DE L*ENG0RGBM1NT DE LA PROSTATE

pallies de temps en temps par l'usage des petites bougies. J'ai eu si souvent occasion d'observer le fait, que je ne puis nullement douter de cette remarque. » Plus loin, il ajoute : « S*il est vrai que Tengorgement de ce lobe dépende entièrement, ou même en partie de Textravasation du sang ou de la lymphe dans sa substance, par suite de la rupture des vaisseaux, il sera alors facile d'expliquer pourquoi Tengorgement s'arrêtera, si une fois il commence, pourquoi, dans quelques cas , sa grosseur reste stationnaire , pourquoi , dans d'autres, les fluides extravasés seront résorbés, et la partie rendue à son volume naturel. >» Je me borne à ces citations. Si Ton examine les caractères que présentent les tumeurs formées par la prostate engorgée, et si Ton tient compte de la structure de cette glande, il sera facile de reconnaître que le chirurgien anglais a émis une hypothèse bien hasardée. Les explications qu'il donne et les preuves qu'il a cru pouvoir tirer de quelques dispositions anormales existantes dans certains cas, ne me paraissent pas admissibles. Les faits eux-mêmes ne prouvent pas ce qu^on a voulu en faire ressortir.

ARTICLE V

Du traitement des engorgements prostatiques.

Ce n'est pas sans éprouver un sentiment de tristesse qu'on aborde la partie la plus importante de l'histoire des lésions de la prostate, celle qui résume toutes les autres, la seule qui intéresse l'humanité. Quelque pénible qu'en soit l'aveu, il faut bien dire que l'art est trop souvent impuissant contre ces effroyables maladies , surtout lorsque , par une malencontreuse temporisation, on leur a laissé prendre un grand développement, et les ouvertures de cadavres, en dévoilant l'état des parties, n'expliquent que trop bien cette impuissance. Toutefois, nous pouvons dire, avec Home, qu'on a

aiS TftàJIIMIIIT

trop souveiit montré na découTagemeiit mal plaoé ; mm nous 8omme6 ea droit aussi d'ajouter que plnsieucs pnti«cieas moderDCB, oi Home lui-même, se sont li¥ré8 «vec trop de facilité à des espérances qui sont bien loin de ae réaliser. La vraie marche à suivre e&t donc de déterminer avec précision, ce qu'on peut raisonnablement espérer^ etû&qu'il faut craindre. Mais, avant d'arriver là, U ; a nécessité d'établir quelques distinctions au sujet de la maladie ; c'est oe que j'aurai soin de faire. Du reste , je n'insisterai que sur les moyens dont la pratique a mis les bons efCets hors de doute y et je glisserai rapidement sur une foule d'inutilités qui ne font qu'allonger les ouvrages et embarrasser le pra* tiden ; trop heureux encore lorsque des essais maladroita, des tentatives hasardées ne font pas perdre un temps pré* cieux, pendant lequel le naal se place aunlessus de tout i^ mède rationnel.

Parmi les moyens à employer contre les engoi^ements prostatiques , les uns sont locaux , et rentrent dans le domaine de la chirurgie; les autres, que j'appellerai nénéraux, appartiennent à celui de la médecine proprement dite.

$ I. TraitemeDt médical.

Tout porte à croire qu'eu égard à ce traitement, on s'est beaucoup exagéré l'influence qu'il peut exercer. Que peut-on espérer, en effet, des saignées locales sur la région lombaire , des bains de siège prolongés pendant un quart d'heuire, de la tranquillité d'esprit , des vésicatoires ou sétons au péri* née S au sacrum ou à l'bypogastre, et autres nooyens analogues, dont quelques-uns sont tant préconisés par Home? Que dire de la ciguë , des bains de mer, de l'éponge brû-

' Att rapport de fivDter, Earie aurak appHqoé an ^éaieat«li« an périnée et n'ayant pas obtenu ia résulut qu'U en attendait, U y «nbsUtaa un séton qui sembla produire d'abord un peu d'amélioration; mais elle ne se aontint pas. Cependant hi pratique du diinirglen anglais a trauté 4e8 MtaieuKt.

DBS BNGOROMHIIS FIOSTATIQUBS. MS

lée f €t€. , dont Hunier nous Tante refficadlé ? Cm noyei^ B6 sanmiMii en Tériié résoudre un eogorgeanent prottal** q4ie , ni même eBray«r an trty«il inflamofeatotre de (fttokjve gravité. Home lui-fliétte s'est vu forcé de recoiHMitre, d'une mafiière formelle que, parmi les remèdes iniernet qu'on re» commande, il n'en est aucun sur lequd on puisse oomplar positivement. L'enibousiasine d'un moment a beau leur ad* tribuer des merveilles, ces moyens n'ont jamais alMMiti, en dernière analyse , et dans les circonstances les phis Iimh reuses , qu'à disposeor le malade à recevoir un traiteneiit k>cal particulier. Bien «itendu que je faw afastraetioA des cas fort nombreux dans lesquds on avait admis TexisteaM d'une lésion delà prostate, quand il ne s'agissait ea^réaM té, qne d'une simple névralgie du col vésical, ou d'une fb\es* masie légère de la partie profonde de Turèipe. H n^csl pas étonnant que les moyens dont je veux parler, aient atort réussi ; mais les prétendus succès qu'on a tant fait vak>ir, ne reposaient que sur une erreur de diagnostic, et rexaausa attentif des faits prouve que les malades^nt été traités d'une affection qu'ils n'avaient point

Qu'on n'aille pas conclure que je proscris le traitemeni médical ! Loin de là , j'y ai recours , avec d'autant plus de raison , qu'il sert à assurer le succès du uraitemeat cbirur* gical , à écarter les complications qui pourraient exialer ai qu'il paralyse jusqu'à un certain point, ks effets d'une excitation morbide, dont l'altération organique est presque toujours accompagnée.

Cea principalement sur le canal intestinal qu'il importe de veiller. On jugera sans peine qu'il y aurait de grands inconv^ients à laisser les matières fécales s'amasser dans le gros intestin, puisque leur accumulation suffit déjà par «11^ même pour détenniner des accidents qui ressemblent beau* coap à ceux de la maladie. Aussi recommande-t-on à juste titre les lavements, les laxatifis doux , et tout ce qui est propre

884 TBAirniBirr

à eBMteDir la liberté du centre. En traitant des spasmes , des névralgies du col vésical, et de ces états vagues où Ton ne peut méconnaître Tinflaence d'une irritation, j'ai exposé, d'une manière détaillée , les divers moyens propres à atténuer, sinon à détruire, cette irritation. 11 serait donc oiseux de revenir sur un point à l'égard duquel l'expérience s'est formellement prononcée. Mais je ne puis me dispenser de faire observer qu'on n'est pas fondé à préférer exclusivement certains moyens, qui ont été vantés à outrance. Les motifs sur lesquels repose cette prédilection n'ont souvent aucune valeur. Ainsi Cb. Bell conseille le calomélas , les extraits d'aconit, de jusquiame et de coloquinte, la poudre de Dower et le sirop de salsepareille; mais une foule d'autres substances analogues produisent un aussi bon résultat, car il ne s'agit que d'entretenir le ventre libre, d'opérer une révulsion et de procurer un peu de calme.

Quand l'irritation locale est vive , il convient de recourir à des moyens appropriés, à des applications émoUientes, à des bains tièdes, à des ventouses sur les lombes, à des sangsues sur la région périnéale , à des lavements , à des suppositoires opiacés, etc. Les dérivatifs, qu'en général on a beaucoup trop négligés , produisent aussi quelques bons eifets , mais en temps opportun : on les varie , ou Ton en modifie l'emploi , suivant les cas.

L'utilité des préparations opiacées contre les affections spasmodiques en général, et spécialement contre celles qui ont leur siège au col de la vessie, ne saurait être contestée. J'ai fût connaître, dans mon ouvrage sur le traitement médical de l'affection calculeuse , et aussi en traçant Tbistoire du spasme et des névralgies de l'urètre et du col vésical, la forme sous laquelle je les administre avec le plus de succès. J^aarai encore occasion de revenir sur ce point. Qu'il me suffise de dire que les opiacés, môme à très-baute dose, tous des formes, et avec des associations variées, ne procu-

DBS BNGOBGIMBNTS PROSTATIQUES. 385

rent cependant pas toujours, lorsqu'il existe un engorgement de la prostate, le résultat qu'on espérait. D'autres l'ont reconnu de même. Dans un cas cité par Home, on fit prendre jusqu'à deux cent vingt gouttes de laudanum en vingt-quatre heures, indépendamment de quelques doses d'opium , sous forme solide , néanmoins , l'irritation était si forte qu'il n'y eut point de sommeil provoqué , et le malade éprouvait un ténesme tel , qu'il lui semblait que le col de sa vessie fût entrdné avec l'urine : il succomba. Le même écrivain dit aussi , à Toccasion d'un autre cas , qu'on retira si peu d'avantage des lavements et des suppositoires opiacés, qu'il fallut y renoncer. La dissidence des opinions , relativement aux effets des préparations opiacées , me parait tenir essentiellement à ce qu'on ne s'est point attaché à préciser les indications. Ces moyens, qui jouissent d'une action si prononcée lorsqu'il s'agit de simples contractions spasmodiques du col vésical, sont inutiles , et peuvent aussi devenir dangereux , quand on est appelé à faire cesser une rétention d'urine qui dépend d'une cause différente. Au reste , il en est ici de même que dans les autres maladies : les opiacés ne doivent être administrés qu'à titre de palliatifs, pour favoriser la mise en usage de moyens plus directs.

En résumé, quand le sujet conserve la faculté d'uriner naturellement, sans grandes difficultés, sans douleurs vives, que rétat morbide consiste en des besoins plus rapprochés, de la lenteur pour les satisfaire, une sensation pénible, mais vague, au périnée, au pubis, au sacrum, que la tumeur est peu volumineuse et indolente, qu'il n'y a pas d'inflammation à la membrane muqueuse, et que les symptômes les plus saillants sont ceux qu'on observe dans les névralgies du col vésical, quelques constipations opiniâtres, ou certains cas d'hémorrhoides , le traitement médical s'applique avec utilité. Il suffit même dans un assez grand nombre de cas très- II. 26

mmpkë. On ÎMistera donc sur ce trtitemeftt, «vec d^antmit phM de raison, qv'il y a tout à espérer el rien à cranidro d'sB dëlai de quelques semaines. C'est akrs aussi, etsarloot vers \m fin, qv'on peut recourir, soit aux frictions dans l^n» teneur du rectum, soit n»éine à des applkatioiis spéciales sur le col vésical, tendant à modifier kt TÎtaltté de cette partie; Je ferai remarquer que ces applkatiobs ont été couseiilëes à titre de traitement spécial.

S U. Trajteoient chirurgical.

La plupart des lésions de la prostate, surtout les engorgements, doivent être considérées plutôt sous le point de vue du trouble qu'elles apportent à Texcrétion de l'urine que sous celui des altérations elles-mêmes de la glande. C'est donc à la dysurie et à la strangurie qu'il faut plus particulièrement songer, et ici la chirurgie est plus efficace que la médecme ; elle seule soulage, au moins momentanément, lorsqu'il ne lui est pas donné de procurer une amélioration durable.

Deux périodes bien distinctes doivent être établies dans le traitement chirui^cal des engorgements prostatiques. Durant la première, on a pour but de faire cesser les désordres que les lésions ont déterminés, spécialement en ce qui concerne les fonctions de la vessie. Pendant la seconde, oncberche à les combattre elles-mème.

L Première période* Moyens à employer contre les dàtaréres 4e Vexcrétion urinaire.

Lorsque l'excrétion de l'urine est devenue difficile, douloureuse, incomplète, ou même impossible, ce qu'on ne voit malheureusement que trop souvent, il ne faut point hésiter à recourir aux moyens capables de la rétablir ^lans son état normal. Ces moyens sont les bougies, les sondes et la ponction vésicale; mais l'emploi en est difficile et même dan-

DBS IN60RGIMIHTS PROSTATIQUES. 387

gereufx. Ainfti que je Tai dil, eo traitant des barrières uïétro vé»i€salefi,ie furaticien^enCace des obstacles qui se préseoteut,^ aa trouve dans une position pleine de périls et pour le ma^ lade et pour Iui*mêaie« Puissent les détails dans lesquels je vais entrer le mettre à même d'écarter quelques difficultésw

A. Des bougies et des sondes.

Les bougies molles ne méritent pas la proscription dont quelques modernes, Home en particulier, les ont frappées. Elles modifientheureusementla sensibilitéderuTètre,quie0t presque toujours accrue, dans les cas d'engorgement pro* statique, au point de rendre le passage de Turine difficile «4 douloureux. Leur influence salutaire est même si prononcée, qu'il a suffi quelquefois de ramener, par leur secours, la sensibilité de l'urètre à ses conditions normales, pour met* tre fin à la plus grande partie des symptômes, quand il n'y a encore que des difficultés d'uriner. C'est là un Tait constaté depuis longtemps. Desault, grand partisan du cathétérisme forcé, recommande de n'y avoir recours, qu'après avoir essayé d'autres moyens, entre autres les bougies, à l'action desquelles il attribue le rétablissement du cours de l'urine, alors même qu'elles n'ont pas franchi Tobstacle, événemeol beurenx qu'elles produisent souvent, dit-il. Journal, tome II, p. 190.

Les bougies ont en outre l'avantage de pouvoir être supportées par certains malades, chez lesquels l'introduction d^une sonde, soit en argent, soit en gomme élastique, ou ffHtta^pereha, détermine des accidents ; c'est ce dont j^ai eu souvent Toccasion de m'assurer. Quant à la manière de procéder, je l'ai fait connaître en traitant des états dits oerveox de Tnrètre et du col vésical ; ces états existent ici comme additionàlalésion organique. Je reviendrai seulement sur les notions que fournissent les empreintes et les torsions ou déformations quels bougie présente, au moment où on

388 TEAITEMENT

la reti>e de l'urètre. Elles éclaireot sur TexisteDce de la tumeur constituée par rengorgeaient prostatique, procurent des données propres à diriger dans Temploi du traitement local, et mettent à même de préciser la marche que Ton doit suivre.

Quand le traitement général, aidé de bougies molles, n'a pu parvenir à dominer les accidents, et que la dysurie est fort grande, on doit se résoudre à employer la sonde, qui devient alors la principale, sinon Tunique ressource, pour Caire cesser les désordres provenant de la plénitude de la vessie. Quant à la forme des instruments, aux difficultés de la manœuvre, aux précautions à prendre, je dois renvoyer à ce que j'ai dit au chapitre précédent, afin d'éviter les ré* pétitions. Mais je ne saurais trop redire que dans ces cas l'opération est fort difficile et qu'elle peut entraîner les accidents les plus graves. C^est donc avec raison qu'on a taxé de témérité les chirurgiens qui opèrent sans ménagements, sans précautions, et qui usent de violence.

On ne doit jamais perdre de vue qu'en passant sur la partie malade du canal, l'instrument détermine un frottement qui accroît l'irritation. On sait d'ailleurs que si la sonde est mal dirigée, surtout quand elle a été choisie grêle, elle peut déchirer la surface de la tumeur, même la transpercer, d'où résultent des ulcérations et des fausses routes, avec toutes les conséquences qu'elles entraînent. Le chirurgien ne saurait donc procéder avec trop de circonspection. Mais il est difficile de lui dicter des préceptes. Ce qu'on sait du caractère de la maladie, et des changements que la tumeur imprime au canal, les notions que procurent les explorations locales, surtout les empreintes et déformations rapportées par les bougies molles, enfin les résultats d'une première tentative, doivent servir de règle.

DBS ENGORGEMENTS PROSTATIQUES. 3W

B. Manière d*introduire les sondes

En possession des inslrutnents que j'ai fait conaaitre» le chirurgien cherche à pénétrer dans la vessie. La marche i suivre varie d'après une Toule de circonstances, et d'abord, suivant qu'on se sert d'une sonde en gomme élastique ou d'une algalie. Commençons par les sondes flexibles ; les cas qui en réclament l'emploi senties plus communs et les moins difficiles. ""

On prend une grosse sonde flexible et de préférence une de celles qui sont courbées sans mandrin, dont l'extrémité, de même diamètre que le reste, soit lisse et arrondie. On l'introduit avec lenteuri, par le procédé dont j'ai donné la description. Dès qu'elle est parvenue à la partie prostatique de l'urètre, on appuie dessus, en poussant légèrement, sans imprimer à l'extrémité libre une direction à droite, ou à gauche, à moins que les explorations préalables n'aient fait connaître exactement la déviation occasionnée par l'état morbide. 11 ne faut pas oublier qu'ici, c'est principalement le canal qui dirige l'instrument, la main du chirurgien a une influence très-bornée. Si la sonde ne pénètre pas, on la retire et l'on y substitue une bougie de cire molle, si déjà Ton n'a pas commencé par là ; on peot en introduire successivement deux, trois, quatre. Elles ne produisent pas de douleurs, les dernières surtout, et disposent favorablement le canal à recevoir la sonde. On reprend celle-ci, etcefle même qui avait été arrêtée quelques instants auparavant passe quelquefois sans difflcultés.

Dans les cas où les sondes flexibles et les bougies ne pénètrent pas, il faut recourir à une sonde rigide. Avec cet in-^ strument et par les procédés précédemment décrits, on exécute le cathétérisme, sans perdre de vue les écueils qui vont 86 présenter, et sans oublier Texcès de longueur que la Hialadie prostatique peut accidentellement donner à la partie

9M TItAllBMM'l

de l*urètre embrassée par la glande, et qui fait croire à beaucoup de chirurgiens que riustrument est arrivé dans la poche urinaire, tandis qu'il se trouve encore dans la partie prostatique du canal, d*où ils concluent, ne voyant pa8<^aler l'wrine, que des caillots de sang, ou du mucus épaissi obstruent les yeux et occupent Tespace compris entre les parois de )m sonde et le mandrin. Sous ce rapport, ils se trompent; leur erreur a cependant fait réussir plusieurs fois Topera* tion,qui se trouvait manquée, nonnseulement parce queTorffice interne de l'urètre était plus loin,maia encore parce que h Cnmeur prostatique l'avait fortement déjeté en haat; l'extrémité de la sonde ne pouvait franchir ce point qu'à la «onditioQ d'être relevée beaucoup plus qu'on n\ coutume de le faire. Effectivement, si l'on retire alors le mandrin , la «onde flexible acquérant ainsi d'une manière subite , une courbure plus forte, elle pénètre sur-le-<5hamp dans la vessie. Or, c'est ce que font souvent, dans ces cas, les chirurgiens qui ont le plus d'habitude du calhétérisme, tant la fréquence de cette disposition anormale de la partie prostatique de l'urètre, leur a rendu Topération familière. Ils enlèvent le mandrin aussitôt que la sonde est arrivée au coi de la vessie, ce qui dispense d'abaisser autant la verge, et diminue notablement les douleurs de l'opération. Ce procédé indiqué par Desault {Journal de ehir., p. 106) a été reproduit par d'autres chirurgiens modernes, qui s'en font un mérite. Il m'a réussi dans certains cas, en procédant de la manière aaivante. Je prends une sonde flexible, à courbure fixe, dont les yeux sont très-petits , et j'y adapte un mandrin qui la remplisse bien : dès qu'elle est parvenue à la tumeur prostatique, je retire le mandrin de quelques lignes seulement. Par cette manœuvre , la courbure de l'instrument ae trouva agrandie , et son extrémité , devenue flexible, soit aTeo plus de facilité la direction anormale du canal. Le& yeux de la sonde étant fort petits, et le mandria très-gros,

DIS SNGOROWHfIS PSOSTATIQUBS. 991

je|nas fatremouroir ta première bot le seeeod, Baae craiodue ^06 celui-ci a'eugtge dans les yeux; et coBune la sonde a deux lignes de diamètre, ses parois offrent assec de solidiié. 11 n'y a donc à craindre ni rupture, ni déformation, pourvu œpendant qu'on agisse toujours avec les plus grands ménageraesia et sans Yiolence. Mais il est nécessaire akHis de pousser légèrement la sonde , en commeaçant à retirer le mandrin. On doit asToir aussi que ee procédé fait quelquefois manquer l'opération, attendu que le bec de la sonde, venant à butter contre la saillie de la prostate , ne pénètre pas, et qu'on se voit forcé de retirer Tinstruoieat , pour \e réintroduire armé de son mandrin Cette manœuvre d'ailleurs a^est f>a8 toujours possible, et l'on ne saurait la conseiller oomme méthode générale.

Non-seulement il est parfois difficile, impossible même, de passer la sonde, mais encore on ne parvient pas tonjouis à se rendre raison des difficultés. Home rapporte le cas du valet de chambre d'un malade, auquel il avait appris à introduire rinstrument, et qui le faisait pénétrer, par une pratique à lui tGunilière , tandis que le chirurgien n'y pouvait parvenir. On voit très^eouvent des praticiens expérimentés, ne pouvoir passer une sonde, qu'un instant après le malade introduit lui-même. J'en ai cité un exemple curieux dans le ParaUèle.

C'est principalemeot lorsque loutes les difficultés sont réunies au col vésical, que le chirurgien trouve de Tavanla^e à se |)(acer entre les jambes du malade couché sur le bord 4n lix , ou Hûeux encore à son côté droit. Dans cette dernière position, en effet, que quelques modernes n'ont pas an apprécier, il aplus de facilité pour dir^r la sonde auool de k vessie ; id, comme daas la lithotritie, il agit ^ ua- Bceuvre sans éprouver lamoindnegône, tandis que,de Tautre €6lé, sa main est dans une position foroée.

Ce qu'il importe le pUis d'éviter dans les tentatives de ca-

392 TBAITBianfT

Ihétérismochez des sujets atlcinUd*un engorgement prostatique, c'est de recourir à la violence, qui peut entraîner de graves désordres, outre qu'elle est capable d'accroître l'obstacle, ce dont on acquiert aisément la conviction sur le cadavre, en expérimentant de la manière suivante. Ou prend un sujet chez lequel existe un engorgement prostatique, ou toute autre tumeur au col vésical, rendant le cathétérisroe difficile ; on ouvre la vessie par sa face antérieure, et Purètre par son côté supérieur; on introduit la sonde par le canal, jusqu'à ce que le bec aille butter contre la tumeur : si Ton pousse dans la même direction, l'extrémité de l'instrument s'enfonce dans la masse, surtout quand elle offre peu de résistance, à tel point môme qu'on éprouve de la difficulté à exécuter un mouvement de bascule par lequel le bec se trouve relevé; si, au contraire, on relève cette extrémité avant d'avoir éprouvé de la résistance , ou si, après l'avoir sentie, on retire la sonde de trois à cinq millimètres , eUe passe par-dessus la tumeur sans difficulté. Je ne saurais trop recommander ces sortesd'expériences, sur des sujets divers, parce qu'elles sont propres à faire comprendre les manœuvres du c^thétérisme; que l'obstacle provienne d'une barrière ou d'une tumeur prostatique.

Il y a un autre écueil, facile à éviter, et que rencontrent cependant des chirurgiens mêmes qui passent pour être fort habiles. Getécueil vient de ce qu'on ne se rend pas raison de l'effet que la nouvelle courbure des soudes, surtout de celles qui sont coudées, détermine dans leur progression le long de Turètre. Il faut dit-on, introduire l'instrument parle procédé en usage pour les sondes ordinaires, ou à courbure faible et longue. Quelques réflexions eussent suffi pour faire sentir les vicesd'une pareille méthode. Mais tel est l'eflet de la routine : on ne s'est pas aperçu qu'en tenant une sonde à petite courbure, comme celles dont les praticiens se sont servis jusqu'à nos jours, l'extrémité courbée doit labourer la face corres-

DBS INGOBOUORTS MOSTÀTIQUSS. 393

pondante d^rorètre. Jusqu'àrarcadesous-pubienne,!! ne résulte de là, en général, qa'un excès de donlôur ; mais, une fois qu'on est parvenu à la courbure et au delà, des obstacles plus sérieux peuvent surgir. J'ai dit que, par te fait de la tuméfaction prostatique , le col de la vessie est refoulé en arrière, et la partie profonde de Turètre se trouve allongée; il s'ensuit que, depuis la voûte sous-pubienne, jusqu'au point où commce la déviation anormale de la partie prostatique, il y a une assez longue étendue de canal rectiligne à faire parcourir par la portion coudée de la sonde. Souvent, dans la pratique ordinaire, et, à plus forte raison, si l'on se sert d'une sonde à petite courbure , on abaisse trop tôt la main afin de relever l'extrémité oculaire de Tinstrument; il arrive alors que le bec de la partie courbe, s'applique avec force contre la face supérieure de l'urètre, qu'il chemine difficilement, et que, quand on le pousse avec force, il fait fausse route, comme je l'ai vu. Qu'on se serve d'un lithoclaste ou d'une sonde coudée, les inconvénients et les dangers que je signale sont d'autant plus à redouter, qu'à moins d'ôtre trèsfamilier avec la manœuvre, etde procéder avec une extrême prudence, il est très-difficile de distinguer l'espèce d'obstacle qui se présente. Donc , lorsqu'on introduit un instrument courbe dans le canal, il fout bien se représenter, et le degré de courbure qu'il offre , et l'effet que produit cette courbure. Pour que celle-ci soit dans la direction de l'urètre, il est nécessaire que la partie droite, encore en dehors du canal, soit inclinée d'une quantité proportionnée au degré de^incurva^lon. C'est vers l'aine de l'un ou de l'antre côté qu'il convient d'incliner l'extrémité annulaire de la sonde, jusqu'à ce qu'elle ait franchi la courbure sons-pubienne; c'est en haut, sur la ligne médiane, que l'inclinaison se fait, pour qu'elle puisse "parcourir la partie membraneuse. Mais je répète que l'obliquité doit toujours être graduée de manière que le bec de la soude se trouve constam-

OMAt daas ia 4mttikMi de k régkMi ptfooviie de i'i Cette Bianiàrede fNTOcéder, dont on a à peine leou compte, péffliae r«lteiilîon la plue sontewie, afin d'éTÎter les moonvénienia reproches aux eondea è peihe courbure, et 4|iii ne diépendenl que d'une manœuvre vicieoae.

Dès que Vetirémiié de la tonde rencontre de laréeiatanoe vers le col vésical, le malade étant oonebé sur ledoa, il convient de laisser Tinstrument en liberlé : quelquefois on ie voit praidro de lui-même une indÎMison , on appuie légèrwnont sur son extrémité antérieure ou annulaire, mais sans le fixer entre les doigts, et Ton tàcbe de découvrir le sens dans lequel la résistance est nmndre. C'est alors qu'il importe d'avoir présentes à Tesprii, les difiérenles directiaBS anormales que les lésions de la prostate font prendre à la portion profoede de l'urètre, et au col vésioai, et de déterminer avec précision, le point où commence l'arrêt de la sonde. Car, suivant que cet arrêt a lien, vers le milieu de la partie prostatique ou plus en arrière, la manœuvre est diflerente. i*M dit que les cas de la première série sont rares : on les reconnaît parce que la sonde n'avance pas et qoe son sxtpémité ammiaire se trouve déjeiée à droite ou à gauche. Il n'en est pas de môme de ceux de la seconde série, auxquels se rattachent des états morbides plus variés. Souvent alors ce n'est que par des explorations multipliées, des tâtonnements répétés qu'on parvient à se Caine une idée exacte de l'état des parties, et de la nature de Vobstade.

On a successivement recours aux divers procédés décrits dans le chapitre précédent, mais je ne puis indiquer ici on mode pl«l6t qu'un autre; le praticien se gmde d'après ses sensations et procède du connu à nnoeonu ; il marche à iatona, souvent même c'està uoe sorte de hasard qu'il doit la réuBsile. Mais ce qu'il ne doit pas oublier, c'est qu'il s'agit d'une manoBuvre fort dékcale et qu'il ne saiffait trop s'entourer de pfécsuiiona. La sonde métalhqne doit souvent être

DIS nVGORGnOHTB PIOSTATIQUES. Mfr

ftéSérée à celle de gemme élMtt(|ue avec mtfidrin, du moins peur le preaiier caibétërisme, et dans le cas où les difficultés sont le plus considérables. Elle transmet à la main de Topé» râleur àne sensation plus nette de la difficulté qui se pré* iSAte, on la manie avec plus d'aisance, et f on o'a point avec eUe, ee frottement, ce mouvement de la sonde flexible sur son mandrin, qui cause toujours on peu de confusion. kam, dans les cas fort difficiles, et surtout si le chirurgien n^apas une très-grande habitude du eatfaétérisme, arrive-t-4i pbs surinent à la vessie avec une sonde d'argent d'un diamètre de deux lignes, à petite courbure, et à bec (rès-ar^ rondi. J'ajouterai seulement que, comme les sondes en métri sont plus solides, ce sont elles qui servent à la violence qu'emploient encore un trop grand nombre de praticiens, bien qu'il soit démontré qu'on arrive moins sûrement par la force que par la patienoe. Dût-on, d'ailleurs, ne pas parvenir à la vessie en usant de ménagements, il faudrait encore s'abstenir de la violenoe, et recourir à d'autres moyens dont je parlerai. Qu^tnt aux nuances de procédé que chaque cas exige , é l'étendue que doit avoir le mouvement de bascule qu'on exerce, en abaissant le pavillon de la sonde, afin d*en relever le bec, il n'y a rien de fixe sous ce rapport La quantité dont l'extrémité oculaire de l'instrument doit être relevée pour passer sur la tumeur prostatique, ou sur la valvule oré(ro*vésicale, dont j'ai donné la description, est réglée par la sensation que perçoit la main du chirurgien.

Dans tous les cas, il est bon d'avoir un doigt placé dans k rectum. Si le corps entier de la prostate est tuméfié, cette précaution peut devenir fort utile. C'est principalement quand la sonde vient à s'arrêter tout à coup, vers la fin de la patrtiewembfaneuse de l'urètre, que ledoigt, ainsi porté dans l'anus, peut en diriger le boot, en même temps qu'il fournit des notions utiles, et sur la nature de la difiouUé, «t sur le point où la sonde est arrêté. Si l'obstade est plus toin , il im-

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perle de connaitre avec précision, le moment où la sonde 8*engage dans la partie prostatique. G'estce qu'apprend aussi le toucher anal. Mais pour ce qui est de l'obstacle lui-même, situé au col vésical, le doigt ne fournit pas les mêmes renseignements, et l'on doit se rappeler qu'ici il faut Tenfoneer à une plus grande profondeur dansTintestin, d'où résultent des douleurs qui rendent l'opération plus difficile encore.

Bien des fois déjà, j'ai insisté sur l'influence que les maladies organiques et même les simples irritations du col de la vessie, exercent relativement à la sensibilité de rurètre,8urtout vers le milieu de la partie spongieuse, et au commencement de la courbure sous -pubienne. La sensibilité, la constriction spasmodique du canal qui en résulte, est quelquefois si considérable, que la sonde se trouve en quelque sorte serrée et chemine par saccades, sans parler des douleurs vives que le malade ressent. Cet obstacle, d^à signalé par quelques auteurs , notamment par Home , se présente fréquemment dans les cas dont il s'agit ici. C'est une circonstance que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue, car elle lui fournit le moyen d'éviter une méprise. Mais, s'il ne doit pas se laisser arrêter par une douleur que la sonde détermine aux deux points du canal que je viens d'indiquer, il lui importe aussi de savoir que cet état d'irritation de l'urètre, commande un surcroît de précautions et de ménagements. Dans plusieurs circonstances de ce genre, je me suis très-bien trouvé d'introduire préalablement une bougie, qui produit, comme je l'ai déjà dit^et comme on le sait bien d'ailleurs , moins de douleur que la sonde ; presque toujours celle-ci pénètre avec plus de facilité, immédiatement après que l'on a retiré la bougie.

Quelques personnes prétendent qu'on est souvent arrêté près de l'orifice externe du canal, à cause de la disposition qu'il présente, dans le point connu sous le nom de fosse naivi^ culaire, et aussi par suite d'une courbure que l'urètre pré-

DIS INGORGBMIMTS PBOSTATIQUBS. 397

seDterait, au commencement de la partie pénieone. J'ai aondë un très-grand nombre de malades , et à moins d*un rétrécissement, ou du développement anormal de la bride inférieure, que M. Guthrie compare à la membrane bymen cbei la femme, je n'ai jamais éprouvé de diCBcultés. Si cette bride était assez large pour rétrécir l'urètre, ou pour en changerla direction,et par suitegéner lepassagede la sonde, il faudrait la diviser; j'ai fait connaStre le procédé à suivre en pareil cas. Quant à la courbure dont on a parlé récemment, il me parait difficile d'admettre un pareil obstacle. Mais il n'en est pas de même d'un état du gland, qui n'est pas rare, et dont les auteurs ont à peine fait mention. Il arrive souvent, en effet, de trouver le gland tuméfié et induré chez les personnes atteintes d'une maladie de la prostate. Entre autre influence, cette complication de la maladie prostatique produit quelquefois des difficultés réelles au passage de la sonde; et, s'il faut recourir au débridement du méat uri* naire, il survient quelquefois une petite hémorragie.

Quant aux dispositions particulières que présente la partie membraneuse de l'urètre, déjà signalées par quelques auteurs, je dois m'y arrêter un instant, parce qu'elles donnentlieu àdes difficultés et à des méprises. En décrivant les maladies de l'urètre, je les ai indiquées déjà d'une manière sommaire. Il s'agit d'abord de la flaccidité des parois urétrales, qui fuient pour ainsi dire devant l'extrémité de la sonde ; ensuite d'une dilatation anormale de ce(te portion du conduit, qui est parfois assez grande pour que des chirurgiens sans expérience, aient pensé que leur instrument était parvenu dans la vessie, tandis qu'il n'avait point encore dépassé la partie prostatique du canal. Ce qui produit une. telle erreur, c'est qu'il n'est pas rare qu'on voie alors couler par la sonde, quelques gouttes d'urine, qui, très-probablement, séjournaient dans la poche accidentelle, ou qui. sont chassées par les contractions vésicales au moment de

SM nukiTii

ropéraiion. Choptrt cite un exemple de celte torte de méprise ; j'en ai< observé plusiears autres.

Je reproduirai encore uoe remarque inportante , qmi a échappé aux praticiens. La nécessité de baisser tonemmU la main qui tient la sonde , pour faire passer t'extrénrité oculaire de celle-ci par-dessus la tumeur prostatiqiie , est cause que le ligament anlérteur de la verge se trouve forte» ment tiraillé ; de là résultent desdouleura tives. Je pawiena i diminuer ces douleurs en exerçant, sur le eorpa du pubis, et de haut en bas , une forte pression , qui paralyse , ou àm moins atténue l'action des muscles antérieurs de rabdomee.

Quelques chirurgiens paraissent n'avoir pas oompria Futilité de ce précepte. Je puis assurer néanmoins qu'e» procédant de la sorte , on facilite le passage de la sonde , et Fon diminue les douleurs. J*ai vu un grand nombre de malades qui portaient spontanément la main snr le pubis aa moment de l'opération. Ne sait-on pas d'ailleurs qu'il est difficile et quelquefois très-douloureux d'introduire la sonde au moment du besoin d'uriner, lorsque la vessie et par siHte les muscles abdominaux se contractent avec énergie ; landis qu'elle passe aisément lorsque ces contractions ont cessé? Tous les malades qui font usage des sondes savent cela ; nos jeunes chirurgiens, qui ne savent que blâmer, finiront par l'apprendre aussi.

La manoeuvre que je viens d'indiquer, d'après ma longue expérience, est surtout applicable à une série de sujets, e» général chargés d'embonpoint et qui ont la verge appliquée contre la face antérieure du pubis. Non-seulement le ligament triangulaire est fort court, mais encore les musdea abdominaux, tiraillés par le développement de Tabdomen^ remontent les couches aponévrotiques du corps du pubis , et lorsqu'on abaisse fortement la verge chez ces malades, il se forme un creux considérable entre lé pubis et le dos du pénis.

DES BNGORGEHnriS ntOSTATlQUBS. SK

FtBt-U rappeler aussi qu'à la fin de récoulenie»! de )^K rine, au moment oàlea parois vésicaleBYieimeDtt^ftppliipMr MIT rextrémité de la sonde, certains malades, éprouvant une douleur, d'autant plus vive que rinstmnientestpkisaTaneé dans la cavité vésicale, et que le viscère se contraot^ airse plus de force? 11 y a plusieurs manières de lui épargner cette Couleur ; en ne laissant pas écouler la totalité de Furine, et retirant k sonde an monaent où le jet faibUi^ en interrompant plusieurs fois la sortie du liquide par Tapposition du doigt sur le paviOon de la sonde ; enfin, en n'introduisant rifistnunent qu'autant qu'il le faut pour que Toâi le pk» près du bec, soit engagé dans lapocbeorinaire. Leprenrier de ces moyens expose à laisser plus de liquide qu'on se voudrait, outre que, s'il contient des dépôts, ceux-ci reslevt nécessairement, ce qu'il importe d'éviter, pour ne point être obligé de recourir ensuite à une ou plusieurs injections. Le seoond réussit souvent, et n'a que l'inconvénient de prolonger un peu l'opération , oe qui n'est paa an obstacle de nature è arrêter. On peut l'employer avec d'autant plus de confiance, qu'on se sert d'une sonde plus volumineuse, qui laisse les parois vésicales revenir sur elles-mème» avec tropde précipitation. Le troisième est celui qui m'a paru offrir le plus d'avantages : à mesure que l'urine coule, on retire doucement la sonde, jusqu'à ce qu'on voie le jet faiblir, et vera La fin, on la repousse de quelques lignes, afin d'acquérir la certitude que tout le liquide s'est écoulé. Parmi les cas dans lesquels j*ai eu recours à ce moyen, je citerai M. Haas, député, chez qui^ à la suite d'une maladie grave , la vessie perdit la faculté de se vider nalurellement ; il y avait aussi engorgement de la prostate et induration du col vésieal , pblegmasie de cette partie et sécrétion muqueuse abondante ; l'écoulement de l'urine par la sonde commen^it et finissait toujoura par un paquet de mucosités épaisses, jaunes , et quelquefois blanchâtres. Avant de recourir à la

40D TEAITBMKNT

précaution que je vieos d'indiquer, le malade souffrait tellement lorsque les dernières gouttes de Furine s'écoulaient, qu'il redoutait par-dessus tout d'être sondé ; depuis, l'opération cessa de lui inspirer de l'effroi , car elle n'avait réellement que cela de douloureux.

C Conduite à tenir quand la sonde est placée dans la vessie,

La sonde est enfin parvenue dans la vessie , et le malade éprouve un grand soulagement par le fait de l'évacuation de Turine , dont Taccumulation produisait tous les accidents. Que reste-t-ilà faire? Jusqu'à nos jours la pratique le plus généralement usitée était de fixer la sonde à demeure ; mais l'expérience a appris que cette pratique ne devait être suivie que dans les cas où la rétention d'urine est complète et prolongée , et où la vessie a perdu sa faculté contractile, ce qu'on reconnaît facilement, et surtout lorsque i# cathétérisme a présenté des difficultés considérables. Dans les cas contraires , on la retire et Ton attend que de nouveaux besoins d'uriner se manifestent pour la réintroduire, si la vessie ne se vide point par ses propres efforts. En de telles circonstances, aussi bien que dans la plupart de celles du même genre , la marche à suivre est modifiée par une foule de particularités impossibles à prévoir. En général, il est préférable de ne point laisser la sonde à demeure, surtout durant les premiers temps, et lorsque le malade est très^irritable; de graves accidents pourraient en résulter. Mais si les besoins d'uriner sont fort rapprochés, si Pon a beaucoup de peine à introduire Tinslrument, si enfin le malade ne se trouve pas à portée de recevoir les soins du chirurgien, aussitôt et toutes les fois que la nécessité s'en fait sentir, il vaut mieux laisser la sonde dans la vessie, en la choisissant très-molle , très-flexible , et attendre que la faculté d'uriner naturellement se rétablisse , ou que l'irritation de l'urètre soit assez diminuée pour que le sujet puisse

DBS UfGORGBinNTS PROSTATIQUES. 401

apprendre à se sonder lui-même ou être sondé par les personnes qui Teotourent. Ces cas rentrent dans la catégorie de ceux où il y a paralysie de vessie, bien qu'ils en diffèrent par deux points capitaux, la présence d'un obstacle naturel que la tuméfaction de la prostate oppose à l'introduction de la sonde, et l'irritation que celle-ci détermine au col vésical par son séjour, à cause des déviations qu'a subies la partie prostatique de l'urètre. Ces deux circonstances, dont personne n'aura de peine à sentir toute la portée, placent souvent le chirurgien dans une position des plus embarrassantes. D'un c6té, il a tout à craindre du séjour prolongé de l'urine dans la vessie, et des efforts incessants auxquels le malade se livre pour Texpulser ; d'un autre côté, le seul moyen que l'art possède pour prévenir une longue série de graves désordres, peut lui-même déterminer des accidents non moins inquiétants. Plus d'une maladie des voies uri* naires nous offre ces contradictions, qui deviennent la cause d'une cruelle perplexité pour le praticien ; il n'y a rien, en chirurgie, qui exige plus de tact, plus de prudence, plus de ménagements dans l'application des moyens propres à soulager. Évidemment le malade ne peut pas vivre sans uriner: évidemment aussi. le séjour forcé de l'urine dans son réservoir, entraîne une surexcitation continuelle, dont les suites sont incalculables. Il faut donc tout bien peser, examiner avec soin ce qui ^ passe du côté de la vessie , mettre en regard les inévitables effets de la stagnation et de la rétention d'urine et les conséquences éventuelles du passage des sondes. Une observation de tous les instants est alors nécessaire ; elle doit porter également et sur la marche de la maladie, qui est parfois fort insidieuse, et sur les résultats d*une médication dans laquelle tous les moyens sédatifs de la médecine demandent à être habilement combinés avec les ressources de la chirurgie. Hais le point essentiel est d'agir à temps. Si trop de précipitation nuit , l'excès con- II. 26

402 nArTBMMIT

traire n'a pas moios de dangers. Qu'on se garde donc bk» de suivre la marche générale, qni conatale à temporiser le pins possible. Rn vain l'expérience révèle^^elle les Sniles désastreuses de cette routine, en vain les autopsies cadafé* riques meltentr^lles hors de doute Fimpossitnlitë d'arrêter les progrès de l'altération oi^niqney qnand on la néglige à 9on principe , qu'on recule sans cesse , qne diaqne jour on remet au lendemain, les explorations qui seules ponrrsieBt éclairer ; c'est méconnaître les devoirs de sa profession que d'agir ainsi, puisque c'est compromettre, sacrifier même ta vie des malades.

Dans les observations qui précèdent, j'ai glissé sur un point de pratique peu important en apparence, mais qui peut cependant devenir un sujet d'anxiété pour le cliimrgien. Nous avons vu qu'on emploie tant6t la sonde flexible et tantôt la sonde métallique. J'ai dit pourquoi cette dernière mérite quelquefois la prérérence. Si, qnand on a cru devoir y recourir, l'indication se présente de la laisser en (^ce, il ne faut pas perdre de vue que la prudence commande de la remplacer, au bout d'un ou deux joars, par mie autre fiexible. Mais celte substitution n'est pastoujoorsaaasi facile qu'on pourrait le penser. On a vu des chirurgiens experts être arrêtés et obligés d'introduire de nouveau me sonde métallique. Les auteurs citent des cas dans lesquels ces difficultés se sont manifestées. Chopdrt , entre autres, parle d^un homme qui portait la sonde depuis six s^oudoes, et chez lequel on ne put en replacer une autre; deux jours après, la mort eut lieu par Teffet d^une rétention d'nriœ. J'ai observé aussi quelques cas de ce genre , dans Tua desquels je ne parvins pas à passer le nouvd instrument; à la vérité, des tentatives nombreuses avaient été faites avant moi, et le malade était resté plusieurs heures sans sonde, de sorte qu'une nouvelle rétention d'urine se prononçât déjà; jMntroduisis une algalie dVgent que, deux jours

DBS BNGORGIIIBNT^ PiOSTATIQUBS. 40|

•prèfl, je remplaçai par une sonde flexible* Lorsque le pre^ mier oAtbétérisaie a été irès^ifficile, et qu'on peut préTo» <iiie le aeoond le sera égalenoent, il vaut mieux ne procéder au changement de la sonde métallique que le troisième ou le quatrième jour ; toujours on aura grand soin d'introduire la nouvelle immédiatement après avoir retiré rancieniie» sans que le malade base le moindre mouvement. C'est pour les cas de cette catégorie, qu'on a proposé à titre d'inveo* tien, un procédé déjà ancien, que j'ai décrit en 1833 et qui est refuroduit dans le premier volume de ce traité. Il ooom^ à se servir d'une sonde métallique perforée par le bout, et, avant de la retirer, à passer jusque dans la vessie un fil conducteur sur lequel on fait glisser la sonde flexible, éga<» lemeot perforée.

II. Seconde période. Moyens à employer contre t engorgement prostatique lui-même,

A. Essplorations préliminaires.

Dès qu'on est parvenue rétaUir l'excrétion de Furine, a placer le malade dans des conditions telles qu'on poisse on qu'il puisse lui-mèsie introduire désormais la sonde avec facilité, et que les premiers accidents ont cessé, U s'agit de déterminer si là doivent se borner les ressources de l'art, ou s'il est permis d'entreprendre quelque chose pour améli^* rer davantage ki position du malade. J'ai fsit connaitre l'in* fluence que les tuméfactions de la prostate exercent sur Vv^ rètre, le col et le corps de la vessie ; j'ai indiqué les mo]^ens à l'aide desquels on peut reconnaiUre ces lénons , en tapt qu'elles gênent et troublent l'excrétion deTurifle. Mais il ne faut pas pardre de vue qu'au moment où le chirurgiea est appelé pour faire ees reoherdies, le malade est loin de se trouver dans des conditions favorables ; l'urètre et le col véaica) sont tellement irritables qu'on sent la nécessité d'ave irès^grande réserve, dans la manœuvre des instruments ex^

404 TEAiTiMirrr

ploraieurs. Le chirurgien lui-même, prené par ht nécettitë de faire cesser les désordres, n'est pas heureusement placé pour se livrer à des explorations. Aussi se cootenle-t-il d'abord des données propres à lui faire connaître la nature de l'obstacle au cours de l'urine. Il n*en explore que la hœ antérieure ; le côté opposé de la partie malade , tourné du côté de la vessie, lui demeure inconnu. Mais c'en est assez pour diriger dans remploi des moyens aptes à combattre les premiers accidents. Ce but une fois atteint, il faut revenir aux explorations, et les diriger spécialement dans Hutérieur de la vessie. Plusieurs lésions du viscère, à Tétude desquelles je me livrera dans le volume suivant, peuvent produire des effets aualogues à ceux qui résultent des affections de la prostate. Il faut donc distinguer ces états morbides les uns des autres, et Ton n*y parvient que par desexplorations spéciales, car celles auxquelles on a eu recours jusqu'ici sont insuffisantes. Non-seulement la sonde dont on se servait uniquement, ne saurait fournir les données dont on a besoin, mais encore la manière dont on faisait, et dont fait encore trop souvent usage de cet instrument, est défectueuse au dernier point. A peine indiquait-on la précaution d'écarter les parois vésicales à l'aide d'une injection, et cependant chacun comprend que si l'organe est dans l'état de vacuité, au moment de l'exploration, on causera do vives souffrances au malade, sans s'éclairer le moins du monde. Chacun conçoit aussi que, pour déterminer l'état de la face interne de la vessie, et apprécier les changements morbides qui s'y sont opérés, il faut promener les instruments explorateurs sur toute sa surface, sans être gêné, sans produire d'agacement, de douleurs, d'accidents; il faut, comme je l'ai dit souvent, manœuvrer dans l'eau, les parois vésicales étant écartées et tendues autant que leur élasticité permet de le faire, sans provoquer des sensations douloureuses. Or, tel est Teffiet de la routine, que ces précautions si simples sont souvent né*

DBS BNGORGlMBinS PRQSTATIQUB6. 406

gligées; on peat s'en convaincre chaque jour dans les services publics.

Pour ce qui concerne les cas dont je m'occupe spécialement ici , il faut distinguer si la tumeur qu'on rencontre à rentrée de ta vessie, et qui est le résultat d'une tuméfaction du corps de la prostate , est ou non compliquée d'excroissances, ou de fongosités, d'induration, d'épaississement partiel des parois vésicales , mais il faut établir quelques distinctions.

D'abord , si la tumeur prostatique est considérable , elle gênera tellement l'exploration, qu'on ne parviendra point à acquérir de renseignements précis sur l'état de la face in* terne du viscère. Si, au contraire, il s'agit d'une simple excroissance , la sonde ordinaire arrivera sans peine dans la vessie , sur tous les points de laquelle on la promènera aisément aussi; mais, avec quelque dextérité qu'elle soit conduite, elle n'apprendra presque rien. Qu'on vienne à découvrir une tumeur, une inégalité, on ignorera quelle en est la nature, le Tolume, la consistance, etc. Tout est vague, tout est incertitude, et cependant il importe de savoir quel est le véritable état de choses qu'il s'agit de combattre. Voici la marche que j'ai coutume de suivre en pareille occasion ; je l'ai dë}à indiquée, en traitant de l'affection calculeuse et d'autres maladies de la poche urinaire, mais l'importance du sujet me fera pardonner quelques répétitions. *

Lorsque je suis parvenu à écarter les premiers accidents, à diminuer hi sensibilité de l'urètre et du col vésical, et que, par une série de moyens locaux et généraux, j^ai ramené la vessie à on état de calme tel qu'on puisse l'explorer avec soin, sans craindre d^occasionner des accidents et une exacerbation , j'ai recours tantôt au lithoclaste , à l'instrument articulé, tantôt au trilabe.

Les explorations qui ont été faites, lors des premières visites, les phénomènes qui se sont présentés, et aussi les ré-

TftArrtflKMT

0lrtMtdo traitemeiit m'onl fait conoaiire a» moins approxw mativement^le volume de la tumeur prostatique, en avant do tè%é de Forètre, aa doreté, le seos daaa lequel le canal et le eol de la vessie sont déviés, enfin, Tétendae de cette déviation. Il me reste donc à savonrdecombienla tumeur lait saillie danskcavitë vésicale,s*il en existe on non d'antres avec elle, quelles sont les dispositions de la face interne de Torgane, sa capacité , son degré de contractilité. Les deux premiers points sont les plus importants, et aussi les plus difficiles à édaircir. 8i je soupçonne qu'il s'agit de petites tumeurs, et si la déviation du col vésical n'est pas assez considérable pour écarter remploi de l'instrument droit , j'ai recours à œt instrument, en procédant comme ponr la recherche des fragments calcnleux ; je fais une injection d'eau tiède, j^in*trodnis l'instrument, et dès que ses branches s<mt largement écartées, je le fais tourner ou pivoter, en parcomrant successivement les divers points de la surface interne du viscère. Dans ce mouvement de rotation, les branches rencontrent et font connaître les saillies, les inégalités, les tumeurs, à regard desquelles on sait déjà , par les ouvertures des corps, ce qu'on doit penser de leur nature possible, de leur situation et de leur développement. IVailIeurs , la surface qu^il importe surtout d'explorer est assez restreinte. On sait, en effet, que ces tumeurs ou excroissances sont pi^esque tonjours placées dans le voisinage du col vésical, ou à peu de distance du trigone. C'est donc là que se dirigent les re^ercbes. Si les branches se promènent sur tous les poi«ts sans qne Hen les arrête, comme elles le font dans l'état normal^ nm doute que la surface de la vessie ne soit Hase et unie. ' Dans le cas contraire , une fois qu'on a constaté l'existence ^t la silnation d'une tumeur , il faut en déterminer le volume, la consistance, le degré de sensibilité, et savoir si elle est pédiculée ou à base large. Toutes ces notions peuvent être acquises, ainsi que je le démontrerai en traitant des

DBS ENGOBCOHHTS «iOSTÀTlQUBS. 417

kmgam, au chapitre desqueb je dois renvoyer peor les <léteils da procédé. Quant à l'état maladif dont je m'occupe , Texplofalion conataie aussi que la tumeur prostatique ne iitti point ou fait peu faillie dans rintérieur de la vessie, et ^'eUe se borne à dévier « à déformer la partie profonde de FurèUre et le col véeical. Ce sont là des cas simples, dans lesquels on obtient les données les plus exactes. Malheureusement ils ne sont pas les plus communs , parce qu'e^ géaérai on eat appelé trop tard. Je dirai ici par anticipation , ce qui sera démontré plus loin , que quand le fongus compliquant la tuméfaction prostatique, est volumineux , ou quand cette dernière Cait une saillie considérable dans rintérieur de la vessie, ou Tintroduction du trilabe est impossible, ou ses mouvements sont gênés, et le résultat de Texl^oration est nul ou du moins insuffisant.

Dans quelques-uns de ces cas , et aussi lorsque la déviation de Turètre et du cci vésical est assez grande pour s'opposer au passage d'un instroment droit, j'ai recoure à l'instjrqment couri)e articulé et au lithodasite, avec le secours desquels j'ai pu parfois reconnaître et même saisir une tumeur qui avait échappé à la sonde ordinaire. On procède ici comme dans les cas précédent»; on écarte les parois véaicales au moyen d'une injection , on plAE^ le malade ainsi qu'il devrait être pour subir la litbotritie , et lorsque l'instrument est parvenu dans la vessie, on l'ouvre, puis on incline à droite et à gauche les deux branches écartées ; en rappnochant et éloignwitces branches, on découvre leainégaliftéa qui poorrûent exister. Je ferai connaiire plua loin des caa dans lesquels j'ai obtenu à cet égard des résultats inespérés ; mais je doi3 ajouter que , dans d'autres , où les tumeurs, soit prostatiques, soit fongueuses, faisaient beaueoiqp de saillie, je n'ai acquis aucune donnée satisfaisante : rinatrument pouvait à peine se mouvoir.

Plusieurs circonstances peuvent concourir à rendre les

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explorations plus difficiles encore. Je sigoalerai surtout le racornissement de la vessie, qui fait qu'on ne peut introduire qu'une petite quantité de liquide, en sorte que la manoeuyre est gênée et douloureuse , au point même de ne pas pwmettre au malade de la supporter. Cette douleur peut dépendre aussi , soit d'une irritabilité excessive du col de la vesne, soit d'une phlegmasie de la surfisce interne du vis-

Quant aux autres points à éclaîrcir , les uns prés^tent beaucoup de difficultés» mais il n'y a pas nécessité absolue d'être rigoureusement tixé à leur égard, les autres sont plus importants, mais en général faciles à déterminer. Parmi les premiers se rangent certaines dispositions de la face interne de la vessie, comme les cellules et les colonnes charnues. Nous verrons, ailleurs, par quels moyens on parvient à reconnaître ou du moins à soupçonner les cellules vésicales. Ici il me suffira de noter que quand elles existent et ont une certaine capacité, ce qui n'est pas rare, à la suite des lésions de la prostate, l'excrétion de l'urine se fait d^une manière lente et pénible, avec des interruptions, ce qu'il ne fsut pas perdre de vue , afin de ne point attribuer ces eflets exdusivement à la déviation du col vésical et à l'induration delà prostate. A l'égard des colonnes charnues en relief sur la lace interne de la vessie , j'aurai occasion aussi de revenir sur leur compte ; on doit se rappeler la possibilité de leur existence , pour éviter des méprises.

En ce qui concerne la capacité de la vessie et son degré de contractilité, rien n^est phis facile que de les détermmer approximativement, soit par les injections, soit par la nmnière dont les liquides contenus dans la vessie s'éeoalent par la sonde.

Sans compter leur insuffisance dans beaucoup de caa, tes explorations , lors même qu'elles sont faites avec tontes les précautions nécessaires , et dans les circonstances où il est

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indiqoë d'y recoorir , donnent parfois tien à d6& accideiits dont il faut tenir compte , et qui pourraient devenir gravée ai la [Mutique do chirurgien laisaait quelque diote à dëiirer.

J'ai vu un écoulement de sang ass^ considérable survenir, soit pendant la recherche, soit surtout après. Ce n'est li que l'effet des frottements du trilabe ou des branches du liihoclaste sur la tumeur, ou tout autre point de la face interne de la vessie. Jamais Técoulement n'est assez copieux pour inspirer des mquiétudes; seulement il faut rassurer le malade, qui s'inquiète d'autant plus que ce flux continue quelquefois longtemps. ^

Un accident plus commun, et qui peut devenir plus grave, consiste en un mouvement réactionnaire, caractérisé par l'augmentation de la fréquence des besoins d'uriner, par des douleurs, du malaise, de la fièvre. Cette réaction est faible, dure peu, et cesse d'elle-même dans la majorité des cas, et <{uand on a usé de circonspection. Mais je Fai vue assez intense pour exiger un traitement énergique; une fois même la mort en a été h conséquence : à la vérité, le malade était dans des conditions très-défavorables; des phénomènes morbides graves existaient déjà chez lui, de sorte que la secousse de l'exploration ne fut qu'une cause occasionnelle. Quoi qu'il en soit, c'en est assez pour démontrer combien il importe de ne négliger aucune précaution, et aussi pour faire un devoir au [MUtiden, de ne recourir à ces explorations que lorsqu'elles sont réellement exigées, c'est-a-dire lorsque l'état maladif n'est pas assez développé pour exclure l'intervention de l'art comme agent curatif.

B. Traitement proprement dit.

Une fois qu'on a bien fixé ses opinions sur les divers points que j^ii «gnalés dans le paragraphe précédent, on procède à l'emploi des moyens capables, sinon d'opérer le dégorgement de la prostate, car c'est un résultat qu'il ne faut guère