, pour faire une incision, le moment où la fluctuation devient manifeste. Dans l'un et l'autre cas, on donne à l'inflammation le temps de parcourir toutes ses périodes et d'entraîner des désordres qui sont ensuite au-dessus des ressources de l'art.