PAR LES ENGORGEMENTS PROSTATIQUES

provenant de l'introdactionde la sonde on plutôt des titon* nements auxquels le malade s'était livré pour introduire rinetrument ; mais il n'y avait pas de fausse route propre^ ment dite.

D'importantes considérations pratiques se rattachent à oe fait. D'abord il Eftut signaler le peu de développement des phénomènes morbides, quoique le col de la vessie et la partie prostatique de l'urètre fussent dans les conditions les plus favorables pour s'opposer à la sortie de l'urine. Mais, en revanche, le développement anormal des parois vésicales donnait au viscère une force expulsive insolite. Lorsque je sondai le malade, pour savoir s'il avait la pierre, il me fut facile de constater la tuméfaction de la prostate; mais je ne découvris pas la double courbure de la partie prostatique du canal, et, il faut l'avouer, j'étais loin de penser quUl y eût une déformation si prononcée, à en juger d'après le peu de peine que j'avais éprouvé à introduire la sonde, et surtout d'après la faculté que le malade acquit bientôt de faire pénétrer lui-même dans sa vessie une sonde flexible à petite courbure fixe. En voyant les pièces après la mort, on aurait jugé la chose impossible.

Si Ton met ce fait en regard de plusieurs autres cités par les auteurs, et dans lesquels des eflets presque incroyables sont attribués à un état maladif presque rudimentaire, on ne peut s'empêcher de penser que les praticiens se font souvent illusion dansTappréciation des lésions organiques, eu égard à la production des phénomènes morbides, et que ceux-ci dépendent quelquefois d'une autre cause que celle qni leur est assignée.

Le malade ne réussissait pas toujours à se sonder. Souvent il poussait trop l'instrument; plus fréquemment encore, il lui imprimait une mauvaise direction, de sorte que le bec, en buttant contre la barrière du col vésical, avait déterminé )es,éraillures constatées par l'autopsie. Cependant les diffi-

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coltëB du catbélërisHie étaiénl iei moii». grande qua dans d'autres cas, ou il s'agit d'une barriire'pea éfNÛase ek «Kûna d«re;^oeqaiine parait tenir, oomme je l'aidit,, à ee que dans cette dernière série de cas, le bec de la sonde buttant oonfcre'un obatade mou, dépressible, s^y enfonce de kUe sorte q«felle ne peut plits cheminot* vctrs le bord libne de la* barrière, comme cela a lieu lorsque celle-ci présente beaucdup de résistance. Nous Toyons dans ce fait une preuve que la plus grande difficulté est celle qui consiste à déterminer l'état des parties.

§ IL Influence de la vessie.

Les engorgements de la prostate influent sur la capadté, la Forme et les fonctions de la vessie.

Ils diminuent la capacité de ce viscère, d'abord par le fait même de leur volume, qui est parfois énorme, et ensuite par Pétat habituel de contraction que détermine Tiigacenient entretenu par leur présence.

Mais un effet plus important est d'altérer la forme de Tintérieur de l'organe. Si la tumeur occupe le corps de la glande, le bas-fond de la vessie présente derrière elle une excavation notable, dont j'ai parlé dans le Traité de raffieetion calculeuse, et sur laquelle je reviendrai encore. Si ellea envahi l'un des lobes latéraux, le o6té correspondant dû Viscère est fortement déjeté dans le môme sens. Quand la tumeurest très-saillante et aplatie, elle constitue mie sorte de cloison ou de tablier qui a pu induire en erreur et fiaire croire à l'existence d'une vessie multitobée. Lorsqu'au contraire elle s'étend beaucoup par sa base, en arrière, en bas, et décote, ce qui n'est pas rare, la vessie présente d'antres genres de déformation. Quelquefois la configuration du trîgone vésical est entièreraent èhangée, sans pourtant qu'il y ait de tumeur implantée à sa surface, dont l'altération de forme serait la conséquence toute naturelle ; tantAt, il eat

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■Mtil dâSMoéy (dus eo relief, que dans Tétat ordinaire, et taaiôt oa n'm aperçoit, pour ainsi dire, aucune épparenoe. M. Graveilbierette nn exemple d'atrophie de la prostate dans lequel le trigone représentait une sorte de croissant dont la coneaTité, tournée en arriére, formait le rebord d'un cuMe-sac assez profond .

On comprend toute la portée de ces dispositions anor« maleSylorsqu'il s^agit d'introduire une sonde, on de promener un instrument explorateur sur la surface interne delà vessie, soit pour constater l'existence d'un calcul, soit pour déterminer les causes d'un catarrhe grave, d'une strangurie rebelle, d'une hématurie opini&tre, etc. Les difficultés sont alors d'autant plus.grandes que d'autres états morbides de la vessie peuvent être confondus avec ceux dont je m'occupe.

Les tumeurs prostatiques apportent aussi de grands changements dans l'état des parois vésioales, et des pertnrbaiions non moins grandes dans les fonctions de ce viscère. Il y a tantôt aocroissementet tantôt diminution de lacontractilité. Chez les sujets surtout où ces tumeurs existent depuis un certain laps dé temps, le col et le corps exécutent succès* shrement ou simultanément des contractions énergiques qui rendent l'excrétion de l'urine difficile , douloureuse , alors même que la vessie conserve encore son aptitude à fonctionner. L'irritabilité du col surtout se trouve souvent augmen-' tée. Quand on est obligé de recourir à la sonde pour évacuer l'urine, le passage de cet instrument dans la partie prostatique de l'urètre et son contact avec les parois de la poche urinure déterminent des angoisses difficiles à décrire. On ne saurait dire ce qu'il y a de plus pénible pour le malade, ou du besoin d'uriner, qui est irrésistible, ou de la présence de la sonde, soit au moment de l'introduction, soit lorsque la vessie vient s'appliquer contre son extrémité oculaire , quand le liquide cesse de couler. Mais il arrive fréquemment que les oontradions se reproduisent souvent , qu'elles ne

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laissent pis de longs intervalles entre elles, et que, chaque fois, elles durent d'autant plus qu'elles ont été plus fortes. Si l'on ne parvient point à les calmer promptement par Tusage des opiacés et des autres moyens utiles en pareil cas, tous les organes ne tardent pas à s'affecter, la santé décline rapidement, et la mort arrive au milieu d'intolérables souffrances. Home en cite un exemple ; les auteurs qui ont écrit depuis en ont indiqué d'autres, et la pratique m'a permis d*en recueillir plusieurs, dont quelques-uns sont disséminés dans ce Traité. L'autopsie a souvent rendu raison des désordres, en constatant soit une hypertrophie considérable des parois vésicales , soit une phlegmasie intense du viscère , spécialement au col ; mais quelquefois aussi elle est restée muette.

Les cas de ce genre sont ceux principalement où l'on observe des urines sanguinolentes, et même l'expulsion d'une petite quantité de sang pur, lorsque le malade rend les dernières gouttes d'urine. Le sang parmt résulter de l'actionque la vessie, en se contractant, exerce sur les tumeurs prostatiques, dont la surface présente souvent des capillaires dilatés et saignant avec facilité, au moindre frottement, ou par l'effet d'une simple pression.

Chez quelques sujets on voit au contraire une sorte d'atonie , de faiblesse de la vessie , tantôt primitive et tantôt consécutive. On observe alors, aussi bien que chez certains calculeux, le passage d'un état de racornissement de la vessie à un autre de distension, bien qu'il y ait hypertrophie des parois. De là vient que des malades qui étaient obligés d'uriner souvent , et qui ne rendaient chaque fois qu'une petite quantité d'urine, parce que leur vessie se maintenait dans un état habituel de contraction , peuvent tout à coup rester une demi-journée entière sans ressentir le besoin de vider ce réservoir , qui s'est laissé distendre , qui a même perdu la faculté de revenir sur lui-même. Il résulte de cet

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état de choses une série de phénomènes qui ont été mal interprétés et qui ont conduit à des théories erronées dont je parlerai plus loin. QuHl me suffise de faire remarquer ici qu'en appelant Tattention sur ces états de la vessie, je n'ai pas confondu, ainsi qu'on a paru le croire, ce que j'appelle Tatropbie des parois vésicales, et ce qui résulte de la surdistension accidentelle et temporaire de la vessie. Ce sont là deux états fort distincts, que des observations plus nombreuses mettront à môme d^apprécier.

$ III. Influence sur les reins.

Ce n'est pas par elles-mêmes que les maladies de la prostate sont graves, mais bien par Tinfluence qu'elles exercent sur d'autres organes. Indépendamment des obstacles qu'elles opposent à l'excrétion de l'urine , elles déterminent assez souvent l'inflammation des reins. On en trouve plusieurs exemples dans les auteurs , entre autres Bonet, Morgagni, Stoll, Frank, Home, MM. Lallemand et Rayer ; et la pratique nous en offre chaque jour de nouveaux. Ces lésions ne paraissent pas dépendre directement du mal primitif; elles sont une conséquence des difficultés prolongées d'uriner, ou des rétentions d'urine, qu'entraînent presque toujours les maladies de la prostate, parvenues à un grand degré de développement.

J'ai déjà dit que la plupart des lésions oi^aniques des reins, et aussi les troubles fonctionnels de ces organes, eu égard à la quantité et aux qualités de l'urine, dépendent généralement des maladies de la vessie et des désordres qu'on remarque dans les fonctions de ce viscère. Les lésions de la prostate, qui ont une si grande portée, ne peuvent donc manquer d'exercer une puissante influence à cet égard.

§ IV. Influence sur les organes génitaux.

On a VQydanslecbapitreprécédeiit, quelle est Tiafluenee que les lëmons de la prostate exeroeoi sur les fonctions génitales. Les connexions intimes qui existent entre laglande, les Tësiculcs séminales et les canaux spermatiques, en rendent parfaifemcnt raison. !ji plupart des hommes affectés d'engorgement ou de toute autre maladie chronique de la prostate, à un certain degré, éprouvent un trouble marqué dans les fonctions relatives à la reproduction de l'espèce ; à la vérité Tâge auquel apparaissent les lésions prostatiques est celui où les fonctions génitales s'afiaibliasent naturellement. D'ailleurs ce dérangement est subordonné à la nature de l'affection , et il ne se manifeste pas toujours par des symptômes assez nets et assez saillants pour qu'on puisse l'apprécier.

Le plus ordinairement on remarque une dimintition no^ table des désirs yénériens. Les actes se répètent de moins en moins, et à la sensation de volupté s'en joint une antre, qui a quelque chose de pénible. Le sujet éprouve un malaise, une fktigue , un abattement qui lui étaient inconnus auparavant, et qui lui font redouter l'approche d'une femme, en même temps qu'ils lui cansent les plus vives appréhensions. Je ne pourrais que répéter ici ce que j'ai déjà dit ; j'ajouterai seulement que les désordres et même l'anéantissement complet, dont les fonctions génitales sont le phu souvent frappées, ne s'accompagnent pas de changements nniformes et constants dans les testicules.

J*ai présenté, dans le premier volume, un aperçu des principales maladies consécutives qui atteignent les testicules et les cordons spermatiques, et j'ai indiqué, comme étant les plus graves, celles de ces maladies qui tiennent à une lésion prostatique. Ces dernières étant presque toujours au-dessus des ressources de Tart, et de plus exigeant l'emploi de la

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oonde pour procurer récoolemeDt de I\iriDe, il résulte de là use double souree d'irritation , qui ifend raflRootion du testicirte cxtréftietnent opiniâtre, et Burflont trè§-8U)etfe à récidive. Cette circonstance a été, peut-éire trop souyent^ une source de méprises. Combien de castrations inutiles n'a-t-clle pas fait pratiquer! Ce qui a le plus contribué à induire en erreur y c'est la disproportion entre le gonflement du testicule et les angoisses qu'éprouve le malade : c'est aussi le earaetère poigBant de la douleur , et rinfiuence profonde qu^elle exerce sur let moral. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels les testicules étaient revenus à l'état normal, sous le rapport du volume ; on n'observait plus que de petites nodomtés à Tépidûlymc et au cordon , qui avaient même cessé d'ôtre douloureux à la pression, et cependant le malade conservait, indépeDdammentde^oulears locales profiVndes et vagues , un état général de acmlaise, d'anxiété, qni m'a paru devoir être rapporté à une lésion soit des vésicules sâninales elles*mâmes , soit de la partie des cordons qui lesavoisine : presque toujours le résultat a confirmé l'exactitode de mes conjectures , ce dont la marche progressive des accidente a permis de s'assarersur le cadavre.

Ces étala moii>ides sont toujours fort graves. Il y a im* possibilité de réunir toutes les données néoessaires pour arriver à la solution du problème ; le praticien le plus exercé est réduit à interpréter, le mieux qu'il peut, quelques (Aénomènes qui se rattaehent également à des lésions di^ verses, et ici, comme dans beaucoup de circonstances, il doit procéder par voie d'exclusion, ce qui, en damièreaoa^ lyse, ne fournit que des pieuves négatives.

On a trouvé dans les vésicules séminales des coUeoticms de Uqoide de conleur très-*variaUe. Certaines prostates en* gorgées contenaient un liquide do teinte brune ou jaune foncé. Ce résultat des aotopaisa explique les taches jaanea.

3S3 DUGflOfiTIC

bruoes, Doiritres, rougeiiree, que laissent sur le linge les éjaculatious ou les émissions involontaires pour lesquelles certains malades réclament les secours de Fart. Voyez ce qui a été dit précédemment.

ARTias lu.

Du diagno$tic des engorgements de la prostate.

L'aperçu que je viens de présenter sur les tumeurs qu'on rencontre au col de la vessie, par suite de la tuméfaction, partielle ou totale, de la prostate , a été tracé d'après ce que les ouvertures des corps nous ont appris. Il est lacite de se faire une idée nette d'objets qu'on a sous les yeui, qu'on peut étudier à loisir, et malheureusement les occasions ne manquent pas. S*il règne de la confusion dans les descriptions, elle ne peut provenir que de la multiplicité des espèces et de la variété des caractères, parce qu^on veut retracer le plus qu'on peut de ce qu^on a vu. Mais les choses ne se passent plus de même sur le vivant, où Ton est réduit aux données d'une exploration médiate et à des raisonnements basés sur Tinduclion.

On a présenté comme symptômes de l'engorgement prostatique, la plupart des troubles fonctionnels de la vessie qu'on observe par suite des différentes maladies du col et du corps de ce viscère. On a été plus loin encore, on a catégorisé ces symptômes, d'après le degré supposé de la tuméfaction. Ainsi, envie fréquente cTuriner^ douleur en urinant qui se fait sentir au gland et parfois au périnée ; douleurs fugaces au pubis , aux aines , aux hypochondres , aux lombes; sentiment de pesantemr mr le rectum, augmentamt quelque fois par les secousses d'une voiture ou d'un dueval; déformaiian, parfois même, interrt^ion brusque du jet de Vurine, seraient les indices de la première période. Il est difficile , à coup sàr , ^ présenter une énumération plus

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vague et moins (M^pre à la mi^adie qu^on essaye de décrire. Ces symptômes s'appliquent à toutes les maladies de l'appareil urinaire.

I. Les engoi^ments de la prostate peuvent exister pendant fort longtemps sans provoquer la manifestation d'aueun symptôme propre à les faire soupçonner. Tousles jours, en effet, il arrive au praticien d'être appelé auprès de malades qui ont élé pris subitement de rétention d'arine, et quand il veut les sonder, il trouve l'urètre fortement dévié par une tuméfection considérable delà glande. Ainsi, par exemple, Home parle d'un septuagénaire qui éprouvait depuis quelque temps des besoins fréquents d'uriner, et qui fut attaqué tout à coup de «trangurie pendant son sommeil. Ce cas se rapproche du suivant, qui s'est offert à moi. La maladie, qu'on avait bien constatée, demeura muette pendant plusieurs années consécutives, quoiqu'elle eût acquis un grand développement.

Un homme âgé de soixante-dix ans a été lithotritié par moi en 1832. 11 est d'une forte complexion et d'un grand embonpoint. Pendant l'opération, j'avais reconnu un engor» gement prostatique qui la rendit plus douloureuse qu'elle ne l'est dans les cas ordinaires. Cependant, au moyen d'une manoeuvre que j'ai décrite ailleurs , je parvins à faire pénétrer les instruments et à détruire la pierre. Depuis cette époque, le sujet s'est bien porté jusqu'au 22 juillet 1838. Ce jour-là même, il avait très-bien uriné, et ne s'était rien permis qui pût lui faire augurer une mauvaise nuit. Cependant, deux heures après s'être mis au lit, il fut pris de coliques violentes avec de grands besoins d'uriner, qu'il ne put satisfaire. Le lendemain, oH essaya de le sonder, mais de grandes difficultés se présentèrent. Ce ne fut qu'après plusieurs tentatives prolongées qu'on parvint dans la vessie, d'où l'on retira deux pintes de liquide. Lorsque je fus appelé, je trouvai la prostate énormémji>«Tt<AU«p< /sCî^**^ ^®

k pme à piftoer une «onde flexible, qui fut ixéeè demeura. Dou&e jours après on la changea, et cette fois les difficultés de l'introduire furent moindres. On continua ainsi le traitement pendant plusieurs mois. Le malade a fini par recouvrer la faculté dWiner sans le secours des instruments. •

J'ai dit ailleurs que , chez un otftain nombre de calcuteuxy la tuméfaciion de la (uroatate diminuait, ou du moins restait statiooBaire, après qu'on avait pratiqué l'exlraotioD de la pierre, et j'ai relaui des faits à l'appui de cette pfopo<^ sition. Malheureusement il y a des exceptions, et j'aurM occasion de donner rbist<Hre de plusieufs malades qui, i l'exemple du précédent, ont oonaervé l'engocgementprosÉft» tique, chez lesquels même €e dernier a augmenté. J'ai cité, entre autres cas, celui d'un, homme qui croyait avoir une nouvelle pierre, tandis queies troubles fonclîennels de ta vessie étaient produits uniquement par la maladie de k prostate. Un autre, que j'ai lithotritié en 18M, etofaez lequel la pierre s^cst reproduite, avait la prostate voiamineuse et dure quand je l'opérai pour la première fois, et cette cir* constance rendit même k manœuvre douloureuse. Lorsque je le sondai de nouveau en 1839, je fus surpris de la profondeur beaucoup plus grande à laquelle k sonde péaétiait avant que l'urine sortit ; pour écraser les nouveaux calculs, les instruments les plus longs avaient de la peine à parvenir dans k vessie. Cependant le makde pouvait encore uriner naturellement ; mais les débris sortirent avec diffi* culte, et je fus obligé de recourir aux injections à graiMte eau par k moyen d'une sonde à larges yeux.

En général, les engorgements de la prostate sont peu ou point douloureux ; du moins ne le deviennentnk guère qu'à une époque avancée de la maladie, et chaque jour, pour ainsi dire, on rencontre des sujets qui en ont depuis longtemps, même de très-considérables, sans avoir été in-»

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oommodés, ai l'oa exo«pte àm difficrité» d'uriser qui .<Mrt paru d'abord i des époques assez éloigiiéea, mais qui se sont rapprodiées à mesure que la tumeur augmeatait, el qui oui mène iui par devenir comimies.

Outre ces cas, qui sont les plus fréquents, on en trouve d'autres dans lesquels il y a des sensations péniUes. Cependant les douleurs sont rarement permanentes ; «lies se raaniSBStâttt surtout quand le malade finit d'uriner, et, sous oe rapport, elles se rap^rodient de eelles que la pierre nt las fongos véstcaux provoquent. C'est au moment où les parcHS de la vessie, après aroir chassé lesdemiàres goattea de l'orine, viennent s'appliquer sur la tumeurformée par la prostate, qn'dles se font sentir* Ces douleur^, bien qu'elles puissent dépendre d'une simple exaspération de lasenslbi^ lité, sans auoun caractère de fdilegmasie , îMtiqnrat nssea souvent une inflammation, mais phttèt de la membrane^mu* queuse qui tapisse la tumeur que du tissu même de -la glande. La Cnble vitalité qne ee tissu possède parait devoir exclure de pareils ^Eets, alors même que l'altératien eai avancée, à moins toutefois qu'il n'y ait surdistension de la capsule fibreuse, quand le gonfletnent est rapide et porté an delà d^ limites de l'^iUenstbitîté naturelle de cette eu'^ veioppe.

Du reste, les sensations douloureuses qu'entraîne queU qaefois la tuméCiKîtion simplede la prostate, présentent iesoa^ ractères les plus variés. L'un des hommes les pies honorés de notre époque, par son caractère et son indépendance, éprouve, du c6lé des voies unnaires, quelques-mis de ces troubles fonctionnels, qui ne sont pas fares chez les septuagé» naires. 11 y a chez lui une légère tuméfaction de la prostate, ma» sans dévialion notable de l'urètre , ni atonie de la ve»sie. Les principaux symptômes sont des besoins d'urimr on peu plus rapprochés que dans l'étet normal, et une sensa* tion de malaise, quekpiefais portée jusqu'à la doulenr , au

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périnée, Tert le Mcrum , daiM la direetioD de rarèire, p'é^ tendant parfois à la partie interne et supérieure des cuisses, au pubis, àl'bypogastre. Cette douleur ne survient qu'après être resté longtemps assis : elle est plus prononcée encore en voiture ; mais elle ne se fait sentir que quand le poids du corps porte longtemps sur le périnée , qu^on peut cq>endant palper sans la déterminer , et elle n'a lieu , ni dans la station sur les pieds, ni pendant la marche, ni dans la situation couchée. D'ailleurs , l'urine est à l'état normal, la santé est parfaite, et la vessie possède assez de puissance pour qu'il n'y ait rien à craindre du c6té de Texcrétion de l'urine. Ainsi rien de constant dans les sensations que le malade accuse. Je ne parle pas ici des cas dans lesquels la tumeur a déjà subi une dégénérescence quelconque; car j'ai vu qudques hommes placés dans ces conditions graves, qui ont éprouvé, quelque temps avant de mourir, des douleurs excessivement vives et continues.

II. La plus constante et la plus notable des influences qu'exercent les lésions prostatiques, est relative aux fonctions de la vessie. Sous ce rapport, on observe toutes les nuances imaginables, depuis un trouble léger et fugace juscpi'à la rétention complète d'urine, à l'inconlinence permanente de ce liquide, au catarrhe opiniâtre, à Théroaturie effrayante. Chacune des formes nombreuses que peut revêtir la tuméfaction de la glande a sans doute un mode spécial d'action ; mais il ne nous est pas encore donné de Papprécier.

Afin de mieux faire saisir la filiation des effets, rappelons les principales dispositions que peut acquérir le col de la vessie.

Si les deux lobes latéraux sont engorgés, la partie correepondante de l'urètre étant comprimée et aplatie, l'urine passe avec peine. Si un seul de ces lobes est tuméfié, la saillie qu'il produit entraine un aplstissement moins constdéj^ble, mais il y a une déviation qui gêne davantage la

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sortie du liquide; le malade n'urine jamais largement; le liquide tombe, et n'est pas projeté; toutefois il survient ra* rement une rétention complète, exclusivement due à cette circonstance, du moins n'en ai-je jamais vu, et dans les cas qu'on cite, qui semblent faire exception à la règle, il existait d'autres causes, dont on n'a pas tenu compte.

Il en est de même quand l'orifice vésical de l'urètre se trouve réduit à une espèce de fente, soit verticale, soit horizontale. Alors même que les lèvres de cette fente ne sont pas de niveau, et qu'elles peuvent chevaucber Tune sur l'autre, de manière à constituer, comme l'on dit, une sorte de soupape, qui ferme pour ainsi dire toute issue à l'urine, la rétention complète et prolongée se déclare rarement, à moins qu'elle ne se rattache à d'autres circonstances simultanées. Ce système de soupapes, dont on a fait quelque bruit de nos jours, n'a pas une influence si puissante et si directe qu'on a semblé le croire. Certainement, lorsqu'il existe une tumeur pédiculée, à laquelle son volume et sa situation permettent de boucher l'orifice de l'urètre, ou un large repli ▼alvulaire, on une barrière transversale très-élevée, ou une de ces tuméfactions énormes du corps de la prostate qui changent totalement la forme des parties, on comprend trèsbien la possibilité d'une rétention d'urine. Mais ces cas sont rares, comparativement aux difficultés excessives d'uriner ou aux rétentions complètes qu'on observe dans les maladies même peu développées, de la glande. C'est une remarque que j'ai faite depuis longtemps, et qui n'a pas échappé non plus à d'autres praticiens, que les difficultés d'uriner sont rarement proportionnées aux progrès de la maladie organique. A chaque instant on rencontre des hommes chez lesquels l'excrétion de l'urine présente les plus grands désordres, quoique leur prostate n*ofire qu'un commencement de tuméfaction, sans complications; d'autres, au contraire, vident leur vessie assez facilement, ou même sans aucune II. 22

diffieulLé, quoique l'hyperlrophie, parlielle ou totale, de la glande soit parvenue chez eux au point de former des tumeurs considérables au col vésical.

En cherchant à expliquer ces bizarreries par la seule situation delà tumeur, relativement à l'orifice vésical de Turôtre, on a oublié que l'action de ce dernier est toujours plus ou moins influencée par l'hypertrophie de laglande^ et Ton n'a tenu aucun compte de lacontractilité du corps de la vessie. Ce qui prouve combien est erronée la théorie qu'on présente à ce sujet, c'est que les troubles fonctionnels delà vessie, au lieu de se montrer permanents et progressifs, varient i l'in* fini, à tous les âges de la maladie. 11 n'est même pas rare d^ voir la rétention etrinconlincnce d'urine, après avoir existé pendant quelque temps, diminuer notablement ou cesser durant des mois, des années, sans que le malade ait subi aucun traitement, sans qu'il soit possible d'admettre que la tumeur ait diminué. D'ailleurs, et ceci est plus concluant encore, ces symptômes, non^aeulement éclatent cliez des sujets dont la prostate tuméfiée n*a point acquit une forme qui lui permette d'oblitérer l'orifice interne de l'urètre , mais en<^re ne sont jamais survenus chez d'autres à l'ouverture du corps desquels on découvre des tumeurs pédicuiées, des barrières, des valvules coosidé* râbles.

J'en dirai autant de l'incontinence d'urine. On a prétendu que, quand le corps de la prostate se tuméfie de manière à former tumeur à l'orifice interne de Turètre, il résulte de là un écartement des lobes latéraux, qui, ayant eux-mêmes augmenté de volume et de cousistance , ne peuvent plus se mettre en contact l'un avec l'autre, et laissent échapper Turiae involontairement Quelque plausible que paraisse cette explication, elle ne se concilie point avec les faits. Noos voyons tous les jours des malades qui n'ont jamais eu d'io* continence d'urine, et cependant l'ouverture des corps fait

DES ENGORGSMtNTS M LA PROSTATE. $99

<}OBStat«rcbeK6ux, à un dogrë trèiMiéveloppé, rétaide ehown qai passe pour en être une ctaïae absolue.

ÀÎQsi, les troubles dans Texcrélion de Turioe ne soni point en rapport avec le développement de le maladie prostatique; beaaooop de malades conservent jusqu'à la fin la faeullé d'uriner avec assez de fadlilé, tandis que d'autres, dent Vafleclion locale est bii n moins avancée, éprouvent ks désordres les plus considérables.* le développement progrof^ sir de la tumeur n'entratoe pas successivement la difficulté d^urincr, riacontinence, la rétention. Cet ordre est souvent interverti ; tantôt le trouble débute par rineoutinence , ainsi ^n'on en cite des exemples; tantôt ou voit apparaître d'abord la rétention complète, et queiquefois aussi les trou* Mas persistent toujours à un degré moyen. Mais les variations sont si nombreuaesà cet égard qu'on tenterait inutilement d'éti^lirdes catégories.

Lesdérangement3 dans ('excrétion de l'urine, qui dépen^ dentd^ane tnmé&ction de la prostate, mettant obstacle & la sortie du liquide et paralyssnl en quelque sorte la puissance expolsive de la v^sie, diffèrent de ceux du même genre, qui tiennent à un rétrécissement organique de Turètre , à une coarotation spasmodique de ce conduit, ou à un défaut d'action d% la vessie. Toutefois ta différence n'est pas assez grande pour qu'il n*en puisse résulter des méprises. Dans le plus grand nombre des cas, les troubles se développent avec beaucoup de lenteur, comme la maladie qui les provoque, mais souvent avec une irrégularité dont on ne se rend pas parfttitement raison. Ici, comme dans tant d^autres circonatanoes, ce n'est pas la véritable cause qu'on soupçonne d'abord; les vieilkkrds ne voient, en général, que ce qu'ils appeHeat nn eflGst naturel de Tàge , une perte ou du mokis une diminnlioii de puissance dans les organes urinaires : c'est poiuroekt, diseBt4i8, qu'ils éprouvent des besoins plus fréquents d'uriner, auxquels ils ne sauraient résister , et

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qu'ils Be ittîsfoBt cepeDdaot qo'avec difficulté. Quelquesuns acdueDt des écarts de régime ou de conduite, d'antres des influences aimosphériques, etc. On temporise ainsi fort souTcnt, jusqu'à ce que la maladie ait fait de grands progrès*

L'attention de quelques observateurs s'est arrêtée sur la forme du jet de l'urine, qui leur avait paru différer, dans les cas de tuméfaclion prostatique. En général, il y a fort peu de jet alors ; Turine, comme je l'ai dit, tombe plutôt qu'elle n'est lancée. D'ailleurs les difiérences dans la forme du jet sont si grandes, et dépendent de causes si ncHubreuses, qu'on n'en saurait tirer aucune induction pour établir le diagnostic. Ainsi on peut voir ici, comme dans les rétrécissements or^ ganiques ou spasmodiques de l'urètre, l'affection calculeuse et l'atonie de la vessie, le jet de l'urine aplati, bifurqué, tournoyant, éparpillé; l'urine peut couler en bavant, par un filet continu, régulier, saccadé, interrompu, sans qu'on soit fondé à rien conclure de ces particularités. On a perdu de vue que beaucoup d'entre elles, tiennent au degré de puissance de la vessie, et qu'à la force avec laquelle celleci chasse l'urine, se rattachent les principales différences qu'on remarque dans l'émission du liquide.

J'ajouterai de très-courtes remarques dans le but de signaler la fausse voie vers laquelle ces vues erronées tendent à entraîner en ce qui concerne les lésions de la prostate.

Certes, il n'est pas difficile de distinguer si l'urine, accumulée dans la vessie, y séjourne parce qu'elle n'est point chassée, ou parce qu'un obstacle, au col de l'organe, la relient, en paralysant les efforts d'expulsion. Il sufBt pour cela d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dos ; si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu'à la dernière goutte; seulement, vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessies perdu sa puissance expulsive, en totalilé ouenpartie,iln'y ade projeléque les premières colonnes

DIS BNGOBGBUBIfTS DB LÀ PBOSTATB. 34 1

du liquide qui la surdistradaii, et dès que rélaslicilé a produit 80B effet» Turine ne coule plu8 qu'en bavaut, d*uiie manière fort lente ; si l'on appuie sur Thypogastre» ou qu'on engage le malade à pousser ^ à tousser , il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n'agit plus. Poinr vider entièrement la vessie, il faut exercer des pressions répétées sur l'hypogastre, et engager le malade à pousser longtemps. Cette expérience peut être répétée tous les jours, et elle prouve incontestablement que le viscère ne se contracte point. On a donc de la peine à comprendre que plusieurs de nos confrères, qui contestent Tinfluence de Tatonie de la vessie, ne l'aient pas faite : ils se seraient abstenus d'émettre une erreur palpable, en disant que les troubla fonctionnels de la vessie, notamment la rétention et l'incontinence d'urine, coïncidant avec une lésion de la prostate, sont l'effet exclusif de cette dernière. Nous verrons, à l'article du traitement, qu'on est parti de là pour proposer des méthodes curatives défectueuses ou dangereuses.

Pour plus de développements sur cette importante question, et pour ce qui concerne les érections dont on attribue la fréquence à la tuméfaction prostatique, je dois renvoyer, afin d'éviter les répétitions, au chapitre précédent, et à l'artide sur la stagnation de l'urine, placé au troisième volume.

J.-L. Petit, Bell, etc., ont cru trouver, dans les phénomènes de la défécation, des particularités capables de fahre reconnaître les tuméfSactions de la prostate. Mais la forme rubanée des excréments n'a pas la portée qu'on lui a attribuée. Il y a d'ailleurs une distinction importante à établir, entre les cas dans lesquels la glande proémine du côté de la vessie, et ceux beaucoup plus rares dans lesquels la tumeur qu'elle forme s'étend autant du côté du rectum que de celui de la poche urinaire, ou se prononce même davantage vers l'anus. C'est dans ce dernier cas seulement, dont les autop-

34i ^UOMOtTIC

siet cadavériques ont démontré la rareté, que peut avoir lieu le phénomène en question. Cependant ai la forme du tampon Técal n'a presque aucune importance, sous le point de vue du diagnostic, il faut tenir compte des sensations que le malade éprouve en allant à la selle, en les distinguant do celles que produisent les hémorrhoïdes. Quand la tumeur proitalique est volumineuse, et surtout quand elle est de^^ venue le siège d'une phlegmasic, ou môme seulement d'une irritation, à laquelle les tissus voisins participent, on comprend que le passage des matières fécales, surtout si elles sont dures, et forment un cylindre volumineux, provoque du malaise, delà doulourméme, en un mot des sensations fort pénibles , qu'il y ait fréquemment du ténesmc , des épreintes, enfin que ladéiécalion soit difOcileches beaucoup de malades.

Nous verrons, en traitant du catarrhe vôsical, que la sur^ face des saillies, excroissances , brides ou tumeurs, qu'on rencontre au col vésical, devient souvent le siège d'une inflammation circonscrite, et qui concourt à modifier, à changer les phénomènes morbides, directement provoqués par la lésion organique. On comprend que cette phlegmaaie puisse même être portée à un trcs^haut degré. Les chocs de la colonne liquide poussée par les contractions vésicales et retenue jmr l'obstacle, le frottement des surfaces saillantes contre les parois voisines, le passage des bougies, dei sondes ou de tout autre instrument, l'action enfiti d'un calcttl, toutes ces cik*conft(ànces expliquent saiis peine la fréquence de la phlegmaaie qui se développe et que j'ai souvent con-» statéedans mes autopsies^Tantôt l'inflammation était limitée à la tumeur, et tantôt elle s'étendait au pourtour, mais en décroissant d'une manière insensible. A la vérité, le fait n'est pas constant, et il y a des cas dans lesquels les plus graves désordres comme déchirures, contusions, fiauases routes, même multiples, paraissent ne point développer de

DBS BNGORGBllBirrS I>B LA PROSTATE. 343

travailioflaminatoire,ou n'exciter qu'une phlegmâsic si faible et si peu durable qu'on n*en découvre aucune trace après la mort. Mais ce sont là dos cas exceptionnels, dont malhcu* reusement on a voulu s'étayer pour introduire dans la pratique de prétendus moyens curalife violents qui seront indiqués plusloin. Le plus souvent, il survient une inflammation, qui a quelquefois pour effet d'amener soit un écoulement incolore, blanchâtre, rougeâtre ou brunâtre, soit un dépôt dans l'urine. Ce phénomène a été considéré comme un caractère des engorgements de la prostate : Home lui-même y attachait une grande importance. Je dois renvoyer pour ce qui le concerne, aux précédents chapitres dans lesquels j'ai traité des écoulements urétro-*prostatiques. Là, j'ai démontré qu'il est toujours très-difficile de déterminer le point de départ de la sécrétion, dans les parties profondes de l'urètre. Rien n'autorise à penser que la prostate fournisse un produit plus abondant par cela seul qu'elle est engorgée; on peut admettre seulement que l'irritation des parties voisines active sa sécrétion , comme nous voyons celle des parois delà bouche accroître la quantité de la salive ; mais il n'y a rien là qui se rattache d'une manière directe à la tuméfaction de la glande. Qu'il existe un rétrécissement urétral, ou toute autre maladie de l'appareil urinaire, l'urine se charge souvent de mucosités, dont la quantité, la densité et la couleur varient, sans que pour cela la prostate soit engorgée ou atteinte d'aucune lésion.

J'ai indiqué, il y a longtemps, dans mes ouvrages sur la tithotritie et faffeciion calculeuse, des cas où l'on voyait survenir, à la suite de la cystotomie, des hémorrhagies graves et même mortelles, résultant de la lésion de vaisseaux sanguins, qui sont d'ordinaire trop peu développés pour faire craindre aucun danger. Dans ces cas, il y avait depuis longtemps, pierre vésicaleel lésion prostatique, causes plus que suffisantes pour amener un développement anormal des

vaisseaux. Las affeclions anciennes et graves de la prostAle suffisent à elles seules pour détenniner le même effet. Il peut arriver alors que les malades rendent des urines sanguinolentes. J'en ai vu quelques exemples ; mais je n'ai rien remarque de particulier dans cet écoulement sanguin , qui jamais ne peut être considéré oomme un indice de lésioD prostatique, et qui d'ailleurs dépend le plus souvent d'une autre cause que de la dilatation anormale des vaisseaux, comme je le dirai quand il sera question de rbématurie. Tel n'est pas le sentiment de S.-B. Brodie, qui s'exprime ainsi au sujet d'un cas dont il donne les détails : « Je crus, dit-il , pouvoir reconnaître le point précis de la tumeur dont les vaisseaux déchirés avaient donné lieu à Thémorrhagie.»

Quelques personnes disent avoir trouvé dans T urine des animalcules, qu'elles ont considérés comme un indice de l'engorgement de la prostate. Ce fait n'est pas encore suffisamment établi.

Ainsi, en dernière analyse, rien de constant, rien de spécial, rien, par conséquent, de caractéristique, soit dans les sensations du malade, soit dans les troubles fonctionnels qu'éprouve l'appareil urinaire. A Yenception de quelques, sensations vagues, d'uno gêne, d'un embarras, d'un malaise au pubis, au périnée, au sacrum, et du trouble dans l'émission de l'urine, il n'est pas rare de n'apercevoir aucun symptôme, quoiqu'à l'ouverture des cadavres on découvre \a prostate considérablement engorgée. J'insiste là-dessus parce que des auteurs, fort estimés d'ailleurs, ont accolé à la tuméfaction de cette glande, un long cortège de phénomènes prétendus distinctifs, qui dépendent presque exclusivement d'un obstacle, quel qu'il puisse être, à la libre émission de l'urine. A chaque page, pour ainsi dire, je suis obligé de rappeler que cette absence de phénomènes morbides spéciaux appartient à la plupart des maladies de Tappareil

DIS BNGOftGlllllfTS DI LA PftOSTATB. 945

urinaire, même ieelles qu'on ne croirait pas pouvoir exister aaas se trahir au dehors par des signes évideots.

III. Celte incertitude des symptômes de l'engorgement prostatique, ou plutôt cette absence totale de caractères à Taide desquels on puisse certainement et toujours le reconnaître, a suggéré de recourir à une série de moyens spéciaux , qu'il est essentiel de passer en revue, d'autant plus que les opinions ne sont pas encore fixées à Tégard de quelquesuns d'entre eux, et que les explorations, ayant été négligées, n'ont pas encore toute la précision désirable.

1* La première pensée qui vient à l'esprit quand on soupçonne une tuméfaction de la prostate, c'est d^explorer le rectum. Aussi tons les auteurs en donnent-ils le précepte* Ces explorations n'ont pourtant pas la portée qu'on leur attribue plutôt par une sorte d'habitude que par suite d'observations directes. Assurément elles peuvent être utiles dans cwtains cas, et Ton aurait grand tort de les négliger ; mais, dans beaucoup de circonstances , elles n'apprennent rien , dans d'autres même ellesconduiraient à Terreur, si l'on s'en rapportait à elles s^les.

Ainsi l'on parvient à reconnaître avec leur secours, que les lobes latéraux de la prostate ont plus de volume et de dureté qu'à l'ordinaire. Dans les cas où ces lobes s'écartent l'un de l'autre, ce qui n^est pas rare, quand ils sontfortement tuméfiés, on apprécie jusqu'à un certain point l'intervalle qui les sépare en arrière , et l'on peut même arriver à constater la présence d'une grosse tumeur à la partie postérieure du corps prostatique. Mais, pour atteindre jusque-là, il fout avoir les doigts très-longs, et opérer sur des sujets maigres. J'ai dernièrement exploré le rectum d'un malade atteint de catarrhe vésical chronique, avec racornissement de la vessie ; les moyens mis en usage n'ayant pas eu le auccès que j'obtiens dans beaucoup de cas, je voulus chercher à déterminer quelle pouvait être la cause de cette opiniâtreté. Je trouvai

346 DIACNOSTIC

)e corps de la prostate à peine iamëflë; mais le lobe latéral gauche formait, en dehors et en hant, un prolongement d'environ un pouce, dur, boeselë, peu douloureux à la pression ; la maigreur du sujet, le peu d'épaisseur dit périnée et le relAchemcnt des tissus, rendaient l'exploration facile de oe côté ; d'un autre côté, la souplesse de ses parois abdominales permettait d'exercer une forte pression à la fosse iliaque gauche et sur la région hypogasirique; je ne pus pourtant pas distinguer nettement la tumeur de ce côté, tandis qu'il me fut permis, par l'anus, d'en déterminer approximativement la forme et retendue.

Lorsque au contraire l'engorgement est partiel et |)eu développé, qu'il occupe le côté inférieur do l'orifice interne de l'urètre, et qu'il fait saillie spécialement vers la vessie, ce qui a lieu le plus communément, les explorations par le rectum ne fournissent aucun ren^^eignement précis, malgré l'affirmation contraire que chaque jour on nous présente en toute confiance. On nous a môme dit qu'en introduisant le doigt dans le rectum pour apprécier le premier degré de V engorgement de la prostate, on sent la glande plus volumineuse, formant une tumeur inégale, résistante, ordinairement plus saillante à gauche qu'à droite. Et Ton cite des faits à l'appui de ces assertions.

D'un autre côté si la tuméfaction se porte principalement du côté du rectum, les explorations par l'anus peuvent faire croire à une maladie plus grave qu'elle ne l'est réellement. L'hypertrophie et l'induration du tissa cellulaire, compris entre le rectum et hi glande, que le doigt ne saurait distinguer toujours de celle-ci, donnent i penser que la tumeor a beaucoup de volume, tandis qu'elle peut n'en avoir qu'un très-médiocre.

Pour donner aux explorations par Tanus la précision et la portée qu'elles peuvent avoir, il faut introduire préalable* ment dans la veaaie, soit une aonde ordinaire, soit un

' DES ENGORGEMIim DS LA PROSTATE. 347

autre instrmiieiit, de maoïère à comprendra le corps de la glande^ entre ce dermer et le doigt placé danarinieatin. Cette précaution, génératement négligée, m'a souvent mie en me^ sure de reciifior des erreurs d<) diagnostic. On a prétendu (|ue la distension de la vessie entraînait la prostate en haut et en avant, et que, pour cette raison, il était difficile, sinon impossible, d'explorer par le rectum avant d'avoir évacué Tunne. Je ne sais sur quelle autorité on s'est fondé pour émettre une semblable assertion. Tout ce que je puis dire, e^esfrque j'ai constamment trouvé le bas-fond de la vessie et la prostate refoulés en bas, dans les cas de plénitude et de distension du viscère.

^ Je passe aux explorations du côté de l'urètre, par lesquelles il est préférable de commencer.

Je n'ai pas à revenir sur ce que j'ai dit, au chapitre pré** cèdent, eu égard aux moyens à mettre en usage, pour ces sortes d'explorations, et à ta manière de les appliquer. Je suppose que toutes les précautions ont été prises, qu^oo a écarté tous les obstacles, prévenu tous les accidents.

La première donnée ressortira de la direction que la sonde prendra lorsqu'elle sera parvenue à la partie prostatique de l'urètre. Il fbut se rappeler les différentes déviations qui peuvent avoir lieu, soit dans cette région du canal, soit au col de la vessie, et se représenter les principales inclinaisons que l'instrument offrira du côté des anneaux, suivant que son bec sera porté vers le pubis ou le rectum, dans le cas d'aplatissement de l'urètre sans déviation latérale; qu'il sera déjeté de côté par la tuméfaction d'un des lobes latéraux, ou, enfin, quMl sera porté en baut, soit par une barrière transversale, soit par le corps tuméfié de la glande.

Si la sonde, parvenue à la partie prostatique de l'urètre, se trouve serrée, comprimée, si elle éprouve moins de peine à pénétrer lorsqu'on abaisse ou relève son pavillon, mouvements qui portent son bec vers le rectum ou le pubis, ou

sora porté à peiner qu'il y a gonflemeoldes globes latéraux, que Furètre est aplati latéralement, et qu'il exiate, en avant vers le pubis, en arrière vers le rectum, les deux sillons daot j*ai parlé. Dans ces cas, les anneaux de la soude ne changent point de direction, mais les mouvements d'élévation et d'abaissement, plus ou moins faciles et étendus, fournissent des données importantes, et mettent à même de distinguer ces états de la contraction exercée sur l'instrument par le colvésical, sous l'influence d'une contraction spasmodique. On observe , au contraire , une indinaison des anneaux à droite ou à gauche, si la tuméfaction de la prostate, produisant l'aplatissement de l'urètre, n'est pas également développée dans les deux lobes, et surtout si un seul de ces derniers est tuméfié. Alors la sonde se trouve arrêtée, vers le milieu de la portion prostatique, etdèsqu^on cesse de la tenir, elle s'incline du côté correspondant au lobe tuméfié seul, ou plus tuméfié que l'autre ; mais, quand on la pousse da« vantage, elle tend, par sa progression, à redresser la partie prostatique de l'urètre, et dès qu'elle arrive à l'orifice vésical ou plus loin, son extrémité annulaire ne présenteplusd'inclinaison. Toutefois, l'instrument est serré, comprimé, tant parce qu'il a traversé une portion aplatie du canal, que parce qu'il n'a pu parvenir au col de la vessie sans déprimer la tumeur placée au-devant. Il y a donc redressement de c^tte partie de l'urètre. Ce redressement, un praticien exercé l'opère sans danger, sans inconvénients même, dans le plus grand nombre de cas, lorsque le mal est peu avancé, et qu'on procède avec lenteur, au moyen d'une sonde de calibre fort [dutôt que faible et dont l'extrémité soit bien arrondie. Si la sonde parvient jusqu'au col vésical sans être arrêtée, sans éprouver d'inclinaison, on est averti par là que les lobes latéraux de la prostate sont peu ou point tuméfiés, ou ()u moins qu'ils ne font pas tumeur du côté de l'urètre. La déformation et la déviation existent donc alors à l'entrée

DES ENGOEGBMBrrS M U PROSTàTB. 349

de la yessie. Id Tarrèty nous Favons tu, peat être produit, soit par une bride traosversale, soit par an engorgement du corps de la glande ou des lobes latéraux, soit par un fongus, mais le plus souvent par Tune des deux premières causes* Gomme la déviation de Turètre a lieu de bas en haut, on la reconnaît en faisant exécuter à la sonde un mouvemoul de bascule, qui en rolève le bec et lui permet de pénétrer dans la vessie. Toutefois, il fieuit se rappeler que, dans la tuméfaction du corps de la prostate, il y a tantôt un ou plusieurs sillons à droite et à gauche, dans lesquels l'instrument peut cheminer, tantôt aussi tuméfaction simultanée de Tun des lobes latéraux . Dans ces divers cas, la sonde, en franchissant le col, après qu'on en a relevé l'extrémité oculaire, est déjetée d'un côté ou de l'autre, mouvement qu'indique la position que ses anneaux prennent, quand on laisse Tinstrument pour ainsi dire en liberté, mais non d'une manière aussi constante et aussi précise que paraissent le croire quelques chirurgiens.

Lorsque la déviation de Torifice vésical de l'urètre provient exclusivement d'une tumeur, siégeant à droite ou à gauche, l'inclinaison de la sonde est plus marquée, et si l'instrument pénètre aisément dans la vessie, sans qu'il soit nécessaire d'en relever le bec, on juge très-bien par là que la tumeur latérale existe seule, que seule elle est la cause de la déviation.

Quand la déviation en haut^ rescontrée par la sonde à l'entrée de la vessie, résulte d'une petite tumeur du corps de la prostate, et aussi quand il s'agit d'un fongus, l'arrêt est moins brusque ; le bec de l'instrument parait glisser sur un plan incliné, à mesure qu'on abaisse le pavillon, et il faut que la sonde chemine quelques lignes pour arriver à la vessie. La quantité dont il faut abaisser l'extrémité annulaire de la sonde, et l'étendue qu'elle est oblig(*c de parcourir avant que l'urine commence à couler, indiquent la

850 DUGicoanc

htalear de la tamear et Im quantiié da refouIemeDi on ar^

rière et en haut, de l'oriUoe véeical de Turètre.

Au contraire, je le répète, s'agit-il d'une bride ? l'arrêt de la aondeeat brusque, et persiste jusqu'à oe qu'on ait assez relevé le bec pour qu'il passe par-dessus la barrière. La sonde n'avance pas, comme dans le cas précédent, à me* sure qu'on relève son extrémité oculaire. Mais, dès qu'elles triomphé de la première résistance, elle ne rencontre plus d'obsUicle, et l'uriue coule. La même chose a lieu, lorsque pour vider la vessie, on passe une sonde flexible à courbure fixe ; elle est arrêtée brusquement au col vésioal, on la pousse, elle oc parait pas avancer : tout à coup eUe franchit Tob* siacle et l'urine pari. Mais elle ne pénètre pas toujours.

D*af>rès cela seul on présume qu'il exista une bride ; pour s'en assurer, on procède comme je l'ai indiqué au chapitre précédent. Toutes ces manœuvres sont extrêmement déli* cales et réclament une main exercée. Ce n'est cependant pas une raison pour que les jeunes praticiens y renoncent. L*a{>* tilude s'acquiert par l'exercice. Il y a d'ailleurs des points de départ, très-bien coostatés, ot plusieurs ctrconstanœs, dont j'ai fiiit conoailre les prmcipales , qui servent de guide.

On connaît la longueur de la portion prostatique de Vu* rètre ,dans l'état normal, et par conséquent l'étendue qne la sonde doit parcourir, pour que ses yeux arrivent dans la vessie et que l'urine commence à couler ; je ne parle pas d'un petit nombre de cas dans lesquels ce liquide vient aussitôt que l'extrémité de rinstiiuuent est parvenue à la fin de la partie membraneuse, ce dont on peut s'assurer en in* troduisant le doigt dans le rectum. S'il y a tuméfiM^a de la prostate, le surplus de chemin qne la sonde devra franchir, au delà de la partie membraneuse, avant que t'urine paraisse, dénote de combien le col védcal se trouve refoulé en arrière, et par conséquent aussi de combien le vofaime de

DES ENGOBGBMBNTS DB LA PROSTATE. 3b\

la proftiale a augmeoté eo ce &90f. Cette doonée eat une des pluâ imporlaotes que lo catbétérisme puisse fourtiir.

Je dois mentioniier une autre particularité, que j*ai souvent fait remarquer, dans mon service public à Tbôpital Necker, Lorsque la sonde apénctrë à unegraode profondeur, CD glissant sur une tumeur prostatique, si Ton cesse de maintenir son extrémité annulaire, abaissée entre les cuisses, elle se relève aussitôt, et la sonde sort de la vessie. C'est là, je le répète, un des effets de la tumeur, qu'on a déprimée et refoulée en arrière, en introduisant la sonde, et qui reprend sa place dès qu^on cesse la pression.

Lorsqu'on a Tbabilude de pratiquer le catbétérisme, on introduit une sonde, dans un urètre libre, sans faire le moindre effort, en laissant au canal, comme je l'ai dit, le temps d'avaler l'instrument. Mais toutes les fois que la tu«méfaction de la prostate a fait perdre, à la partie de Turètre que la glande embrasse, la souplesse et l'élasticité qu'elle possède, le passage de la sonde en cet endroit exige une pression. Or, le degré de pression qu'il faut exercer contre l'obstacle pour qu'elle cbemine, indique approximativement la dureté anormale que la glande a acquise, en tenant compte des effetsde la déviation et des contractions spasmodiques.

Ainsi rintroduction d'une sonde métallique procure des renseignements précieux sur la tuméfaction et l'indaration do la prostate du c6té de l'urèti^ et même de la vessie ; elle apprend en outre si la portion prostatique du canal est seulement aplatie , ou en même temps aplatie et déviée , enfin elle fiait connaître si Tobslacle existe dans le canal ou à l'entrée delà vessie, et s'il dépend d^une lésion du corps de la glanda, d'un seul lobe latéral, des deux lobes latéraux, de toutes ces parties collectivement, ou d'une bride, d'une barrière transversale. Mais, je ne saurais trop le redire, il faut, pour obtenir ce résultat, un choix judicieux des cas, une connaissance parfaite du sujet, de bons instruments et une

main trèt-exercée. Et même alors, il est des cas nombreux dans lesquels on est arrêté à la première étape, sans même qu'on puisse découvrir la cause de l'arrêL 11 (Saut recourir à d'autres moyens, et savoir persévérer, d'autant plus qu'il n'y a pas urgence, et que les essais successifs auxquels on a recours donnent quelquefois d'heureux résultats.

Il est un moyen d'exploration, dont j'ai d^à parlé, qui rend journellement los plus grands services dans les cas de rétrécissements et de calculs urétraux, et que j'ai employé aussi avec avantage, chez plusieurs sujets atteints de lésions prostatiques. La propriété que possèdent tes bougies en cire molle, convenablement préparées, de conserver Tempreinle des corps contre lesquels elles s'appliquent avec force, fournit d'utiles renseignements, ainsi que Hunter et après lui Whately en avaient fait la remarque. (Test le hasard qui m'a conduit à en faire usage. J'avais été surpris, en traitant les rétrécissements de l'urètre par la dilatation temporaire, de trouver l'extrémité de la bougie, parvenue jusqu'à l'orifice interne du canal, déformée et tantôt frangée comme si elle avait été mise en contact avec un corps dur, offrant des as* pérités et anfractuosités qui avaient fait empreinte sur la cire, tantôt présentant une sorte de bifurcation, comme si la bougie avait butté contre un coin. Quelquefois la déformation consistait en une courbure brusque, très-courte, et dirigée soit en haut seulement, soit à la fois en haut et vers l'un ou l'autre côté. Fréquemrment aussi la courbure était en quelque sorte adoucie, mais plus étendue et moins prononcée ; souvent même je ne remarquais qu'une inflexion beaucoup plus considérable à la bougie. En cherchant à me rendre compte de ces phénomènes, j'acquis bientôt la conviction que la prostate seule pouvait y donner lieu, par les dispositions insolites qu'un état morbide lui avait fait acquérir. Je constatai aussi que les bougies d'un gros vo* lumo conservent le mieux ces sortes d'empreintes, et qu'à

IttS BNGOEGinNTS BE LA PROSTATE. S53

Fégard des petites, la dëforoiation est moiiiB constante, et s'efiace souvent en grande partie lorsqu'on les retire.

Depuis que mon attention a été appelée sur ce point, f ai souvent employé les grosses bougies pour explorer le col vésical, et, dans bien des cas, elles m'ont fourni de vives lumières, non^seulement sur l'existence de Tétat morbide, mais encore sur les diverses formes que peuvent affecter les produetioBS anormales. On conçoit , en effet, que les sensations qui accompagnent alors l'introduction des bougies, et les empreintes qu'elles rapportent après quelques minutes de séjour dans l'urètre, doivent varier en raison de la situation et du développjment des tumeurs et des barrières.

Voici en résumé ce qui a lieu leplusordinairement. Lorsque la tuméfaction prostatique est encore peu considérable, la bougie se trouve serrée et en quelque sorte arrêtée, au moment où l'on croit qu'elle pénètre dans la vessie. En appuyant légèrement sur elle, pendant quelques secondes, on la fiait cheminer. Une fois qu'elle est parvenue dans la vessie, on l'y laisse séjourner quelques instants, on la retire, et l'on voit son extrémité vésicalo recourbée de bas en haut, ou par côté, effet d'un obstacle peu développé.

Dans certains cas, la bougie n'avance point, quoiqu'on appuie dessus assez fortement ; on la retire, et Ton en trouve l'extrémité rebroussée, formant une espèce de tubercule. C'est le résultat du même obstacle, plus développé, et produisant, à l'orifice interne de l'urètre, une déviation brusque, assez prononcée pour que la bougie n'ait pas tra* versé.

Dans d'autres circonstances, moins communes, elle pénètre même assez aisément, et ramène, tantôt par côté, tantôt vers la face inférieure , des empreintes comme si elle avait été mutilée avec un emporte-pièce : ce sont là les effets d'excroissances, de fongosités dures et saillantes. Quel- II. ts

S54 iHACi«08nc

ipierois Fexbréttîlé de la boi^erevteiH avec deaaofraeliftositéâ à pic, produites par des caleuls.

Il £fiut loujoufs avoir soin, avant de retirer la bouf^ de BMPquer avec l'ongle le point correspondant à l'orifice exteneur de l'urètre. Un séjour dedeui minuteaau plna, auP fit pM>ur qn^elle fonmisse tous les renseignemeata qu'on peiU attendre d'elle.

Chez certains sujets, surtout lorsque la bougie n'a pas pé^ néiré ou que son extrémité a'est rebroussée, un petit écoukh ment, de sang a lieu ; cette légère bémorrhagie s'arrête d'elfeinéne. La douleur que provoquent eea tentatives d'introdttclion est moindre qu'avec la sonde^ et le malade n'a point autant d'accidents à redouter. Aussi me trouvé-je bien, toi^ tes les fois qu'il s^agit d'un cas grave, obscur, de commencer par remploi des bougies. Celles de deux lignes et demie méritent la préférence au début; on en prend successive^ ment de plus grosses. Ici, comme dans les cas de barrière nrétro-vésicale, il n'est pas rare, an moyen des bougies, de réussir là où on avait échoué avec les sondes. ËUes conntituent donc une ressource précieuse soua plusieurs rapporte.

Quelques autres moyens, proposés pour élablir le diagnostic des engorgements prostatique», ont été présentés commodes perfectioimements, bien qu'ila soient pour la plupart sanagrande importance. TelleasonUes«oiu2e( eaudéet à plaque m^alaire, ou polygonale , à renflemenis olivaires, sur lesqudlea je ne reviendrai pas, les ayant appréciées dana le chapÂlre précédenL

Mais il y a un fait qui mérite de fixer Tattention. Dana quelques cas, à mesure que les dernières gouttes d^urinea'échappent^ les parois vésicales s'appliquent avec force sur le bec de la sonde, qui se trouve serrée et retenue au poinl qnn le mouvement de retraite est douloureux^ elsuivi d*un malaise, d'an écottlemeot de sang (je su{>pose qu'on n'a fê$ ewfitoyéuâiAatrumenl dont les yeux aontmal bits). On doit