OF THE CITY

i$ DIVBW ÉTITS HttttUX

Quant fc là f^ëfoéiiM ies betohis d^nria^ et A là diffiMité de les satisfaire, il y a, soos ce TBppori, presque aeta»t é^ nriétés q«e d^hidividni.

A fee earaetères, art pratideii eteroé re<)oniMitt ame aé- Tralgie simple de col de la tesste. S'il eonsenre deadoalee, U a reeours an procédé d^exciiisiott, qni eet trop oéf^é en cfaimrgie, surtout pour œ qui conceriie les inalàdiee des Toies urtnaires. Cette méthode lut penttot de ooMialer que tes sofiftraiices dont le malade se pkiktt^ n'ont pour eêu«e ni un pétrémssement orgaDiqne oo toute autre lésion de T»rètre, puisque ce canal est souple et élastiqne comtte dans Fêtai normal ; ni mie altération qneleonque de la prostate, lesexplorations parle rectum surtout par Turètre démontrant ^qne cette glande ne s'écarte pas de ses dispositions ordrnaires ; ni une maladie de la iressie, pnisqoo le TÎseère ne reoferaie pas de corps étranger, que sa capneité n'esi nî trop grande m trop petite, et que ses parois poasëdeat ht forée, Téktstieité, dont ellea sont généralement douées; m, end», un trarail inflammatotre quelconque, soit de riappnreil nrinaire, soit des organes Toisins. En un mot, toutes seo recbercbea aboutissent à le convaincre qu'il n*y a rien d'anormal, qm>tqiie te mdade sonire et beaucoup.

Dès que, par cette série de raisonnements et par des explorations directes, Mtes atec toutes les précautions propran àen assvrer le succès, il a È%é ses idées sur ht natvre de la maladie, il essaye les m<^ens qui ont pour effet de modiier la sensibilké de Furètre, dy cet et de la surface interne es corps de ia Tcssie. S'il obtient d^étfx ce qu'il désm, en flftdne t«Dps quH goérit le malade, il acquiert la certitude que soir diagnostic a été juste.

S II. Cas gravei.

Il n*est pas rare de tronter des cas dans lesquels lés accidents sont plus grares, et oit les moyens dont j'ai denné Vm*

B0 COL TÉSKAL. 19

dtoitkm ne produisent pas one amélkinllioii « prditipte , ni w complète. Le malade éprouve du mieux, mais il n'eit p^s gvëri f ^uoîciae te passage de la boogte n'excité point de dealsar; il eoBtinue d'uriner souvent, toujours avec on peu de leulMr et de difficidtë ; il conserve encore, Uenqt/'à un «oindre ëagrë^nne sensation vague, mais pénible, au pubis, à lliypogMtre, an sacrmn ; il a nn sentiment de malaise et ô'mpaMiBade; son moral ne cesse pas d'être aflbcfé. Ici lé fnécÎBm doit mettre seff soins à recbercfaer tout ce qui peut Maîf^et assorer le diagnostic. One ou plnstears exploralions de la vessiCy soit avec le cathéter, soit surtout avec le litboknle on le trilabe, lui apprennent qu'il n'existe, ni au ed ni a» corps de la vessie, imcune lésion de tissu propre à expti<|Ber les déeonke»; il cherche anssi à reconnaître si le reste ie Kapparàl génitoHmaatre et les autres organes de réeosonofie n'exercent pas, sur le col vésical, une action ea^ pable d'exaspérer la maladie et de paralyser le traitement. )e suppose qa'fm déployant tontes les ressources de l'art, on est parvenu à se convaincre que, ni dans tes organes, ni àênê les prodôts de leur sécrétion ^ il n'y a rien qui puisse entrsleBir Firrhation^ ragacementdncol de la vessie. Gecasseï rapproche beaneoup de ceux dont j'aurai à perler plus loin, etdaaa lesqaels l'irvitatiotiest eatr^enue par une lésiofror-' gamqne, dont la seule absence établit ht différence entre e«x et hn. \i devient quelquefois fort embarrassant pour les^ pvatieiens, dt désespérant pour les malades. Les uns et les attirent n'om que trop souvent des mécomptes à enregisirer. H fSftut les attribuer tantôt à la maladie eHe-méme , donc i6# caractères et la mafcfae présentent d^inetpHcabies Uzarreries, tantôt à l'insuffisance de nos moyens d'exploralion, tantôt au' sujet qtti manqué de confiance, ou dont la versatilité est m grande , qu'il ne suit pas le traitemeni av«e i^uhrité et persévérance, tantôt, enfin, au praticie», que? des tfouf énirs d'éeolé ou d«s diéorie» ^^éeulau

20 DITEES ÉTATS IVfi&TtOX

ti VC8 placent souvent eo dehors des voies de la véritable observation.

J'ai parlé, en décrivant les maladies de l'urètre, des spas* mes et des névralgies, dont les caractères les plus saShnts 8ont Tincohérence des symptômes et l'irrégularité de la marche, et j'ai insisté sur le trouble qu'ils jettent dans toutes les fonctions. Les désordres sont plus marqués encore lors*que Tétat nerveux siège au col de la vessie, et ils le devien* oent d'autant plus que l'état morbide est plus ancien , qu*ii a été plus fortement modifié, soit par les progrès de la maladie elle-même, soit parles traitements mis en usage. Car c'est surtout ici qu'on est en droit de dire que les traitements hasardés, les manœuvres violentes, et les expérimentations dont quelques hommes de l'art se montrent si pro« digues, suscitent trop souvent des maladies bien auy^meni graves que celle qu'on cherchait à combattre, ou du moins font prendre une physionomie nouvelle à cette dernière. Les malades eux-mêmes, fatigués de traitements inutiles, ont recours à toutes sortes de moyens, dans l'espoir de h&ler le moment si désiré de leur guérison; et comme ils sont naturellement nerveux, irritables, exaltés, ils observant ra* rement une juste mesure à l'égard de ce qu'on leur prescrit Croyant arriver plus vite au but, ils vont presque toujours au delà de ce qu'il fiaut taire. Mais autant ils ont d'ardear dans le premier moment, autant ils sont faciles i décourager. Comme le traitensent sera nécessairement long, et d'autant plus que l'état morbide est plusancien, plus avancé, plus général , qu'il a été plus tourmenté par de prétendus moyens curatiCs, on ne saurait trop s'attacher à réprimer leurs écarts, à contenir leur impatience.

Voici ce qui a lieu assez souvent dans ces sortes de ca& Un malade éprouve quelques dérangements dans les fonctions de la vessiej; les besoins d'uriner reviennent fréquem* ment et sans régularité ; il ne peut les satisfaire qu'avec

peine, il oonsaile od praticien, qui, jugeant l'état peu grave, prescrit seulen^eni des moyens simples, tendant à calmer rirrilation ; nn léger soulagement survient, mais il ne dure pas. Les accidents reparaissent; Alors oti a recours à des moyens plus actifs, du ressort tantôt de la médecine et tantôt de la chirurgie. Mats comme on a toujours de la tendance à (aire ce qn'on nomme la médecine symptomatique, les traitements qu'on applique sont calqués sur le symptôme dominant, outre que, fréquemment, ils portent encore le cachet de la théorie du jour. C'est alors qu'on voit appandtre le baome de Copahu, la térébenthine, la créosote, etc. , s'il y a écoulement urétral ou catarrhe de vessie, et la longue série des procédés de dilatation, de cautérisation ou descarifleatioB de l'urètre,. si Ton soupçonne un rétrécissement. Car, en général, on ne cherche pas à s'éclairer par des explorations directes, et alors même que celles-ci sont mises en usage, j'ai démontré combien il élàit facile aux personnes peu exercées dans la pratique du cathétérisme de se méprendre à cet égard, et de trouver des rétrécissements là on il n^y ena point. Ce n'est que par un hasard heureux, mais Fort rare, que le résultat des moyens prescrits répond à Tatlente : presque toujours, au contraire, les accidents augmentent; ils ont seulement perdu, en partie ou en totalité, leurs caractères primitifs, et se présentent sous d'autres formes. On croît alors qu'il s'agit d'une maladie nouvelle, parce que l'on voit éclater de nouveaux désordres, qui résultent presque toujours des divers traitements mis en usage Cependant Tétat primitif n'en continue pas moins d^exister, masqué ou entièrement défiguré. Si lô praticien qui est appelé alors D^a pas une grande habitude de voir ces sortes de malades, s'il ne s'attache point à démêler, dans l'ensemble des phénomènes morbides, ce qui appartient à la maladie primitive et ce qui tient aux médications employées , il ne sait réellement plus quelle conduite tenir. Sa position est d'au-

Mi Dinis tiàn mTBUz

tapi f\m diflMl^ que, dtoa un eeruUn oonbre de cm» k paladie, même à Fétat vierge, (Hréaeatedesaymptôaet in- •otites, puisque, comme je l'ai dit, et comaie oa ne saurait trop le répéter» il n*y a pas de formes qu*elie ne puisse revêtir.

Ce qui contribue eocore à accroître la coofosioa , c'est que les effets des névralgies du col vésical ne se manifestent pas toujoursdanslesorgaaesgémto-iirinaires* Ily amêmedet cas où ces derniers sont très-faiblement atteints, tandis que des désordres considérables surviennent en d'aii^w points, pur lesquels toute Tattention se concentre. J'en ai eu presque simultanément des exemples chez deuv de nos beauBea les plus remarquables, l'un dans les sciences exactes, Tan* tre dans Tart de la guerre ; tous deux étaient affectés de névralgies du col vésical , mais leurs douleurs siégeaient i la région ombilicale, et il me fut assez difficile de leur persuader que ce n'était là qu'un symptôme secondaire, dcNit il fallait cbercber ailleurs le véritable point de départ. Les fonctions de la vessie étaient dérangées, les besoins d'uriner rapprochés , les émissions du liquide lentes et difficiles ; pour peu que les malades résistassent aux soUidtations de la vessie, ils éprouvaient, tantôt à la région hypogastrique, tantôt vers le rebord des fj^usses côtes, mais plus ordinairement entre Testomac et Tombilic, une sensation pénible, on même une douleur vive, qui s'accrut par de^^rés, et qui finit par être considérée comme l'affection principale. Les divers traitements qu'on appliqua n'ayant point eu de résultat, on pensa qu'il pouvait exister un corps étranger dans la vessie, et l'on m'appela. Des explorations réitérées de Is vessie me prouvèrent qu'il n'y avait ni pierre ni aucune lésion organique. En analysant les symptômes avec soin, et procédant par voie d'excli^sion, je parvins à reconnaître qu'il s'agissait uniquement d'une névralgie du col vésical, avec quelques irradiations sympathiques spéciales, avec des

m; €01, fliiaL. M

troQblat IbMtioiicids coofféoatlA» pM $m^ «YaBcés toutefok pour oomtituor des coipplioations grtve». La suite prouva que j'arais porté ou diagnostic exsct

De nombreux faits analogues se sont offerts à moi depuis. J'ai vu, entra autres, un malade qui» à la suite du cboltan doni il fet fortement aUeiot, éprouvait un trouble remar* qnaUe dasui les foneiioos de la vessie, k la vérité, il y avait chez lai un léger rétrécissement de Turètre, quiamAme ré- QÎdivés qms on ne pouvaitpointj rapporter fes phénomènes dont il s'agit, puisque Turètre fot ramené iacilemcnt à ses conditions normales, et que les accidents n'en persistèrent pas moins. Ainsi, cbes ce malade, quieit plus que se^sgé^ nam et d'une forte constitution, il n'y a ni engorgement de la prostate, ni lésions de l'iuètre, ni maladie apprédaUe des parois vésicales; le passage d'une sonde ou d'une bougi# et le cathétérisme explorateur ne provoquent pas non phis de sensations extraordinaires; mais le col de la vessie ne peut supporter le contact de l'urine que pendant quelques instants ; aussi le malade est41 tourmenté par des (fé(]uents besoins, surtout après le dîner, époque de la journée à la-* quelle il pisse souvent plusieurs fois par heure. Les besoina s*annoncent par une douleur au pubis et à la région hypo^ gastrique , qui s*étend quelquefois jusqu'à l'épigasUre. A cette douleur se joignent un seotiment (M^ogreisif de malaisat des chaleurs fatigantes et de la rougeur à la face, surtout aux pommettes : le malade rend quelques gouttes d'urine, et les accidents cessent, pour recommencer bientôt après. Je n'ai vu que rarement, cbes lui, la douleur suivra le trsjat des uretères et se propsger aux reins. Comme la vessia n'est point assez distendue pour pouvoir se contracter avec force, Texpulsion de l'urine s'accomplit avec une difi^culté extrême, par des contractions brusques et saccadées de la paroi abdominale, et àla sujte d'arts répétés, mais pau prolongés. L'écoulement du liquide eat fort lent, et souvent

34 MVBRS ÉTATS NERVEUX

intenronapu, ce qui fiiii craindre au malade, tantôt la pré* senoe d'une pierre, tantôt la déclaration d'une rétention d'urine, craintSBan sujet desquelles j'eus d'abord beaucoup à lutter avec lui. Pédant plus de deux an«, il a rendu, pour ainsi dire chaque jour, et de deux à quatre heures après le dtner, des urines troubles et un peu laiteuses, ou qui du moins prenaient ces caractères en se refroidissant Le verre dans lequel on les laissait séjourner était terni pnar im dé-^ pôt adhérent. L'urine rendue pendant le reste de la journée avait Tétat normd. En 1838 le malade a cessé d'avoir des urines troubles, sans qu'on ait pu rattacher cette circonstance à aucune cause. Les désordres que j'ai observés ici, et qui ont résisté à tout traitement^ me paraissent dépendre uniquement de ce que la vessie ne peut pas supporter longtemps la présence de l'urine, qui ne présente plus cependant aucun caractère morbide. Ce qu'il y a de phis extraordinaire, c'est que le viscère ne manque pas de capacité, car on peut y introduire dix à douze onces d'eau tiède, qu'il retient aisément Je dois toutefois ajouter qu'il y a deux circonstances qui m'ont paru influer puissamment sûr la pnn duction des phénomènes morbides, savoir le trouble des fonctions digestives, dont je m'occuperai plus loin, et la crainte d'une rétention d'urine, sur laquelle je crois devoir m'arrêter quelques instants.

Toutes les fois qu'il y a un peu d'irritation dans l'urètre, et surtout au col de la vessie, on éprouve plus souvent le besoin d'émettre l'urine. En exposant la théorie de Texcrélion de ce liquide, j'ai expliqué pourquoi on urine mal alors. Beaucoup de malades ne tiennent aucun compte de cette particularité. On combat l'irritation, et la fonction revient à l'état normal. Mais, dans d'autres circonstances, surtout lorsque Tirritation urétrale persiste et se reproduit malgré les moyens employés contre elle, l'anxiété s'empare du sujet , et la crainte de ne pouvoir uriner fait qu'il essaye

DU COt ¥É8IGilL. 26

de le (lire avant que le besoin sloit réel ou bien prononcé. La veiaie» n'étant pas sniBaBniment pleine, cbaase mal ce qu*dle contient. Le même besoin factice, toujours provoqué par la peur de ne pouvoir uriner, ne tarde pas i se manifeater de nouveau ; mêmes obstacles, mémea phénomènes. En agissant de la sorte , le malade contracte l'habitude d'uriner de phis en pkis fréquemment. J*ai vu une foule d'boBMnea chez lesquels cette mauvaise habitude avait fini par amener une espèce de racornissement de la ves* sie et un agacement extrême du col vésioal , d*où provenaient ensuite des troubles fonctionnels fort opiniâtres. Chez le malade dont je viens de tracer l%istoire, ces deux causes existent au plus haut degré, et leur action, loBgtempacontiiHiée, a rendu la maladie rebelle : aussi, le sujet est-il oUigé^'uriner à des intervalles très-rapprochés ; ses meiHeureannitssont celles durant lesquelles il ne se lève que trois ou quatre fois; quand il veut résister, il éprouve un malaise général, des maux de tête, des serrementade poi-^ trine et d'estomac, de la chaleur, des sueurs, et même un seotiment de déiaillancei symptômes qui tous disparaissent dès qu'il a uriné, pour renaître aussitôt que de nouveaux besoins se manifestent. Or, je le répète, il n'y a chez lui aoeone espèce de lésion organique; une simple perversion de la sensibilité du col vésical me paraît être la cause des désordres auxquels il est en proie depuis plusieurs années d^ f laaia beaucoup moins graves aujourd'hui t]ue par le passé. I>a reste, de longs voyages, le séjour à la cam^ psgae pendant la belle saison, l'usage des eaux minérales, les bains, les douches, ont exercé une influence favondrfe sur Tétat de sa vessie. Lorsque les accidents prennent un peu plus d'intensité , Tintroduction de quelques bougies et les injections font cesser l'exaspération ; c'est là tout ce qu'on cherche depuis longtemps à obtenir. C'est ici un de ces cas où il faut savoir s'abstenir, malgré les in^

Êtamcm 4e% iMladet, qui m peofciilqQ'à \mm mmx, ton* pîreat après la guériaon, aaoaoakmler lea ooBaéquaioaa daa moyens à Taide desquels oo pourrait la tenter ^ Le praûcwi qui oonoalt TînoertitiHle de ces moyens et les dësordros qu'ils sont susceptibles d'oocaaionner, doit se tenir dans les i>ome& d'une résenre prudente, et ne pas s'exposer à encourir des reproches qu'on ne manquerait pas de lui adresser, s'il avait la biblease de céder. Voilà comment il faut agir quand il y a gtee, incommodité, plutAt que souffrance réeUe, quand le mal est stationnâire, quand TaTOiir ne se montre pas menaçant. Que peut-on craindre, en effet? une paresse, une paralysie, un (Atarrbe de la vessie. 11 sera toujours temps d'agir si ces acetdeots éclatent.

Ghei une multitude de ceux quionides névralgies simples, mais opiniâtre et vagues, du col vésical, ssns catarrhe ni altërationa organiques, les troubles fonctionnels de la vessie ne sont que temporaires, Umt6t quotidiens , tantôt séparés par plusieurs jours d'intervalle. J'ai dît que la même chose arrive dans les névralgies urétrales, avec lesquelles on confond souvent celles du col de la vessie; car, e*est la même maladie, sauf une légère différence dans le siège , qui ne saurait toujours être circonscrit avec précision. Les mêmes observations s'appliquent donc à Tuo et l'autre cas, de sorte qu'il ne reste plus qu'à ajouter un fait spécialemmt destiné à mettre certaines particularités en évidence.

L'un dea malades qui, sous ce rapport, m'ont paru le plus dignes de remarque, est le malheureux Severini, directeur du Théâtre-Italien à Paris, qui devint victime de l'incendie de cet établissement.

Il avait depuis longtemps une névralgie simple du ool de la vessie, qui ne le faisait souffrir que depuis deux heures du

< Depuis 1840, Télat du malade a changé notablement* par intervalle Il conserfe son urine plusieurs heures sans la moindre gêna; on peut I (Hre que laa auu^ lymplAmes oai (Umlmuf.

M Oui îiiiGMH tr

«fttîo juqo'à mZf amie tom les joum» tu tûv«r principaleneat. Alors il ^>roii¥gil desbeaoiAs fréqaeoM d'uriner» des difficoltës et des douleurs poui^les satîsfiùrey d'autant plus grandes que la présence de Turine dans la yessiedëtenninail une érection inoomfrfète. A toute autre époque de la journée, i la ¥iite oomme à la campagne et en voyage, et partout ailleurs qu'au lit, il urinait de môme qu'en pleine santé, quelquefois un peu plus souvent Ici se trouvait l'influence du sommai, qui faisait résister au premier besoin d'uriner, de sorte que, quand la sensation était asses vive pour ame^ ner le réveil, Torgane avait eu le temps de passer k l'état nK>rbîde« Il y avait umm celle de la chaleur du lit, qui n'est pas sans portée. Nous voyons» en effet, beaucoup de névial* gies de l'urètre et du col vésical se manifester dans le lit , et d'une manière assez constante pour quMl ne soit pas pervm de conserver le moindre doute à cet égard. Lorsqu'il sera question de la paresse de la vessie, je montrerai que , li aussi, cette cause agit avec une puissance incontestable. Toutefois je dois Caire observer que le concours de ces deuK circonstances ne suffit pas pour provoquer les désordrep dont il s'agit, même indépendamment de la prédisposition individuelle, puisqu'il y a des malades qui n'en ressentent pas l'influence tous les jours, que les mi6mes causes ne don* nent pas lieu aux mêmes effets à d'autres heures de la jour* née, et qu'enfin oa peut les écarter temporairement suia que les accidents cessent pour cela de se reproduire ; de sorte qu'on ne saurait généralement être trop circonspect dans l'appréciation de circonstances qui n'ont pas to^jours la portée qu'on leur attribue» Severini présentait, en outre , une particularité qu'il n'est malheureusement pas rare de rei^contrer dans des cas pareils ; comme il soufirait peu , et d'uni| manière non continue , il ne voulait pas se soumettre avec assiduité, etpendaottout le tempspécessaire,àun traiten^ent approprié ; 4^ qu'il avait obtenu un peu d'améliora^ioni il

t8 DIVns ÉTATS NBKVBUX

se croyait guéri, et s'il n'éprouv&it pas un mieux ttotaUe au bout de quelques jours, il se décourageait. Il ne fallait doue pas songer à une cure complète , et tout ce qu'on pouTaît Taire était de recourir à des palliatifs. Telle est la seule manière de procéder alors, car on ne doit heurter les faiblesses des malades que quand il y aurait <ianger pour eux d^en agir autrement.

Ces détails pourront paraître minutieux aux théoriciens et môme aux praticiens qui n'ont pas été en position de suivre attentivement des malades semblables à ceux dont je viens de parler; mius ils ne porteront pas ce caractère aux yeux des lèédecins qui auront eu à traiter des cas analogoesi malheureusement assez communs.

$ lit Cas compliqués.

11 n'est pas difficile de comprendre qu'un nombre infini de complications peuvent naître de l'affection antécédente, simultanée ou consécu tive des organes voisins, spécialement de Tutérus, du rectum ou des reins. La manière dont les organes, notamment le corps de la vessie, sont attaqués, exerce une grande influence ; les traitements préalablement mis en usage ne jouent pas un moins grand rôle, soit comme causes, soit comme modificateurs des symptômes. Rarement, en ef* fet, on trouve la maladie vierge -, le plus souvent elie a été dénaturée par une foule de moyens empiriques, dont l'application a même suffi fort souvent pour la faire naître. Dans tous les cas de ce genre , la gravité tient spécialement à la complication, et les phénomènes névralgiques ne paraissent être qu'un accessoire , mais un accessoire qui a une trèsgrande action sur la marche et les symptômes de la maladie, qui peut même cpnstituer à lui seul un état morbide redoutable, ayant son allure propre. Non-seulement les caractères de la névralgie sont essentiellement modifiés par la complication, mais encore le traitement même est subor-»

BU COL VÉSiCAL. 89

doDBë aux iodicfttioim que fouroit la lésion organique. ExaflûnoDS dooc, chaeun en particulier, lea divers cas qui peu* vent se présenter.

!• Réiréeistements organiques de l* urètre.

En traitant des rétrécissements organiques de l'urètre, j'ai noté rinfliience qu'ils exercent sur le développement anormal de la sensibilité et de la contraetilité des parcûs du cand et surtout du col de la vessie, et qui constitue Tétat névralgique dont je m*occupe ici. Dans une multitude de ces eirconatances, il suffit de traiter le rétrécissement pour que les symptdmes de la névralgie cessent d'eux-mêmes^ et sans qu'on soit obligé de s'en occuper d'une manière spéciale, sans même , assez souvent, qu'on en ait soupçonné l'existence. Car il fiant une grande habitude d'observer ces sortes de maladies pour distinguer nettement, dans l'ensemble dos •oeide&ts, ce qui appartient à la névralgie et ce qui ne doit être attribué qu'à la coarctation organique de l'urètre. Les symptèmes névralgiques semanifestentpartioulièreroent par des trouUes subits, accidenteUement survenus dans l'émissiott de rurioe^ troubles qui sont hors de toute proportion avec le développemefit régulier de la coarctation. Au moment même où j'écris, se présente à moi un cas dont je vais donner les principaux détails, qui seront propres à faire ressortir cette nuance.

M. V...., adulte, d'une constitution sèche, eut quelques gottorrbées peu graves, d'où résulta un rétrécissement à la courbure de l'urètre. Cependant le canal peut encore admettre une sonde de deux lignes, et, dans Tétat ordinaire, le malade urine encore avec assez de facilité. Hais il éprouve de temps en temps un peu de malaise a la région pubienne, au périnée et à l'hjpogastre. Du reste, il s'occupe peu de sa personne, et ne lient presque aucun compte de ses sensations. A deux reprises différentes, par suite d'excitations

90 DIVBAS ÉTITS KlHVftJX

morales et de fittgoes corporelles, il s tu ta diScoM iTvriner augmenter, el même one rélentioB comptèle surveitir. A la première attaque , un de mes confrères presemtt ètfê calmants et des antiphlogistiques, qui n'eurent aucun suc^ ces. J'eus recours à la sonde, et» les jours suivants, j'introduisis quelques bougies dscis l'arètre. Tons les asoideits oessèreat à Tinslant; le malade n'est pas le temps alors de same us traitemeet propre à le débarraeser de ta coarda^ tios, eC les cbosss en restèrent là. Penda»! pfan de deux aiMiées , 9 oonliaua d'arioer comme par le passé, c'est^JH diPB bien, à l^exception des sensations pénibt» dont j'ai parlé. Vers ta Un de 1S39, «près m petit voya^^ et une partie de chasse, Pémisnon de l'urine se suspenAt de noi»res» d*Qne manière presque subite. Cette fm, le malade se par^ dit pas de temps à prendre des bains et des krremenls^ k mettre des sangsoes; on introduisit une sonde, k y/eme fut iridée, et les aeeidests disparurent. Le rëlrécissesis»t eal toiqonrs le mèsie, car on n'a rien fait pour Tattaqner. Mais, par suite de l'état sétralgique qsi existe au col Tésieal , il ssnrient, k la moindre exaspération, un sareroit decontraotHHé, qui etnpédie l'orise de couler, ei ramène snr-Ie-ebarap les accidents. Je répète qve la eoaretolion organîqse est peu considérable, puisqu'elle hisse passer une bougie t^ 8; sHt ne sunrenait pas d'exaltation de Taction vitale , il s'y aurait jamais de trouble notable dans les fonctions de ta vessie, m, k plus forte raison, de rétention d'urine.

l^ans les cireonstaiices ordinaires , l'état névralgique dtf ce) vésicat , compHqné de rétrécissement , cesse en mémo temps que la coaretatioo organique, sons Finfluenee d« même traitement, et Ton n'a à s'occuper que de cdIe-cK U suflh de ta détruire par Ymt des moyens cosnns, anqset ottr associe (^dques calmants ; mais il faut se rappeler que ta sensibilité du csm) et du col de ta vessie est fortement ac« crue par cette complication, ce qui, surtovl au débuf, exige^

DU GOL VÉSICàL. 91

q^M MdooUe àe f/réeiatàom émm Femploi des dik^nts. TMtefow, il 7 a des exceptknm. Vm vu un oertam noikibre de Biatodee dool leeolirésioa) contervait uDe exoesebe senmUSkéf quoique la dilatatioD du rétréeiieemeDi s'opérât avec beaucoup de rëgalarité. J*ai soigné, entre antres, tin snurt b<rilaiidaî8, cbeî lequel les detnt alfectioBS existaiem à la lois : la eoarotation urétraie fut dëtrtrite par ht dilataleauporure, maia le malade cooiioua d'ëproaver des I fréqaeDts d'uriner, avec de la difltcotté pour lès sa« I à qaoi se joignaient cme sensation de gêne, de b« ligne on d^embarras an pubis , au périnée, yers le sacram , et iiae vértlable donieur, quelquefois assez vi^e, à Thypo-^ gMtre, se dirigeant le long du trajet des uretères. Lorsque tea boQgiea franehifloaient le col de la tessie, elles délerminaîent un peu plus de douleur qn'on n'en observe ordinal-^ roawnt. Cette partioslarité, rapprochée des syoafptônfês qui vieBBenI d'être éavmérés, me détermina à explorer la vea* sia; je la troavai seulement un peu paresseuse, se contrao* tSDt avec lenteur et faiblesse ; du reste, je ne déeouvrîÉ aaeoBe lésion orgatnqne, soit à son eol, soit à son corps : l'arine était parfms on pea trouble et sonvent fétide. Ces phéffomène», aussi bien que les sensations désagréabtes du matsde , persistèrent longtemps. J^ens recours aux injec- Hona firoidss, avx douches, aux frictions dérivatives , qui diaMPOèreal les symptômes et la Tréquence des besoins d'urnser. Gomme la saison des eaux arrivait , et que le malade avait la facîKté de voyager , je lui conseillai d'aller aux Py* renées. Depais, je n'ai plus entendu parier de lui, si ce n'est mâffeetement par mi de ses amis , atteint de la m^e maladie , qa'it m'a adressé , mate sans me rien faire connaître d# sa propre sîtnaition.

Tontes les Me qae le rétrécissement est prononcé et bette à reeonnaitre, la eondaHe à tenir ne présente aucune difltcafté. Elle consiste à rétablir l'urètre dans son état loraMil,

3S MVBftS STATS NUVEUX

et ai raffection névralgique persiste, ob emploie^ «a bckil de quelques jours, les divers moyens dedértvatioD que j'indiquerai. Mais, indépendamment du hit qui vient d'être rapporté , j'ai observé une série nombreuse de cas daas lesquels les rétrécissements étaient si peu avancés, qu'on ne les avait même pas reconnus en introduisant tout d'abord une sonde ordinaire. Je rappellerai, i cette occasion^ la nécessité d'explorer le canal et le col de la vessie autrement qu'on ne le Tait en général. On se borne & introduire une algalie d'une ligne et demie i denx lignes de diamètre^ et quand elle pénètre, on déclare le canal exempt de tout ré-* trécissement, sans niéme s'occuper de ce qui peut exister à son orifice intenie. Il y a là une erreur qui saute aux yeux, et qui entraîne les plus graves conséquences; cependant clic se commet journellement.

M. Bertri, adulte, bien constitué, soufirait, depuis environ deux années , d'un trouble des fonctions de la vessie , qui revenait de loin en loin, par crises assez courtes, mais fort incommodes. Pendant ce temps, l'urine éuût sonveot épaisse, chargée, bourbeuse. Le malade se mettait au re-^ pos , à la diète, à l'eau , et les accidents cessaient. Vers la fin de 1835, les symptômes prirent de l'accroissement et se prolongèrent. Plus tard, la marebe et toute espèce d'exer* cice devinrent pénibles. On employa successivement les applications émollientes, les sangsues, les dérivatifs, les nar* cotiques, etc., mais sans en rien retirer. Il survint méom des cuissons très- vives dans le rectum, attribuées par le malade aux frictions qu'on lui avait prescrites en cet en--, droit. N'éprouvant aucun soulagement d^ traitements auxquels il se soumettait,et voyant même son état empirer, sa santé devenir mauvaise, il réclama mes soins. En remon* tant à l'origine de la miJadio , dont je suivis pas à pas la msrcbe et le développement, je soupçonnai une névralgie compliquée du col vésical. Les explorations vinrent confir-

DU COL VSSICAL. 33

mer eeiie prévision. L*urèire et sarlout le col de la vesaic étaient Tort irritables ; il y avait en même temps induration des parois urétrales; le pénis entier présentait une raideur qui n'est pas habituelle , et de plus la vessie était frappée d'atonie. Les moyens que j'employai contre ces affections curent un plein succès ; mais il fallut un temps double de celui qui est exigé ordinairement, ce que j'attribuai à l'induration de l'urètre, à Tatonie de la vessie et à l'influence des méthodes curatives antérieurement mises en usage. J'ai revu depuis le malade, il n'avait pas éprouvé le moindre retour des phénomènes morbides.

J'ai indiqué, dans le premier volume de ce Traité, un étal de raideur des parois urétrales qu'il n'est pas rare d'observer chez les personnes atteintes d'un rétrécissement organique ou d'une lésion du col vésical, surtout quand la maladie est avancée, et qui constitue souvent un état fort grave. Il est constaté que celte raideur ou induration du cana] peut exister dès le début des coarctations , qu'elle peut même former à elle seule la maladie principale. Pour la reconnaître, il suffit d'introduire une grosse sonde ou mît bougie; s'il y a rélrécissement, l'instrument ne passera pas; s'il y a seulement induration , il parviendra dans la vessie, mais, sans compter la douleur que l'opération produit alors, l'instrument sera serré, comprimé par l'urèlre, et ne pourra pas y glisser avec autant de facilité que dans l'état ordinaire. Or, l'expérience de tous lesjours nous apprend que lanévral* gie du col vésical existe fréquemment avec cet état de rigidité , soit comme cause, soit comme complication , et que toujours elle rend le traitement beaucoup plus long. Ce qui aie plus contribué à me mettre sur la voie de reconnaître cette particularité, c'est la coexistence de très -faibles rétrécissements du méat urinaire, avec la névralgie du col vésical ; celle-ci disparait immédiatement après que le méat urinaire a été débridé. J*en ai vu beaucoup d'exemples, et II. 3

34 DiVEftS ÉTATS NBRVBUX

j'avoaè que je n'ai pas admis sans quelque hésitation Tiùfluence d'une cause qui me paraissait d'abord n'avoir aucune portée ; mais je n'avais fait qu'inciëer le méat ûrittaîrè, et iblroduire quelques bougies afin d*émp6cher là petite plaie de se réunir immédiatement; néanmoins je voyais tous les accidents disparaître. En se multipliant , ces faits dissipèrent mes doutes, et le résultat s'offre assez constamment aujourd'hui pour qu'il me soit permis de l'annoncer comme certain. La seule précaution à prendre est de bien s'assurer qu'il n'existe pas d'autres états morbides capables d'entretenir les accidents névralgiques.

Qu'il y ait une simple bride du méat urinaire, ou un rétrécissement linéaire d'un autre point du canal , constaté par les explorations, le résultat est le même.

Dans certains cas plus complexes, on trouve réunis plusieurs états maladifs qiii rendent le diagnostic plus difficile. Ce n'est même qu'en procédant à tâtons, et par voie d'exclusion , comme aussi en suivant pas à pas l'effet de quelques moyens curatifs qu'on parvient à distinguer les uns, des autres les phénomènes déterminés par chacun de ces états morbides. J'ai vu naguère un nouveau cas. Le malade avait la gravelle, pour laquelle même il vint me consulter; mais les troubles des fonctions de la vessie étaient plus marqués et plus continus qu'on n*a coutume de l'observer. Ce malade était courageux , et il ne se plaignait pas sans motifs ; les symptômes névralgiques l'emportaient sur tous les autres en intensité. J'eus recours aux bougies , et au bout de quelques jours, il survint une amélioration sensible ; cependant la bougie n° 10 rapporta une empreinte qui annonçait la présence d'un rétrécissement situé au-dessous de l'arcade pubienne, que je n'avais pas reconnu au moyen de là sonde ordinaire, lors de la première exploration. Dès que le rétrécissement fut dilaté, je m'occupai de ta gravelle et dé l'àtônie de la vessie qui exerçait une grande influence.

En attaquant ainsi successivement un à un les états morbides, ta guérison fut obtenue.

T Maiédiêi 4$ la prcstaie, et fBtigoiit^s au eol de la veetie, avec lésions profondes des parois vésicales.

En trailant de ces différentes maladies, dans des chapitres spéciaux, j'aurai occasion de faire remarquer l'influence qu'elles exercent sur le développement des phénomènes oévralgiqdes, et celle non moins grande qu'elles éprouvent de la part des étals nerveux du col vésical. Mais je dois noter Ici que , quand la névralgie coïncide avec des lésions o^aniqnes du col de la vessie, il faut rarement compter sur une action certaine et durable du traitement. Bientôt, en effet, l'amélioration que les premières bougies avaient procurée cesse, et les phénomènes morbides reparaissent, sinon avec la même intensité et les mômes caractères , du moins avec des nuances qui sont propres à tenir le praticien en suspens par rapport à la nature de la maladie, et à répandre de rinccrtitude sur la conduite qu'il tient.

Je fais connaître plus loin les moyens de découvrir les lésions organiques du col et du corps de la vessie , toutes les fois qu'elles sont appréciables. C'est contre elles que doit être dirigé le traitement principal. Ici , l'état névralgique n'est qu'une conséquence, un accident, une complication dont il feut tenir compte sans doute, et qui exige même certaines modifications dans l'emploi des moyens curatifs, mais sur lequel néanmoins l'attention ne doit se porter que d'une manière secondaire , et dont surtout il importe de ne pas séparer l'étude de celle des lésions principales.

Hais la lésion organique n'est pas toujours appréciable au début du traitement, soit qu'elle ne présente point des caractères assez tranchés, soit qu'on ne puisse pas recourir tout d^abord, aux moyens d*etploration capables de la faire recoimattre. On a vu effectivement que , pour pratiquer les

36 mVBRS ÉTATS NERVIUX

explorations avec facilité, utilité et peu de douleur, il fout que Turèlre se trouve dans une disposition favorable, qu'on ne peut obtenir qu'à Taide d'un traitement spécial préalable. Or, ce traitement ne diffère pas de celui par leqod on procède à la cure des névralgies. Dans un grand nombre de cas douteux, j'y ai eu recours, à titre d'essai, et après avoir écarté les premières complications, après avoir ramené Turètre à des conditions qui permissent mieux le passage des instruments , j'ai employé mes moyens d'exploration , qui m'ont souvent permis d'établir enfin le diagnostic.

J'ai cité , en parlant des névralgies de l'urètre , des cas remarquables par leur opiniâtreté et par l'inutilité de tous les moyens curatirs. Le praticien se trouve alors dans un embarras d'autant plus grand qu'il ne peut s'en prendre à aucune infraction , soit au régime , soit au traitement, que le moral ne tarde pas à s'affecter, et que l'influence toujours fâcheuse de la crainte et de la mélancolie vient se joindre à celle des souffrances physiques. Quelques-uns de ces cas m'ont paru se rapprocher de ce qu'on observe dans certaines syphilis rebelles qui, après avoir été traitées longtemps sans résultat , finissent par disparaître d'elles-mêmes quand la médecine renonce à s'en occuper. Plus d'une fois, en effet, les accidents névralgiques de l'urètre ou du col vésical se sont comportés de la même manière ; les malades, se croyant incurables, avaient mis tout traitement de côté , et au moment où ils s'y attendaient le moins , les phénomènes morbides ont disparu ou notablement diminué. •

Aux faits que j'ai déjà cités comme exemples d'opini&treté et même d'incurabilité des états nerveux du col vésical, j'ajouterai le suivant, dans lequel on sera frappé d'un contraste bien remarquable entre les phénomènes morbides et la prédisposition naturelle du sujet.

Un homme de vingt-cinq ans, d'une constitution très-robuste , adonné aux travaux mécaniques les plus fatigants ,

n'ayaDl jamais commis aucun excès , et jouissant d'ailleurs de facultés intellectuelles peu développées, vint me consulter, en 1838, pour des douleurs profondes et vagues qu'il éprouvait presque constamment aux régions pubienne et hypogastrique , avec trouble notable des fonctions de la vessie. Il n'y avait d'ailleurs ni catarrhe vésicaï , ni aucune lésion appréciable à Turètre , à la prostate ou à la poche urinaire. Le malade ressentait tout ce qui constitue une névralgie très-dé veloppée du col vésical, mais sans réaction sur les autres fonctions. Le traitement par les bougies ne produisit qu^une amélioration passagère; les injections, les douches, les frictions dérivalives n'eurent également qu'un effet limité et peu durable. J'essayai la cautérisation transcurrente au col de la vessie, à l'aide du porte-caustique dont je fais habituellement usage : les symptômes s'exaspérèrent pendant quelques jours, il y eut de la fièvre, et la digestion se dérangea. Tout rentra néanmoins dans l'ordre, si ce n*est que les phénomènes locaux persistèrent. Une seconde et une troisième cautérisation n'eurent pas plus do résultats quant à la maladie principale; seulement elles n'entraînèrent pas les désordres généraux qui avaient suivi la première. Finalement, le malade retourna chez lui sans être guéri ; il y continua les injections froides et les frictions avec la pommade d'Aulenrielh ; six mois après, il soufifrait encore. Cependant son état s'est amélioré depuis d'une manière sensible. Avant de recourir à la cautérisation , j'avais exploré la vessie avec le trilabe, et reconnu un boursouflement de la membrane muqueuse du col, ainsi que de petites excroissances fongueuses.

Dans ce cas, de même que dans plusieurs autres encore, j'ai observé un phénomène qu'on peut regarder comme à peu près constant, chez les sujets atteints de maladies'nerveuies du col vésical , alors même qu'on ne parvient pas à les guérir. Los bougies, les injections, les douches, la cau-

3fi DIVERS I^TàTS NIRYIUX

térisatioQ , et la plupart des moyens auiquels on a recoura procurent un véritable soulagement pendant quelques jours, mais Tamélioration ne se soutient pas. On dirait que la perturbation occasionnée par les premières applications de ces moyens , dérange ou même suspend la marche des phénomènes morbides, mais que ceux-ci reprennent leur cours à mesure qu'elle perd de son intensité. C'est sans doute là ce qui a conduit à Temploi de quelques méthodes empiriques violentes dont j'aurai occasion de parler.

Outre ces lésions, qui ont leur siège spécial au voisinafje du col de la vessie, il en est d'autres, non moins graves, qui s'établissent dans l'épaisseur même des parois vésicalea. Je me contente de les indiquer, puisque je serai obligé d*en faire plus tard un examen tout spécial. La seule chose qu'il importe de consigner ici à leur égard, c'est qu'elles exercent de l'influence sur les névralgies du col vésical. La maladie est alors presque toujours très-développée et accompagnée de désordres considérables. Mais, comme elle tient à un état morbide généralement incurable, il ne Tant pas se flatter de pouvoir la faire disparaître. L'art est impuissant contre elle la plupart du temps, et le praticien réduit à Tusage des simples palliatifs. On ne doit recourir qu'avec beaucoup de réserve, et pour ainsi dire en tâtonnant, à la méthode curative directe ; quelquefois même les malades ne peuvent supporter ni les bougies , ni les injections , ni aucun des moyens dont l'expérience a constaté les bons effets dans d'autres circonstances.

Ceci s'applique également aux cas de lésions des reins , des uretères, de la matrice, du rectum surtout, et même de quelques organes ou tissus voisins , sous l'influence des* quelles la sensibilité du col vésical acquiert un développement inaccoutumé. La plupart des traitements demeurent alors inutiles, ou du moms ne produisent que des eflets fort restreints. Ils peuvent même déterminer des réactions ca-

PC COL VtelCAL. Hf

pibles à'^xn^pérev la maladie. On doit donc se boroer à remploi des adoucissants et des calmants.

^* Affection calculeuse.

H n'est pas rare assarëment d'observer des phénomènes qévr^qnes chez les calculenx. C'est même leur frëquanœ en pareil cas qni m'a conduit peu à p^o à envisager la question sous un point de vue pins larg^ qu'on ne l'avait fait avant moi. On se rend aisément raison de Tétat d'aga-r cernent du col vésical, lorsqu'un corps étranger vient à char que inatanl Tirriter par les frottements et les pressions qui résultent, soit de sea mouvements, soit des contractions vésicales. Mais ce que Top comprend moins bien , c'est que les symptômes névralgiques ne soient p^ plus oonstants et plus opiniâtres qu'on ne l'observe dans la généralité des cas de pierre. On ne s'explique pas non plus que l'influence des moyens dont je donnerai l'indication, les fasse très-souveut cesser pour un laps de temps plus ou moins long , oaalgré la persistance et )a continuité d'action de la cause provocatrice. Quoi qu'il en soit^ le fait est établi par l'observation journalière, et l'on qe saurait élever le moindre doute à son égwd.

Les névralgies du col vésical font prendre à raffecUon cakolense une foule de caractères bizarres, que j'ai ei^posés dans un autre ouvrage, et qu'il serait par conséquent oiseux de reproduire ici. J'ai également démontré, dans mon ouvrage : Du Traitement médical de la gran^elle, queoes névralgies ont beaucoup d'inSuencasur la production des dépôts de l'urine. Ainsi, voilà deux maladies qui existent fréquemment ensemble, qui s'influencent réciproquemeni eu égard à leur prodacUon , et entre lesquelles môme règne une certaine reeaemblance pous le point de vue des symptômes. En effet, on a snuvent beaucoup de peine à les distinguer Tune de l'autre ; on n'y parvient que par des explorations répé-

40 DIVERS ÉTATS !flR?lUX

tëet «t spëdalement dirigées vers ce but, en observant des prâssu lions particulières, qui ne suffiseut cependant pas toujours pour éviter les méprises. Je citerai un cas qui s'est présenté récemment dans ie service des calculeux.

Un adulte , d'une complexion sèche , vint à la consultation avec tout Tappareil des phénomènes morbides propres aux névralgies du col vésical , mais au milieu desquels on entrevoyait quelques indices de calcul. Il fut admis dans l'établissement. L'irritabilité de Turètre et du col de la vessie était si grande, et Tagacement général si prononcé, que je crus devoir ajourner l'exploration définitive, et recourir tout d'abord à Ijemploi des moyens usités contre les névralgies. Ces moyens échouèrent : j'en cherchai la cause, et sondai le malade. Je ne trouvai pas de pierre. A la vérité, l'examen fut superficiel , et je n'eus recours qu'à la sonde , à cause de la grande susceptibilité du sujet. Je me proposais d'ailleurs de faire plus tard une exploration complète. En attendant^ j'injectai de Tean dans la vessie. Au moment où je m'y attendais le moins, la pierre décela sa présence. EHe était petite , et rien ne fut plus facile que de la détruire par les procédés de la lithotritie. Aussit6t après sa destruction, les accidents nerveux cédèrent en peu de jours au traitement qui avait eu si peu de succès auparavant.

Je pourrais citer une multitude de ces cas, dans lesquels la pierre et la névralgie ont été confondues ensemble par des praticiens fort habiles. J'ai vu, entre autres, un Russe, qui souffrait beaucoup depuis plusieurs années, et qui avait consulté un grand nombre de médecins, tant dans sa patrie qu*en Allemagne. Tous les traitements étaient restés sans résultat. L'opiniâtreté des accidents fit penser à quelques hommes de Tart qu'il y avait une pierre, que plusieurs même crurent sentir avec la sonde. Le malade vint à Paris, en 1836. Je m'assurai qu'il n'était pas calculeux. Les accidents dont il se plaignait étaient le résultat d'une névralgie du col vési-

Dr COL VÉSICAL. 4l

eêi: toutefois, son caractère irritable Taisait quMl s'en exagérait aingnlièrement la gravité. Un traitement simple par les bougies molles, les ÎDjectioos d'eau froide dans la téssie, les purgatifs à faible dose, mais répétés, les douclies d'eau de Baréges sur Thypogastre, le périnée et la partie interne des cuisses, suffit pour produire une amélioration notable. Le malade se rendit ensuite aux eaux de Bade. Je lui presser! vis une série d*autros moyens, dans le cas où la guérison ne se consoliderait pas : je n'ai plus entendu parler de lui.

Ce qui a conduit auprès de moi le plus de malades atteints d'une affection du col vésical, spécialement d*une névralgie, c'est la pensée qu^ils pouvaient porter une pierre dans leur vessie. On ne saurait trop répéter, que beaucoup de maladies de l'appareil urinaire donnent lieu à des symptômes analogues, surtout lorsqu'elles se compliquent , et qu'on a administré pendant longtemps , sans succès aucun, tous les moyens accrédités contre les douleurs et les irritations ; car, en général, c'est alors seulement que , perdant courage, on songe à établir un diagnostic plus exact que celui d'après lequel on avait procédé jusqu'à ce moment. Cbez quelques-uns de ces malades les symptômes étaient vraiment propres à induire en erreur. Je me rappelle, par exemple, le cas d'un bottier allemand, qui, chaque fois qu'il finissait d'uriner, croyait sentir un corps s'engager dans l'urètre, et qui exprimait cette sensation avec tant d'énergie, qu'un instant je lecrus caiculenx, et attribuai à la présence d'un corps étranger la douleur qui se faisait sentir au pubis, à l'hypogaatre et au sacrum. Cependant, une exploration de la vessie diimpa cette illusion. Il ne s'agissait que d'une névralgie simple, qui fut guérie même en peu de jours. D'un autre côté, on envisage comme névralgiques des phénomènes qui appartiennent à la pierre. D'après l'un de mes confrères j'anrais moi-même commis cette méprise chez le malade

i% DIVnS ÉTATS N^YIUX

Martinet Ce coofrère s'est trompe lui-même en doiUMMit oq exposé inexact du fait, ainsi que je l'ai démontré ailleurs.

En dernière analyse, ce sont toujours les exploirationa qui sont appelées à faire disparaître les incertitudes que lea symptômes et tous les troubles fonctionnels, soit de la vessie, soit des autres organes de Téconomie, laissent dans l'es* prit de l'observateur. Cela tient, comme je Tai dit tant de fois, àceque la plupart des maladies de la vessie déterminent, à de très-faibles nuances près, un seul et même phénomène capital, la difficulté d'uriner, d où naissent les autres troubles fonctionnels. Mais les explorations, telles qu'on le^ a faites jusqu'à présent, sont fort incomplètes ; on n'a suivi d'autre guide que la routine. Aussi voyons-nqus tous les jours des praticiens tomber dans des erreurs que les progrès de l'art leur ont cependant donné les moyens d'éviter. En rapportant le cas suivant, je tairai le nom de deui^ confrères que cette révélation pourrait affliger.

Un malade de soixante-dix ans, d'une forte constitution, éprouve une irritation de la vessie et des parties voisines qui le force d'uriner fréquemment, et lui f^it rendre du sang après une longue course, ou après l'exercice en voiture. On le sonde, sans découvrir de pierre, et Ton affirme qu'il n^y en a pas. On attribue le mal à un état pléthorique, qui se manifeste, disait-^n, par l'injection des conjonctives, la chaleur de la peau, la rougeur du visage, et Télévatian du pouls. Saignées, purgatifs, diminution des alimenta, boissons aqueuses abondantes. Ces moyens n'ayant rien produit, l'on consulte, au bout de deux mois, un autre praû* cien, qui partage l'opinion de son prédécesseur, et in^te sur le même traitement. Le malade se décoince, et oouççit des inquiétudes en voyant ses souffrances s'accroître, au li^u de diminuer. Il s'adresse à moi, me fait connaître ce quM éprouve, et m'apprend ce qu^on a essayé. Je réponds quaje crois à l'existence d'une pierre, je conseille de répétetf^ le

90 CQL YÉSICil*. 41

c^thëtërisme, et j'ipdiqqe Iqs précautions à prendre pour çn a^sqrer le puQc^. Cette fois encore çn ne trouve pi^ d^ calcul^ on est plus convaincu que jamais qu'il n'y en a point, et Ton continue les mêmes moyens, dont on varie seulement la forme. Plus tard on a recours au poivre cubèbe c( au baume de Copabu/ Enfin on spnge à injecter dans la vessie du calomélas préparé à la vapeur. Rien ne fit; les médecins se découragèrent, et le malade vint à P^ris, où je {e débarrassai par la litbotritie d'une pierre qui était assez volumineuse.

Si Ton considère que les symptômes de Taffection calquleuse étaient fort saillants, et que les praticiens auxquels le malade avait confié sa santé sont doués de talents remarquables, on a peine à concevoir qu'une si grave erreur de diagnostic ait pu être commise. Cependant elle se reproduit tous les jours, et par le temps qu'elle fait perdre aux malheureux malades, rend leur état désormais inaccessible aux véritables et efficaces ressources de Vart.

En traitant des diverses maladies auxquelles il convient d'appliquer les explorations, j'ai fait connaître les modifications que chaque cas oblige d'y apporter. Je n'ai donc ici qu^une seule remarque à faire ; c'est que, dans les névralgies, leur portée se boroe à constater un degré anormal de sensibilité au col de la vessie. Mais elles apprennent que d'autres maladies n'existent pas. C'est par conséquent un résultat négatif, mais dont on ne saurait contester Timportance.

Uu problème se présente, c'est de savoir si les calculeux qui ont subi une opération pour se délivrer de la pierre, sont plus exposés que les autres aux afiections névralgiques du col vésical. L'expérience est restée muette à cet égard. J'ai vu des malades qui avaient été lithotritiés, et qui ont été atteints ensuite d'une névralgie simple du col de la vessie; la récidive de la pierre fut d'abord soupçonnée, mais

44 DIVraS ÉTATS NIRVXUX

Ie« explorations vésieales et l'analyse des phénomènes morbides prouvèrent que cette crainte manquait de fondement. L'application du traitement ordinaire des névralgies fit disparaître tous les symptômes. Je n'ai pas remarqué que ces névralgies consécutives à l'application de la tilbotritie eussent des caractères spéciaux, ni qu'elles obligeassent d*apporter des modifications à la méthode curative. La guérison ne s'est pas fait attendre plus longtemps que chez les sujets qui n'avaient point eu la pierre; généralement même elle a été plus prompte, cequejecroisdevoirattribueràceque les malades, donlTatlenlion avaitété éveillée, attendaient moins pour réclamer les secours de l'art, de sorte qu'il ne se présentait pas autant de complications et que l'état morbide était plus circonscrit

4** Quelques dispositions morbides de H vessie.

J'ai démontré, surtout en traitant'de Vaifection calculeuse, que, par suite des difficultés qu'elle éprouve à se débarrasser de son contenu, la vessie peut passer à deux états morbides diamétralement opposés, l'hypertrophie de ses parois, avec diminution de la capacité intérieure, et une sorte d'atrophie avec amincissement de ces mêmes parois et augmentation de capacité. Ces deux états sont susceptibles d'exister en même temps que la névralgie du col vésical, tant comme cause que comme complication. Comme la distinction à établir entre eux est de la plus haute importance dans l'étude et le traitement de la maladie, il ne sera pas inutile de rappeler un instant l'attention sur ce sujet, en me bornant d'ail- ' leurs à des observations très-sommaires, puisque j'aurai à m'occuper des deux états de la vessie considérés comme affections spéciales.

C'est principalement dans les cas de névralgie du col vésical, avec hypertrophie de la vessie, occasionnant des contractions fortes et souvent répétées de ce viscère, qu'on

DU COL viSICÀL. 45

esl expoflé à commettre des erreurs de diagnostije, et que le traitement présente des difficultés. Les symptômes qui accompagnent alors Texcrétion de l'urine, se rapprochent beaucoap de ceux des calculs» à tel point même que des praticiens, d'ailleurs fort exercés, ont cru sentir dans la vessie nn corps étranger qui ne s'y trouvait pas. J*ai cité plusieurs exemples qui prouvent qu'on ne saurait trop s'attacber à élucider la question. Les symptômes sont insidieux : au moment où Turine cesse découler, les parois de la vessie, se contractant avec force, viennent s'appliquer contre l'ori» fice interne de l'urètre, siège de la névralgie, et déterminent une sensation douloureuse, absolument semblable à celle que produirait le contact d'une pierre ; les contractions sont même quelquefois assez fortes pour qu'il se fasse une légère exhalation de sang. Si Ton sonde le malade, on trouve les parois vésicales tendues et dures; si Torgane est parsemé de colonnes charnues, le frottement de l'instrument contre ces colonnes, au moment des contractions, peut induire en erreur, surtout une main peu exercée, et faire croire à la présence d'une pierre. D'un autre côté, la sensibilité du sujet ne permet pas d'explorer l'oi^ane aussi longtemps et aussi complètement qu'on le désirerait, rajouterai que l'état de contraction de ses parois s'oppose souvent à ce qu'on puisse injecter assez d'eau pour manœuvrer en toute liberté.

J'ai fait connaître ailleurs les explorations spéciales auxquelles il convient d'avoir recours dans quelques cas dou- •teux. La première précaution à prendre, est de diminuer, au moyen des bougies, ht sensibilité exaltée de l'urètre et du col vésical. Après quelques introductions de ces bougies et quelques lavements opiaeés, la sonde cause moins de douleur, et ne provoque pas autant de contractions delà part delà vessie. Ce premier résultat obtenu, on procède à l'exploration ; s'il n'y a pas d'urine dans la vessie, on injecte de