TRAITEMENT
semeht délerminée. Je reconnus une tuméfaction du corps de la prostate , mais trop peu prononcée pour qu'on pât lui attribuer exclusivement les difficultés d*uriner dont le sujet se plaignait. Les premières colonnes du liquide étaient seules lancées à travers la sonde ; le Teste coulait en bavant^ ce t\\i\ démontrait que la vessie ne se contractait pas. Quelques indices de catarrhe Vésical et Tamaigrissement progressif ne permettaient pas de douter que la maladie fftt déjà ancienne ; toutefois , on ne put me dire à quelle époque s'étaient manifestés des besoins plus IVéqucnts d*uriner et des difficultés pour les satisfaire. La vessie était dans un état d'atonie et de mollesse considérables ; son col et Turë- Ire étaient peu irritables. Je n'hésitai pas à conseiller Tusage des sondes à demeure , qui ne produisirent qu'une légère sensation de malaise les premiers jours. Au bout d*une huitaine, on observa une amélioration notable de la santé; l'urine s'était éclaircie, le malade avait recouvré le sommeil , et l'appétit revenait. A dater de ce moment , le mieux fht progressif. Impatient de se débarrasser de la sonde, le sujet vint à Paris, où il apprit bientôt à se servir de cet instrument, sans être obligé de le garder à demeure. Dès que le besoin d'uriner se faisait sentir, il essayait de le satisfaire naturellement , et finissait de vider sa vessie au moyen d'une manœuvre qui lui devint de plus en plus facile. Soûs l'influence de ces précautions , aidées de lavements froids et de douches froides sur le périnée, le pubis, Thypogastre, il recouvra la faculté d'uriner en partie sans la sonde , à laquelle il n'eut plus recours que pour ne pas s'écarter du conseil qui lui avait été donné par moi. Son état général s'est fortifié ; il souffre à peine aujourd'hui, et à de longs intervalles seulement.
Un septuagénaire éprouvait, depuis longtemps, de$ difficultés d'uriner; il était obligé de se présenter souvent et de faire des efforts considérables pour déterminer, la sor-
DES BNGOBGEMENTS PROSTATIQUES. 4l§
tiô d*une certaine quantité d'arine; cependant » comme il finissait toujours par se soulager, l'avenir ne Finquiétait guère. A la fin survint une rétention d*urine, pour laquelle je fus appelé. Après avoir vidé la vessie^, je m'assurai que ce viscère avait perdu la plus grande partie de sa puissance éxpulsive : il y avait d'ailleurs une tuméfaction de la prostate, appréciable à l'aide delà sonde et du doigt porté dans le rectum. Le cas était comme le précédent, du nombre de ceux danslesauels on peut placer une sonde à demeure sans craindre uûe réaction prompte des parois vésicales. Je plaçai donc f instrument, dont le malade fut à peine incommodé. La fièvre et Tagitation auxquelles la rétention avait donné lieu , diminuèrent par degrés, l'appétit retint, ainsi quele sommeil, et l'on se borna à changer la sonde tous les huit jours. Pendant ce traitement^ il se manifesta, vers le poumon, un peu d'imtation , qui fut combattue par les moyens ordinaires. Dès que ces derniers accidents furent calmés, on commença l'usage des injections froides dans la vessie. Dans les premiers jours, on ne fit qu^une injection chaque fois, ^t avec de l'eau légèrement tiède : au bout de deux jours, on se servit d'eau à la température ordinaire, et Ton injecta deux seringues coup sur coup. Sous l'influence de ces moyens, les besoins d'uriner devinrent plus fréquents, et bientôt l'urine se mit à couler entre la sondé et le canal. Pendant les premiers jours du traitement , elle était fortement colorée, fétide et souvent chargée de mucosités ; celle que le premier cathétérisme avait amenée au dehors était même teinte de sang. L.es sondes et les injections firent disparaître ces caractères morbides , et la santé se rétablit, renseignai au malade à se sonder et à S3 faire des injections, ce qu'il exécuta d'abord tous les jours, et plus lard tous les trois ou quatre jours. Lorsqu'il négligeait ce soin, il en était averti par le temps beau«;oup plus considérable qu'il mettait à vider sa vessie et par le rctouk* d'un malaisé
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général. Je Tai revu neuf ans après : il avait fini par renoncer à la Bûnde et aox injections, parce que sa main tremblait et qu'il éprouvait de trop grandes difficultés. Je trouvai le col vésical fort irritable, la prostate un peu plus volumineuse, et la vessie contenant une pinte d^urine louche, fétide et chargée de mucosités. L'extrême agacement du col me parut résulter surtout des tâtonnements du malade pour introduire la sonde. J'en plaçai une à demeure : mais, cette fois , les accidents persistèrent beaucoup plus longtemps;, il fallut plus de trois mois pour rétablir la santé. Ce qui trompe en pareil cas, ce sont les efforts auxquels le malade se livre pour uriner, et qui le tiennent dans un état permanent de surexcitation ; dès que ces efforts cessent d'être nécessaires, il tombe dans une prostration souvent opiniâtre, et la vessie ne parvient à fonctionner de nouveau quVvec beaucoup de difficulté.
Je viens de dire que parfois il ne fallait pas hésiter à faire porter une sonde à demeurci plutôt que de laisser le malade se livrer plusieurs fois par jour à des tâtonnements prolongés et plus ou moins douloureux. Ce cas a lieu surtout quand il s'agit d'un sujet maladroit, craintif, tremblant, lorsque la tuméfaction delà prostate est assez considérable pour produire une forte déviation de Turètre , et quand le chirurgien n'est pas à portée de réitérer le cathétérisme aussi souvent que les circonstances pourraient l'exiger. Une sonde à demeure offre alors l'avantage de procurer au malade la facilité d'uriner aussitôt que le besoin s'en fait sentir, et de lui épargner les souffrances vives, l'aggravation de son état, ou au moins le retard de la guérison, qui résultent d'un manque de régularité dans l'usage temporaire des sondes. Je me suis souvent déterminé à cette pratique, en ayant soin de choisir, au début , une petite sonde trèsflexible , et de recommander un repos absolu pendant les premiers jours.
BBS BNG0B6IMENTS PROSTATIQUES. 421
DftDB certains cas» les malades, fatigués delà présence de la sonde, la retirent, ou demandent qu'on change le mode de traitement.
Le physicien Âldini éprouva, à Tâge de soixante-quatorze ans, un redoublement des difficultés d'uriner qui le tourmentaient depuis bien des années déjà, mais dont il n^avait pas tenu compte jusqu'alors, parce qu'il ne souffrait pas assez, disait-il, pour se soumettre au cathétérisme. Il lui fallut cependant s'y décider, car lorsque je flis appelé, je le trouvai portant une sonde depuis quelques semaines. Cette sonde le gênant beaucoup, il voulut s'en débarrasser; mais on fut forcé de la reprendre, les injections froides, les douches et les lavements à basse température n'ayant pas rétabli la contractilité vésicale. Le malade était d'ailleurs peu adroit à se sonder, et ne parvenait dans la vessie qu'après de longues tentatives. Je pensai qu'une sonde à demeure aurait moins d'inconvénients, et je le décidai à la souffrir.
11 est une particularité qui se présente principalement dans les cas graves, et sur laquelle je dois insister. Le malade qui porte depuis quelque temps une sonde à demeure, finit par uriner entre le canal et l'instrument, et pourtant si l'on relire ce dernier, le liquide ne sort plus. Le phénomène s'explique aisément. La contractilité que la vessie a recouvrée par le fait du traitement, et qui suffirait à l'expulsion de l'urine, si le col de la vessie n'était pas roîde et dévié par la maladie prostatique, est insuffisante pour écarter les obatéèlea qui résultent de cette disposition insolite. La sonde iritesse la tumeur, et ramène jusqu'à un certain point l'urètre à sa direction normale, ce qui permet à l'urine de couler entre ses parois et celles de l'instrument; mais lorsqu'on retire celui-ci, la tumeur prostatique se relève, et le col de la vessie se dévie de nouveau. 11 importe donc de ne pas trop se bftter de quitter la sonde à demeure, non-seulement parce qa*on pourrait se voir obligé de la reprendre, mats
4iS TtAmimiT
encore parce qu'au l^out de ({uelquea joura, le citbétérime préaenterait de nouvelles difficultéa* toutefois il y a d'beu-* reuaea exceptions. Plusieurs Taits tirés de ma pratique prouvent même qu'on peut parvenir à dispenser le malade de porter une sonde à demeure^ par remploi successif et longtemps continué des moyens que j'ai fait connaître. A la vérité, il urine faiblement et lentement^ et le liquide n'est point projeté ; mais enfin la vessie se vide, et ce qui le prouve,, c'est que si Ton sonde le si:get immédiatement après qu'il vient d'uriner, on ne retire qu'une ou deux cuillerées deli-\ quide.
Parmi les faits qui m'ont prouvé que» malgré Topinion contraire émise par DupuytreUi on peut obtenir une amélioration durable, il en est dans lesquels le résultat a même dépassé mes espérances. Dans plusieurs cas, en effet, la prgatate était fort volumineuse et l'urètre excessivement irritable, la vessie ne chassait au plus que la moitié de son contenu, l'urine était muqueuse, fétide et alcaline. Un traitwiant d'un à quatre mois a suffi pour dissiper les accidentSi et la guérisott s'est soutenue. Mais les malades de ce genre jugent qu'on ne les perde jamais de vue ; comme eux-mém^ se négligent fort souvent, il faut que la sollicitude du chirurgien soit constamment en éveU. C'est ainsi que, depuis plusieurs années, j'en fois vivre quelques-uns A T^iard desquels on ne conservait plus d'espoir.
Depuis la publication de cet ouvrage, en 1841, le nombre des cas de ce genre s'est beaucoup accru. Ces nouveaux bits et la persistance de la guérison constatée par une phia longue expérience, m'autorisent à recommander, en toute confiance, la méthode de traitement que je viens d'indiquer. Il faut se rappeler toutefois que la plupart de ces malades conservent des besoins plus fréquents d'uriiK^, et qu'ila ne peuvent y satisfaire qu'avec lenteur, par un jet &ibl^ et déformé y quelquefois même le liqui4e ne (Qvm pf» df jet, il
DIS INGORGBMSNTS F106TATIQU1S. 4SS
tomba perBdodiculairwient, et, coidid^ oq dil, ep baviuat;, mais il 9*7 II pi« de douleurst et IVn doit pau craiodre la ré^ tentiOQ d'urioe, à mcn^s q^ le malade ne a'écarte des prea* QriptÎQOs qui lui ont été faites.
Troisième férié de cas,
11 y a ici les ^(ata morbidea qui cooirtituent la aecoode aé? riei maiaoQ penooiitre de plua rimpoaaibilité d'onaer, aTaa^ lea déaofdrea qa'entndne la rétadtîon d'uri&e et quelque»* ump dea oompUeiitîooaqui aaront indiquées plus loin.
Gbea un grand nombre de malades la lésion est plus avancée » et plua compliquée que ches lea pvécédenta. A l'engorgement de la prostate ee joîat un état d'induratioA extrême, qui prive le col vésical de la souplesse dont il a besoin pouf que l'excrétion de Turine s'accomplisse. Dans pluaieura d^ ces oaa, d*ailleura, il a existé paqdant longteoipa un état d'atonie de la veaaie; ce viscère étant habituellement plein, il ^n est résulté tantôt l'incontinence^ tantôt 4^ béqiaiuries, des catbftires» tantôt d^ rétentions d'urine répétéea. lorsque Tei^ploration ne fait pas conpaitre l'état d'irritation excessive de l'urètre et du col vésical dont j'ai parlé plua haut, on doit préauper que les accidenta tiennent moins à cette surexcitation qu'à Taltération propre 4e la prostate, et à la perte totale duppuvoir expulsif de h, veaaie, avec ou sco^ lésions organiques appréçiablea ; il &ut a)o)rs peu compter sur ]m efiEsts du traitement indiqué^ qnî a pour but plutôt de modifier les propriétéa vitales que d'attaquer une altération organique^ là, en effet, l'emploi dea bondée et auaai de la sond^, introduite à chaque besoin d'uhner,et du traitement médical dont j'ai fait l'exposition, ne produit que peu d'amélioration, si môme il y en a une. U ne faut peipt hésiter à placer une sonde à demeure dana U veaaie, sans cependant pendre de vue que ses effets seront iim9f.c(Hiatants^ moins ifaiurablea, que dana lea cas de la se-
4îÀ TIUTEMBNT
eonde tériey tass oublier non plos que la préMDoe de l*iii^ ftrument pourra fatiguer, devenir trèa-péoiUe» tarUrat durant les premiers jours, et même déterminer les graves désordres que les ouvertures de corps nous ont révélés dans ces derniers temps.
Dans ces cas, le traitement présente des particolarités importantes, qui se rattachent surtout à l'infinence des complications. En effet, divers états morbides de l'appareil gé-^ nito-urinaire, ou des autres organes de Técommiie peuvent compliquer la tuméfaction de la prostate, exiger des cbangements dans Tapplication des moyens curatib, paralyser Taction de ces moyens, ou devenir une source d'accidents. De ce nombre sont les suivants :
1* Complication de rétréeiss€fÊM%t9 urétroÊL»,
En foisant f histoire des engorgements de la prostate, f ai signalé une complication qu^il n'est pas rare de rencontrer, celle des rétrécissements cliniques de l'urètre. Quand on procède à la dilatation de ces derniers, il arrive sonvent que le malade souffre plus qu'on n'a coutume de l'observer, et que l'extrémité de la bougie ou de la sonde fatigue, irrite k tumeur formée par la glande, d'oà résultent des phénomènes morbides,* qui peuvent devenir assez gra« ves pour obliger de cesser ou au moins de suspendre tout traitement. Cette particularité n*a pas été asser prise en ton* sidération. On prévient une partie des accidents à l'aide d'une précaution fort simple, en ne poussant pas la bougie ou la fronde jusqu'à la parUe prostatique de l'urètre, conseil déjà donné par Home , et qui est de la plus haute importance.
Il ne faut pas se dissimuler que cette coïncidence des ré^ trédsscments organiques de l'urètre avec les engorgements de la prostate, a de la gravité dans certains cas* Home assure que los chances en faveur de k guérîson du rétrécissement
DIS KNGORGKMINTS PROSTATIQTBS. 425
iont Adblet, que les efforts qn'il a faits en pareil cas sont oonstamment demeurés sans résultat, et que ce qu'on ob« tient de dilatation, au delà d'un certain point, est perdu à la première irritation du col Tésicd. L'expérience a constaté l'exactitude de cette observation, surtout lorsqu'on suit la marche ordinaire, dont j'ai démontré les inconvénients. Mes tentatives ont eu plus de succès que celles dont parle le chirurgien anglais. A la vérité, j'ai vu, dsns plus d'une occasion, survenir l'irritation du col de la vessie, qui aggravait momentanément la position du malade ; mais, presque toujours, il m'a suffi de suspendre le traitement pendant quelques jours, et de procéder ensuite avec plus de lenteur, avec plus de ménagement On ne doit pas oublier que les exaspérations de l'irritation locale, qui peuvent réagir sur VéM général, et l'influence rédproque de ces réactions signalées par Home, et qu'il n'est pas rare d'observer, soit dans l'urètre, soit dans les autres parties de l'appareil urinaire, dépendent moins fréquemment de la maladie elle* même que delà manière dont on l'attaque. Elles s'observent spéoiidement quand on veut aller trop vite, qu'on emploie la violence pour faire pénétrer la bougie, qu'on la laisse séjourner trop longtemps, ou qu'on a recours à des moyens plus actifs, tels que le caustique. Hooie cite, entre autres exemples, celui d'un homme qui, d^pms plus de quanmte ans, avait un rétrécissemrat de Furètre, et chez lequel sur^ viot aussi un engorgement de la prostate ; l'application du caustique contre la coarctati<m, entrdna un spasme tel, qu'il fiUlut y renoncer. Ces nouveaux accidents furent sur le point d'amener la mort ; on parvint cependant à rétablir le cours de l'urine avec le secours des sondes, et le malade vécut encore plusieurs années dans un état supportable.
Dans k plupart des cas où Ton a eu ainsi à combattre de vives exaspérations des symptômes^ soit locaux, soit géiràraux, la précipitation ou le manque de méthode dans l'ap-
4M TEAimUDIT
pUoitim ioÊ moyens aimtîf^ im r^rMisaniMi^ m t'iift^ pas borné à prodaire une sioiplfli irriMioa* Des slêétmtbna plus jnrofpBdes ont éié «ussi )• QoaséqiMm ds «smsimM hasardée ou mal oonduites. Aiosi» ches un m^ti dent paria Qomei ou trouYS, à r<}udroU du réUiidsseBisiii, Une fausse route d\ui pouce> outre des meurtissures^ des dpaiUeBieaia de la membrane reeouYrant la tumeur prostali^ae» qid avaient amené une inflammation du lissu <3eUidaive et grais* seuxy compris entre la vessie et le rectum^ oà deux abeàs s'étaient formés.
Si Ton veut bien se rapprier les étals omrbides de k prostate et du eol vésioal que je viens de passer en^avue, on se rend facilement raison non <ssalaaeÉt des désordres produits par le catbétérisme foroé^ et déni jV ûsd^pié laa principaux, mais enoore des difficultés d'étabUr ite iksgtfm^ tio rigoufeux, alors môme que Turètre esiUtoe, quelasandtarrive aisément juaqu'i la proatate, que lea nKmvrtDaBta ne sont point gtoés et qu'on peut, au besoin» saedimramt moyens d'exploration les phts parfaits^ bs plus effioaees. liais oembien la position du oUnirgien est plua embarraasaate dsna les ose malheur eusement trop eommufis où dea ooarctatiiHiS urétrales rendent les nMuvaments de la sonde gênés, difiieiles, si même elles ne s'opposent pas à son mtroduotion. Eh bien ! eu égard à cea cas sigraves, si obsenrSy dans lesquels le diagnostic ne peut méBM pas ètpeélabU ri* goureusement, on n'hésite pas à itmt&ip des préeeptai aipee une confittaoe telle qu'on ne ae douterait pns qu'il pit m présffliter une difficulté. Quant à moi, je ne eonnais paa dé position plus diffietle que celle d'un ohirwgienen ftu» d'an malade attaqué en même temps de ooaretattens urArdea et d'un engorgement considérable de k prostate. Alors mèoie qu'il parvient à introduire une petite sonde dans tat vessie, il n'a presque jamais la eertitude de ne s'être pas fsnt^ vofd, et il à mille rateonf de craindre que son opératfon
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p'eaMratne les formidi^les accidents sur lesquels je revieodrai.
2* Complication d'aecroissemeni ou de diminution de la contractilité véticalem
D«9g im grand nombre de easds toméfaotioii proitotiquey la ¥6ssid a perdu nae psrtie de sa puissaiioe expulsive^ et^ par ee £at( seid, la mietioa est incomplète. La Meioa du oo) Tésical, de s<^ çété, ayant pour effet direct de rendre la sor* tie de Tufine de plus en plus difficile, il en résulte que h Mdade urine toojoufs faiUemmt^ lestement, et il n'y a seuTent que k Ut>p-f>leia qui soit oxpulsé. L'^iisemble dea pbéM>BièaeB qu^Mi observe elors tead à faire croire la nia« ladie du ool Témal plus grave qu'elle ne l'est réellemeat. n suffit d'associer aux moyens onratifs déjà indiqués le traitement contre l'atonie de la vesûe, dont je m'ooeuparai dans la troisième partie de ee Traité, pour obtenir le réta- UissflBi^t de la fonction tésicale. Il ne faut point perdrada TUe (otttrfois qua la contidesoenoe ^t toujours loi^e^ al qnê le traitement exige des précautions qu'il serait inutîla d'énumérer ici> les ayant fait connattre au chapitre Be te stagnatùmée Furine,
Il n'en est pas de même lorsqu'à la lésion prostatique sa joint Fbypertrdpbie des parois véâcdea; souvent i^rs la capacité du viscère est diminuée, et sa contractilité accrue au point que les plus petites quantités d'urine sont chassées avec fofcaet à des intervalles fort rapprochés. Quoique la vessie ne soit pas distenduci le malade éprouve des besoins irr^ sistibles , et chaque émission est accompagnée d'efforts, de ténesmes et même d'angoisses insupportables. Dans ces cas toujours graves, opiniâtres et fort embarrassants, le chirurgien n'a le plds communément de ressource que l'emi^oi ooneécutif ou simultané des émoUients, sous toutesrlesfor^ mas, et des pr^ratlons opiacées dont il faut quélquefoia
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augmenter considérablement la dote. Ces cm rentrant dans les catégories de ceux que j'ai étudiés en traitant de l'bypertropbie de la Tcssie , je ne m'y arrêterai pas plus long^ temps.
Mais je ne puis m'empôcber de redire que trop souvent alors, le praticien se trouve dans une perplexité extrême. Pour le comprendre il faut avoir été témoin des angoisses au milieu desquelles se termine la vie s par le foit de Taccroissement progressir de sa contractilité^ la vessie agit avec force sur la tumeur ou les tumeurs dn col vésical, et le malade, qui ne croit jamais avoir fini d'uriner parce qu'il continue d'expulser quelques gouttes d'un liquide brûlant, se livre à des efforts irrésistibles qui entretiennent et augmentent les douleurs ; it comprime, il secoue la verge à Textrémité de laquelle il ressent des cuissons et un malaise in* supportables. Du matin au soir et du soir au matin, toutes lesbeures, toutes les demi-heures, et<{uelquefoi8 plus souvent, recommencent ces crises déchirantes; à l'agitation succède un calme de quelques minutes; c'est plutôt de k lassitude, de rabattement. L'appétit se perd, les forces diminuent, l'amaigrissement est rapide ; mais c*est surtout la perte du sommeil pendant des semaines, des mois entiers, qui hit le désespoir du praticien et du malade.
Au milieu de ce cortège de phénomènes de phis en plua inquiétants, il n'est pas rare de voir survenir des hématuries, des cystites, etc., qui aggravent rapidement hi position , on des désordres dans les principaux organes de l'économie, qui amènent promptement la mort, saps que l'art puisse in-tervenir utilement.
3* Complication de Vaffection ealeuleute.
Dans mon Traité de l'affection calcuUuse, j*ai étudié longuement Tinfluence qu'exercent l'une sur l'autre la pierre et ta turnébction prostatique. Dans le PatraUètê, et surtout
DBS IN60RGBMINTS PEOSTATIQnSS. 4Î9
le Traiti pratique et kist&rique de ta lithotritie, j'ai tracé la o<Midaite que le praticien doit tenir, soit qu'il ait recours à la lithotritie, soit que la taille doive être pratiquée. En effet, la lésion prostatique exerce alors une grande influence, tant sur la manoeuvre elle-même, que sur le résultat de l'opération. Dans plusieurs de ces circonstances, nous trouvons le col Tésical tellement refoulé en ar*^ rière que les lithoclastes, les lithotomes et les tenettes sont à peine assez longs; ou tellement dévié, déformé, qu'il est très-difficile de pénétrer dans la cavité vésicale; ce que j'ai observé plusieurs fois, et tout récemment encore, tant par la taille périnéale que par la lithotritie.
Dans ces cas aussi, la lésion prostatique est souvent compliquée d'une irritabilité» excessive de l'orifice interne de l'urètre , par suite de laquelle le passage des instruments produit d'atroces douleurs, et chaque tentative d'opération est suivie d'un ou plusieurs accès de lièvre, qui présentent quelquefois de la gravité.
Il n'est pas rare non plus que la tumeur prostatique présente, soit un boursouflement de la membrane muqueuse, soit des productions fongueuses, qui fournissent beaucoup de sang, dont la présence dans la vessie est une source d'accidents. Mais je ne saurais insister sur ces sujets sans répéter ce que j'ai longuement exposé ailleurs; je me bornerai à citer un fait intéressant sous plusieurs rapports ; il appartient à la série des cas dans lesquels le développement de la maladie du col vésical rend toute opération inutile ou impossible.
M. D...., adulte, d'une constitution très-forte, mais' épuisée par un état prolongé de souffrances, dont le foyer résidait dans les organes urinaires, resta pendant longtemps sans tenir aucun compte de quelques besoins fréquents d'uriner, accompagnés de difficultés et de douleurs quand il voulait les satisfaire. Cependant, les accidents augmentè-
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rent, l'arine devint trouble, fétide, sanguinolente, et il bufvint même un écoulement abondant de sang pur. On eut recours à divers moyens du ressort de la médecine interne, qui nWenèrent qu'un soulagement incomplet et momentané. La persistance des symptômes fit soupçonner l'existence d'un calcul ; on m'appela. Uue exploration de la vessie me démontra que les accidents se rattachaient spécialement à une tuméfaction considérable du corps de la prostate, faisant saillie dans Tintérleur de la vessie. Du reste, la sonde ne pénétrait dans ce viscère qu'avec peine; elle était fortement serrée par le col, et il fallait Tenfoncer à une profondeur considérable, pour que l'urine arrivât. Sous le rapport de la pierre, l'exploration de la vessie demeura incomplète. Lés sondes ordinaires avaient à peine assez de longueur. Il devenait évident que le col vésical était refoulé en arrière d'au moins dix-huit lignes. Les autres parties de l'urètre ne présentaient rien de particulier, si ce n'est que la courbure était plus prononcée, et que l'instrument franchissait ce point avec difficulté. Le malade n'avait pas perdu entièrement la faculté d'uriner au moment ( tion ; toutefois la vessie ne se vidait pi crire un traitement médical. Mais de accompagnés de rétention d'urine, et jours plus tard, il fut décidé qu'on ] demeure. Le malade n'en fut point fa rétablissement du cours de l'urine sa mucosités et l'odeur fétide disparure avait donné des inquiétudes, se rétablit, avec lenteur, il est vrai, mais d'une manière progresaive, et M. D.... put sortir en voiture, même faire des courses à pied, sans que la sonde lefatiguât beaucoup. Bientôt Turine commettçaà couler entre cette dernière et les parois de l'urètre, puis il y eut possibilité d'uriner sans la déboucher, et enfin on Hit en mesure de l'ôter ; Turine continua de couler, quoique avec plus de
DSS BNGORéBHBNTS PÎlOSTATIQUES. 4SI
éMcxAié. Je pratiquai quelques iDJectioûs d'eau froide, qui ikmàrent lieu A un peu de réaction, et firent repaordtre, maia idUement, les mucosités et l'odeur fétide. Le malade, se trouYant de mieux en mieux, finit par apprendre à introduire lui-même la sonde courbe sans mandrin. Au bout d'une diMine de jours, aoit à la suite d'un excès de fotigue^ soit pai^ que la vessie faisait dMmpuissants efforts pour Qbaaser l'urine, il survint tout à coup un accès de fièvre, qui S6 reproduisit même et qui flit suivi de sueurs abondantes ; Turine reprit une teinle légèrement sanguinolente, et les besoins se rapprochèrent davantage, bien que la vessie ne contint qu'un peu de liquide, qui était louché, fétide et chargé de mucosités en suspension. II me suffit de replacer la sonde pour mettre fin aux accidents locaux et faire cesser les symptômes généraux. Je reconnus aussi l'existence d'une pierre. Par le fait du placement de la sonde dans l'urètre, l'urine reprit ses qualités normales. Mais le malade demeura obligé de changer l'instrument tous les huit jours au moins, sinon l'extrémité oculaire s'incrustait, les yeux se bouchaient, et la sortie de l'urine n'avait plus lieu qu'avec difficulté. La marche du praticien était toute tracée par ce qui avait eu lieu; il ne fallait pas songer aux injections froides, puisque la contraetilité vésicale avait assez d'énergie, et que l'essai de ce moyen avait provoqué une réaction. A dater de ce moment, il ne fut fait que des injections tièdes, et seulement J)our entraîner les dépôts de l'urine. L'obstacle au cours de ce liquide dépendait spécialement de la tuméfaction de la prostate, qui s'élevait derrière l'orifice de l'urètre, et le déformait au point que les efforts les plus considérables pouvaient & peine déterminer la sortie de quelques gouttes d'urine. Une sonde à demeure devenait indispensable. Ce traitement fut continué pendaht plusieurs mois ; il n'y avait pas de souffrances vives; le malade pouvait même vaquer à ses affaires, sortir à pied et en voilure, mais il se désespérait de
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ne point guérir. Son caractère ne me permit pts de lui Gûre «ucuoe confidence; mais j'annonçai & sa famille qu'un corps étranger eiiiatait dans la vesaiey qu'on ne pouvait pas ea faire Textraciion par les procédés de la lithotritie, à cauae de la maladie de la prostate, et qu'il fallait recourir à la taille bypogaatriqne ; j'ajoutai que Vétat actuel du malade et les accidents qu'il éprouvait n'étaient pas de nature â obliger de pratiquer immédiatement cette opération^ toujours grave, surtout en de pareilles circonstances, et je fis remarquer encore que la taille ne rétablirait pas le cours normal de l'urine. Ces raisons furent appréciées; pendant quinze mois, l'emploi du moyen qui m'avait réussi jusque^ là me mit à même de faire vivre le malade, qui céda enfin à des suggestions étrangères. A cette époque, l'un de nos pbysidogistes expérimentait quelques-uns des remèdes nouveaux de son Formulaire, sur une personne de lamême fomille. Il donna à entendre que ma conduite était trop cir» conspecte, et qu'on devait recourir à un traitement plus actif. Les observations qu'il me soumit à cet égard ne me scm* blèrent pas très-sages ; les miennes ne le persuadèrent pas non plus. Quelques jours après, l'un de mes confrères fut appelé pour exécuter les manœuvres hardies contre lesqueJles je m'étais élevé, et, au bout de trois jours, le malade n'existait plus. Ce résultat aura sans doute prouvé à notre physiologiste que les hommes ne peuvent être traités comme des lapins ou des chiens, et au chirurgien qu'on ne saurait agir sur la prostate comme on le fait sur les muscles de l'œil ou de la langue. Il est peu rare de rencontrer des cas analogues au précédent. Un malade qui ne guérit point est incessamment tourmenté par Vidée qu'on ne fait pas tout ce qui conviendrait, et le praticien doit lutter à la fois contre ce penchant et contre le mal. Son devoir est d'insister d'au*^ tant plus que le sujet court infailliblement à sa perte si on le laisse céder à ses impatiences.
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4* Complication ^hématurie.
VéiMi phlegmasique plus ou moins développé el persistant du col vésical, dont s*accompagne Thypertrophie partielle ou totale de la prostate, entraînée la longue le développe* ment anormal des capillaires sanguins, ce que constatent les autopsies. Nous voyons en effet, spécialement dans l'un des faits empruntés à M. Cruveilhier, et nous retrouvons dans beaucoup d'autres cas, que, chez les hommes atteints de rétention d'urine, par suite d'un engorgement de la prostate, il se fait, à la surface interne de la vessie, une exhalation de sang, quelquefois assez abondante pour obturer la sonde et rendre difficile l'écoulement du liquide qui distend la ves« sic. Parfois même les injections, la succion et tous les moyens usités en pareille circonstance, demeurent sans effet, et le malade succombe, comme il arriva à celui de M. Cruveilhier. Ce même fait constate aussi que le sang peut provenir ou de la tumeur, ou de la lésion que la sonde y a déterminée, de telle sorte que le praticien ne sait souvent à quoi s'en tenir sur le point de départ de Thémorrhagie. f^ sang peut s'épancher en assez grande quantité pour exiger des soins spéciaux et longtemps continués. Tantôt alors il forme un ou plusieurs caillots volumineuxetconsistants qui remplissent le viscère, d'où ne sort qu'un peu d'urine sanguinolente, souvent fétide et de couleur noirâtre; tantôt le sang, moins abondant, se mêle intimement à la sécrétion rénale, et, pour peu que celle-ci soit albumineuse, ce qui n'est pas rare, il résulte de là un liquide gélatiniforme, rosé ou brunâtre, qui a de l'analogie avec certaines gelées, mais dont la consistance est moindre. Les cas de ces deux séries se présentent assez fréquemment. J'en ai vu plusieurs; mais toujours à force d'injections tièdes, à grande eau, au moyen d'une gi'osse sonde, je suis parvenu à diviser les masses molles et à en obtenir l'expulsion. Comme les flocons obstruent souvent la 11. 28
4^ THITENKïd
sonde il faut se munir d'une tige en baleine, ou d'une bougie en gomme élastique, assez grosse pour remplir Tinstrufqent; bien qu'elle puisse s'y mouvoir avec facilité.
Il se présente quelquefois une particularité qui a embar* r^çsé certains praticjens. Les caillots do sang ne s'engagent point dans la sonde ; mais, au moment où l'urine ou l'injectjpn s'écoule, ils suivent le mouvepaent du liquide, viennent s'^ppospr sur les yeux, et arrêtent le jet. LMntroduction du Stylet ou 4e la sonde ne rétablit pas ce dernier, et ne Tait découvrir aucifn obstacle dans ViDstrument -, de sorte qu'on ne sait à quoi attribuer Tinferrup^iop du flot. Si Ton fait une injection, elle pénètre, et aussitôt que le liquide commence à couler au dehors, il est arrêté. J'ai vu répéter rexpérience un grand nojqbre de foiç, et toujours avec aussi peu de succès. Quelques praticiens, découragés, ont eu recours alors 4 la ponction j ipais ce^^e pratique n'est point rationnelle : av^ de la patience, en multipliant les petites iiyection^, so^t d'eau, soit d air, en poussant la sonde de manière à éloigner ses yeux de rorigce vésical, en exécutant des mouyemenls d'inclinaison ou même de pivotement, on finit par amener m d^bojTS le liquide contenu dans la vessie. Il faut in* sister d'autant plus qu'en général il n'y a point urgence de lester autre chose. Le liquide ne sort pas par jet, mais par gouttes qui se succèdent avec rapidité, et cet écoulement suffit pour soulager le malade. Dans un petit nombre do cas, j'ai jugé utile de retirer la sonde pour la nettoyer, ou la remplacer par une autre. J'emploie de préférence ceux de ceç instruments qui sont flexibles et à grands yeux.
Si les caillots, par leur séjour prolongé dans la vessie, avajient acquis assez de consistance pour résister aux injec^ tiens, aux irrigations, on pourrait essayer de les diviser au moyen d'un lithoclaste, sans perdre de vue toutefois que le peu de consistance du corps à saisir rendra la manœuvre fort incertaine.
DES ENG0RaB||)K9IÇ pâOSTATIQUES. |^
5« Complication de catharre vésical.
Il n'est pas tare qu6 la UiméfacUon de la prostat^ soit cqqipliquée de catarfbe vésical. La quaniilé el la coosistapce des mucosités ooDteimes dans Turine, peuvent rendre rexcrëiion de cette derqièto difficile. I^s mucosités sont qqelquf^fois mêlées intimemeoi avec elle : daps qnplqueé eas, on p'ep voit qu'au premier jel et aux dernières gouttes, ce qui prouve que la pblegmasie est circonscrite et peu développéQ. Pn ^q\1 alor^ insister sur le^ ipjcctipQs d'cap sipiplc, t)ède> si la ye^sic se poplraclc avec force ; froide, s'il y et ep m^^ ^P^ i^nie vésictde. Du reste, que la pblegmasie sQitcivcpnscrj^aupo) v^icali ou q^^pllo ai^ envahi ^utc la surface du viscère, on est 4 même de multiplier les pt^- 90rvatipps ist de yacier l^s Qioyeoç, par tr^s-so,uve|it les maladiesanciennes de la prostate se présentent avjsc cettp poqriplication. Ce catarrhe peut, surtout au début, cesser pendant quelques jours, pour reparaitre ensuite sans qu-on découvre ni jjpprqijpj il çqssp, i)i pourquoi il reparaît. L'affecfion i)r<jstatjqqp s'jsp trouve aggrayéc de deux n^anicre? principales. P*abpr4 1? prpsence de^ niucosités, qpand elles sof^t ppais^ et fl^oqdantes, rend '^ ^^^^'^ naturpUq de rupf^c plu^ ou mpins dilBcile. Ëq ^econd lieu, la sensibilité vésipal^ se (rouye^ccrujB p^rfoi^ assez pour rendre pénible soit )e géjpijr, soft même ^ sip^ple introduction de la ^onde. Je (Dp suis yu dans la nécessité de retirer Tinstrument, que )e çqalade pprtaJLt à cjepdeure, et de recourir à un traitemepl p^p^apt fprt énergique, me bornant à évacuer Turine çbaqjifo fpis qu'il survenait des l}csoins irrésistibles.
P^s ces c^fi d'exa^ppi^tion de la pfilegmasie vésicale, on dpU q^indre Ip développement d'uçe eystife aiguë, qui a trpp couvent une terfflipaispn funeste. J^e pj^ssage de Tinflammatiou ciironique à Tétat aigu est d'autant plus à redoutpr, qji'pn eiiécme |es ^panœ^yJ•e8 avec moins de cirço^}-
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spection. C'est surtout au début du traitement qu'il peut avoir lieu : aussi ne saurais-je trop recoDimander les pré» cautions que j'ai prescrites. Ici, comme dans la Utbotritie, les accidents qui surviennent sont la plupart du tempe le bit du chirurgien. Pour ces cas, quelquefois très-embarrassants, je dois renvoyer à la troisième partie de cet ouvrage, où j'ai longuement traité du catarriie vésical.
6* Complication de fongut.
On voit dans les planches annexées à ce volume que les lésions de la prostate sont quelquefois compliquées de fongus au col ou au corps de la vessie. Cette complication a de la portée, et je m'en serais longuement occupé, si l'un des chapitres du volume suivant, ne devait pas être consacré à retracer ce que nous savons de plus précis à T^^ard des fougosités vésicales.
1* CampHeation de lésions des organes génitawh
L'une des complications les plus embarrassantes, dans le traitement des engorgements de la prostate, est celle avec les lésions concomitantes ou consécutives des organes génitaux. On a vu, dans quelques faits que j'ai cités, quelle nombreuse série d'accidents peut résulter de la nécessité oà l'on se trouve, soit de faire porter une sonde à demeure, soit de l'introduire aussi souvent que le besoin d'uriner Texige. Souvent alors les testitules et les cordons spermatiques deviennent malades par le seul (ait de l'irritation que la sonde détermine à la portion prostatique de l'urètre. Or, la vessie ne pouvant pas se vider naturellement, on ne saurait éviter de recourir à l'un ou à l'autre mode d'emploi delà sonde. Je n'ai rien vu de plus embarrassant que les cas de ce genre. On le comprendra sans peine si l'on se rappelle que les maladies, même consécutives, des oignes génitaux réagissent à Ul^t tour sur le col vésical, dont elles exaltent la sensibi-
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Uté. C'est alors qu'^1 faut redoubler de soins pour introduire la sonde^ et, si on la laisse en place, en choisir une trèspetite, très-flexible. On doit en outre faire un usage presque continu des préparations opiacées, aussi longtemps que dure la double réaction. Le cas de M. B. .., que j'ai rapporté, rentrait dans cette catégorie. J'en ai vu plusieurs autres, dont il serait inutile de donner les détails : tous constatent à quel point est pénible la situation du malade, condamné à la triste alternative ou de résister à un besoin de plus en plus impérieux, ou de supporter, pour le satisfaire, une douleur pire, dont heureusement l'exaspération a peu de durée; les bains prolongés, les cataplasmes émollients, les boissons abondantes et les lavements opiacés, contribuent à la mo* dérer et à la faire cesser.
8* Complication de fausset rouies au col vésicaL
Je me suis longuement occupé des fausses routes urétraies, dans mon ouvrage sur l'affection calculeuse et dans le premier volume de ce traité. Je dois ici appeler l'attention sur celles qui ont leur siège au col vésical, et dans la partie du canal embrassée par la prostate. Elles varient par leur situation, leur étendue, leur direction; suivant qu'elles sont simples ou multiples, avec ou sans embranchements; d'après les tissus qu'elles intéressent, les accidents qu'elles déterminent, et auBsi d'après les instruments dont on s'est servi, et la manière dont on a procédé.
J'ai vu beaucoup de ces fausses routes, qui m'ont mis à même de connaître Timmense variété de désordres que la sonde peut produire, depuis les simples éraillures de la membrane muqueuse, jusqu'aux trouées multiples et les plus étendues. Mais un certain nombre de ces faits sont incomplets, rbistoire de la maladie m'étant demeurée inconnue. Je les ai Eencontrés, pour la plupart, en me livrant à des recherches d'anatomie pathologique. Ici, à la vérité, les antécé-
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dents sont tiloins nécessaires à connaître ()tlc partout ailleurs, car il rie s'dgit pàâ tarit de dëlettriihef les effets dd mal que ceux d'un traitemeiit trial dirige, et sons ce rapport on peut dire que les autopsies laissent peu de clîose à désit^r.
Ces faiisses routes peuvent avoir lieti en iôut éeris au pourtour de l'urètre, i'al cité des cas remarquables où ellèè étaient multiples et occupaient la face infërieiire, àiùsi que les côtés du canal t)èpuiâ, J*èh ai fencbnti-é d'autres, nob itioins curieux, dans lesquels les fausses routes siégeaient notanlment à là fdce supérieure. En voiëi quelques exeinpied, dorit plusieurs m'orii paru assez remarquables pour mériter d'êtte repi'oduits par le dèssiû.
Un malade mourut peu de jours apièÉ son àdlifdsJrïdti dfttis le service des calculeux, sans que j'eusse eu le temps de me former une opinion arrêtée sur son état. La faiblesse était telle qu'il n'eût pas été ptndéni de tenter tine exploration, ngnorais donc ce qui existait au col de la messie.  l'outerttire du ôor|i8 , ori trouva une néphrite cbroâique et An engorgement conéidérable de la proâtatè, qui produisait j dans rifftérlèiïr de la vessie , une tumeur aplfltie d'avant eà arrière et déjetée tin peu à gancbe. La surftce de cette taméttt était lisse, mais d'une couleur foncée, tirant sur le brun. Une foosse route ancienne et orgatfisëe commençait derrière la crête Urétrale , se dirigeant en arrière ^ à gauche , le long de la face antérieure de la tùtdenr , qu'elle lâ- 6om*ait jusqu'au sommet. Mais il n'y avait pour ainsi Sire que séparation des membra^ùes. Une sonde patesée dalis tèttib ftrtnssè roule n'était recouverte que par une conche nrfwce.
Sur cAie autre pièce «fui me fut montrée , quelques jdurâ après, pftr l'an des élèves dé l'M^pital, la fausse route, égàlehieét ancienne et organisée, commençait derrière ta crête urétrale, et s'ouvraiii dans le bas-fond de la ves^e, sons le trigowe.
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tlD autre ihalâdô avait sdccombé aux désordres ocôaslddnés par une rétention d'urine et peut-être àûÉsl piar le cathétérisme. La Verge était fort développée, et longue de huit pouces. H n'existait pas de rétréèisseilient : nue sonde ton grosse arrivait sans peine jusqu'à la psHie pr^tâtique de i'urèire , iqiii était fbrtenieiît déjetée en haut par une tumé^ âctiod considérable de la prostate. Au c6té gauche de ttf crête urétfâle cbthtoeriçaît tirie (iiusse rotite, qui travefsdile lobelatéral gauche de la glaiide, ets'ouvrâitdaiis la tessie^ du mêhie côté, utl peu en haut. C*est ^«r cette vole artificielle, sbrte de ponction Hite à travers le corps prostatique , et analogue à celle que nous verrons plus loin érigée en rûé^ thôde de traitement, qu'bn était parvenu à vider la vessie. La partie du banal pai*allèle à la fauëse rouie ii'offrait d'anormal qtie son changement de direction. Leè péroiè vésicates^ étaient fort ét)flKsëes , et la surface interne du viscère était criblée de trous conduisant à autant de célhiles , dont les {jlùsdételoppées luisaient saillie an deliors de la couché musctileuse , quoique celle-ci eût près d'iiu pouce d'épaisseur. Deux de ces belhiles, situées au sommet de la vessie^ formaient des appendices vésiculeux fort remarquables. Du l*eSte , la membrane muqueuse n'offrait aocune trace de I^ sion , ei n*était pas plus rouge que dans l'état normal. La proètate avait un volntiie triple au moins de celui ^'on lui corinait; ssl consistance était fort grande aussi , et les canaux qui la traversent avaient pris beaucoup de développement. La brête dt*étrale, très-saillante, envoyait ed avant an prolôngetneiil qui s'étendait jusqu'au-devant du bulbe.
Dans uh autre cas , dont j'ai donné aussi le dessin , on a constaté les plus grands désordres à la suite des manœuvres du cathétérisnie. L'une des fausses routes, car il y en avait plusieurs, cbtnmençait au côté droit et à la partie antérieure de la crête urétrale, traversait la prostate d'avant en arrière et de haut en bas, et conduisait dans un foyer t^umlent, si-
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tué entre cette glande et le rectum, tue seconde, qui commençait à la partie médiane, derrière la première, perçait la proBlale dans la même direction que la précédente, et aboa« tiasait au même foyer. Une troisième commençait au côté droit de la seconde, et se bifurquait immédiatement; l'une de ses branches se dirigeait en dehors , et s'ouvrait dans la yessie, derrière le lobe latéral droit de la prostate; l'autre se portait obliquement en dehors et en arrière , et s'ouvrait aussi dans la vessie , en formant , au-devant de Torifice de l'uretère du même côté, une subdivision séparée seulement par une bande étroite. Du reste, la membrane muqueuse de la vessie ne présentait rien d'anormal, si ce n'est les orifices de plusieurs cellules, dont quelques-unes fort dévdoppées. La prostate était plus volumineuse que de coutume; cependant, il eût été focile d'introduire la sonde sans causer aucun dea désordres que je viens d'énumérer ; on aurait même pu introduire un instrument droit, et une pierre, qui existait dans la vessie , eût été d'autant plus facile à détruire , qu'eUe était très-friaUe. Je laisse au lecteur le soin de faire les réflexions pénibles que suggère ce fait. Aucun de ceux qui sont venus à ma connaissance ne m'a paru plus propre à mettre en évidence les dangers du cathétérisme, lorsque eette opération n'est pas confiée à des mains exercées; car il n'y avait pas là une seule des difficultés qu'on rencontre si souvent. Si l'on se rappelle combien la prostate est naturellement consistante , on pourra calculer le degré de force ^'il^ fallu om|doyer pour la perforer ainsi dans tous les sens. Du reste, les fausses routes étaient déjà anciennes, et Ton pourrait être surpris de ce que le malade a survécu longtemps encore , si l'on ne savait que la prostate irradie brl peu de sympathies , que ses altérations marchent avec lenteor , et qu'elles demeurent bornées à son propre tissu , lorsqu'elles n'entraînent pas de grandes difficultés d'uriner. cDins le Cataloffue. imprimé do l'hôpital Saint-Bartholo-
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mée , à Londres ^ on lit les détaib d*an cas de fausse route à travers la prostate, qui présente, entre autres particularités remarquables, un amas de substance médullaire unie à la membrane muqueuse de la vessie, dont les parois étaient fortement hypertrophiées. Cette substance remplissait une vaste cellule vésicale , qui s'ouvrait dans le bas-fond en arrière du trigone.
Home a indiqué trois exemples de fausse route, sans compter trois lacérations de la membrane muqueuse. Dans deux de ces cas, les fausses routes n'avaient pas eu le temps de s'organiser , la mort étant survenue peu de jours après. L'une traversait directement la partie prostatique de Turètre, près du verumantaniêm, l'autre commençait à l'angle formé par la glande et le canal, puis glissait, dans l'épaisseur de la première, entre l'un des lobes latéraux et le médian. Dans la troisième, la fausse routeétait organisée; la prostate, trèsengorgée et d'une texture ferme, formait tumeur au-dessus et en arrière de l'orifice interne de l'urètre : à la partie inférieure de cette saillie , on découvrait l'orifice d'une corn* munication directe entre le canal et la vessie , assez large pour admettre le cathéther ; la sonde suivait cette voie, au lieu de contourner la tumeur; toutefois, un examen plus attentif fit voir que la fistule ne traversait pas la glande ellemême, mais qu'elle perçait seulement les feuillets membraneux transverses entre les lobes moyen et latéraux.
Ces faits, rapprochés de ceux en grand nombre dont j'ai donné les détails en traitant des coarctations urétrales , et de ceux qu'on trouve dans les auteurs anciens et modernes, et surtout dans les collections d'anatomie pathologique, sans compter tous ceux qui passent inaperçus , prouvent combien il est commun que les praticiens s*écartent de la véritable voie lorsqu'ils sont appelés à introduire une sonde dans la vessie, à travers une prostate engorgée. Ce n'est donc pas sans raison que quelques écrivains ont déploré les
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suites graves qu'entràinë si souvent alors le cathët^riâme. it. tlayer est môme allé plus Idib , il a donné i eotetidre que les chirurgiens ne savent pas calculer les conséquences des manœuvres auxquelles ils se laissent aller avec trop de facilité. Quand oh formule de tels reproches, la justice veut qu*on ne les généralise point ; car plusieurs chirurgiens , et je suis du nombre, se sont élevés avec force, dans tous les temps , conlre ces procédés empiriques et hasardeux dont les inventeurs semblent avoir oublié qu'ils agissaient sur des tissus doués de la vie.
11 y a des distihctiobs importantes à établir par rapport aux fausses routes du col vésical. V t)ans quelques cas , l'instrument a agi de dehors en dedans ; telles sont les voies anormales qui résultent des plaies dans là région périnéale, établissant iinc communication entre Turèlre, le rectum ou la vessie, ou conduisant à des cavités accidentelles. La science possède plusieurs cas de cettis nature.
bivers procédés chirurgicaux, agissant par te périnée ou
Ïiàr le rectum, peuvent entraîner les mêmes conséquences, e citerai ceux de f'oubert, de Vacca, de Sansori, pour \à taille, la ponction de la vessie par le rcctuui, etc. 11 serait inutile d'insister sur ces sujets, dont Tétude doit troiiver place ailleurs. Il me suffit aussi a'itidiquer les lésions de là prostate et du col vésical par des corps étrangers accidentellement placés dans la partie inférieure du rectum.
^° Dans le plus grand nombre de circonstances la cause a agi de dedans en dehors, et le plus communément d'avant en arrière. Tantôt la fausse roule du col vésical n'est que la suite, la continuation de celles qu'on avait faites dans Turè- Ire ; tantôt la sonde suit la voie normale et fae cotfamence à se fourvoyer qu'à la partie prostatique près du col vésical. Dans queltiues cas on a vu la sonde péhétrer datis lès tissus à la partie périicnné oii à la courbure de l'iirèt^ejiren-
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trer dans le canal à la |>ariie ihembranenae^ pour a'mi éloigner denonvèmiàla^ortiôti prostatique.
De quelque rôanièrè 4ue la sonde soit arrivée à la partie prostatique de Tnrètre j elle peut en cet endroit s'écartet de la bonne Yoie en tous sens, pénétrer à des profondeurs variables, rest^ engagée dans le tissu de la proâtate dans la transpercer, pénétrer dans le rectum, la vesirie et même dans la cavité abdodiinale sans intéresser le corps de la vessie. Les faitd déjà indiqués, ou dont j'ai donné les détails, constatent toutes les variétés imaginables ; mais c^est le plus souvent à la face inférieurede l'orifice vésical qu'on observe les principaux désordres.
Des différences non moins grandes peuvent s'offrir eu égard au nombre des lansses routes ^ à leur direction daos les tissus et aux embrancbements qu'elles présentent souvent; de tdle sorte que d'une ouverture unique existant à Turètre» naissent des divisions, des subdivisions qui aboutissent à des points divei«.
La forme de l'instrument dont on a fait usage, apporte aussi des changements que le chirurgien doit étudier. Ainsi nnë fausse route, faite au moyen d'une sonde pointue ,* plus od moins grêle , poussée avec force et d'un seul coup^ pour ainfti dire au hasard, difi&re de celle qui résulté dé l'emploi d'un gros instrument, mousse, arrondi par son extrémité^ poussé avec lenteur, en tâtonnant et à des reprises succeasives. Dans le premier cas on aura une simple ponction à travers les tissus. Dans le second, au con* traire, l'instrument par sa forme, par son voludie, et aussi les manœuvres réitérées, abandonnées et reprises, produira des éraillures, des décollements, des meurtrissures, des perforations multiples, etc. De là des différences notables danâ les accidents primitifs et consécutifs.
Jusqu'ici les fausses routes du col vésical, aussi bien que celles de l'urèbe, étaient un accident, un fait involontaire-
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QiMii accompli. On ne voyait là que la consëqueace de ma* nœuvres plus ou moins hasardées, impar&iies, fautives mâoiej ou bien encore une preuve de l'impnissaiice relative ou absolue des moyens dont Tart dispose dans td cas donné.
Les remarques qui précèdent s'appliquent spédalement à cette classe de fausses routes : mais il y en a d'autres que j'indiquerai brièvement et dont une étude approfondie est réservée à nos successeurs. Je veux parler des fausses roules au col vésical , qu'on peut appeler volontaires, faites àdessein, dans un but de guérison ou de soulagement, et d'après une direction nouvelle que des modernes cherchent à imprimer à la thérapeutique des lésions de la prostate. Je reviendrai sur ce sujet.
Que b fausse route appartienne à Tune ou à l'autre es* pèce, il est souvent très-difficile, sinon impossible, de la reconnaître pendant la vie. Bien plus, elle conduit, et par des rouies différentes, à faire méconnaître la lésion prostatique qui en a été la source. On comprend, en effet, qu'en pratiquant le cathétérîsmechez un malade, au col delavessieduquel existe une fausse route, lechirurgîen pourra très-bien ne pas reconnaître une tumeur, môme volumineuse, de la glande, puisque la sonde, ne rencontrant aucun obstacle, s'en* gage dans la mauvaise voie organisée. Je ne eonnaîa aucun moyen certain d'éviter les méprises en pareil cas. Il n'y a que des explorations répétées et une grande habitude qui puissent faire soupçonner une fausse route. Quelquefois, à la vérité, on est frappé de la direction anomale que prend la sonde en pénétrant dans la vessie ; mais, quoi qu'en disent d'habiles chirurgiens, il e^ difficile, pour ne pas dire impossible, de déterminer si l'inclinaison de l'instrument tient aune fiMMMe route, ou à une état morbide peu développé ou circonscrit de la glande. Dans certains cas je suis parvenu delà ma* nièresuivante, non à reconnaître positivement, maisà soupçonner reariatenoed'une fausse route andenne. D'abord la
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sonde pénétrait dans la vessie sans rencontrer la œoindre résistance ; mais elle était déviée , d'un côté ou d*un autre, et, lorsque je la plaçais dans la direction normale de l'urètre, elle était arrêtée. Cette première donnée avait éveillé mes soupçons. Une grosse bougie de cire causait une sensation particulière, et quelquefois rapportait une empreinte, annonçant que le col de la vessie ne se trouvait pas dans les conditions ordinaires. La sonde exploratrice flexible, rapportait également des empreintes, sinon aussi nettes, aussi significatives qu^on le voit dans certains cas de fausse route urétrale, mais bien des bosselures, des inégalités, des anfractuosités propres à (aire soupçonner les désordres. Il y a des indices plus certains quelquefois, mais on ne peut pas toujours se les procurer.
En 1832 , s'est présenté dans le service des calculèux un malade chez lequel on avait fait d'inutiles tentatives de catbétérisme , afin de remédier à une rétention dNirine. L*ob6tacle si^eait au voisinage du col vésical, et unelausse route avait été pratiquée entre la prostate et le rectum. La sonde ayant pénétré dans cette fausse route, il me fut facile de constater le fait. Au moyen du doigt porté dans le rectum, je sentais l'instrument recouvert seulement par les parois de l'intestin ; je le retirai jusqu'à la partie membraneuse de l'urètre, et en abaissant fortement le pavillon, je le fis pénétrer dans la vessie par la voie normale ; il s'écoula environ deux pintes d'urine. Il me fut dès lors démontré que j'avais affieiire à une fausse route et non à une de ces dispositions insolites de la prostate, par suite desquelles Turètre est plus rapproché du rectum que dans Tétat normal. Mais c'est là un cas exceptionnel. La plupart du temps, quoi que Ton fasse, on n'arrive qu'à des approximations. Les troubles fonctionnels de la vessie n'ont rien de spécial dans le cas de fausse route. S'il arrive quelquefois des acddents immédiats propres à les déceler, il est ime
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foule de pircppstaDces où Vou n'en ot^serye poi^i ; la ^ar die prog|aliqttceUo traitement dirige) contre elle, suivfsif t leur Qd^cbe ordinaire ; et si le malade nesuccombe pas^ ja Tausao rofite B'orgapiae en un canaj accidentel qui suflit ensuite fi Texcrétion de Turipe.
S'il est difticilede reponn^tre une faus^ fonU^ qu|s d'autres ont pratiquée, parce qu'on ignore ce quia eu lieu ai| moment du caHiétérisme, il n'en est pas de raême quand on a assisté à Topération ou qu'on Ta faite soi-œêRip. Qn p^ut ators apprécier la résistance qui se présente, calculer les conséquences de la direction imprimée à riqstrument, tenir compte des scusations du malade, du moment ou Turioc psrait, et à l'aide de tous ces moyens, un praticien exercé reconnaît jusqu'à un certajn point s'il s'est 0|i si l'on s>st écarté d^ la véritable voie.
Pu l).omme dont parle M. Cruveilbier éprouvait depuis iQUgtemps un sentiment de pesanteur au rectum» des besoins fréquents d'uriner, et de te difficulté pour les satisfaire; survint enfin une rétention 4' urine, pour laquelle l'autour fut appelé, ta sonde parvint aisément jusqu'au col de la vessie, mais ce ne fut qu'après quelques tâtonnements qu'on réussit à lui faire tourner Tobstacle. Les jours suivants, la difficulté d'urjner augmenta encore, el le quatrième, il devint nécessaire de recourir à la force. Une sonde d'argent fut laissée en place pendant vingt-quatre heures ; le lendemain on la remplaça par une autre en gomme élastique. L'introduction forcée de l'instrument noétallique donna lieu à un écoulement de sang, lent, mais considérable, dont une partie se prit en caillots dans la vessie, et obstrua la sonde, qu'il fallut déboucher par des injections répétées.
En réfléchissant à la nature de l'obstaclQ qu'il avait surmonté, Tauleur rapproche ce fait du suivant. Un malade sujet depuis cinq ans à des hématuries abondantes, fut pris
DES ENGORGEMENTS PROSTATIQUES. 447
d'une rétention d'urine; le cathëtérisme Tut suivi d'un écoulement pppieux de sang, qui obstruait la sonde. En vain on Erit un instrument plus gros, on fit des injections, on exerça I succion, tout demeura inutile. On retira donc la sonde. Les efforts continuels les plus violents n'amenèrent auc^n résultat, et le malade succomba au milieu de ces angoisses. On trouva au col de la vessie, deux petites tumeurs carcinomateuses, dont une pcdiculée, molle, encéphaloîde, et extrêmement vasculaire ; elle avait été entamée par la sonde, et de là provenait Thémorrhagie. A chaque contraction de la vessie, cette tumeur venait s'appliquer contre l'orifice interne de Turètrc.
Après ce rapprochement, qui était loin de rassurer sur l'issue de Topération, M. Cruveilhier revient à son premier nialade. Dupuytren, qui avait été appelé en consultation, cxplprala vessie avec soin, et ne trouva pas de pierre. On se contenta de laisser la sonde à demeure, quoiqu'elle donnât lieu à un grand écoulement de sang. Chaque fois qu'on essayait de la retirer, il y avait rétention d'urine. Au bout d'un mois et demi, le n^alade put uriner sans elle. II se porta trèsbien pendant six mois, et reprit de l'embonpoint, avec les forces. Ce laps dp temps écoulé, il éprouva de fréquents et impérieux besoins d'uriner, avec douleurs à Textrémité de la verge, et urine catarrhale. Cet état de choses dura un an, en s'^ggrayant toujours. 11 survint une fièvre pernicieuse, qui fut traitée avec succès par les moyens ordinaires. Le malade vécut encore trois mois, puis il succomba au milieu des douleurs et des angoisses qu'entraînent les maladies les plus graves des voies urinai res. La vessie contenait une pierre volumineuse, pesant deux onces et deux gros, et ayant un caillot de sang pour noyau. Sa membrane muqueuse était d'un brun ardoisé, et ses parois avaient une épaisseur considérable. La prostate était fortement tuméfiée, le moyen lobe faisait une saillie considérable dans la vessie. Au-des-
