DES AFFECTIONS DITES NERVEUSES DU COL DE LA VESSIE

ARTICLE

Considérations générales sur les affections nerveuses du col vésical.

Dans rinlroduclion placée en tête du premier volume de ce Traité, j'ai signalé divers étals moi bides, mal déterminés jusqu'à présent, qui ont leur siège à l'urètre ou au col vésieal. J'ai dit que ces états méritaient au plus haut degré de fixer l'attention des praticiens , soit à cause des accidens spéciaux dont ils deviennent la cause provocatrice lorsqu'ils existent indépendamment de toute lésion organique appréciable , soit en raison des caractères particuliers qu'ils impriment aux symptômes , quand ils compliquent d'autres maladies. Je dois revenir ici sur leur compte, et présenter de nouvelles considérations propres à élucider plusieurs questions qui n'ont point encore été abordées, ou qui du moins n'ont pas reçu de solution satisfaisante. Ces remarques complémentaires sont d'autant plus essentielles, que les étals morbides dont il s'agit exercent beaucoup d'influence sur les fonctions du réservoir de l'urine , tant chez les personnes en possession d'ailleurs d'une bonne santé, que chez colles qui sont réellement malades.

La sensibilité et la conlractilité du col vésical étant liées ensemble par d'étroites connexions , faugmentaiion de l'une doit nécessairement modifier l'autre, et par suite porter le trouble dans les fonctions de la vessie. Nous verrons , en effet, quand nous en serons arrivés aux maladies de ce viscère , que les divers modes de conslriclion de son col jouent

un grand rôle dans la plupart des affeclions dont il peut être atteint.

Jusque dans ces derniers temps, on n'a eu , sur la sensibilité et la contractilité de la vessie, que des notions assez confuses, déduites de quelques phénomènes morbides, de diverses analogies et d'un très petit nombre d'expériences directes. On conçoit combien tousces moyens étaient insuffîsans à l'égard d'un organe profondément situé, sur lequel d'ailleurs la chirurgie n'agissait qu'en tremblant, car je me rappelle, pour ce qui concerne la sensibilité vésicale, qu'en 1824 on m'objecta, comme un obstacle grave à l'application de la lithotritie, la nécessité d'injecter de l'eau tiède, et que, pour atténuer les prétendus effets de ces injections sur la surface interne du viscère, on s'occupa, avec un sérieux presque bouffon , de chercher un liquide qui fût moins irritant que l'eau. Aujourd'hui les opinions sont bien changées, et ce n'est pas là une des moindres influences que l'art de broyer la pierre ait exercées. Rien n'était plus propre, en effet, que les procédés de la lithotritie à démontrer combien les opinions accréditées sur la sensibilité vésicale manquaient d'exactitude. Cette démonstration devait, à son tour, apporter une réforme dans le diagnostic et le traitement de la plupart des maladies du viscère.

La théorie de l'excrétion de l'urine que j'ai proposée met en toute évidence, d'un côté la puissance de contraction que le corps de la vessie a besoin déposséder pourchasser l'urine à travers l'urètre, de l'autre les rapports qui doivent exister entre cette puissance et la résistance du col, pour que les fonctions de l'organe s'accomplissent avec régularité. Mais ce qui n'est pas moins incontestable, c'est que celte contractilité et ce conflit de deux pouvoirs antagonistes varient à l'infini, suivant les individus. Quoique le fait soit patent, on n'a pas tiré toutes les inductions pratiques qui en découlent ; bien plus même, on ne l'a point étudié, et l'on n'a pas

VU que c'est là une des principales sources es troubles fonctionnels de la vessie. Par une singularité digne de remarque, on ne s'est occupé de ces troubles que quand ils élai ent arrivés au plus haut point, et l'on a négligé les degrés moins saillans, bien qu'ils fussent les plus communs, et presque les seuls contre lesquels l'art pût déployer des ressources efficaces. J'aurai plus d'une fois occasion de ramener l'attention là-dessus. Quant à l'appréciation rigoureuse de la puissance des contractions vésicales et du degré de constriction que le col de la vessie leur oppose, elle n'a pas encore été faite de manière à satisfaire îe praticien. C'est donc une lacune que je signale aux physiologistes et aux expérimentateurs, et qui vaut bien, à coup sûr , qu'on prenne la peine de chercher à la combler, car il n'y a aucun fond à faire sur les calculs des anciens iatromaihématiciens , entre lesquels règne une si grande dissidence, que la force de la vessie, évaluée par les uns à trois cent soixante livres, l'est par d'autres à cinq cents, à huit cents et même à treize cents. Quoi qu'il en soil, en se bornant au peu que nous savions, et à ce qu'y ont ajouté quelques faits récens, on est fondé à affirmer que la vessie développe une grande puissance dans ses contractions expulsives de l'urine ; nous en avons la preuve dans la hauteur et lalongueur du jet qiie cette dernière produit chez certains sujets, ou dans la force avec laquelle elle vient frapper ia main lorsqu'elle est lancée à travers une sonde. Je ne parle pas de cette puissance dans l'élai morbide; car l'émission de l'urine , dans Je cas de rétrécissement urélral, constate une énergie considérable, qu'il ne nous est pas encore donné de déterminer, mais qu'on parviendrait sans doute à calculer d'après une suite d'expériences faites avec soin.

Une connaissance exacte de la sensibilité de la vessie a beaucoup de portée pourle praticien. J'ai été en position de l'apprécier dans plusieurs circonstances, dont il me suffira

»U COL VÉSICAL. Il

d'indiquer les principales. Mais je dois d'abord noter une particularité à laquelle les expérimentateurs n'ont eu aucun égard , ce qui leur a fait commettre de graves méprises.

Dans le plus grand nombre des explorations qui ont pour but de déterminer jusqu'à quel degré est portée le sensibilité de la vessie , on a procédé sans précaution , et sans songer que le passage par l'urètre d'une sonde ou de tout autre instrument est accompagné de sensations plus ou moins vives. Or, ces sensations ont presque toujours été confondues avec celles qu'excite l'action de l'instrument explorateur sur les parois vésicales. Il y a cependant un moyen d'éviter celte confusion : c'est de diminuer la sensibilité de l'urètre par le traitement dont j'ai tracé les règles , et de ne procéder à l'exploration de la vessie que quand le passage de l'instrument ne détermine plus aucune sensation pénible dans le canal. J'ai procédé de cette manière dans les diverses explorations dont je vais faire connaître le résultat.

Une sonde ordinaire, introduite avec précaution, dans un urètre convenablement préparé , détermine peu ou point de douleurs, mais, au moment où son extrémité oculaire franchit l'orifice interne du canal, le malade éprouve une sensation désagréable, et comme de brûlure , accompagnée d'un besoin d'uriner, quand même la vessie n'est pas remplie. Il se passe alors quelque chose d'analogue à ce qui arrive toutes les fois qu'on résiste long-temps au besoin d'uriner ; car, bien que le corps entier de la vessie ait à supporter l'effort distensif, ce n'est cependant qu'au col seul que se rapporte la sensation pénible ou douloureuse. Quand on pousse la sonde plus avant , son extrémité oculaire se trouve en contact avec la surface interne du viscère , et l'on peut la promener sur cette surface sans occasioner de véritables douleurs, pourvu qu'il n'y ait ni pression , ni secousses , ni brusquerie dans les mouvemens imprimés à l'instrument, ie noterai que le contact de celui-ci avec la surface in-

terne de la vessie est d'autant plus étendu, qu'on se sert d'une sonde à courbure courte, mais brusque. On peut promener une telle sonde sur la plus grande partie de la face interne du viscère. Si, au contraire, on se sert d'une sonde presque droite , ou à courbure faible et longue, l'extrémité seule de l'instrument appuie sur les parois vésicales, et elle exerce une pression qu'une main peu expérimentée a de la peine à préciser d'une manière rigoureuse, quoiqu'elle suffise souvent pourprovoquer des douleurs, dans lesquelles on a cru voir la preuve d'une grande sensibilité de la vessie. Or, jusqu'à l'époque de la litlîotritie , on ne s'est servi , pour explorer le viscère, que desondes à grande courbure. Le trilnbe, dont l'usage s'est tant répandu depuis 18215 , a permis de donner une grande précision aux recherches; car cet instrument procure la facilité d'explorer successivement toute la face interne de la vessie. En faisant passer le viscère de l'état de plénitude à celui de vacuité , et vice versa ^ on peut nonseulement déterminer quel est le point le plus sensible, mais encore apprécier la différence qui existe lorsqu'on se borne à faire glisser très doucement le dos des branches de la pince sur la surface tendue de l'organe , et quand les parois de ce dernier s'appliquent, par leur force de contraction , sur l'instrument , qu'elles coiffent pour ainsi dire, de manière qu'un véritable frottement a lieu entre lui et la surface plissée et ratatinée de la vessie. Dans cette dernière circonstance , la douleur est beaucoup plus considérable, quelquefois très vive, et toujours proportionnée au degré de contractilité , de telle sorte que l'expérience fait alors plutôt connaître l'effet de la pression que celui de la sensibilité.

C'est surtout chez les calculeux qu'on a souvent occasion de se convaincre du peu de sensibilité de la surface interne de la vessie. La pratique nous amène à chaque instant des malades supportant depuis longues années, et presque sans souffrir , la présence d'une pierre anguleuse , hérissée d'as-

DU COI. VÉSrCAL. 13

péri lés, qui ne nianqiieraienl pas de produire d'effroyables douleurs, si la surface interne de la vessie était aussi sensible qu'on l'avait pensé. Effectivement, la plupart des calculeux, aussi long-temps que leur vessie reste à l'état sain, et quels que soient d'ailleurs les caractères physiques du corps étranger, ne souffrent que quand ils finissent d'uriner, c'est-à-dire au moment où les parois vésicales, en se contractant , s'appliquent avec force sur la pierre , et la poussent contre l'orifice interne de l'urètre, tandis que, quand l'organe est rempli d'urine , le calcul a beau rouler sur la face interne de la vessie par le fait de la marche ou de tout autre exercice du corps, il n'y a pas de douleurs, ou du moins elles sont très légères. Qu'une petite pierre s'engage dans le col et y séjourne, le malade éprouve des souffrances continues, souvent très vives ; mais celles-ci cessent aussitôt qu'on a refoulé le corps étranger dans la vessie au moyen d'une sonde ou d'une bougie. Ce dernier cas est assez commun , et explique comment beaucoup de calculeux ont pu se croire guéris après avoir subi le caihélérisme. Il y a cependant quelques exceptions.

La cystotomie, surtout par le haut appareil, permet de porter le doigt dans l'intérieur de la vessie. Mais le malade qui vient de supporter l'une des plus graves opérations de la chirurgie , est peu favorablement disposé pour apercevoir la différence des sensations que ce doigt lui fait éprouver suivant qu'il se promène sur tel ou tel point. D'ailleurs, ici comme dans l'urètre , on est exposé à confondre une douleur provenant de la plaie avec celle qui partirait de la vessie. C'est pour cette raison que je ne tiendrai pas compte de ce qu'on observe pendant les manœuvres avec les tenettes. Mais, en se bornant au doigt, et se plaçant dans les conditions les plus favorables , voici ce que j'ai maintes fois observé. On introduit le doigt par la plaie , et on le fait pénétrer Jusqu'à ce qu'il arrive au bas-fond de la vessie ; après

quelques momens de repos , on promène la pulpe sur les divers points de la face interne du viscère ; si l'on procède avec ménagement, il n'y a pas de véritables douleurs , ou, s'il s'en fait sentir , c'est qu'on a porté le doigt sur l'orifice interne de l'urètre, au voisinage de la prostate. Je me suis assuré de l'exactitude du fait dans plusieurs cas de taille hypogasirique , où le brisement de la pierre rendait une exploration minutieuse de )a vessie nécessaire.

Certaines fistules vésico ou urétro-vaginales, et divers cas d'ampliation excessive de l'urètre, chez des femmes, m'ont permis aussi de porter le doigt dans la vessie. Là encore, et constamment, j'ai trouvé que la face interne du viscère, excepté vers le col, où la sensibilité est assez développée, pouvait supporter le contact d'un corps étranger sans que le malade ressentît unevéritable douleur. Chez quelques sujets qui étaient atteints d'une tumeur fongueuse au col vésical ou d'un engorgement prostatique, il m'a paru que la sensibilité du col était beaucoup plus développée; mais on doit tenir compte d'une circonstance bien capable d'induire en erreur, c'est que les instrumens exploraieurs, quels qu'ils soient, appuient avec plus de force sur les points qui sont en relief dans la vessie que sur les autres, et qu'il s'exerce là une vraie pression, suffisante pour expliquer la différence de sensation, sans qu'on soit obligé de recourir à un changement notable de la sensibilité. J'ai fait voir, en effet, que dans beaucoup de cas, le simple contact n'était point douloureux, tandis que la pression le devenait. Il faut aussi se rappeler qu'on n'explore jamais la vessie qu'autant qu'elle est plus ou moins malade, ce qui ne peut manquer d'exercer une certaine influence sur le degré de sensibilité qu'elle manifeste pendant le cours des manœuvres.

En effet, si, dans l'état physiologique, la face interne de la vessie ne possède qu'une sensibilité peu prononcée, si les impressions que le viscère reçoit sont alors, pour ainsi dire,

sans reteiuissement, sans influence, sur le reste de l'économie, |1 n'en est plus de même dans l'éiai pathologique. Mais le mode, le degré et les effets de cette sensibilité anormale varient à l'infini, comme nous aurons souvent occasion c}e le constater en étudiant les divers états morbides du ^viscère. La sensibilité ainsi accrue ou pervertie ne se ^Dorne pas à provoquer des symptômes locaux que la pratique met chaque jour à portée d'observer ; elle en détermine encore de généraux, qui doivent d'autant plus être pris en considération, que leur manifestation est plus patente et plus régulière. Du reste, sous ce rapport, il en est de l'état maladif comme de l'état sain : c'est au col vésical, dans le voisinage de l'orifice interne de l'urètre, que réside surtout la sensibilité anormale, et que se trouve le point de départ des phénomènes morbides qui mettent à même de saisir les rapports existant soit entre les diverses parties de l'appareil génito-urinaire, soit entre ces organes et le reste de l'économie. Cette dernière proposition exige quelques développemcns.

Une élude attentive des maladies de l'appareil urînaire fait ressortir les influences spéciales que la sensibilité exaltée ou modifiée de la vessie et de ses dépendances exerce sur différentes parties du corps. J'ai signalé quelques f;iits très reniai'quables en traitant de l'affection calculeuse, et notamment au chapitre des symptômes. Ces faits étaient ceux qu'il fallait d'abord choisir de préférence, parce que, la cause étant matérielle, on est moins exposé aux fausses interprétations, et aussi parce que les effets sont pkis saiilans, mieux caractérisés. D'autres ont été décrits dans le volume consacré aux maladies de l'urètre. J'aurai occasion, dans ce nouveau travail, d'en mentionner encore quelques-uns, dont plusieurs offrent d'importantes particularités. En rapprochant et groupant tous ces faits, on parviendra à bien se convaincre nonseulemenl que la sensibilité vésicale est susceptible de s'exaspérer ou de se modifier par l'effet de la maladie, mais en-

16 AFFECTIONS KERVEUSKS

cûve qu'entre l'appareil génilo-urinaire et les autres dépar'lemens de l'économie, il existe des connexions, dont la connaissance eût épargné bien des erreurs, surtout dans les cas d'affections vagues et mai déterminées du corps et du col de la vessie. Car ce n'est pas seulement lorsqu'il y a calcul vésical ou lésion organique profonde, soit de la prostate, soit de la vessie, que les relations intimes de cet appareil avec le cœur, l'estomac, le cerveau, les légumens, etc., deviennent évidentes; ils se dessinent aussi chez les sujets atteints de cette simple exaspération de la sensibilité du col vésical qui constitue ce qu'on nomme l'état névralgique. Ainsi on retrouve ici la pâleur de la langue, les troubles de la digestion, l'irrégularité et l'intermittence du pouls, les douleurs dans les membres, etc. A la vérité, ces phénomènes ne surviennent ordinairement que quand l'état morbide du col vésical a acquis beaucoup d'intensité. Mais on les voit aussi se produire durant l'emploi de certains moyens curatifs. Je les ai observés après l'application du nitrate d'argent à la partie prostatique de l'urètre et au col vésical, faite dans la vue de combattre une irritation névralgique qui avait résisté à toutes les autres médications, et qui ne s'amenda que faiblement sous l'empire de celle-là. Remarquons bien qu'il ne s'agit pas là de simples coïncidences; car, la plupart du temps, j'ai vu les troubles généraux se reproduire, chez le même individu, toutes les fois qu'on remettait la cause en action, toutes les fois, par exemple, que l'on cautérisait le col vésical, qu'on cherchait à appliquer la lilholrilie, que des fragmens calculeux s'arrêtaient dans la partie profonde de l'urètre, etc., en un mot aussi souvent que la forte excitation qui les avait provoqués une première fois, venait exercer de nouveau son influence. J'ai rencontré des hommes atteints de névralgie du col vésical, qui se plaignaient de douleurs, ou au moins d'un sentiment d'ardeur, à la plante des pieds; d'autres qui accusaient des douleurs à la nuque ou

ailleurs. Des phénomènes analogues ont lieu dans quelques phlegmasies, soit du col de la vessie, soit de l'urètre. Ainsi un homme, cité par M. Blandin, avait eu quatre gonorrhées, chacune avec un gonflement inflammatoire au genou, qui se dissipait en même temps que la maladie principale. A cette occasion, l'auteur rapporte d'autres faits analogues, qui avaient été observés par Dupuytren, et les innombrables écrivains sur la syphilis auraient pu lui en fournir des millier^. Si on les rapproche de ceux que j'ai cités dans le premie? volume de ce Traité, et de quelques autres qui ont été publiés récemment en Angleterre , on ne pourra s'empêcher de reconnaître une corrélation fort intime entre des parties qui, d'après leur situation et leur structure, sembleraient n'avoir pas de rapports spéciaux les unes avec les autres.

De toutes ces sympathies, car c'est le nom sous lequel on a coutume de les désigner, il n'y en a pas de plus remarquable que celle qui existe entre les organes génito-urinaires d'une part, le cerveau et ses dépendances de l'autre. A chaque instant nous la verrons surgir de la manière la moins contestable. C'est même sa fréquence qui me détermine à placer ici quelques réflexions au sujet de l'influence que les lésions du col vésical exercent sur l'encéphale. Que ces lésions soient ou non accompagnées d'altérations organiques appréciables, il n'y a qu'un très petit nombre de malades qui n'en ressentent pas une impression profonde ; presque tous sont enclins à la tristesse, à la mélancolie, au désespoir : quelques-uns, quoique faiblement atteints, s'imaginent être frappés à mort, et n'espèrent qu'à peine la guérison qu'on leur promet. Il en est chez lesquels celte défiance extrême devient une source d'incessantes tribulations, et met obstable à leur rétablissement. Ou sait que, même en santé, il suffit de penser à uriner pour en éprouver presque aussitôt le besoin ; dans l'état de maladie, ces besoins factices sont encore plus

iS AFFECTIONS NERVEUSES

prompts à se manifester, et impérieux à tel point que les malades ne sauraient y résister. Or, on urine toujours mal quand la vessie n'est pas suflisamment remplie ; par conséquent, cet effet ne manque pas d'avoir lieu quand on cherche à satisfaire des besoins factices. Mais alors, tantôt le sujet redoute une rétention d'urine, et celte crainte le rend misérable, tantôt la vessie s'accoutume à se vider avant d'être pleine, et, une fois l'habitude établie, il n'y a plus moyen de la rompre, la présence de l'urine dans la vessie devient même une chose insupportable. Il serait impossible de peindre toutes les nuances que présente cette influence du col vésical sur le système nerveux, spécialement sur le cerveau, car elles varient à l'infini, comme tout ce qui se rapporte à la sensibilité, et n'ont par conséquent que peu de valeur, comme signes diagnostiques. On doit seulement savoir qu'elles existent, et qu'elles peuvent présenter des caractères très diversifiés.

Quant à l'influence que l'exaltation de la sensibilité du col vésical pfBut avoir sur la santé générale, sur l'ensemble des fonctions organiques, elle s'accroît, généralement parlant, à mesure que l'état morbide augmente, et qu'il se complique de quelque autre maladie. Toutefois, il y a des exceptions. J'ai vu des hommes conserver tous les attributs d'une bonne santé quoique les symptômes locaux eussent acquis une grande intensité : d'autres, au contraire, avaient une santé délabrée, bien que l'état local ne fût pas fort grave et n'existât pas depuis long-temps. Les cas de cette nature m'ont paru se rapprocher de quelques autres dont j'ai eu occasion de parler, et dans lesquels la présence d'un très petit calcul au col de la vessie donnait lieu aux symptômes généraux les plus alarmans. Or, dans ces circonstances, il n'y a pas de lésion organique, et le point de départ des accidens est une simple exaltation de la sensibilité, accompagnée ou non d'un travail inflammatoire qui en est la conséquence. Je citerai «n

nouveau fait de ce genre que j'ai rencontré au moment même où je rédigeais mon travail.

M. Bourdon, vétérinaire à Bondi, d'une faible constitution, éprouvait depuis quelques années les accidensdelagravelle, 'qu'il rendait de temps en temps avec dilficulté et douleur. En mai 1839, un gravier se présenta plusieurs fois au col de la vessie, mais il ne put être expulsé. Pendant quelques jours, le malade souffrit beaucoup pour uriner. Il se déclara successivement un catarrhe vésical, de la fièvre, et un notable dérangement dans toutes les fonctions. Tel était l'état des choses lorsque M. Bourdon vint me consulter le S2 juin, UH mois après le début des accidens. Sa santé me parut tellement mauvaise que, malgré des instances réitérées, j'ajoufnai toute exploration, La diète, le repos absolu, les boissons adoucissantes, les bains répétés, les lavemens, quelques injections d'eau tiède dans la vessie furent les premiers moyens mis en usage ; mais, au bout de quelques jours, survint une éruption générale, ayant l'apparence de l'érysipèle, que j'aî observée chez plusieurs autres calculeux, et qui se termina ici du septième au neuvième jour. Elle fut accompagnée, suivant l'usage, d'une exaspération des phénomènes généraux, qui, toutefois, n'exigea pas de traitement spécial. Aussitôt que cette éruption eut cessé, on recommença les injections dans la vessie; sous leur influence, l'alTection catarrhale diminua d'une manière sensible. Une exploration avec la sonde n'apprit rien, quant à la présence d'un calcul. Une autre avec le lilhoclaslc fit découvrir un gros gravier, qui fui immédiatement écrasé; la cuvette en ramena des débris, les autres sortirent avec l'urine. A dater de ce moment le catarrhe vésical diminua progressivement, l'émission de l'urine devint de plus en plus facile, et la santé s'améliora avec rûpîdiié. Une exploration ne me permit pas de douter que la vessie n'eût éié entièrement débarrassée. Le malade partit donr sa résidence, d'où il doit revenir dans le cas où écla-

20 DIVERS KTATS NERVEUX

teraienl des accideiis propres à faire craindre que celle dernière exploration eût été insuffisante.

On ne peut douter que les symptômes locaux et les phénomènes généraux qui se voyaient dans ce cas ne fussent les résultats de l'irritation produite au col vésical par le petit calcul : car ils ont cessé dès que le corps étranger a été détruit. Rapprochée de quelques autres fa ils dont on peut lire les détails dans mes publications précédentes, celle observation donne une juste idée de l'influence qu'une simple irritation du col vésical, quelle qu'en soit la cause, peut exercer sur le reste de l'économie.

Je n'étendrai pas davantage ces remarques sur les sympathies que fait entrer en jeu l'exaltation de la sensibilité du col de la vessie. On comprend assez combien doivent être nombreuses les différences que la pratique offre chez chaque sujet pour ainsi dire. Je n'entreprendrai donc pas d'en faire l'exposé, même sommaire, qui nécessiterait d'interminables détails, et qui m'enlraînerait d'ailleurs dans des répétitions inutiles, puisqu'à chaque état morbide j'ai eu soin de noter les effets qu'il peut produire sur d'autres organes.

ARTICLE ir.

Des distînclions à établir entre les divers états nerveux du col vésical.

J'ai dit qu'il y a des cas dans lesquels on n'aperçoit qu'une simple exaltation ou perversion de la sensibilité et de la coniractililé du col vésical, produite par des causes le plus souvent insaisissables, mais passagères, sans lésions organiques apparentes, sans nulle altération visible de tissu : il ne s'agit là que d'un simple trouble fonctionnel, déterminé par une répartition inégale de l'action vitale. Dans cette première catégorie, les phénomènes morbides sont quelquefois purement locaux ; mais parfois aussi ils sont généraux, ce qui annonce ordinairement que la maladie a fait des progrès, et

qu'elle commence à être plus sérieuse. De là deux classes de cas, que je désignerai sous les noms de simples et graves. La seconde catégorie renferme ceux que j'appellerai cotnplique'Sj et dans lesquels les mêmes troubles fonctionnels sont provoqués et entretenus par une cause permanente, plus ou moins saillante et active ; soit que cette cause ait précédé l'apparition des symptômes névralgiques, comme on le voit dans les engorgemens de la prostate, les fongosités du col vésical , certains rétrécissemens organiques de l'urè're, etc. ; soit qu'elle se développe pour ainsi dire au moment où apparaissent les accidens dits nerveux. Je citerai particulièrement , sous ce dernier rapport , l'atonie de la vessie, qui devient souvent une complication fort grave des névralgies du col vésical, mais qu'on peut cependant considérer , dans certains cas, comme une simple coïncidence, puisqu'elle paraît se développer, ou du moins s'accroître d'une manière notable, en même temps que les accidens nerveux.

^ Z. Cas simplesS

J'appelle cas simples ceux dans lesquels la maladie est encore purement locale, et où l'on n'observe que : sensation douloureuse, vague, spécialement au pubis; fréquence des besoins d'uriner, lenteur, gêne et même sorte de douleur pour les satisfaire. On peut aussi rapporter à cette classe ceux dans lesquels il y a quelques indices de catarrhe vésical et de trouble consécuiif dans les fonctions des autres appareils d'organes, pourvu que les phénomènes morbides aient peu de gravité et ne soient pas permanens. Car c'est un caractère assez constant des états nerveux de l'appareil urinaire, qne les symptômes locaux et même généraux soient passagers dans les premiers temps de leur apparition. A la vérité, leur durée varie beaucoup ; ils reviennent par accès, tantôt réguliers, et tantôt irréguliers, et se prolongent

J2 DIVERS ÉTUTS NERVEUX

plus OU moins ; mais ce n'est qu'à une époque avancée de la maladie , ou dans certaines affections anciennes , quoique peu développées, qu'ils se montrent permanens. Je citerai le fait suivant.

M. G..., ancien militaire, livré actuellement aux travaux de cabinet, se plaignait depuis quelque temps de troubles dans les fonctions delà vessie. Comme j'avais traité un calculeux de sa famille, il vint me consulter ; mais déjà il avait employé inutilement un grand nombre de moyens adûucissans. Il éprouvait de fréquens besoins d'uriner, avec une douleur vague, sourde, profonde au pubis, à l'hypogasire, au périnée, au sacrum. Quoique cet état de souffrance ne fût pas constant, il en était fort tourmenté. A certaines heures de la journée, il avait la plus grande peine à satisfaire les besoins d'uriner, qui revenaient alors coup sur coup. Use crut un instant attaqué de la pierre; mais, parles réponses qu'il fit à mes questions, je découvris qu'il n'élait atteint que d'une névralgie du col vésical. Je le soumis au traitement ordinaire. A la cinquième introduction de bougie, on s'aperçut déjà d'une amélioration notable; mais elle resta stalionnaire, ce qui me détermina, après la douzième introduction, à faire quelques injections d'eau fraîche dans la vessie. Je prescrivis en même temps des douches froides sur l'hypogastre, le périnée et la partie interne des cuisses. A dater de ce moment, le malade cessa entièrement de souffrir, et depuis trois ans il n'a point eu de récidive.

Ce qui a eu lieu chez ce malade n'est point rare. Tous les jours on voit les premières bougies rendre l'état du sujet plus supportable, mais l'amélioration ne faire pas de progrès. On est alors obligé de redoubler les précautions pour introduire les bougies, de ne les passer que tous les deux jours, d'insister long-temps sur leur emploi, de surveiller l'état des autres fonctions, et surtout le régime , de recourir finalemeut aux douches simples et froides, ou sulfureuses et

chaudes, aux injections d'eau tiède dans la vessie s'il y a hypertrophie des parois [du viscère, ou d'eau froide s'il y a atrophie et atonie, ce qui est le plus ordinaire.

M. G... présentait une particularité qui, comme je l'ai dit , se rencontre fort souvent dans toutes les maladies de l'appareil génilo-urinaire; il éprouvait une tristesse, des inquiétudes, un découragement, hors de toute proportion avec la gravité réelle de son état.

Entre autres malades offrant ce même phénomène, je citerai M. G..., capitaine au 20*^ régiment, homme de trente-six ans et fortement constitué, qui, depuis quelque temps, souffrait au point de ne plus pouvoir faire son service. Vingt-six jours d'emploi successif des bougies, des injections et des douches, sans nul traitement interne, avec la seule attention d'observer un régime doux, suffirent pour éteindre tous les accidens. La vessie n'avait rien perdu de sa contraclilité. La plupart des désordres cessèrent après huit jours d'introduction des bougies; je ne fis trois injections d'eau froide qu'afin de provoquer une perturbation qui modiûàt la sensibilité du viscère.

La plupart des malades qui se trouvent dans les conditions favorables dont je viens de parler, ne comprennent pas qu'un traitement si simple puisse amener d'aussi notables changemens. Beaucoup de praticiens partageront sans doute la même manière de voir, jusqu'à ce que l'expérience les ait convaincus, comme je l'ai été moi-même; car il s'agit ici d'une de ces vérités qu'on ne saurait établir à priori, et des faits évidens, incontestables, peuvent seuls imposer silence au scepticisme.

Dans les cas simples , lorsque la maladie est vierge encore de tout traitement, et qu'elle n'a point été influencée par des complications, les symptômes se dessinent assez bien. Ce sont des besoins fréquens d'uriner, et une sensation de malaise, d'inquiétude, plutôt que de véritables douleurs.

quand le malade veut les satisfaire. Cette sensation d'embarras, de gêne, de fatigue, a son siège spécial au pubis, au périnée, au sacrum. Quelquefois un peu de démangeaison se fait sentir dans l'urètre. En général, cet état dure peu, soit qu'on l'abandonne à lui-même, soit qu'on prescrive quelques adoucissans. Mais les mêmes symptômes reparaissent à une époque plus ou moins éloignée; car c'est un caractère commun à toutes les maladies de l'appareil urinaire sans exception, que d'affecter une intermittence très prononcée, on dirait même quelquefois une sorte de périodicité dans la manifestation de leurs symptômes. Après un certain nombre de ces réapparitions des phénomènes morbides, le malade s'aperçoit que son état s'aggrave, que les crises deviennent plus longues et plus rapprochées, que les sensations prennent une nuance plus douloureuse, qu'elles s'étendent vers l'hypogastre, l'ombilic, les reins, la partie interne des cuisses, et même jusqu'à la plante des pieds ; mais le principal siège en est toujours au pubis et au sacrum. Quant à la fréquence des besoins d'uriner et à la difficulté de les satisfaire, il y a, sous ce rapport, presque autant de variétés que d'individus.

A ces caractères, un praticien exercé reconnaît une névralgie simple du col de la vessie. S'il conserve des doutes, il a recours au procédé d'exclusion, qui est trop négligé en chirurgie, surtout pour ce qui concerne les maladies des voies urinaires. Cette méthode lui permet de constater que les souffrances dont le malade se plaint n'ont pour cause ni un rétrécissement organique ou toute autre lésion de l'urètre, puisque ce canal est souple et élastique comme dans l'état normal; ni une altération quelconque de la prostate, les explorations par le rectum et par l'urèlre démontrant que cette glande ne s'écarte pas de ses dispositions ordinaires; ni une maladie de la vessie, puisque le viscère ne renferme pas de corps étranger, que sa capacité n'est ni trop grande ni trop petite, et que ses parois possèdent la force, l'élasti-

cité, dont elles sont généralement douées ; ni^ enfin, un travail inflammatoire quelconque, soit de l'appareil urinaire, soit des organes voisins. En un mot, toutes ses recherches aboutissent à le convaincre qu'il n'y a rien d'anormal, quoique le malade souffre et beaucoup.

Dès que, par cette série de raisonnemens et par des explorations directes faites avec toutes les précautions propres à en assurer le succès, il a fixé ses idées sur la nature de la maladie, il essaie les moyens qui ont pour effet de modifier la sensibilité de l'urètre, du col et de la surface interne du corps de la vessie. S'il obtient d'eux ce qu'il désire, en même temps qu'il guérit le malade, il acquiert la certitude que son diagnostic a été juste.

^ II. Cas graves.

Il n'est pas rare de trouver des cas dans lesquels les accidens sont plus graves, et où les moyens dont j'ai donné l'indication ne produisent pas une amélioration si prompte, ni si complète. Le malade éprouve du mieux, mais il n'est pas guéri, quoique le passage de la bougie n'excite point de douleur ; il continue d'uriner souvent , toujours avec un peu de lenteur et de difficulté ; il conserve encore, bien qu'à un moindre degré, une sensation vague, mais pénible, au pubis, à l'hypogastre, au sacrum ; il a un sentiment de malaise et d'inquiétude; son moral ne cesse pas d'être affecté. Ici le praticien doit mettre ses soins à rechercher tout ce qui peut éclairer et assurer le diagnostic. Une ou plusieurs explorations de la vessie , soit avec le cathéter, soit surtout avec le trilabe, lui apprennent qu'il n'existe, ni au col ni au corps de la vessie, aucune lésion de tissu propre à expliquer les désordres ; il cherche aussi à reconnaître si le reste de l'appareil génito - urinaire et les autres organes de l'économie n'exercent pas, sur le col vésical,une action capable d'exaspérer la maladie et de paralyser le traitement. Je suppose

25 DlVEBS ÉTATS NERVEUX

qu'en déployant toutes les ressources de l'art, on est parvenu à se convaincre que, ni dans les organes, ni dans les produits de leur sécrétion, il n'y a rien qui puisse entretenir l'irritation, l'agacement du col de la vessie. Ce cas, très fréquent, se rapproche beaucoup de ceux dont j'aurai à parler plus loin et dans lesquels l'irritation est entretenue par une lésion organique, dont la seule absence établit la différence entre eux et lui. Il devient quelquefois fort embarrassant pour les praticiens, et désespérant pour les malades. Les uns et les autres n'ont que trop souvent des mécomptes à enregistrer. Il faut les attribuer tantôt à la maladie elle-même, dont les caractères et la marche présentent d'inexplicables bizarreries, tantôt au sujet qui manque de confiance, ou dont la versatilité est si grande, qu'il ne suit pas le traitement avec régularité et persévérance, tantôt, enfin, au praticien, que des souvenirs d'école ou des théories spéculatives placent souvent en dehors des voies de la véritable observation.

J'ai parlé, en décrivant les maladies de l'urètre, des spasmes et des névralgies, dont les caractères les plus saillans sont l'incohérence des symptômes et l'irrégularité de la marche, et j'ai insisté sur le trouble qu'ils jettent dans toutes les fonctions. Les désordres sont plus marqués encore lorsque l'état nerveux siège au col de la vessie, et ils le deviennent d'autant plus que l'état morbide est plus ancien, qu'il a été plus fortement modifié, soit par les progrès de la maladie elle-même, soit par les traitemens mis en usage. Car c'est surtout ici qu'on est en droit de dire que les traitemens hasardés, les manœuvres violentes, et les expérimentations dont quelques hommes de l'art se montrent si prodigues, suscitent trop souvent des maladies bien autrement graves que celle qu'on cherchait à combattre, ou du moins font prendre une physionomie nouvelle à cette dernière. Les malades eux-mêmes, fatigués de irai-

teniens inutiles, ont recours à toutes sortes de moyens, dans l'espoir de hàier le moment si désiré de leur guérison, et comme ils sont naturellement nerveux, irritables, exaltés, ils observent rarement une juste mesure à l'égard de ce qu'on leur prescrit. Croyant arriver plus vite au but, ils vont presque toujours au-delà de ce qu'il faut l'aire. Mais autant ils ont d'ardeur dans le premier moment, autant ils sont faciles à décourager. Comme le traitement sera nécessairement long, et d'autant plus que l'état morbide est plus ancien, plus avancé, plus général, qu'il a été plus tourmenté par de prétendus moyens curatifs, on ne saurait trop s'attacher à réprimer leurs écarts, à contenir leur impatience.

Voici ce qui a lieu assez souvent dans ces sortes de cas. Un malade éprouve quelques dérangemens dans les fonctions de la vessie i les besoins d'uriner reviennent fréquemn)ent et sans régularité ; il ne peut les satisfaire qu'avec peine et gêne. Il consulte un praticien, qui, jugeant l'état peu grave, prescrit seulement des moyens simples, tendant à calmer l'irritation ; un léger soulagement survient, mais il ne dure pas. Les accidens reparaissent. Alors on a recours à des moyens plus actifs, du ressort tantôt delà médecine et tantôt de la chirurgie. Mais comme on a toujours de la tendance à faire ce qu'on nomme la médecine symptomatique, les traitemens qu'on applique sont calqués sur le symptôme dominant, outre que, fréquemment, ils portent encore le cachet de la théorie du jour. C'est alors qu'on voit apparaître le baume de Copahu, la térébenthine, la créosote, etc., s'il y y a écoulement urétral ou catarrhe de vessie, et la longue série des procédés de dilatation, de cautérisation ou de scarification de l'urètre, si l'on soupçonne m rétrécissement. Car, en général, on ne cherche pas à s'éclairer par des explorations directes, et alors même que celles-ci sont mises en usage, j'ai démontré combien il était facile aux personnes peu exercées dans la pratique Uu calbctérisme de se mé-

28 DIVERS ÉTATS IVERVEUX

prendre à cet égard, et de trouver des rélrécissemens là où il n'y en a point. Ce n'est que par un hasard heureux, mais fort rare, que le résultat des moyens prescrits répond à l'attente: presque toujours, au contraire, les accidens augmentent; ils ont seulement perdu, en partie ou en totalité, leurs caractères primitifs, et se présentent sous d'autres formes. On croit alors qu'il s'agit d'une maladie nouvelle, parce que l'on voit éclater de nouveaux désordres, qui résultent presque toujours des divers iraitemens mis en usage. Cependant l'état primitif n'en continue pas moins d'exister, masqué ou entièrement défiguré. Si le praticien qui est appelé alors n'a pas une grande habitude de voir ces sortes de malades, s'il ne s'attache point à démêler, dans l'ensemble des phénomènes morbides, ce qui appartient à la maladie primitive et ce qui tient aux médications employées, il ne sait réellement plus quelle conduite tenir. Sa position est d'autant plus difficile que, dans un certain nombre de cas, la maladie, même à l'état vierge , présente des symptômes insolites, puisque, comme je l'ai dit, et comme on ne saurait trop le répéter, il n'y a pas de formes qu'elle ne puisse revêtir.

Ce qui contribue encore à accroître la confusion , c'est que les effets des névralgies du coi vésical ne se manifestent pas toujours dans les organes géniio-urinaires. Il y a même des cas où ces derniers sont très faiblement atteints, tandis que des désordres considérables surviennent en d'autres points, sur lesquels toute l'attention se concentre. J'en ai eu presque simultanément des exemples chez deux de nos hommes les plus remarquables, l'un dans les sciences exactes, l'autre dans l'art de la guerre; tous deux étaient affectés de névralgies du col vésical, mais leurs douleurs siégeaient à la région ombilicale, et il me fut assez difficile de leur persuader que ce n'était là qu'un symptôme secondaire , dont il fallait chercher ailleurs le véritable point de départ. Les fonctions de la vessie étaient dérangées, les besoins d'uriner

DU COL VKSICAI.. 29

rapprochés, les émissions du liquide lentes ei diniciles; pour peu que les malades résistassent aux soUiciiaiiuns de la vessie, ils éprouvaient, tantôt à la région hypogastrique, tantôt vers le rebord des fausses côtes, mais plus ordinairement entre l'estomac et l'ombilic, ime sensation pénible, ou même une douleur vive, qui s'accrut par degrés, et qui finit par être considérée comme l'afTeciion principale. Les divers traitemens qu'on appliqua n'ayant point eu de résultat, on pensa qu'il pouvait exister un corps étranger dans la vessie, et l'on m'appela. Des explorations réitérées de la vessie me prouvèrent qu'il n'y avait ni pierre ni aucune lésion organique. En analysant les symptômes avec soin, et procédant par voie d'exclusion, je parvins à reconnaître qu'il s'agissait uniquement d'une névralgie du col vésical , avec quelques irradiations sympathiques spéciales , avec des troubles fonctionnels consécutifs, pas assez avancés toutefois pour constituer des complicationsgraves. La suite prouva que j'avais porté un diagnostic exact.

De nombreux faits analogues se sont offerts à moi depuis. J'ai vu, entr'autres, un malade qui, à la suite du choléra, dont il fut fortement atteint, éprouvait im trouble remarquable dans les fonctions de la vessie. A la vérité, il y avait chez lui un léger rétrécissement de l'urètre, qui a même récidivé; mais on ne pouvait point y rapporter les phénomènes dont il s'agit, puisque l'urètre fut ramené facilement à ses conditions normales, et que les accidens n'en persistèrent pas moins. Ainsi, chez ce malade, qui est plus que sexagénaire et d'une forte constitution , il n'y a ni engorgement de la prostate, ni lésions de l'urètre , ni maladie appréciable des parois vésicales; le passage d'une sonde ou d'une bougie et le cathétérisme explorateur ne provoquent pas non plus de sensations extraordinaires ; mais le col de la vessie ne peut supporter le contact de l'urine que pendant quelques instans; aussi le malade est-il tourmenté par des fréquens be-

soins, surtout après le dîner, époque de la journée à laquelle il pisse souvent plusieurs fois par heure. Les besoins s'annoncent par une douleur au pubis et à la région hypogasirique, qui s'étend quelquefois jusqu'à l'épigaslre. A cette douleur se joignent un sentiment progressif de malaise, des chaleurs fatigantes et de la rougeur à la face, surtout aux pommelles : le malade rend quelques gouttes d'urine, et les accidens cessent , pour recommencer bientôt après. Je n'ai vu que rarement, chez lui , la douleur suivre le trajet des uretères et se propager aux reins. Comme la vessie n'est point assez distendue pour pouvoir se contracter avec force, l'expulsion de l'urine s'accomplit avec une difficulté extrême, par des contractions brusques et saccadées de la paroi abdominale, et à la suite d'efforts répétés, mais peu prolongés. L'écoulement du liquide est fort lent, et souvent interrompu, ce qui fait craindre au malade, tantôt la présence d'une pierre, tantôt la déclaration d'une rétention d'urine, craintes au sujet desquelles j'eus d'abord beaucoup à lutter avec lui. Pendant plus de deux ans, il a rendu, pour ainsi dire chaque jour, et de deux à quatre heures après le dîner, des urines troubles et un peu laiteuses, ou qui du moins prenaient ces caractères en se refi-oidissant. Le verre dans lequel on les laissait séjourner était terni par un dépôt adhérent. L'urine rendue pendant le reste de la journée avait l'état normal. En 1838 le malade a cessé d'avoir des urines troubles, sans qu'on ait pn rattacher cette circonstance à aucune cause. Les désordres que j'ai observes ici, et qui ont résisté à tout traitement, me paraissent dépendre uniquement de ce que la vessie ne peut pas supporter longtemps la présence de l'urine, qui ne présente plus cependant aucun caractère morbide. Ce qu'il y a déplus extraordinaire, c'est que le viscère ne manque pas de capacité, car on peut y introduire dix à douze onces d'eau tiède, qu'il relient aisément. Je dois toutefois ajouter qu'il y a deux cir-

DU COL VÉSICAT,. 31

constances qui m'ont paru influer puissamment sur la production des phénomènes morbides , savoir le trouble des fonctions digeslives , dont je m'occuperai plus loin, et la crainte d'une rétention d'urine, sur laquelle je crois devoir m'arrêler quelques instans.

Toutes les fois qu'il y a un peu d'irritation dans l'urètre, et surtout au col de la vessie, on éprouve plus souvent le besoin d'émettre l'urine. En exposant la théorie de l'excrétion de ce liquide , j'ai expliqué pourquoi on urine mal alors. Beaucoup de malades ne tiennent aucun compte de cette particularité. On combat l'irritation , et la fonction revient à l'éiat normal. Mais , dans d'autres circonstances, surtout lorsque l'irritation urétrale persiste et se reproduit malgré les moyens employés contre elle, l'anxiété s'empare du sujet, et la crainte de ne pouvoir uriner fait qu'il essaie de le faire avant que le besoin soit réel ou bien prononcé. La vessie, n'étant pas sufTisamment pleine, chasse mal ce qu'elle contient. Le même besoin factice , toujours provoqué par la peur de ne pouvoir uriner , ne tarde pas à se manifester de nouveau; mêmes obstacles, mêmes phénomènes. En agissant de la sorte, le malade contracte l'habitude d'uriner de plus en plus fréquemment. J'ai vu une foule d'hommes chez lesquels cette mauvaise habitude avait fini par amener une espèce de racornissement de la vessie et un agacement extrême du col vésical, d'où provenaient ensuite des troubles fonctionnels fort opiniâtres. Chez le malade dont je viens de tracer l'histoire, ces deux causes existent au plus haut degré, et leur action, longtemps continuée, a rendu la maladie rebelle : aussi, le sujet est-il obligé d'uriner à des intervalles très rapprochés; ses meilleures nuits sont celles durant lesquelles il ne se lève que trois ou quatre fois ; quand il veut résister, il éprouve un malaise général , des maux de tôle , des serremens de poitrine et d'estomac, de la chaleur, des sueurs, et même un

32 niVBRS ÉTATS NERVEUX

seniimeiu de défaillance , symptômes qui lous disparaissent dès qu'il a uriné, pour renaître aussitôt que de nouveaux besoins se manifestent. Or , je le répète , il n'y a chez lui aucune espèce de lésion organique ; une simple perversion de la sensibilité du col vésical me paraît être la cause des désordres auxquels il est en proie depuis plusieurs années déjà , et à-peu-près au même degré aujourd'hui que par le passé. Du reste, les occupations que lui imposent ses hautes fonctions, de longs voyages, le séjour à la campagne pendant la belle saison, l'usage des eaux minérales, les bains, les douches, rien n'exerce d'influence notable sur l'état de sa vessie. Lorsque les accidens prennent un peu plus d'intensité, l'introduction de quelques bougies et les injections d'eau froide font cesser l'exaspération , et c'est là tout ce qu'on cherche, depuis long-temps, à obtenir. Cet état morbide ayant résisté aux traitemens simples, l'emploi des moyens violens, à part même l'incertitude du résultat , serait pire que la maladie. C'est ici un de ces cas où il faut savoir s'abstenir, malgré les instances des malades, qui ne pensant qu'à leurs maux, soupirent après la guérison, sans calculer les conséquences des moyens à l'aide desquels on pourrait la tenter. Le praticien qui connaît l'incertitude de ces moyens et les désordres qu'ils sont susceptibles d'occasioner, doit se tenir dans les bornes d'une réserve prudente, et ne pas s'exposer à encourir des reproches qu'on ne manquerait pas de lui adresser, s'il avait la faiblesse de céder. Voilà comment il faut agir quand il y a gêne, incommodité, plutôt que souffrance réelle, quand le mal est stationnaire, quand l'avenir ne se montre pas menaçant. Que peut-on craindre, en effet? Une paresse, une paralysie , un catarrhe de la vessie. Il sera toujours temps d'agir si ces accidens éclatent.

Chez une multitude de ceux qui ont des névralgies simples, mais opiniâtres et vagues, du col vésical, sans catarrhe ni

aliéraiiolis organiques, les troubles fonciionnels de la vessie ne sont que temporaires, tantôt quotidiens, tantôt sépares par plusieurs jours d'intervalle. J'ai dit que la même chose arrive dans les névralgies urétrales, avec lesquelles on confond souvent celles du col de la vessie; car, c'est la même maladie, sauf une légère différence dans le siège, qui ne saurait toujours être circonscrit avec précision. Les mêmes observations s'appliquent donc à l'un et à l'autre cas, de sorte qu'il ne reste plus qu'à ajouter un fait spécialement destiné à mettre certaines particularités en évidence.

L'un des malades qui, sous ce rapport, m'ont paru le plus dignes de remarque, est le malheureux Sevcrini, directeur du théâtre Italien à Paris, qui devint victime de l'incendie de cet établissement.

Il avait depuis long-temps une névralgie simple du col de la vessie, qui ne le faisait souffrir que depuis deux heures du matin jusqu'à six , mais tous les jours, en hiver principalement. Alors il éprouvait des besoins fréquens d'uriner, des difficultés et des douleurs pour les satisfaire, d'autant plus grandes que la présence de l'urine dans la vessie déterminait une érection incomplète. A toute autre époque de la journée, à la ville comme à la campagne et en voyage, et partout ailleurs qu'au lit, il urinait de même qu'en pleine santé, quelquefois un peu plus souvent. Ici se trouvait l'influence du sommeil, qui faisait résister au premier besoin d'uriner , de sorte que, quand la sensation était assez vive pour amener le réveil , l'organe avait eu le temps de passer à l'état morbide. Il y avait aussi celle de la chaleur du lit, qui n'est pas sans portée. Nous voyons, en effet, beaucoup de névralgies de l'urètre et du col vésical se manifester dans le lit, et d'une manière assez constante pour qu'il ne soit pas permis de conserver le moindre doute à cet égard. Lorsqu'il sera question de la paresse de la vessie, je montrerai que, là aussi, colle cause agit avec une puissance inconloslable.

M IDIVERS ÉTATS NERVEUX

Toutefois je dois faire observer que le concours de ces deux circonstances ne suffît pas pour provoquer les désordres dont il s'agit, même indépendamment de la prédisposition individuelle, puisqu'il y a des malades qui n'en ressentent pas l'influence tous les jours, que les mêmes causes ne donnent pas lieu aux mêmes effets à d'autres heures de la journée, et qu'enfin on peut les écarter temporairement sans que les accidens cessent pour cela de se reproduire ; de sorte qu'on ne saurait généralement être trop circonspect dans l'appréciation de circonstances qui n'ont pas toujours la portée qu'on leur attribue. Severini présentait, en outre, une particularité qu'il n'est malheureusement pas rare de rencontrer dans des cas pareils ; comme il souffrait peu, et d'une manière non continue, il ne voulait pas se soumettre avec assiduité, et pendant tout le temps nécessaire, à un iraitemenl approprié ; dès qu'il avait obtenu un peu d'amélioration, il se croyait guéri, et s'il n'éprouvait pas un mieux notable au bout de quelques jours, il se décourageait. Il ne fallait donc pas songer à une cure complète, et tout ce qu'on pouvait faire était de recourir à des palliatifs. Telle est la seule manière de procéder alors, car on ne doit heurter les faiblesses des malades que quand il y aurait danger pour eux d'en agir autrement.

Ces détails pourront paraître minutieux aux théoriciens et même aux praticiens qui n'ont pas été en position de suivre attentivement des malades semblables à ceux dont je viens de parler ; mais ils ne porteront pas ce caractère aux yeux des médecins qui auront eu à traiter des cas analogues, malheureusement assez communs.

1^ £11. Cas compliqués.

Il n'est pas diflicile de comprendre qu'un nombre infini de complications peuvent naître de l'affeclion antécédente, simultanée ou consécutive des organes voisins, et de la ma-

nière dont ceux-ci, le corps de la vessie surtout, sont attaqués. Les traitemens préalablement mis en usage ne jouent pas un moins grand rôle, soit comme causes, soit comme modificateurs des symptômes. Rarement, en effet, on trouve la maladie vierge ; le plus souvent elle a été dénaturée par une foule de moyens empiriques, dont l'application a même sufii fort souvent pour la iïùre naître. Dans tous les cas de ce genre, la gravité tient spécialement à la complication, et les phénomènes névralgiques ne sont qu'un accessoire, mais un accessoire qui exerce ui^^très grande influence sur la marche et les symptômes de la maladie, qui peut même consiiiuer à lui seul un état morbide redoutable, ayant son allure propre. INon-seulement les caractères de la névralgie sont cssenliellcment modifiés parla complication, mais encore le traitement même est subordonné aux indications que fournil la lésion organique. Examinons donc, chacun en particulier, les divers cas qui peuvent se présenter.

1° Rétréclssemens organiques de l'urètre.

En traitant des rétréclssemens organiques de l'urètre, j'ai noté l'influence qu'ils exercent sur le développement anormal de la sensibilité et de la contractililé des parois du canal et surtout du col de la vessie, et qui constitue l'état névralgique dont je m'occupe ici. Dans une multitude de ces circonstances, il suffit de traiter le rétrécissement pour que les symptômes de la névralgie cessent d'eux-mêmes, et sans qu'on soit obligé de s'en occuper d'une manière spéciale, sans même, assez souvent, qu'on en ait soupçonné l'existence. Car il faut une grande habitude d'observer ces sortes de maladies pour distinguer nettement, dans l'ensemble des accidens, ce qui appartient à la névralgie et ce qui ne doit être attribué qu'à la coarctation organique de l'urètre. Les symptômes névralgiques se manifestent particulièrement par des troubles dans l'émission de l'urine, troubles qui sont hors

deioule proportion avec le développemcnl delà coarclalion. Au iiiomciu iiiênic où j'écris, se présente à moi un" cas dont je vais donner les principaux détails, qui seront propres à faire ressortir cette nuance,

M,V...., adulte, d'une constitution sèche, eut quelques gonorrhées peu graves, d'où résulta un rétrécissement à la courbure de l'urètre. Cependant le canal peut encore admettre une sonde de deux lignes, de sorte que la coarctation est insuftîsante pour déterminer la rétention d'ui ine, et, en effet, dans l'état ordinaire, le malade urine encore avec assez de facilité. Mais il éprouve de temps en temps un peu de malaise à la région pubienne, au périnée et à l'hypogaslre. Du reste, il s'occupe peu de sa personne, et ne tient presque aucun compte de ses sensations. A deux reprises différentes, par suite d'excitations morales et de fatigues corporelles, il a vu la difTiculté d'uriner augmenter, et même une rétention complète survenir. A la première attaque, un de mes confrères prescrivit des caïmans et des anliphlogistiques, qui n'eurent aucun succès. J'eus recours à la sonde, et, les jours suivans, j'introduisis quelques bougies dans l'urètre. Tous l€s accidens cessèrent à l'instant; le malade n'eut pas le temps alors de suivre un traitement propre à le débarrasser de la coarctation, et les choses en restèrent là. Pendant plus de deux années, il continua d'uriner comme par le passé, c'est-à-dire bien, à l'exception des sensations pénibles dont l'ai parlé. Vers la fin de 1839, après un petit voyage et une partie de chasse, l'émission de l'urine se suspendit de nouveau d'une manière presque subite. Cette fois, le malade ne perdit pas de temps à prendre des bains et des lavemens, à mettre des sangsues; on introduisit une sonde, la vessie fut .vidée, et les accidens disparurent. Le rétrécissement est toiiiours le même, car on n'a rien fait pour l'aiiaquer. Aussi, par s uite de l'état névralgique qui existe au col vésical, sur- V. \ent-il, à la moindre exaspération, un surcroît de contrac-

tililé, qui empêche l'urine de couler, et ramène sur-le-champ les accidens. Je répète que la coarctation organique est peu considérable, puisqu'elle laisse passer une bougie n° 8 ; s'il ne survenait pas d'exaltation de l'action vitale, il n'y aurait jamais de trouble notable dans les fonctions de la vessie, ni, à plus forte raison, de rétention d'urine.

Dans les circonstances ordinaires, l'état névralgique du col vésical compliqué de rétrécissement cesse en même temps que la coarctation organique, et l'on n'a à s'occuper que de celle-ci. Il suffît de la détruire par l'un des moyens connus, auquel on associe quelques caïmans, pourvu qu'on se rappelle bien que la sensibilité du canal et du col de la vessie est fortement accrue, ce qui, surtout au début, exige qu'on redouble de précautions dans l'emploi des dilatans. Toutefois, il y a des exceptions. J'ai vu un certain nombre de malades dont le col vésical conservait une excessive sensibilité, quoique la dilatation du rétrécissement s'opérât avec beaucoup de régularité. J'ai soigné, entre autres, un savant hollandais, chez lequel les deux affections existaient à-lafois : la coarctation urétrale fut détruite par la dilatatio temporaire, mais le malade continua d'éprouver des besoins fréquens d'uriner, avec de la difficulté pour les satisfaire, à quoi se joignaient une sensation de gêne, de fatigue ou d'embarras au pubis, au périnée, vers le sacrum, et une véritable douleur, quelquefois assez vive, à l'hypogaslre, se dirigeant le long du trajet des uretères. Lorsque les bougies franchissaient le col de la vessie, elles déterminaient un peu plus de douleur qu'on n'en observe ordinairement. Cette particularité, rapprochée des symptômes qui viennent d'être énumérés, me détermina à explorer la vessie ; je la trouvai seulement un peu paresseuse, se contractant avec lenteur et faiblesse; du reste, je ne découvris aucune lésion organique, soit à son col, soit à son corps : l'urine était parfois un peu trouble et souvent fétide. Ces phénomènes, aussi bien que

les sensations désagréables du malade, persistèrent longtemps. J'eus recours aux injections froides, aux douches, aux frictions dérivalives, qui diminuèrent les symptômes et la fréquence des besoins d'uriner. Comme la saison des eaux arrivait, et que le malade avait la facilité de voyager, je lui conseillai d'aller aux Pyrénées. Depuis, je n'ai plus entendu parler de lui, si ce n'est indirectement par un de ses amis, atteint de la même maladie, qu'il m'a adressé, mais sans me rien faire connaître de sa propre situation. On ne pouvait pas se méprendre ici sur la cause des troubles fonctionnels de la vessie. Lorsque l'urètre fut ramené à son étal normal d'élasticité, de souplesse et de dilatabilité, les bougies n"' 11 et 12 passaient aisément, sans efforts ni douleurs, si ce n'est au moment où elles franchissaient le col de la vessie ; mais il n'y avait rien en cet endroit, la prostate était saine, et la vessie, sans posséder une très grande coniractilité, en avait assez pour chasser l'urine. D'ailleurs, les accidens cessaient pour plusieurs jours, et reparaissaient sans cause déterminée. Ils avaient ce type que nous retrouverons dans la plupart des névralgies du col vésical.

Toutes les fois que le rétrécissement est prononcé et facile à reconnaître, la conduite à tenir ne présente non plus aucune difficulté. Elle consiste à rétablir l'urètre dans son état normal, et si l'affection névralgique persiste, on emploie, au bout de quelques jours, les divers moyens de dérivation que j'indiquerai. Mais, indépendamment du fait qui vient d'être rapporté, j'ai observé une série nombreuse de cas dans lesquels les rétrécissemens étaient si peu avancés, qu'on ne les avait même pas reconnus en introduisant tout d'abord une sonde ordinaire. Je rappellerai, à celle occasion, la nécessité d'explorer le canal et le col de la vessie autrement qu'on ne le fait en général. On se borne à introduire une algalie d'une ligne et demie à deux lignes de diamètre, et quand elle pénètre, on déclare le canal exempt de tout rélrécis-

DU COL VÉSlCAIi. 39

sèment, sans même s'occuper de ce qui peut exister à son orifice interne. Il y a là une erreur qui saule aux yeux, et qui entraîne les plus graves conséquences; cependant elle se commet journellement.

M. Bertri, adulte, bien constitué, soulîrait, depuis environ deux années, d'un trouble des fonctions de la vessie, qui revenait de loin en loin, par crises assez courtes, mais fort incommodes. Pendant ce temps, l'urine était souvent épaisse, chargée, bourbeuse. Le malade se mettait au repos, à la diète, à l'eau, et les accidens cessaient. Vers la fin de 1835, les symptômes prirent de l'accroissement, et se prolongèrent. Plus tard, la marche et toute espèce d'exercice devinrent pénibles. On employa successivement les applications éniollientes, les sangsues, les dérivatifs, les narcotiques, etc., niais sans en rien retirer. Il survint même des cuissons très vives dans le rectum, attribuées par le malade aux frictions qu'on lui avait prescrites en cet endroit. N'éprouvant aucun soulagement des iraitemens auquel il se soumettait, et voyant même son état empirer, sa santé devenir mauvaise, il réclama mes soins. En remontant à l'origine de la maladie, dont je suivis pas à pas la marche et le développement, je soupçonnai une névralgie compliquée du col vésical. Les explorations vinrent confirmer cette prévision. L'urètre et surtout le col de la vessie étaient fort irritables: il y avait en même temps induration des parois urétrales ; le pénis entier présentait une raideur qui n'est pas habituelle, et de plus la vessie était frappée d'atonie. Les moyens que j'employai contre ces affections eurent un plein succès; mais il fallut un temps double de celui qui est exigé ordinairement, ce que j'attribuai à l'induration de l'urètre et à l'inlluence des méthodes curalives antérieurement mises en usage. J'ai revu depuis le malade, il n'avait pas éprouvé le moindre retour des phénomènes morbides.

J'ai indiqué, dans le premier volume de ce Traité, un étal

ftO DIVERS ÉTATS NERVEUX

de raideur des parois urélrales qu'il n'est pas rare d'observer chez les personnes aileinies d'un rétrécissement organique, surtout quand la lésion est avancée, et qui constitue souvent un état Tort grave. Il est bien constaté que cette raideur ou induration du canal peut exister dès le début des coarctalions, qu'elle peut même former à elle seule la maladie principale. Pour la reconnaître, il suffît d'introduire une sonde ou une bougie de trois lignes ; s'il y a rétrécissement, l'instrument ne passera pas ; s'il y a seulement induration, il parviendra dans la vessie, mais sera serré, comprimé par l'urètre, et ne pourra pas y glisser avec autant de facilité que dans l'état ordinaire. Or, l'expérience de tous les jours nous apprend que la névralgie du col vésical existe fréquemment avec cet état de rigidité , soit comme cause, soit comme complication, et que toujours elle rend le traitement beaucoup plus long. Ce qui a le plus contribué à me mettre sur la voie de reconnaître celte particularité, c'est la coexistence de très faibles rélrécissemens du méat urinaire, accompagnés d'induration du gland, avec la névralgie du col vésical ; celle-ci disparaît immédiatement après que le méat urinaire a été débridé. J'en ai vu beaucoup d'exemples, et j'avoue que je n'ai pas admis sans quelque hésitation l'influence d'une cause qui me paraissait d'abord n'avoir aucune portée ; mais je n'avais fait qu'inciser le méat urinaire, et introduire quelques bougies afin d'empêcher la petite plaie de se réunir immédiatement; néanmoins je voyais tous les accidens disparaître. En se multipliant, ces faits dissipèrent mes doutes, et le résultat s'olfre assez constamment aujourd'hui pour qu'il me soit permis de l'annoncer comme certain. La seule précaution à prendre est de bien s'assurer qu'il n'existe pas d'autres états morbides capables d'entretenir les accidens névralgiques.

Qu'il y ait une simple bride du méat urinaire, ou un rétrécissement linéaire d'un autre point du canal, constaté par les

DU COL VÉSICAL. dl

explorations, le résultat est le même, et la conduite à tenir également simple. Il faut seulement procéder avec lenteur, savoir attendre, et ne pas compliquer l'état du malade par des traitemens empiriques ou par trop de précipitation. Lorsque le spasme ou la névralgie du col vésical est assez développé pour occasioner des accidens graves, spécialement des diffîculiés d'uriner, ou la rétention d'urine, on doit d'abord s'attacher à écarter ces accidens, après quoi l'on traite la coarctation et la névralgie comme s'il s'agissait d'un cas simple.

Dans certains cas, on trouve réunis la névralgie du col vésical, un rétrécissement commençant, l'induration des parois urétrales, la gravelle et une légère tuméfaction de la prostate. Alors ce n'est qu'en procédant à tâtons , et par voie d'exclusion , comme aussi en suivant pas à pas l'effet de quelques moyens curaiifs qu'on parvient à distinguer les uns des autres les phénomènes déterminés par chacun de ces étals morbides. J'ai vu naguère un de ces cas. Le malade avait la gravelle , pour laquelle même il vint me consulter; mais les troubles des fonctions de la vessie étaient plus marqués et plus continus qu'on n'a coutume de l'observer; ce malade était courageux, et il ne se plaignait pas sans motifs; les symptômes névralgiques l'emportaient sur tous les autres en intensité. J'eus recours aux bougies , et au bout de quelques jours, il survint une amélioration sensible ; cependant la bougie n° 10 rapporta une empreinte qui annonçait la présence d'un rétrécissement situé audessous de l'arcade pubienne. Je n'avais pas reconnu celte coarctation au moyen de la sonde ordinaire , lors de la première exploration que je fis pour m'assurer qu'il n'existait pas de pierre. Le rétrécissement fui dilaté ; par ce seul fait, les besoins d'uriner diminuèrent beaucoup de fréquence , et le malade put les satisfaire sans douleur. Quelques injections d'eau froide dans la vessie achevèrent la guérison.

Dès-lors, le malade ne souffrit plus de la gravelle, tandis qu'auparavant il rendait beaucoup de graviers, et de fort gros, avec de grandes douleurs. Ainsi, dans ce cas, les troubles fonctionnels de la vessie , qu'on avait attribués à la seule gravelle, pouvaient dépendre de celte cause, de la névralgie, du rétrécissement et d'un engorgement de la prostate qui fut constaté , tout d'abord, par une exploration. Mais la coexistence de ces divers états donnait aux symptômes une physionomie toute spéciale, qui , de prime abord, empêchait de s'y reconnaître. Tout porte à croire que la tuméfaction de la prostate était la plus ancienne; cependant c'était, à coup sûr, la névralgie qui influait le plus sur la production des phénomènes morbides.

a° Maladies de la prostate, et Jongosités au col de la vessie, avec lésions profondes des parois vésicales.

En traitant plus loin de ces maladies, dans des chapitres spéciaux, j'aurai occasion de faire remarquer l'influence qu'elles exercent sur le développement des phénomènes névralgiques , et celle non moins grande qu elles éprouvent de la part des états nerveux du col vésical. Mais je dois noter ici que, quand la névralgie coïncide avec des lésions organiques du col de la vessie , il faut rarement compter sur une action certaine et durable du traitement. Bientôt, en effet, l'amélioration que les premières bougies avaient procurée cesse, et les phénomènes morbides reparaissent, sinon avec la même intensité et les mêmes caractères, du moins avec des nuances qui sont propres à tenir le praticien en suspens par rapport à la nature de la maladie, et à répandre de l'incertitude sur la conduite qu'il tient.

J'ai fait connaître ailleurs les moyens de découvrir les lésions organiques du col et du corps de la vessie , toutes les fois qu'elles sont appréciables. C'est contre elles que doit être dirigé le traitement principal. Ici , l'étal névralgique

DU COL VÉSICAL. llo

n'est qu'une conséquence, un accident, dont il faut tenir compte sans doute, et qui exige même certaines modifications dans l'emploi des moyens curaiifs, mais sur lequel néanmoins l'attention ne doit se porter que d'une manière secondaire , et dont surtout il importe de ne pas séparer l'élude de celle des lésions principales.

Mais la lésion organique n'est pas toujours appréciable au début du traitement, soit qu'elle ne présente point des caractères assez tranchés , soit qu'on ne puisse pas recourir tout d'abord aux moyens d'exploration capables de la faire reconnaître. On a vu effectivement que, pour pratiquer les explorations avec facilité, utilité et peu de douleur, il faut que l'urètre se trouve dans une disposition favorable , qu'on ne peut obtenir qu'à l'aide d'un traitement spécial préalable. Or, ce traitement ne diffère pas de celui par lequel on procède à la cure des névralgies. Dans un grand nombre de cas douteux , j'y ai eu recours , à titre d'essai , et après avoir écarté les premières complications, après avoir ramené l'urètre à des conditions qui permissent mieux le passage des instrumens, j'ai employé mes moyens d'exploration, qui m'ont permis d'établir enfin le diagnostic. Parmi les cas de ce genre que j'ai rencontrés , je citerai le suivant, qui fut un des plus vagues et aussi des plus opiniâtres.

M. ïorriani, avocat à Florence, d'une forte constitution, et ayant toutes les apparences de la plus belle santé, vint à Paris, en 1835, pour s'y faire traiter d'une maladie du col vésical, qui, depuis plusieurs années, résistait à tout en Italie. Je ne tardai pas à découvrir une névralgie de celte partie. L'urine était caiarrhale, et le malade fortement préoccupé de son état, qui lui inspirait des craintes vives. L'urètre n'était ni rétréci, ni même très irritable ; le passage des bougies et des sondes causait peu de douleur: par conséquent, les accidens ne venaient point de là. Une première explora-

tioii de la vessie avec la sonde me fit reconnaîire que le col vésical jouissait d'une grande irritabilité ; une seconde avec le trilabe, quelques jours plus tard, m'apprit qu'il y avait là un boursouflement de la membrane muqueuse, avec des excroissances peu prononcées, mais qui cependant glissaient entre les branches de la pince ouverte dans la vessie. Je fis des injections d'eau froide, j'administrai des douches chaudes et froides sur le périnée , l'hypogastre, le pubis, la partie interne des cuisses, je pratiquai des frictions sur le bas-ventre avec la pommade stibiée. Rien n'ayant réussi, je pris le parti de cautériser les excroissances. La cautérisation n'eut pas non plus un résultat satisfaisant. De loin en loin, le malade éprouvait des améliorations marquées; on eut même plus d'une fois sujet de croire à la guérison ; mais, au bout de quelques semaines, les accidens reparaissaient. Les eaux de Contrexeville et d'Evian ne produisirent également rien. En dernière analyse, le malade souffrait moins, et le catarrhe vésical avait même disparu ; mais la guérison n'était pas complète. Un an après, une lettre de M. T. m'apprit qu'il était dans le même état qu'à son départ de Paris : seulement les crises devenaient moins fortes, quoiqu'elles se produisissent à des époques non moins rapprochées. Si le traitement n'a pas réussi, on ne pouvait en accuser le malade, qui se montrait d'une rare docilité -, l'insuccès m'a paru d'autant plus inexplicable qu'il me fut impossible de découvrir d'altérations organiques propre à rendre compte de l'opiniàtreté des phénomènes nerveux, car les fongosités étaient, sinon détruites, du moins tellement affaissées et aplaties, qu'elles ne s'engageaient plus entre les branches du trilabe ouvert dans la vessie.

J'ai cité, en parlant des névralgies de l'urètre, des cas analogues par leur opiniâtreté et par l'inutilité de tous les moyens curatifs. Le praticien se trouve alors dans un embarras d'autant plus grand qu'il ne peut s'en prendre à au-

cune infraction, soit au régime, soit au traitement, que le moral ne larde pas à s'affecter, et que l'influence toujours fâcheuse de la crainte et de la mélancolie vient se joindre à celle des souffrances physiques. Quelques-uns de ces cas m'ontparu se rapprocher de ce qu'on observe dans certaines syphilis rebelles qui, après avoir été traitées long-iempssans résultat, finissent par disparaître d'elles-mêmes quand la médecine renonce à s'en occuper. Plus d'une fois, en effet, les accidens névralgiques de l'urètre ou du col vésical se sont comportés de la même manière ; les malades, se croyant incurables, avaient mis tout traitement de côté, et au moment où ils s'y attendaient le moins, les phénomènes morbides ont disparu.

Aux faits que j'ai déjà cités comme exemples d'opiniâtreté et même d'incurabilité des états nerveux du col vésical, j'ajouterai le suivant, dans lequel on sera frappé d'un contraste bien remarquable entre les phénomènes morbides et la prédisposition naturelle du sujet.

Un homme de vingt-cinq ans, d'une constitution très robuste, adonné aux travaux mécaniques les plus fatigans, n'ayant jamais commis aucun excès, et jouissant d'ailleurs de facultés intellectuelles peu développées, vint me consulter, en i838, pour des douleurs profondes et vagues qu'il éprouvait presque constamment aux régions pubienne et hypogastrique, avec trouble notable des fonctions de la vessie. Il n'y avait d'ailleurs ni catarrhe vésical, ni aucune lésion appréciable à l'urètre, à la prostate ou à la poche urinaire. Le malade ressentait tout ce qui constitue une névralgie très développée du col vésical, mais sans réaction sur les autres fonctions. Le traitement par les bougies ne produisit qu'une amélioration passagère; les injections, les douches, les frictions dérivaiives n'eurent également qu'uu effet limité et peu durable. J'essayai la cautérisation transcurrenle au col de la vessie, à l'aide du porte-caustique dont je fais habituel-

lement usage: les symptômes s'exaspérèrent pendant quelques jours, il y eut de la fièvre, et la digestion se dérangea. Tout rentra néanmoins dans l'ordre, si ce n'est que les phénomènes locaux persistèrent. Une seconde et une troisième cautérisations n'eurent pas plus de résultats quant à la maladie principale ; seulement elles n'entraînèrent pas les désordres généraux qui avaient suivi la première. Finalement, le malade retourna chez lui sans être guéri ; il y continua les injections froides et les frictions avec la pommade d'Autenrieih; six mois après, il souffrait encore. Cependant son état s'est amélioré depuis d'une manière sensii)le. Avant de recourir à la cautérisation, j'avais exploré la vessie avecle trilabe, et reconnu un boursouflement de la membrane muqueuse du col, ainsi que de petites excroissances fongueuses.

Dans ce cas, de même que dans celui qui précède et plusieurs autres encore, j'ai observé un phénomène qu'on peut regarder comme à-peu-près constant chez les sujets atteints de maladies nerveuses du col vésical, alors même qu'on ne parvient pas à les guérir. Les bougies, les injections, les douches, la cautérisation, et la plupart des moyens auxquels on a recours procurent un véritable soulagement pendant quelques jours , mais l'amélioration ne se soutient pas. On dirait que la perturbation occasionée par les pi^emières applications de ces moyens, dérange ou même suspend la marche des phénomènes morbides, mais que ceux-ci reprennent leur cours à mesure qu'elle perd de son intensité. C'est sans doute là ce qui a conduit à l'emploi de quelques méthodes empiriques violentes dont j'aurai occasion de parler.

Outre ces lésions, qui ont leur siège spécial au voisinage du col de la vessie, il en est d'autres, non moins graves, qui s'établissent dans l'épaisseur même des parois de l'organe. Je me contente de les indiquer, puisque je serai obligé d'en faire plus tard un examen tout spécial. La seule chose qu'il importe de consigner ici à leur égard, c'est

DU COL VÉSICAL. ft7

qu'elles exercent de l'influence sur les névralgies du col vésical. La maladie est alors presque toujours très développée et accompagnée de désordres considérables. Mais, comme elle lient à un état morbide généralement incurable, il ne faut pas se flatter de pouvoir la faire disparaître. L'art est impuissant contre elle la plupart du temps, et le praticien réduit à l'usage des simples palliatifs. On ne doit recourir qu'avec beaucoup de réserve, et pour ainsi dire en lâionnant, à la méthode curalive directe, car, le plus souvent, les malades ne peuvent supporter ni les bougies, ni les injections, ni aucun des moyens dont l'expérience a constaté les bons effets dans d'autres circonstances.

Ceci s'applique également aux cas de lésions des reins, des uretères, et même de quelques organes ou tissus voisins, sous l'influence desquelles la sensibilité du col vésical acquiert un développement inaccoutumé. La plupart des traitemens demeurent alors inutiles, ou du moins ne produisent que des effets fort restreints. Ils peuvent môme déterminer des réactions capables d'exaspérer la maladie. On doit donc se borner à l'emploi des adoucissans et des caïmans.

3° Affection calculeuse.

Il n'est pas rare assurément d'observer des phénomènes névralgiques chez les calculeux. C'est môme leur fréquence en pareil cas qui m'a conduit peu-à-peu à envisager la question sous un point de vue plus large qu'on ne l'avait fait avant moi. On se rend aisément raison de l'état d'agacement du col vésical lorsqu'un corps étranger vient à chaque instant l'irriter par les frottemens et les pressions qui résultent, soit de ses mouvemens, soit des contractions vésicales. Mais ce que l'on comprend moins bien , c'est que les symptômes névralgiques ne soient pas plus conslans et plus opiniâtres qu'on ne l'observe dans la généralité des cas de

pierre. On ne s'explique pas non plus que l'influence des moyens dont je donnerai l'indication les fasse très souvent cesser pour un laps de temps plus ou moins long , malgré la persistance et la continuité d'action delà cause provocatrice. Quoi qu'il en soit, le fait est établi par l'observation journalière, et l'on ne saurait élever le moindre doute à son égard.

Les névralgies du col vésical font prendre à l'affection calculeuse une foule de caractères bizarres, que j'ai exposés dans un autre ouvrage, et qu'il serait par conséquent oiseux de reproduire ici. J'ai également démontré, dans le Traitement médical de la gravelle^ que ces névralgies ont beaucoup d'influence sur la production des dépôts de l'urine. Ainsi, voilà deux maladies qui existent fréquemment ensemble, qui s'influencent réciproquementeu égard à leur produci on , et entre lesquelles même règne une certaine ressemblance sous le point de vue des symptômes. En effet, on a souvent beaucoup de peine à les distinguer l'une de l'auti e ; on n'y parvient que par des explorations répétées et spécialement dirigées vers ce but, en observant des précautions particulières, qui ne suflîsent cependant pas toujours pour éviter les méprises. Je citerai un cas qui s'est présenté récemment dans le service des calculeux.

Un adulte, d'une complexion sèche, vint à la consultation avec tout l'appareil des phénomènes morbides propres aux névralgies du col vésical, mais au milieu desquels on entrevoyait quelques indices de calcul. Il fut admis dans l'établissement.j L'irritabilité de l'urètre et du col de la vessie était si grande, et l'agacement général si prononcé, que je crus devoir ajourner l'exploration définitive, et recourir tout d'abord à l'emploi des moyens usités contre les névralgies. Ces nioyiMîs échouèrent : j'en cherchai la cause, et sondai le malade. Je ne trouvai pas de pierre. A la vérité, l'examen fut superficie!, et je n'eus recours qu'à la sonde , à cause de la grande susceptibilité du sujet. Je me proposais d'ailleurs

de faire plus lard une exploration complète. En attendant, j'injectai de l'eau dans la vessie. Au moment où je m'y attendais le moins , la pierre décela sa présence. Elle était petite , et rien ne fut plus facile que de la détruire par les procédés de la lithotritic. Aussitôt après sa destruction , les accidens nerveux cédèrent en peu de jours au traitement qui avait eu si peu de succès auparavant.

Je pouiTais citer une multitude de ces cas, dans lesquels la pierre et la névralgie ont été confondues ensemble par des praticiens fort habiles. J'ai vu, entr'autres, un Russe, qui souffrait beaucoup depuis plusieurs années, et qui avait consulté un grand nombre de médecins, tant dans sa patrie qu'en Allemagne. Tous les traitemens étaient restés sans résultat. L'opiniâtreté des accidens fit penser à quelques hommes de l'art qu'il y avait une pierre, que plusieurs même crurent sentir avec la sonde. Le malade vint à Paris, en 1836. Je m'assuiai qu'il n'était pas calculeux. Les accidens dont il se plaignait étaient le résultat d'une névralgie de col vésical. Toutefois, son caractère irritable faisait qu'il s'en exagérait singulièrement la gravité. Un traitement simple par les bougies molles, les injections d'eau froide dans la vessie, les purgatifs à faible dose, mais répétés, les douches d'eau de Barrèges sur l'hypogastre, le périnée et la partie interne des cuisses, suffit pour produire une amélioration notable. Le malade se rendit ensuite aux eaux de Bade. Je lui prescrivis une série d'autres moyens, dans le cas oùla guérison ne se consoliderait pas : je n'ai plus entendu parler de lui.

Ce qui a conduit auprès de moi le plus de malades atteints d'une affection du col de la vessie, spécialement d'une névralgie, c'est la pensée qu'ils pouvaient porter une pierre dans leur vessie. On ne saurait trop répéter, que beaucoup de maladies de l'appareil urinaire donnent lieu à des symptômes analogues, surtout lorsqu'elles se compliquent et qu'on a administré pendant long-temps, sans succès aucun, tous les

moyens accrédités contre les douleurs et les irritations ; car, en général , c'est alors seulement que , perdant courage , on songe à établir un diagnostic plus exact que celui d'après lequel on avait procédé jusqu'à ce moment. Chez quelquesuns de ces malades les symptômes étaient vraiment propres à induire en erreur. Je me rappelle, par exemple, le cas d'un bottier allemand , qui, chaque fois qu'il finissait d'uriner, croyait sentir un corps s'engager dans l'urètre, et qui exprimait celle sensation avec tant d'énergie , qu'im instant je le crus graveleux , et attribuai à la présence d'un calcul la douleur qui se faisait sentir au pubis , à l'hypogastreet au sacrum. Cependant, une exploration de la vessie dissipa celte illusion. Il ne s'agissait que d'une névralgie simple, qui fut guérie en peu de jours.

En dernière analyse, ce sont toujours les explorations qui sont appelées à faire disparaître les incertitudes que les symptômes et tous les troubles fonctionnels , soit de la vessie, soit des autres organes de l'économie, laissent dans l'esprit de l'observateur. Cela tient, comme je l'aidittant defois, à ce que la plupart des maladies de la vessie déterminent, à de très faibles nuances près, un seul et même phénomène capital , la difficulté d'uriner. Mais les explorations, telles qu'on les a faites jusqu'à présent , sont fort incomplètes ; on n'a suivi d'autre guide que la routine. Aussi voyons-nous tous les jours des praticiens tomber dans des erreurs que les progrès de l'art leur ont cependant donné les moyens d'éviter En rapportant le cas suivant , je tairai le nom de deux confrères que cette révélation pourrait affliger.

Un malade de soixante-dix ans , d'une forte constitution, éprouve une irritation de la vessie et des parties voisines qui le force d'uriner fréquemment , et lui fait rendre du sang après une longue course , ou après l'exercice en voiture. On l6 sonde , sans découvrir de pierre , et l'on affirme qu'il n'y en a pas. On aitribue le mal à un état pléthorique, qui se ma-

DU COL VÉSICàL. 51

nifeste , disail-on , par l'injeciion des conjonctives, la chaleur de la peau, la rougeur du visage, et l'élévation du pouls. Saignées, purgatifs, diminution des alimens, boissons aqueuses abondantes. Ces moyens n'ayant rien produit, l'on consulte, au bout de deux mois , un autre praticien, qui partage l'opinion de son prédécesseur, et insiste sur le même traitement. Le malade se décourage , et conçoit des inquiétudes en voyant ses souffrances s'accroître, au lieu de diminuer. Il s'adresse à moi , me fait connaître ce qu'il éprouve , et m'apprend ce qu'on a essayé. Je réponds que je crois à l'existence d'une pierre , je conseille de répéter le caihétérisme , et j'indique les précautions à prendre pour en assurer le succès. Cette fois encore on ne trouve pas de calcul, on est plus convaincu que jamais qu'il n'y en a point, et l'on continue les mêmes moyens, dont on varie seulement la forme. Plus tard on a recours au poivre cubèbe et au baume de copahu. Enfin on songe à injecter dans la vessie du calomélas préparé à la vapeur. Rien ne fit 5 les médecins se découragèrent , et le malade vint à Paris , où je le débarrassai par la litliotritic d'une pierre qui éiait assez volumineuse.

Si l'on considère que les symptômes de Taffection calculeuse étaient fort saillans , et que les praticiens auxquels le malade avait confié sa santé sont doués de talens remarquables, on a peine à concevoir qu'une si grave erreur de diagnostic ait pu être commise. Cependant elle se reproduit tous les jours , et par le temps qu'elle fait perdre aux malheureux malades, rend leur état désormais inaccessible aux véritables et eiïicaces ressources de l'art.

En traitant des diverses maladies auxquelles il convient d'appliquer les explorations, j'ai fait connaître les modifications que chaque cas oblige d'y apporter. Je n'ai donc ici qu'une seule remarque à faire ; c'est que, dans les névralgies , leur portée se borne à constater un degré anormal de sensibilité au col de la vessie. Du reste, elles apprennent

52 DIVERS ÉTATS KERVEUX

seulement que d'autres maladies n'existent pas. C'est par conséquent un résultat négatif , niais dont on ne saurait contester l'importance.

Un problème se présente , c'est de savoir si les calculeux qui ont subi une opération pour se délivrer de la pierre sont plus exposés que les autres aux affections névralgiques du col vésical. L'expérience est restée muette à cet égard. J'ai vu des malades qui avaient été liilirotritiés, et qui ont été atteints ensuite d'une névralgie simple du col de la vessie ; la récidive de la pierre fut d'abord soupçonnée, mais les explorations vésicales et l'analyse des phénomènes morbides prouvèrent que cette crainte manquait de fondement. L'application du traitement ordinaire des névralgies fit disparaître tous les symptômes. Je n'ai pas remarqué que ces névralgies consécutives à l'application de la liihotritie eussent des caractères spéciaux , ni qu'elles obligeassent d'apporter des modifications à la méthode curalive. La guérison ne s'est pas fait attendre plus long-temps que chez les sujets qui n'avaient point eu la pierre ; généralement même elle a été plus prompte , ce que je crois devoir attribuer à ce que les malados, dont l'attention avait été éveillée, attendaient moins pour réclamer les secours de l'art, de sorte qu'il ne se présentait pas autant de complications et que l'état morbide était plus circonscrit.

4° Quelques dispositions morbides de la tessie.

J'ai démontré, surtout en traiiant de l'affection calculeuse, que, par suite des difficultés qu'elle éprouve à se débarrasser de son contenu, la vessie peut passer à deux états morbides diamétralement opposés, l'hypertrophie de ses parois, avec diminution de la capacité intérieure, et l'atrophie de ces mêmes parois, avec augmentation de capacité. Ces deux états sont susceptibles d'exister en môme temps que la névralgie du col vésical, tant comme cause que comme complication.

Comme la dislinction à établir entre eux est de la plus haute importance dans l'étude et le traitement de la maladie , il ne sera pas inutile de rappeler un instant l'attention sur ce sujet, en me bornant d'ailleurs à des observations très sommaires, puisque j'aurai à m'occuper des deux états de la vessie considérés comme affections spéciales.

C'est principalement dans les cas de névralgie du col vésical avec hypertrophie de la vessie, occasionant des contractions fortes et souvent répétées, qu'on est exposé à commettre des erreurs de diagnostic , et que le traitement présente des difficultés. Les symptômes qui accompagnent alors l'excrétion de l'urine se rapprochent beaucoup de ceux des calculs, à tel point même que des praticiens, d'ailleurs fort exercés , ont cru sentir dans la vessie un corps étranger qui ne s'y trouvait pas. J'ai cité plusieurs exemples qui prouvent qu'on ne saurait trop s'attacher à élucider la question. Les symptômes sont insidieux : au moment où l'urine cesse de couler, les parois de la vessie, se contractant avec force, viennent s'appliquer contre l'orifice interne de l'urètre , siège de la névralgie , et déterminent une sensation douloureuse, absolument semblable à celle que produirait le contact d'une pierre ; les contractions sont même quelquefois assez fortes pour qu'il se fasse une légère exhalation de sang. Si l'on sonde le malade, on trouve les parois vésicales tendues et dures ; si l'organe est parsemé de colonnes charnues, le frottement de l'instrument contre ces colonnes, au moment des contractions, peut induire en erreur, surtout une main peu exercée, et faire croire à la présence d'une pierre. D'un autre côté, la sensibilité du sujet ne permet pas d'explorer l'organe aussi long-temps et aussi complètement qu'on le désirerait. J'ajouterai que l'état de contraction de ses parois s'oppose souvent à ce qu'on puisse injecter assez d'eau pour manœuvrer en toute liberté.

J'ai fait connaître ailleurs les explorations spéciales aux-

54 DIVEBS ÉTATS NERVEUX

quelles il convlenl d'avoir recours dans quelques cas douteux. La première précaution à prendre, est de diminuer, au moyen des bougies, la sensibilité exallée de l'urètre et du col vésical. Après cinq ou six introductions de ces bougies, la sonde cause moins de douleur, et ne provoque pas autan t de contractions de la part de la vessie. Ce premier résultat obtenu, on procède à l'exploration ; s'il n'y a pas d'urine dans la vessie, on injecte de l'eau tiède, en s'arrétant dès que le malade manifeste le besoin d'uriner. Souvent la vessie ne peut recevoir que deux ou trois cuillerées de liquide; mais c'en est assez pour écarter un peu les parois, et permettre que la sonde à petite courbure en atteigne tous les points; si l'on conserve des doutes, on fait une seconde, une troisième injection; enfin, si les incertitudes persistent, on remet à un autre Jour pour de nouvelles recherches. Il est bien entendu qu'on explore aussi quand la vessie est vide, et surtout à mesure que le liquide s'écoule et que les parois du viscère viennent s'appliquer sur la sonde : mais il faut alors procéder avec plus de précautions, à cause des douleurs que Ton cause nécessairement. Une ou deux explorations, faites avec soin par une main exercée, suftisent presque toujours pour éclairer complètement, à moins qu'il n'existe quelque lésion organique aux parois vésicales. Il ne m'en a pas fallu davantage dans deux cas récens où l'on croyait avoir trouvé une pierre, où l'on avait môme déterminé les dimensions de ce prétendu corps étranger; je ne tardai pas à être bien convaincu qu'il ne s'agissait que d'une névralgie du col vésical, avec hypertrophie de la vessie. Comme, en pareil cas, les phénomènes morbides sont très variables, on ne parvient fréquemment à établir le diagnostic que par voie d'exclusion : c'est ce qui fait qu'il importe tant de donner beaucoup de précision aux explorations, a lin de déterminer d'une manière rigoureuse la cause et la complication <ie l'état névralgique ; une fois qu'on est fixé

sur la nature du mal, on procède au iraiiement proprement dit. Je dois dire toutefois que, dans ces circonstances, heureusement peu fréquentes, on obtient rarement reilct qu'on attendait. La violence des contractions vésicales me paraît être ici la cause principale des désordres, et il n'est pas toujours donné de l'atténuer. Je reviendrai là-dessus dans un autre chapitre. Je me contente de noter que le traitement à litre d'essai pour arriver plus sûrement à la connaissance de la maladie peut aussi induire en erreur.

Si l'hypertrophie de la vessie est rare dans le cas de névralgie du col vésical, il n'en est pas de même de l'atrophie du viscère, à laquelle se rattachent la faiblesse de ses contractions et la lenteur du cours de l'urine. Je m'occuperai longuement de cet état, parce qu'il a une grande portée dans la production de plusieurs états morbides. Si je le mentionne ici, c'est uniquement parce qu'il apporte des modifications aux symptômes, et oblige d'en faire subir aussi au traitement. L'atonie de la vessie est une cause puissante de névralgie du col, qui à son tour peut exercer une grande action sur la lésion vésicale. Ce sont là, je le répète, deux étals très fréquens, qui s'influencent réciproquement. En effet, l'exaltation de la sensibilité du col vésical entraîne celle de sa contractilité, d'où il suit que l'excrétion de l'urine s'accomplit avec lenteur et diflîculté : cet effet, de la part du col, est d'autant plus prononcé que le corps du viscère, frappé d'atrophie et de faiblesse, se contracte avec moins d'énergie. De ces deux circonstances réunies naissent une foule de désordres fonctionnels, à l'égard desquels je ne craindrai pas d'entrer, plus loin, dans de fort longs détails. Ici je ferai remarquer, en ce qui concerne le succès du traitement de la névralgie, qu'il faut chercher à ranimer la contractilité vésicale, ainsi qu'à diminuer la sensibilité du col, et en ce qui louche au diagnostic qu'il présente beaucoup d'incertitude et de difficultés. De là vient que la maladie est

susceptible d'acquérir beaucoup de gravilé, parce qu'on lui laisse en général le temps de parcourir ses différentes phases, et de se compliquer d'autres états morbides plus ou moins sérieux. Mais, une fois qu'on est parvenu à la bien reconnaître, le traitement devicntsimple et facile. Toutefois, il importe encore de distinguci- les cas.

Lorsque la maladie est peu avancée, et que la santé générale n'a point reçu de fortes atteintes, le traitement n'exige pas de précautions spéciales, et amène une rapide amélioration. La guérison complète est souvent l'affaire de quelques jours, et les moyens les plus simples suffisent pour l'obtenir. Mais la pratique offre chaque jour des malades qui ont souffert beaucoup, et pendant longues années, tant des troubles fonctionnels occasionés par l'état névralgique du col vésical, que de la lenteur et de la difficulté avec lesquelles s'accomplit l'excrétion de l'urine. On trouve alors réunis, et les symptômes de la névralgie, et ceux de l'atonie ou paresse de la vessie. J'ai déjà dit que ces deux états peuvent exister séparés et indépendans l'un de l'autre ; mais le plus comnmnément on les rencontre ensemble, comme chez le malade dont je vais retracer l'histoire.

M. Lucy, âgé de cinquante-cinq ans, d'une constitution robuste, mais molle, flasque et sans énergie, souffrait depuis long-temps des organes urinaires. L'émission de quelques graviers fit attribuer ces accidens à une affection calculeuse, et divers moyens furent employés sans résultat. Appelé à donner mon avis, je m'assurai que la vessie ne contenait pas de pierre. Mais le malade refusa de se soumettre au traitement que je lui indiquai, et se contenta d'avoir recours à des caïmans, à des rafraîchissans. Trois années s'écoulèrent ainsi dans des alternatives de crises et de calme, sans accidens graves. Enfin, en 183G, le malade se décida à suivre le traitement que je lui avais prescrit. Après avoir fait usage des bougies pendant dix jours, d'injections froides, de quelques

douches, d'abord chaudes, puis froides, de boissons abondâmes, de lavcniens laxatifs, et de deux purgatifs légers, il vit tous les accidens disparaître. L'urine, qui était un peu trouble et fétide, s'éclaircit et perdit son odeur; au lieu de quatre à cinq émissions chaque nuit, il n'y en eut plus qu'une seule ; les besoins s'éloignèrent proporiionnellenient pendant la journée, et l'embarras douloureux à l'hypogastre cessa de se faire sentir; l'appétit, les forces et l'aptitude au travail revinrent bientôt. Celte amélioration subite ei inattendue se maintint pendant deux années, au bout desquelles le malade périt d'une affection accidentelle des organes respiratoires. Cet homme était singulièrement préoccupé de sa santé, et cependant la crainte l'empêcha pendant long-temps d'entreprendre un traitement efficace. Les heureux effets que produisirent les premiers soins ramenèrent le calme et la sérénité dans son esprit, et il s'opéra en lui un changement total, pour lequel sa famille et ses amis m'adressèrent de grands remercîmens.

5° Détérioration générale de la santé.

Il n'est pas rare qu'on soit appelé par des personnes qui souffrent réellement peu des organes urinaires, bien que leur santé dépérisse d'une manière rapide. On ne trouve chez elles ni rétrécissement urétral, ni lésion de la vessie ou de la prostate, ni pierre. On découvre seulement quelques indices d'un catarrhe vésical, qui presque toujours est consécutif; l'urine est un peu louche, souvent fétide; si l'on introduit une sonde ou une bougie, on s'aperçoit que l'urètre est un peu plus sensible, notamment au milieu de sa partie spongieuse, sous l'arcade pubienne et au col vésical, particularités communes à tous les états dans lesquels la sensibilité des organes urinaires est accrue. Alors même que le sujet vient d'uriner, il n'est pas rare que la sonde fasse sortir encore un peu de liquide de la vessie , qui , généralement, est

58 DIVERS ÉTATS PiERVEUX

frappée d'atonie. On ne découvre aucun état morbide dans les autres points de l'appareil urinaire, ni dans le reste de l'économie; seulement les fonctions s'exécutent mal, et cela depuis long-temps; la constitution dépérit d'une manière progressive. Mais, en remontant à l'origine de la maladie, on ne tarde pas à se convaincre que les organes urinaires ont été le point de départ des désordres, et que cette maladie consiste en une perversion ou un mode spécial de la sensibilité, qui ne se manifeste par aucun symptôme saillant. Ce qu'il y a de plus constant et de plus facile à apprécier, c'est un peu d'atonie du viscère, qui chasse lentement et péniblement le liquide contenu dans son intérieur. Je suppose la maladie vers le milieu de sa période; car, au début, et avant que la constitution commence à dépérir, l'état morbide n'est point appréciable, du moins pour celui qui manque d'une grande et longue habitude. Mais, à l'époque à laquelle je fais allusion, c'est-à-dire lorsqu'il existe quelques sensations pénibles vagues vers la partie inférieure du tronc, besoins fréquens d'uriner, difïïculté et douleur pour les satisfaire , lorsque l'urine rendue est souvent louche , un peu fétide, quelquefois d'une couleur plus foncée que dans l'état normal, lorsque surtout la santé générale se détériore avec rapidité, que les forces baissent, que le malade maigrit, la sollicitude du praticien doit être en éveil. Souvent on accuse un catarrhe de vessie, moins parce qu'il y a des symptômes propres à cette maladie que parce qu'on ne découvre pas d'autres lésions. Je répète que le cas est grave, et qu'il réclame une attention particulière. On doit savoir que le traitement sera long, qu'il faudra le diriger avec les plus grands ménagemens, surtout au début. L'introduction d'une simple bougie, comme toute autre secousse imprimée à l'économie, peut amener alors une perturbation dont les conséquences seraient incalculables. La prudence veut donc que l'on procède avec uiie réserve ex-

irême aux explorations dont le but est de déterminer la nature et les progrès du mal ; souvent même il faut commencer par diminuer la sensibilité de l'urètre. On n'introduit la première bougie que jusque vers le milieu du canal, et on la retire aussitôt, pour recommencer le lendemain ou le surlendemain, suivant l'effetproduit. Parfois même il convient de ne recourir aux bougies qu'après avoir employé d'autres moyens, tels que lavemens, diète, repos absolu , boissons acidulées, bains de siège, cataplasmes à l'hypogastre et au périnée. C'est sur les lavemens qu'il faut le plus insister : on en administre plusieurs chaque jour, tantôt entiers, pour faciliter l'évacuation des matières fécales, tantôt partiels , afin que le malade puisse les garder. S'il existe des complications appréciables, on les combat par des moyens spéciaux, et dès que l'état général s'est amélioré, on commence le traitement local. On n'a à redouter que l'efTet des premières bougies. Dès qu'on est parvenu à diminuer la sensibilité de l'urètre et du col vésical au point que les bougies n°' 10 et 11 passent sans difficulté, sans occasioner de vives douleurs, sans provoquer de réaction , on s'assure de l'état de la prostrate et de la vessie, et ensuite on fait des injections d'eau simple, mais tiède, en ayant soin de ne pas pousser avec assez de force pour distendre la vessie , car il pourrait résulter de là une perturbation qui aurait au moins l'inconvénient de forcer à interrompre le traitement, si elle n'entraînait pas des suites plus sérieuses. En général, on répète ces injections tous les deux ou trois jours, et l'on abaisse la température de l'eau à mesure que la vessie se familiarise avec le contact du liquide. En un mot, on se comporte de la même manière que dans le traitement de la paralysie de vessie avec ou sans catarrhe. En effet, il y a, dans l'affection dont je m'occupe ici, trois états morbides que j'ai examinés séparément ailleurs, mais qui là se trouvent réunis, savoir : état névralgique du col vésical, atonie ou paresse du corps

de la vessie, et délabrement de la santé générale, le tout malgré l'absence presque absolue de symptômes locaux. El la preuve qu'il en est ainsi, c'est que, dans la grande majorité des cas, la santé générale se rétablit à mesure qu'on détruit l'état morbide du col de la vessie. A moins qu'il n'existe des causes particulières que je parvienne à découvrir, et desquelles ressorlent les indications spéciales bien nettement tracées, je ne soumets ces malades à aucun traitement général. Ma médication se réduit à faire prendre un bain de siège ou entier tous les trois ou quatre jours, des laveraens simples tous les jours, et quelquefois matin et soir, enfin de l'eau de chiendent, de l'eau sucrée, ou une limonade légère, bues en abondance : je fais en même temps suivre un régime doux, éviter le froid et l'humidité, et porter un suspensoir. A mesure que l'amélioration se dessine, et que la guérison commence à marcher régulièrement, il devient nécessaire de prescrire des stimulans, mais toujours avec beaucoup de circonspection et d'une manière progressive. Le temps est ici un grand élément de succès, car il faut souvent plusieurs mois pour obtenir un amendement notable.

Pendant le cours de ces longs irailemens, on est fort exposé à voir paraître des accidens, qui deviennent d'autant plus redoutables que le sujet offre moins de ressources. C'est surtout au début, et quand on agit sans ménagement, qu'ils éclatent au moment où Ton s'y attendait le moins. Avant que l'expérience m'eût fait connaître la gravité de ces cas, j'ai vu des malades succomber à un ou deux accès de fièvre que l'introductiond'unesonde ou simple bougiemolleavaitprovoqués. Ces phénoniènes m'ont d'autant plus frappé, qu'on ne pouvait découvrir aucun rapport rationnel entre la cause et l'effet. En y réfléchissant, j'ai fini par demeurer convaincu que presque toujours alors les malades qui réclament mes soins touchant au dernier terme de l'épuisement, la moindre secousse suffit pour compromettre leur existence. Il est quelquefois pru-

dent de ne rien lenler; mais lorsqu'on laisse entrevoir des inquiétudes, soit aux malades, soit à ceux qui les oniourent, les uns et les autres témoignent d'autant plus de surprise qu'ils ne se doutaient même pas que le cas fût grave, parce qu'il n'y avait pas de douleurs proprement dites, et que la cause de l'anéantissement n'apparaissait pas évidente.

ARTICLE III

Des causes des affections nerveuses du col vésical.

Quelques auteurs anglais, spécialement Hunter et M. Macilwain , indiquent l'action du froid comme étant propre à déterminer le spasme du col vésical. Peut-être s'est-on exagéré la portée de celte cause, du moins quand le froid est appliqué immédiatement , au moyen d'injections dans la vessie ou de lavemens. J'ai très souvent eu recours aux injections d'eau froide dans la vessie; il en résulte quelquefois des contractions vives du viscère; mais je n'ai point remarqué que son col conservât ensuite une disposition spéciale à être atteint de spasme. J'en puis dire autant des douches froides sur le périnée et l'hypogastre, dont je fais également un fréquent emploi. En traitant de la paralysie de la vessie et des moyens de la distinguer des difficultés d'uriner qui dépendent de la présence d'un obstacle au col vésical, je reviendrai sur l'action du froid , et je ferai connaître des particularités remarquables que présentent les effets des contractions provoquées par lui.

Les praticiens anglais, M. Macilwain entre autres, ont rangé les aff^ections vives et subites de l'âme parmi les causes des contractions spasmodiques du col vésical. J'ai vu aussi quelques cas dans lesquels l'influence de cette cause était inconlesiable. Ce qu'elle offre de particulier , c'est qu'elle n'exerce pas une action aussi circoi.scrite que celle des causes de nature purement physique , car le col de la vessie ne

se coniracie pas seul, et tous les muscles du périnée participent aussi à l'état de spasme. On remarque quelque chose d'analogue dans certains cas où la sensibilité du sujet se trouve fortement exaspérée par suite de maladies graves et prolongées. Plus d'une fois alors j'ai vu des difficultés considérables d'uriner être la conséquence d'une contraction en quelque sorte tétanique, non-seulement de l'urètre et du col vésical , mais encore des muscles du périnée, et tout l'appareil musculaire de l'économie participait jusqu'à un certain point à cette exaltation de la contractilitc.

Indépendamment des chutes sur le périnée, des excès dans le coït , des compressions exercées sur la partie profonde de l'urètrepar latêlede l'enfant ou par un corps étranger engagé dans le rectum , des frottemens directs produits par les sondes ou autres instrunjens , de l'usage de certains médicamens et de certaines boissons, en un mot de toutes les causes que j'ai indiquées en parlant des spasmes de l'urètre , et qui ne sont pas non plus sans influence sur les contractions subites du col delà vessie, je dois signaler encore l'effet spécial de la résistance aux premiers besoins d'uriner. Je ne connais pas de cause plus puissante et plus répandue. Les deux tiers des malades que j'ai vus lui étaient redevables de leur affection. La résistance au besoin d'uriner devient surtout funeste en voyage: c'est alors, elfectivement, que les personnes prédisposées aux spasmes sont attaquées de rétention d'urine.

J'ai vu survenir des contractions spasmodiquesducol vésical après un lavement purgatif. Le malade faisait usage de quinquina, qui détermina une constipation opiniâtre. On lui donna deux lavemens, dont chacun contenait une cuillerée de sel de cuisine; immédiatement après , survint une rétention d'urine, qui céda aux antiphlogistiques , sans que j'eusse besoin de recourir à la sonde ; mais le malade souffrit long-temps. Deux mois plus tard , à la suite d'une pronie-

nade à cheval , la rétenlion d'urine se reproduisit , moins grave cependant. Un chirurgien fut appelé pour reconnaître s'il n'existait pas de rétrécissement; la sonde se trouva arrêtée par une bride à deux pouces et par une seconde à trois pouces j finalement elle ne put franchir le col de la vessie. Les tentatives d'introduction amenèrent de la fièvre et des douleurs vives en urinant. On les réitéra quelques jours après, sans plus de succès. Un autre chirurgien eut alors recours aux bougies molles, qui pénétrèrent aisément jusqu'à la vessie; mais lorsqu'on en vint aux grosses bougies, il s'opéra, au col vésical , un mouvement de rétraction, qui les arrêta, comme il avait déjà arrêté les sondes. Je m'assurai qu'il n'y avait pas de rétrécissement organique, et qu'on avait pris pour tel les contractions spasmodiqiies qu'il n'est pas rare d'observer dans les névralgies de l'urètre et du col vésical. Ce fait vient à l'appui de ce que j'ai dit et de ce qu'avait déjà observé Hunter , que les bougies sont préférables aux sondes. Il fait voir aussi qu'en introduisant une sonde et une bougie dans un urètre irritable , on ne doit pas provoquer de surdistension, sans quoi on reproduit le spasme , et l'on se met dans la nécessité de suspendre le traitement.

Quant aux boissons spiritueuses, il n'est pas douteux que l'abus de ces liqueurs puisse produire le spasme du col de la vessie. Les Anglais, M. Brodie, par exemple, ont remarqué que le mélange des acides avec les spiritueux, tel qu'il a lieu dans certains punchs, était surtout propre à déterminer cet effet.

On sait que les affections graves des reins, du rectum, de la matrice, etc. exercent parfois une action directe sur le col de la vessie. Cette influence est presque toujours fâcheuse. On a pensé qu'il pouvait résulter delà une contraction spasmodique, soit de l'urètre, soit du col vésical, telle que l'émission de l'urine et le passage des instrumens dans le canal présentassent des difficultés. Ces cas se rappro-

cheiU beaucoup de ceux dont j'ai parlé plus haut, au sujet de certaines maladies graves et prolongées qui amènent une espèce de raideur tétanique de l'urètre ou du col de la vessie et des muscles du périnée. Je n'ai pas observé de véritable rétention d'urine ; mais les difficultés d'uriner peuvent être fort grandes, et l'introduction des sondes présente des obstacles, en raison surtout de l'excessive irritabilité du canal. La plupart de ces causes n'agissent que d'une manière temporaire; les effets qu'elles entraînent sont momentanés également, et souvent ils ne se manifestent qu'une seule fois. Il y a néanmoins des circonstances dans lesquelles les causes et les effets se reproduisent, mèmeens'aggravant: ceci a lieu surtout pour les causes d'un ordre moral, et pour les spasmes produits par des lésions organiques profondes. On rencontre effectivement des malades chez lesquels une influence morale suffit pour faire contracter le col vésical au point de rendre l'émission de l'urine difficile ou impossible. Parmi les cas de ce genre qui se sont présentés dans ma pratique je citerai le suivant :

Un menuisier, âgé de trente ans, éprouva, à la suite de travaux pénibles, un dérangement dans l'excrétion de l'urine, auquel il ne fit pas attention d'abord ; mais bientôt, aux sensations premières se joignit l'impossibilité d'uriner quand le sujet remarquait qu'il pouvait être aperçu par quelqu'un. Inquiet sur sa position, il consulta plusieurs praticiens, qui lui conseillèrent des adoucissans. Ces moyens ne l'ayant pas soulagé , il conçut des craintes vives, se représenta son état beaucoup plus grave qu'il ne l'était réellement, et s'adressa à moi. La santé générale était bonne; toutes les fonctions s'exécutaient régulièrement, excepté celles de la vessie ; il n'y avait pas de rétrécissement organique ; le malade n'avait jamais eu de rapports avec aucune femme. De temps en temps l'urine sortait par un jet gros, arrondi et arqué ; mais parfois le liquide était nuageux et légèi ement

muqueux. Du reste, tous les symptômes caractérisés se réduisaient à une impossibilité subite d'uriner par momens, et surtout chaque fois que le sujet se trouvait à portée d'être vu. Il y avait donc chez lui une affection morale profonde, qui le rendait très malheureux, et qui le forçait à vivre dans un isolement complet. En étudiant les phénomènes d'après l'ordre de eur apparition , et procédant par voie d'exclusion , ainsi qu'il convient de faire surtout dans les cas anciens et plus ou moins compliqués, je parvins à reconnaître qu'il existait une névralgie accompagnée de contractions spasraodiques de l'urètre et du col vésical. Les effets de ce dernier état sur l'excrétion de l'urine étaient les plus saillans pour le malade. Venaient ensuite quelques symptômes de catarrhe vésical, qui le préoccupaient aussi beaucoup, mais auxquels je ne crus pas devoir m'arréter, parce qu'ils étaient évidemment consécutifs. Tout ce que je pus lui dire pour calmer ses inquiétudes fut inutile : il était tellement convaincu de son incurabilité, qu'il eut de la peine à se décider à suivre le traitement ordinaire des spasmes et des névralgies. Cependant il consentit à l'essayer, uniquement, disait-il, pour ne pas me désobliger. Douze introductions de la bougie molle dans l'urètre, des lavemens, des bains et des boissons abondantes suffirent pour faire cesser les difficultés d'uriner et rétablir la santé. Au quinzième jour du traitement, le sujet vint en toute hâte m'annoncer qu'il était guéri, parce qu'il avait pu uriner dans le jardin des Tuileries un jour où il y avait beaucoup de monde, et il était tellement satisfait de ce résultat qu'il descendait dans la rue pour avoir, ce sont ses expressions, le plaisir d'uriner en public, ce qu'il ne pouvait faire depuis nombre d'années.

Ainsi, chez quelques malades, on trouve réunis, même i\ un très haut degré, et lesaccidens de la névralgie, et les effets du spasme du col vésical. Dans la plupart de ces cas, la

sensibililé de i'urèlre esl lellement vive que le passage des premières sondes peut enirnîiier des accidens , surtout quand on ne procède pas avec réserve et avec toutes les précautions que j'ai indiquées. C'est alors principalement qu'aux douleurs atroces du calhétérisme on voit succéder des accès de fièvre et une perturbation générale capable de donner des inquiétudes. Chez l'un de ces malades , qui conserva long-temps les difficultés d'uriner, le liquide, pendant douze à quatorze heures après l'introduction de la bougie , coulait à plein canal et sans la moindre peine , mais les difficultés recommençaient alors jusqu'au lendemain; durant cette dernière période, la vessie se vidait incomplètement, malgré les efforts considérables auxquels le sujet se livrait. Au début du traitement, la coarctation était si forte que la bougie cheminait par saccades et avec une lenteur extrême: si on la lâchait, elle était repoussée à l'instant, et sortait d'elle-même, plus vite qu'elle n'était entrée. Le traitement n'eut point ici tout le succès désiré ; le malade continua d'uriner fréquemment et avec un peu de peine, et sa santé ne se rétablit pas. Au reste, ce sont là des cas exceptionnels. En général , on parvient à diminuer la sensibilité de l'urètre , de manière que l'introduction des premières bougies est seule douloureuse. Mais il ne faut pas se dissimuler que les douleurs sont vives, soit au moment du passage , soit après ; quelquefois même elles persistent pendant quelques heures, et obligent de recourir aux caïmans, les lavemens opiacés surtout, qui réussissent presque toujours. Dans un cas que j'ai actuellement sous les yeux, la névralgie, accompagnée de contractions spasmodiques , était fort ancienne, et le spasme de l'urètre si considérable , par momens , que le malade éprouvait les plus vives douleurs; depuis son enfance, il n'avait jamais bien uriné. On employa les divers moyens que la médecine possède contre les irritations : ils

furent inutiles. Plus tard, le malade commença à rendre du sable rouge avec l'urine : on crut à l'existence d'un calcul ou de gros graviers dans la vessie , auxquels on attribua les désordres, et je fus consulté. Une exploration me fil connaître que la vessie ne contenait pas de corps étrangers; mais l'urètre et surtout le col vésical étaient si irritables et si resserrés, quoiqu'il n'y eût point de rétrécissement organique, que je ne nie souviens pas d'avoir Jamais vu personne souffrir autant pour être sondé. Il survint, peu de jours après , un état nerveux général , avec phlegmasie de la membrane muqueuse des organes digestifs et respiratoires; j'eus des inquiétudes sérieuses pendant quelques jours. Cependant ces désordres accidentels finirent par se calmer, l'équilibre se rétablit, et je pus m'occuper de combattre la maladie principale. Je ne parvins à la vessie qu'au troisième jour, avec une très petite bougie: à peine celle-ci avaitelle pénétré de quelques pouces, qu'il fallait la retirer, tant les souffrances étaient vives : j'étais obligé ensuite de recourir à des cataplasmes, qui soulageaient en peu d'heures. Le sixième jour, l'amélioration commença; le sable, qui avait toujours existé en grande quantité dans l'urine, cessa d'y paraître ; il devint possible d'employer des bougies plus grosses, et la guérison fut obtenue. Pendant les premiers temps, la bougie était en quelque sorte arrêtée vers l'orifice extérieur, vers le milieu de la partie spongieuse, et surtout au col de la vessie : j'ai démontré, dans le premier volume , que ces points de l'urèlre sont ceux où le spasme se développe avec le plus de force.

Je traite en ce moment un homme chez lequel la sensibilité et la contractibilité des parois de l'urètre sont tellement développées, sans cause appréciable, qu'il a été impossible de procéder à une exploration. Les recherches par le rectum et par l'hypogastre n'ont rien appris, quoique la maigreur extrême du sujet ait permis de procéder avec plus

(le précision qu'on ne peut ordinairement le faire. Il n'y a pas de catarrhe vésical, et le malade n'a jamais eu de blennorrhagie ; toutes les cinq minutes, il est pressé par le besoin de rendre quelques gouttes d'urine. Cette exaspération, contre laquelle les émolliens et les opiacés ont échoué, s'accompagne de temps en temps d'un trouble général des fonctions , d'une perte complète de l'appétit, et d'une fréquence extraordinaire du pouls.

Il n'est pas rare d'observer les névralgies du col vésical chez des personnes qui ont long-temps souffert d'autres névralgies dans différentes parties du corps. J'ai vu plusieurs cas de ce genre, notamment chez un confrère qui , à la suite d'une affection goutteuse fort ancienne, souffrit horriblement d'une sciaiique, à laquelle succéda une douleur vive , s'étendant du col de la vessie à toute l'étendue de l'urètre et jusqu'aux testicules. Les besoins d'uriner se répétaient vingt ou trente fois par jour ; le malade souffrait principalement quand la vessie se remplissait et qu'il voulait l'évacuer, mais il n'y eut jamais de rétention. Loin de là même, l'émission du liquide se faisait avec assez de facilité, quoique toujours avec douleur. Les souffrances augmentaient après les repas, et cependant la digestion s'accomplissait bien. Les saignées générales et locales , les bains , les lavemens , les applications émollientes et les dérivatifs, amenèrent un soulagement momentané; mais les accidens ne tardèrent pas à se reproduire avec la même intensité , malgré la stricte observance des règles de l'hygiène. Plus tard, le malade essaya un traitement plus direct, mais à l'égard duquel il procéda sans doute avec trop de précipitation, car il n'en a pas obtenu tout le succès qu'il espérait. D'autres personnes, auxquelles j'ai donné des soins, avaient éprouvé pendant long-temps , dans la poitrine , à la tête , à l'estomac , ces douleurs vagues et opiniâtres qu'on est convenu d'appeler névroses ou névralgies, et contre lesquelles les ressources

de l'art sont si fréquemment impuissantes. On eût été tenté de croire, dans certaines circonstances, que la maladie avait quitté son siège primitif pour aller se fixer sur la vessie, et c'est en effet à des métastases qu'on a généralement recours pour expliquer le fait , quoiqu'il ne s'agisse le plus souvent que de simples coïncidences.

Quant aux circonstances spéciales propres à déterminer l'exaltation de sensibilité qui constitue les névralgies du col vésical, elles sont extrêmement nombreuses. Je commencerai par les plus appréciables , et d'abord par la présence de la pierre.

L'action d'un calcul sur le col de la vessie est incontestablement une des causes les plus puissantes de ce genre d'affection. Nous voyons bien tous les organes finir par s'accoutumer à la présence d'un corps étranger , et c'est même sur la connaissance de cette aptitude bien constatée que repose le procédé auquel j'ai recours pour faire cesser les spasmes et les névralgies de l'urètre et du col vésical. Il semble donc , au premier aperçu , y avoir contradiction entre les effets d'un calcul et les résultats du traitement par les bougies. Mais les circonstances ne sont point identiques dans les deux cas ; on introduit la bougie avec lenteur, avec ménagement , et on ne la laisse en place que pendant quelques instans ; la pierre, au contraire, est toujours là, et ses attouchemens sont brusques , saccadés , violens , parce que le corps de la vessie la pousse avec force et la maintient appliquée contre l'orifice de l'urètre. Loin donc d'être surpris de la fréquence des névralgies du col vésical chez les calculeux, on devrait s'étonner de ce qu'elles ne sont pas plus communes, si l'observation n'avait appris que la pierre ne demeure pas toujours en contact avec le col du réservoir de l'urine. C'est ce qui fait qu'on peut obtenir et qu'on obtient très souvent la cessation temporaire de la névralgie chez les calculeux, fait à l'égard duquel il n'existe plus au-

cun doute , surtout depuis l'introduction de la lithrotritie. Mais ce qui a été bien démontré aussi , c'est que , sous l'influence d'un état névralgique du col de la vessie , les symptômes de la pierre présentent beaucoup d'irrégularité.

Ce que je dis de la pierre dans la vessie peut s'appliquer aussi à la gravelle. On voit tous les jours la névralgie et l'affection calculeuse se produire et s'influencer réciproquement. J'ai rapporté, dans mes précédens ouvrages, plusieurs faits qui démontrent que la gravelle et la pierre succèdent fort souvent à l'état névralgique du col vésicalj mais il y a des cas aussi où ce dernier état a été précédé pendant long-temps par des coliques néphrétiques et par la gravelle. J'ai vu, entre autres malades, un employé des douanes, âgé de cinquante-trois ans, éprouver une forte attaque de colique néphrétique après une partie de chasse , il y a dix années; l'accès se reproduisit depuis à des intervalles variables, et quelquefois au moment où l'on s'y attendait le moins. Le malade rendait ensuite des graviers. Cet état dura six années, pendant lesquelles on employa un grand nombre de traitemens,qui n'eurent aucun succès. Aux coliques succédèrent des douleurs à la région pubienne et du trouble dans l'émission de l'urine. Celle-ci contenait un dépôt qui finit par devenir purulent, à tel point que le malade disait qu'il urinait du pus liquide. L'énorme quantité de médicamens, surtout de purgatifs, dont cet homme s'était gorgé , avait fatigué l'estomac , qui le faisait souffrir beaucoup, principalement lorsque les douleurs diminuaient du côté de la vessie, du rectum et du pubis, de sorte qu'on remarquait une certaine alternance dans ce qu'il appelait les souffrances du haut et du bas. Tous les moyens employés étant restés sans effet, le malade vint à Paris. Je constatai une névralgie très vague, avec engorgement de la prostate, catarrhe purulent et atonie de la vessie j la santé avait beaucoup souffert, et le moral était détraqué. Un iraitement

approprie fui prescrit ; j'ignore quel en a été le résultat.

Chez un autre malade, âgé de soixanle-et-un ans, à la suite d'une douleur névralgique très vive , s'élendanl de la fesse au pied gauche , et qui persista pendant plus de six semaines à l'état aigu , il survint une violente colique néphrétique du côté droit. Malgré les moyens les plus énergiques, cette colique ne cessa pas entièrement ; elle s'exaspéra même au bout de quarante jours. Cependant la douleur névralgique persistait sous forme chronique. Finalement le col vésical devint le siège de sensations très douloureuses , et les fonctions de la vessie en furent fortement troublées. On administra un grand nombre de médicamens, dirigés les uns contre un catarrhe vésical qui avait éclaté , les autres contre la difficulté d'uriner et les douleurs. Plus lard même on prescrivit un traitement anlivénérien. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ce cas, c'est que les accidens primitifs ne cessèrent pas malgré les désordres survenus au col vésical , phénomène qu'on observe rarement.

L'influence réciproque de l'aftection calculeuse et de la névralgie doit d'autant plus fixer l'attention du praticien, que de là résultent chaque jour des états morbides masqués, vagues, très opiniâtres , et que si l'on ne saisit pas tout d'abord les circonstances sous l'empire desquelles ces élats se développent, on peut rester pendant long -temps engagé dans les voies d'une thérapeutique fausse.

Les contusions et blessures du col et du corps de la vessie par des agens extérieurs, notamment par des armes de guerre , dont lesauteurs, M. Larrey entre autres, rapportent des exemples remarquables , ont été signalées avec raison comme une cause fort active des douleurs nerveuses et des troubles fonctionnels qui constituent les névralgies du col vésical. On comprend toute la portée que peuvent avoir les causes de ce genre, qui sont heureusement fort rares. La présence d'un corps étranger dans la vessie à la suite

de blessures telles, et les désordres que celles-ci ellesmêmes peuvent occasioner dans le viscère ou les parties voisines auraient des conséquences non moins fâcheuses pour la production des états névralgiques, et pour imprimer à ces états un caractère de gravité qu'ils ont rarement quand ils dépendent d'autres circonstances.

Plusieurs lésions organiques de l'urètre, de la prostate, de la vessie, etc., exercent une grande influence sur la maladie qui nous occupe; ces lésions sont elles-mêmes la conséquence d'un travail morbibe qui concourt à exaller la sensibilité locale. Dès que l'altération organique est formée, et qu'elle a pris un certain développement, l'exaltation de la sensibilité s'accroît encore , d'autant plus qu'il vient s'y joindre l'influence des troubles fonctionnels qu'entraînent presque toujours les lésions organiques. Ainsi, on peut trouver réunies, chez un même sujet, des causes complexes dont la connaissance importe beaucoup au praticien, car elles apportent des modifications soit dans les symptômes, soit dans le traitement des névralgies et même des états morbides primitifs. En faisant l'histoire de chacun de ces états , je me suis attaché à noter avec soin ce qui appartient à la névralgie; mais il ne faut pas perdre de vue que quand cette dernière reconnaît pour cause une lésion organique profonde, incurable, elle ne présente ni ses caractères propres, ni sa marche ordinaire, et que, d'ailleurs, elle est incurable, comme la maladie d'où elle dépend.

Mais, sans m'arrêter plus long-temps à ces causes des névralgies du col vésical , qui sont, pour ainsi dire, palpables, et que l'observation la moins attentive suffit pour faire reconnaître, puisqu'elles sautent aux yeux , je passe à d'autres dont l'action est moins directe , par conséquent moins facile à saisir, et au sujet desquelles l'interprétation s'est exercée davantage.

J'ai souvent remarqué que l'abus du coït et de la masturba-

tioiî avait précédé l'apparition des phénomènes qui caractérisent les névralgies du col vésical. J'ajouterai même qu'il n'y a pas de cause plus grave et plus opiniâtre, soit que la surexcitation prolongée des organes génitaux porte une atteinte profonde à la vitalité du col de la vessie, soit que l'influence morale, ordinairement énergique en pareil cas, suffise pour imprimer à la maladie un caractère de pertinacité qu'elle a rarement dans d'autres cas. J'ai vu un homme de vingt-quatre ans, fortement constitué , et d'une taille élevée, qui , ayant contracté au collège la funeste habitude de la masturbation , éprouvait depuis plus d'une année un trouble notable dans les fondions de la vessie. Il nous fut impossible, à M. Chomel et à moi, de découvrir aucune lésion organique propre à rendre raison de l'opiniâtreté du mal, qui avait résisté à tous les traitemens rationnels et empiriques. Le malade était fortement préoccupé de son état; il éprouvait des souffrances locales assez vives et presque continues; son sommeil était agité et son appétit troublé ; il avait maigri ; il était triste , abattu , sans goût pour les plaisirs de son âge. La douleur et le malaise général et local qui précédaient et accompagnaient l'émission de l'urine le forçaient à vivre dans la retraite, et rien ne pouvait le distraire. Son urètré n'était pas fort irritable : aussi l'action de la bougie demeura-t-elle fort restreinte. La vessie se contractait faiblement, mais il n'y avait pas de paresse proprement dite. En introduisant la sonde aussitôt après que le malade avait uriné naturellement, on faisait sortir à peine quelques cueillerées de liquide. La prostate n'était point engorgée. La digestion s'accomplissait d'une manière régulière, mais péniblement, et les fonctions génitales ne présentaient rien d'anormal. Le siège de la maladie me parut être à l'orifice interne de l'urètre. Ce ne fut, toutefois, qu'en rapprochant ce cas de quelques autres où la cause du désordre était appréciable, que je parvins à cette détermination.

74 CAUSES DES AFFECTIOirS IfERVEUSES

Parmi les malades placés sous l'influence de ces agacemens prolongés du col vésical, et chez lesquels on observe les symptômes dont j'ai tracé le tableau, phénomènes qui ne sauraient être rapportés à une autre lésion organique, se rangent principalement les hommes qui ont largement abusé de leurs organes génitaux, dont, par suite d'excès répétés, l'action vitale se trouve tantôt exaspérée, et tantôt aussi épuisée ou pervertie. S'il survient, chez ces individus, une maladie quelconque, étrangère à l'appareil génitourinaire, celui-ci ne tarde pas à se prendre, surtout vers le déclin de l'alTection première. Les troubles fonctionnels qui résultent de là pour la vessie deviennent la source de nouveaux phénomènes qui s'influencent réciproquement avec les premiers, et d'où résulte une maladie qui ne ressemble en rien à ce qu'elle était dans l'état simple. Cette circonstance a plus d'une fois fait tomber dans l'erreur des praticiens même exercés. Je me borne à rappeler ici le fait, à l'appui duquel il me serait facile de rapporter des preuves nombreuses, car on voit tous les jours, ainsi que je l'ai dit, la plupart des irritations de l'appareil digestif ou respiratoire amener, surtout au moment où elles se terminent, des agacemens du col de la vessie, souvent accompagnés de catarrhe vésical, qui troublent sensiblement l'excrétion de l'urine. Les reins eux-mêmes ne demeurent point étrangers à ces influences, si du moins l'on s'en rapporte aux innombrables changemens qu'éprouve l'urine, et dont je citerai pour exemple les urines critiques, qui jouent un si grand rôle dans l'histoire des maladies.

■ Il en est de même des affections arthritiques, rhumatismales ou cutanées, et des prétendus virus ou vices du sang.

auxquels , en désespoir de cause , on s'est attaché pour expliquer tant de maladies de l'appareil urinaire, en admettant des rétrocessions, des métastases, et autres hypothèses du même genre. On était d'autant plus enclin à ces

BU COL VÉSICA.L. 7g

inlerpréiations, que l'irrégularité des phénomènes morbides laissait le chirurgien dans une incertitude fort embarrassante.

L'accumulation des matières fécales dans le rectum exerce une si grande influence sur les maladies de la vessie, qu'on ne saurait trop appeler l'attention sur ce sujet important. Plus d'une fois il m'a suffi de prescrire quelques lavemens simples pour faire disparaître, avec la constipation, tous les symptômes que le malade éprouvait du côté des voies urinaires. Bonet, Wepfer, Morgagni, M. Lallemand, M. Ch. Bell, et beaucoup d'autres auteurs avaient déjà fait la même remarque. Ce résultat n'a rien qui surprenne quand on réfléchit aux suites immédiates et indirectes que doit déterminer un amas à la partie inférieure du canal intestinal. D'abord il y a un efl'et mécanique : c'est la compression que les matières exercent sur le bas-fond delà vessie, la prostate, le col vésical et les voies spermatiques. Cette compression gène le jeu des organes, et trouble les fonctions dont ils sont chargés. De là des besoins d'uriner plus rapprochés , mais mal caractérisés, et se manifestant quelquefois par du malaise, ou par des douleurs, plutôt que par la sensation ordinaire ; de là aussi difficulté de satisfaire ces besoins, et surtout absence du bien-être qu'on épouve d'habitude après s'être soulagé. II y a là un état intermédiaire entre la santé et la maladie, dont on ne s'occupe point assez. Si la constipation persiste pendant long-temps, le sujet éprouve une sensation de plénitude et d'embarras dans le bas-ventre , puis plus tard une sorte d'engourdissement ou d'alourdissement, qui s'étend même quelquefois aux extrémités inférieures. Souvent alors il s'y joint, en ce qui concerne les voies spermatiques, des phénomènes propres à rendre l'état plus vague encore, et cependant plus digne d'attention; les désirs vénériens diminuent, les érections sont moins complètes, et à une certaine époque l'éjaculation n'est point accompagnée des sensations

76 CAUSES DKS AFFECTIOS NERVEUSES

qu'on lui connaît. De l'ensemble de ces états , et quand la cause persiste long-temps, résultent quelques symptômes plus tranchés, qui frappent le malade, et pour lesquels il se décide enfin à consulter. C'est alors surtout qu'on observe les névralgies du col de la vessie et les écoulemens urélroprostatiques.

L'accumulation des matières fécales dans le gros intestin détermine encore un autre effet qu'on a presque entièrement négligé, et dont il me paraît néanmoins important de s'occuper; je veux parler de ce que les excrémens desséchés et corrompus fournissent à l'absorption. On sait combien cette dernière est active vers la partie inférieure du canal intestinal : la rapidité avec laquelle les lavemens sont absorbés le démontre, et le dessèchement des matières stercorales en est lui-même une preuve irréfragable. Quant au liquide absorbé , il varie et de quantité et de qualités. Tel qu'il est dans l'état normal, lorsqu'on va tous les jours à la selle, et qu'on rend des matières moulées , de consistance moyenne, il devient utile à la santé; il peut même être en excès jusqu'à certaines limites, dans les fluides nourriciers , sans que cette dernière en souffre , car la plupart des hommes habituellement constipés sont forts, robustes et replets. Mais, quand la quantité des sucs puisés dans les excrémens durcis et corrompus, est trop grande, il se manifeste à la longue un état maladif, spécialement caractérisé par une exaltation de la sensibilité et par des symptômes, tant inflammatoires que nerveux, soumis d'ailleurs à toutes les influences qui dépendent et de l'état général du sujet et du mode de vitalité de l'organe dans lequel la maladie a établi son siège. Je me contente de signaler ici cette particularité de l'absorption intestinale, dont les physiologistes et surtout les pathologistes auraient pu tirer parti, mais qu'ils ont presque entièrement négligée.

La constipation ne borne pas ses effets à ceux que je viens

DU COL YÉSICAL. 77

d'indiquer. Les héinorrhoïdes, qui en sont si souvent la conséquence, influent à leur tour sur les maladies de la vessie, et notamment sur les névralgies de son col. Lorsqu'elles ont persisté long-temps, certains malades conservent, au pourtour de l'anus, de petites tumeurs qu'il faut bien se garder de confondre, comme on l'a fait plus d'une fois, avec des végétations vénériennes. Deux circonstances principales peuvent entraîner à cette erreur dans le cas dont je m'occupe ici : la première, c'est que les malades affectés de névralgie du col vésical ont tous le moral plus ou moins affecté, et que la plupart se croient si fermement attaqués d'un reste de syphilis, qu'on a beaucoup de peine à les dépersuader; la seconde, c'est que l'absence plus ou moins complète de causes appréciables fait que le praticien saisit avec empressement les moindres circonstances qui lui semblent pouvoir en jouer Je rôle, et ne s'attache pas toujours à en apprécier la portée.

M. Lallemand cite plusieurs cas dans lesquels les ascarides du gros intestin ont troublé d'une manière notable les fonctions de la vessie, et déterminé notamment des pollutions graves, suivies du délabrement de la santé et même d'impuissance, désordres qui tous ont cessé après la destruction des vers.

Le même écrivain en rapporte un non moins remarquable, dans lequel une fissure à l'anus produisait la difficulté et même l'impossibilité d'uriner. On attribua d'abord les désordres à des causes d'une autre nature. Il y avait eu une dartre scrolale, des hémorrhoïdes, des blennorrhagies. On crut à l'existence de rétrécissemens urétraux, et quinze cautérisations furent pratiquées ; on administra des antivénériens, des antidarlreux. Tout demeura inutile : le malade ne pouvait uriner qu'avec le secours d'une sonde. On s'imagina reconnaître un engorgement squirrheux et même cancéreux de la prostate : une foule de moyens furent prescrits en conséquence, mais sans résultat. Le malade, affaibli,

78 CAUSES DES APFBCTlOIfS NERVEUSES

exténué, consulta enfin M. Lallemand; ce praticien reconnut, à la surface interne du rectum, entre les sphincters, et à la marge de l'anus, plusieurs petites tumeurs molles, inégales et mobiles, qu'il regarda comme des liémorrhoïdes internes; le prostate n'offrait rien d'extraordinaire; plus tard, on aperçut une fissure à l'anus, dont la partie visible aboutissait à un repli de la membrane muqueuse caché entre deux hémorrhoïdes. On opéra d'abord celle fissure; aussitôt que les sphincters furent incisés, les selles devinrent faciles, le malade put uriner librement, sans sonde, et tous les accidens disparurent. Chez un autre sujet, les symptômes les plus graves cessèrent après une diarrhée de quinze jours, provoquée par une indigestion; là, encore^ il y avait eu blennorrhagie, constipation, fissure à l'anus, pertes séminales pendant la défécation^ hypocondrie profonde et penchant au suicide. J'ai eu à traiter quelques névralgies dépendantes de cette cause, mais où les efTels étaient moins prononcés. Boyer avait déjà appelé l'attention des praticiens sur l'influence que les fissures à l'anus exercent eu égard à l'excrétion de l'urine et à la production des phénomènes vagues dont il s'agit ici.

Ainsi, lout état morbide du rectum joue un très grand rôle dans la production des névralgies du col vésîcal, et il suffît de n'avoir point égard à cette cause, si fréquente cependant, pour que les traitemens en apparence les mieux combinés demeurent sans résultat. Les hémorrhoïdes, les ascarides et la phlegmasie, même légère et circonscrite, du rectum exaspèrent la sensibilité du col vésical, et quand il y a déjà exaltation de cette sensibilité, les maladies de la fin du gros intestin deviennent une complication fâcheuse, qui aggrave les accidens, qui peut même paralyser toutes les ressources de l'art. Et je n'entends pas parler ici de lésions organiques proprement dites, qui sautent, pour ainsi dire, aux yeux, mais d'affections bien moins sérieuses au

BU COL VisiCAl. ^

fond, qui se manifestent par un agacement ou des démangeaisons incommodes à la marge de l'anus, avec selles glaireuses ou légèrement sanguinolentes.

ARTICLE VII

De l'influence de l'âge et du sexe sur le développement des affections nei'veuses du col ve'sical.

C'est spécialement chez l'adulte qu'on rencontre les névralgies du col vésical , dans l'un et l'autre sexe. Elles peuvent cependant exister à d'autres époques de la vie. J'en aî vu quelques exemples dans l'enfance , et de plus nombreux chez les vieillards. Mais , chez les enfans , il y a tant de variations dans les phénomènes morbides en général , et spécialement dans les troubles fonctionnels de la vessie, qu'on tient rarement compte de cet ordre de lésions. D'ailleurs, la névralgie simple est rare : le catarrhe vésical , qui en est souvent la conséquence dans un âge plus avancé , et qui conduit à la soupçonner, n'a presque jamais lieu durant l'enfance, et les troubles des fonctions de la vessie qui pourraient mettre sur la voie, sont ou négligés, ou attribués à d'autres causes. Presque toujours, à cet âge, les accidens finissent par cesser d'eux-mêmes, et l'on attribue ce résultat à des médications incapables de le produire. Dans quelques cas, les troubles fonctionnels persistent, et les malades, dès qu'ils ont atteint l'âge de raison , viennent réclamer les secours de l'art. Chez le vieillard, dans l'un et l'autre sexe, les névralgies du col vésical sont fréquentes ; mais il est si ordinaire, à cet âge, de rencontrer en même temps des lésions organiques dans les voies urinaires ou leurs annexes , que l'on confond souvent les symptômes de la névralgie avec ceux de ces lésions. D'ailleurs, alors, les névralgies sont presque toujours consécutives et compliquées ; on ne les considère que comme une sorte d'appendice de la maladie principale.

80 IWfLrENCE DE l'aGE ET DU SEXE

Les affections nerveuses sont extrêmement fréquentes chez les femmes, mais on est rarement appelé à les traiter au début. 11 y a, chez les personnes du sexe, un sentiment du pudeur qui leur fait supporter de longues douleurs avant de se décider à entreprendre un traitement qui exige des applications locales. Aussi , presque toujours, au moment où le chirurgien est appelé, trouve-t-il des complications qui rendent la maladie beaucoup plus grave. Sans cette circonstance, la névralgie serait une affection bien plus légère chez la femme que chez l'homme, à cause de la disposition de l'urètre, et de la facilité plus grande avec laquelle les femmes rendent l'urine.

J'ai vu , presque en même temps , deux femmes souffrant de cette irritation vive du col vésical. L'une était une demoiselle fortement constituée , et ayant les apparences d'une brillante santé : elle souffrait depuis long-temps pour uriner, au point qu'elle se crut atteinte de la pierre. Cette opinion fut même partagée par le médecin , à cause de l'inefficacité des moyens nombreux et énergiques auxquels il avait eu recours. Je m'assurai qu'il n'existait pas de calcul, mais qu'il y avait une névralgie, qui persistera probablement longtemps ; car la malade est peu disposée à suivre un traitement régulier, qui, d'ailleurs, serait fort long, les souffrances datant déjà de loin , et les vieilles maladies étant toujours difficiles à déraciner. L'autre malade est une femme de quarante ans, mère de plusieurs enfans, et ayant en même temps un abaissement du col utérin ; j'avais déjà remarqué la coïncidence fréquente de cet état de la matrice et de la névralgie du col vésical , et l'expérience m'a prouvé que la seconde affection est alors plus opiniâtre. Je n'ai vu la malade que deux ou trois fois ; je lui ai prescrit le traitement ordinaire ; mais j'ai quelques motifs de penser qu'elle ne le suivra pas régulièrement. Or ce cas, qui est déjà grave et compliqué de catarrhe vésical commençant, finira par constituer une de ces maladies de l'appareil urinaire que