TRAITEMENT

8U8 de cette tumeur, on apercevait Torifice interne de l'urètre ; au-dessous d'elle se trouvait une autre ouverture, qui était la fausse route faite par la sonde, et communiquant dans Turètre. Celte ouverture, lisse, arrondie, et recouverte d^une membrane muqueuse, servait probablement à Técoulement de Turine, puisque le malade ne pouvait point uri* ner avant la production de la fausse route, ce qu'il faisait après.

Les désordres conslatés rendent parfaitement compte et des difficultés et des accidents du catbétérisme. Quant au caillot de sang formant le noyau de la pierre, j'ai quelque peine à croire que l'existence de ce calcul datât de vingt et un mois seulement. De ce quHI n*avait pas été reconnu par la sonde, il ne faudrait pas conclure qu'il était de forma» tion récente, puisque l'expérience prouve si^ns réplique que de très^grosses pierres échappent souvent à l'instrument dans des cas analogues à celui-ci.

Il s'est présenté, il y a peu d^années, à Thôpital Beaujon, un homme qiii mourut vingt-quatre heures après son admission. A Fou vertu re du corps on trouva la vessie hypertrophiée, avec quelques cellules. La prostate avait un volume considérable, et ses deux lobes latéraux, beaucoup plus gros qu'à Tordinaire, jouant aussi l'un sur l'autre, étaient réunis par un tissu membraneuxet musculeux. Celui du côté gauche était beaucoup plus volumineux que l'autre. Le gonflement de ces deux lobes avait refoulé le col vésical , et converti la partie prostatique de l'urètre en une cavité aplatie, comprimée au milieu, et sMlargissant aux deux extrémités ; dans le fond de cette cavité, on voyait une crête allongée, formée par le verumontanum. Le trigone vésical était soulevé. En arrière , au niveau de l'orifice des urètres , et en avant , à l'ouverture du col vésical, étaient deux barrières transversales très-saillaotes, Tantérieure surtout. Au devant de ce repu transversal, et sur la partie moyenne, se trouvait Ten-

DES ENCOKCElffENTS PROSTJITIODES. 449

trée d^ine Tausse route, qni traversait le trigone d*avant eii arrière, et allait s'oavrir dans le bas fond de la vessie, au delà du repli transversal postérieur. Les orifices des urètres étaient rétrécis. La coupe de la prostate montrait une agglomération de grains glanduleux, inégalement hypertrophiés. L'un de ces grains, appartenant au lobe gauche, était volumineux. Tous étaient pénétrés d'un suc visqueux et jaunâtre.

Un homme de soixante-six ans éprouvait des accidents du côté des voies urinaires. Vingt années auparavant, il avait eu une hématurie, qui s*était reproduite quatre Tois dans Tes-paced'un mois. A la suite de divers traitements médicaux , dirigés soit contre des accidents légers dans l'appareil uririnaire, soit contre la grippe qui survint, le malade fut pris d^une rétention d'urine. Celle-ci durait depuis vingt-quatre heures lorsqu'on appela M. Cruveilhier; la vessie s'élevait jusqu'à l'ombilic, et les douleura étaient excessives. Il fallut sonder, malgré la répugnance du malade. La sonde arriva aisément jusqu'au col de la vessie; là elle fut arrêtée par un obstacle que l'on chercha vainement à tourner. Inutilement on changea de sonde, on varia la position, on introduisit le doigt dans le rectum. 11 existait une hypertrophie considérable de la prostate, qui causait la strangurie. Dnpuytren fut appelé en consultation. On balança les avantages et les inconvénients respectifs de la ponction de la vessie et d'une fausse route faite au col vésical. La préférence tomba sur ce dernier procédé. Le malade fut placé sur le bord de son lit, comme pour Topération de la taille, et la sonde introduite ; lorsqu'elle parvint au col, comme on n^avait pu découvrir le sens dans lequel la déviation s'était opérée, on exerça contre Tobstacle une pression modérée, mais progressive ; on parvint à le vaincre, et l'urine coula aussitôt. La sonde d'argent fut laissée à demeure pendant quelques jours. Il n'est rien dit du sort ultérieur de ce malade.

En rapprochant ces diTcrs faits, M. Cruveilhier u'bésite u. 29

450 TRAITBIIINT

pas, et convenu en une méthode curalive de la rétealion d'urine des procédés qui tiennent évidemment à une mauvaise pratique. Cette méthode, à laquelle il donne le nom de ponction de la vessie à travers laprostate, serait, suivant Iqi, préférable à la ponction par-dessus le pubis* Baillie avait déjà dit quelque chose d'analogue, mais sans se montrer si eir plicite ; car, après avoir fait remarquer qu'il s'établit parfois des trajets fistuleux entre Fabcès delà prostate et lerectum, après avoir rappelé que certains praticiens ont été as^ez heureux pour traverser avec l'instrument, la partie saillante de la glande, et pour extraire ainsi le liquide urinaire, sans que les efforts nécessaires pour établir le qpuveau passage eussent irrité beaucoup la prostate et compromis la vie du malade, il ajoute qu'on doit néanmoins toiQOurs s'efforeer de passer par-dessus l'obstacle, afin de ne pas exposer le sujet aux suites redoutables d'un déchirensent ()e l|t glande.

Malgré la déférence que méritent les opinions nouvellea que je viens d'indiquer, je ne puis admettre le conseil qu'on donne de pratiquer la ponction à travers la prostate. Op a beau s'étayer du sentiment de Dupuytren; et d'un certain nombre de cas dans lesquels la fausse route au col vésical, s^est organisée en canal supplémenlçiire, il n'en estpasmoioa incontestable que cette ponction, indépendamment des connaissances spéciales , de la dextérité et de la prudence qu'elle exige de la part du chirurgien qui se déciderait à la pratiquer, est semédedifficultés etd'écueils, et que de grands dangei-s s'y rattachent ; on ne sait en effet ni py Von va ni ce qu'on fait. Il ne faut pas confondre les cas auxquels je fais allusion ayec d autres , spécialement ceux ()e barrière nrétro-vésicale, dans lesquels oq peut déterminer préalablement retendue de la lésion, et ce qui existe derrière. Alors en effet on comprend que les faits aombreux de faus§e route organisée aient donné l'idée dune opération qui a bien ses

DXS BN60RGKIB9IT3 FROSTATIQDKS. 4M

Hique«i mm qui ettrotiooQelIe ^ qu'on peut exécuter avec méthode.

Ici, au contraire^ le chirurgien est dans uue ioeertitude complàte : eu Tace d'un obaiacle dont on n^ connf4t ni la nature, ni Ucon^iataoce, ni l'étendue d'avant en arrière, en*foncer de vive Torce un instrument pointu ou tranchant dana cette masse, aana guide, presque au ha^ai^d y c'est 1& une pratique aventureuse peur ne rien dire de plus. On est d'au* tant plus fondé à la repousser, au moins comme méthode générale» qu'elle est presque inutile. 11 est constaté en • effet qu'un praticien exercé finit toujours par triompher de l'obstacle et arriver dans b vessie* Si le malade n'était pas an position de recevoir les soins d'un chirurgien très^ habile, et qu'il y eût péril dans la demeure, mieux vaudrait recoudra la ponction bypogastrique, qui est une opération simple et facile, et qui , procurant un soulagement immédiat, permettrait de a'orienter pour recourir à d'au* 1res resaourçes. L'expérience prouve que les angoisses de la réteotion d'urine suffisent souvent pour rendre le catbé*^ tériame impossible, et que tel malade qu'on n'avait pu sonder quand sa vessie se trouvait énormément distendue « rast plus tard avec une grande facilité. Cette vérité est établie sur des faits trop nombreux pour qu'on puisse la cwtester.

Home rapporte un cas dans lequel la vessie ne reconvra |NM la fiftculté de se débarrasser de l'urine. Un jour vint même ou Ton ne put réintroduire le cathéter, et Ton pratir qna la ponction de la podie urinaire par le rectum } le malade fut aoulagé. Quatre jours après, la canule s'échappa, la veasia se distendit, et l'urine passa dans le rectum $ mais elle m tarda pas à repirandre son cours par les voies ordinaires, 0i la plaia se cicatrisa. Le malade continua pendant plusieurs mais d'nriner natureUemeat avec assez de (ac-iiité ; il mourut •ttfin d'ona inflammation de bas-ventre. Ce fait yiant à Vsf^

452 TRAimnrr

pui de ce que j'ai dil touchant les véritables causes des difficultés d'uriner.

Sœmmerring, après avoir fait remarquer que toute la prudence et toute Tbabileté du chirurgien le plus exercé, ne suflBsent pas constamment pour vaincre les obstacles qui résultent de l-engorgement de la prostate, et de la déviation de Turàtre, ajoute que si l'on ne peut introduire la sonde sans courir le risque de transpercer la prostate, il faut faire la ponction au-dessus du pubis, avec d'autant plut de raison qu'alors la maladie a peu de durée ; car l'auteur entend sur*tout parler de l'inflammation aiguë. Il cite, à cette occasion, le cas du père de Gilibert, mort entre les mains d'un chi* rurgien qui, ayant forcé l'introduction de la sonde, détermina par celte violence, la suppuration de la prostate. Entre autres cas de ce genre, je citerai celui d'un sexagénaire qui a été admis en 1844 à l'hôpital de la Charité , pour une rétention d'urine. N'ayant pas réussi à faire cesser les accidents par le cathétérisme, on pratiqua la ponction hypogastrique, et l'on plaça dans la plaie une sonde flexible qui ne tarda pas à s'incruster. Son séjour dans la vessie, devenant de plus en plus pénible au malade , il fallut la retirer.

L'ouverture hypogastrique suggéra l'idée d'un procédé qui n'est pas nouveau, et auquel M. Roux eut recours chez un malade de l'Hôtel-Dieu ; il consiste à introduire une sonde dans l'urètre, en procédant d'arrière en avant, du colvéâcal vers le gland. Je ne pense pas que cette espèce de cathétérisme rétrograde puisse devenir d'un grand secours.

En général il s'agit ici, comme le dit Sœmmerring, d'un état qui durera peu. Les inflammations aiguës de la prostate sont rares, et l'état spasmodique qui peut compliquer la phlegmasie chronique, n'est pas assez avancé pour empêcher une sonde habilement conduite» d'arriver dans la vesne sans oct^asionner des désordres; seulement, il faut agir avec prudence et en temps opportun. C'est un grand

DBS INGORGIMENTS PROSTATIQUES. 45S

tort que de vouloir arriver d'emblée et à un moment déterminé , comme cela n'a lieu que trop souvent. J'ai vu plusieurs cas de rétention complète dans lesquels le danger paraissait imminent à la première visite, et presque toujours j'ai eu à me féliciter d'avoir différé Tintroduclion de la sonde.. Ainsi le praticien doit savoir temporiser, cesser les tentatives pour les reprendre au bout de quelques instants, et avoir recours en même temps au traitement général que j*ai indiqué. En agissant de la sorte, je suis toujours parvenu à pénétrer dans la vessie. L'expérience apprend auHsi que, la sonde étant ainsi arrivée sans violence, sans érosion ni déchirure des tissus qu'elle a traversés, elle augmente rarement les accidents par sa présence.

C D0 quelques vwyêns tpéciaux propoiis pour combattre les engor^ gements de la prostate, et des méprises qu'on peut commettre dans le traitement.

Le traitement de la tuméfaction de la prostate peut entraîner une longue série de méprises plus ou moins graves. le vais signaler les principales, qui ont été commises, même par des praticiens exercés; elles se rapportent les unes à la détermination noême de la maladie, les autres à une fausse appréciation des moyens curatifs.

Relativement aux premières, je ferai remarquer :

1*^ Que, dans une multitude de cas, le peu d'habitude de pratiquer le catbétérisme, a fait admettre des engorgements de la prostate là où il n'y en avait pas. Home lui-même cite, à Foccasion des maladies de cette glande, des sujets qui n'étaient évidemment atteints que d*atonie du corps de la vessie, ou de spasme de son col; dans la plupart des observations qui ont trait aux affections de cet organe, ce qui domine, c'est la difficulté d'uriner.

2^ Que ces engorgements, lorsqu'ils existent réellement, n'ont pas de symptdmes propres, et qu'on leur a accolé la

4M nurmiMT

plopirt d« MM qui réiulteâl de U dyiuriè et dé là struogu*-

rie.

Dans IM CHS de la ft^iflièrd catégorie, eotnme il hè â'(i>gisMiii que d'une midadie iinagliiirei du moias eu éganl à Mlle qu'on admettait, on n'avait pftsde peine A lA Aire diiparaitre. Cependant on preêcrivait des traitements tuxquelé la guérison était ensuite attribuée, et on partait de là pour proposer Teniploi des mdmes moyens^ dans les cas oà il y a réellement engorgement de la prostate. Lé résultât était nul, eomme on doit bien le penser) mais il n'est pas moins arrivé de là, que la pratique s'est trouvée surchargée d'imiti* lités d'autant plus préjudiciables, qu'on s oherohéiles Justin* fier par des raisonnements eaptievt*

Dans les cas de la seconde catégorie, les moyens mis en usage pour faire cesser les aecidentS) étaient dirigés plutôt éonlrè les difficultés d'uriner, source de tous les désordres, que contre les engorgements prostatiques eux-mêmes. C'est oe qui a Conduit ensuite à eonsidérér oomme «fficaeés, pour faire disparaître ces engorgements , k plupart des moyens auxquels Tart a recours pour combattre la rétentioa d'urine.

A ces deux sources d'erreurs, qui portent sur la maladie elle-même, puisque les premières sont relatives A son diar* gno8tic,et les secondes à l'appréciation de sa nature» il s'en joint d'autres qui méritent un examen non moins a&^ieux, car d'un côté elles ont fait considérer comme avantageux , des moyens qui ne le sont pas, et qui ne saiiraieot l'être; d'un autre c6té, elles ont fait méconnaître des médwations dont l'utilité est constatée par l'expérience.

Dans la plupart des engorgemenUi de la prostate oompli* qués de rétention d'urine» celleMsi résulte de trois oireoa*stances : l'accroissement de la conlractilité du col de la vessie, la déviation» l'induration, la roideur de la partie ptostatii|uede rurètre et Tatoaie de la vtasio» C'est nier» pria*

DIS KfGOROKMlirrS PROSTATIQUES. 46S'

d^Iemetit qu'en rencoBire ce défaut d'équilibre entre la puiaaaneë etpulaive du corps de l'organe, et là résistance de ÉM eo\^ dont j'ai parlé ailleurs. En pareil cas, la présence d'une sonde n'agit pas moins sur le corps de la vessie que sur sob col. 11 fJBUit stimuler la contractiiité musculaire du premier, redonner au viscère les moyens de se débarrasser*" de son oofltetiu, et pandyser de la sorte rinfluenoe toujours étietrante, des surdistensiotis des parois par Turine accumulée, si Ton veut ramener l'équilibre^ et remettre le malade, pour on laps de temps plus ou moins lofig, en jouissance de là faculté d'uHner naturellement. Tels sont les eflets que produisent souvent les sondes en permanenoe , auxquelles où à recours dftbs lèS engorgements prostatiques. On peut aequérir la contictioâ que les choses se passent réellement ainsi, en analysant les observations publiées par les auteurs. Home etitre autres, et suîlout en constatant, après la mort des malades qui ont été soumis à ce mode de traitement, l'état dans lequel se trouve la prostate : car on reconnaît alors qiië cette glahde n'a jamais cessé de conserver un grâùd volume et une dureté anormale.

D'ailleurs, et c'est là une nouvelle preuVe à l'appui de ce que je viétis d'avancer, l'emploi des sondes à demeure présenté id, datisles cas les plus heureux d*engorgement piS>^ statique, les mêmes particularités qu'il offre quand on y a recours pour remédier à l'atonie, à la paralysie de la vessie: ou, ce qui exprime l'idée d'une manière plus générale encore, pour ttàte cesser les états morbides dans lesquels il y a rupture de l'équilibre entre la puissance du corps et l'aotion du col de cet organe. A mesure que l'équilibre se rétablit, on excite des contractions momentanées de la vessie, qui forcent le malade d'uriner plus souvent, qui rendent le séjour de la solide plus pénible, qui poussent même qudques gouttes d'urine entre elle et les parois urétrales. Ces pbéfiômènés durent peu d'abord, mais ils se reproduisent, ils

466 TR41TSMKM

devieDiieiLt plu» prononcés, ei bienlùt l*iudicatioA de reiiref la sonde prend un caractère poaiUr. Les fonciiouade la vessie sont ramenées à Tétai normal, et le malade urine comme par le passé. Dans les cas moins heureux , lorsqu'on retire la sonde, la Tessie ne se \ide qu^incomplétement, et, en peu de jours, parfois même en peu d'heures, elle perd ce qu'elle avait gagné. L'impatience que le malade témoigne de se débarrasser du corps étranger qui le gène et le fatigue, a fait qu'on s'est trop hâté. Il faut alors replacer la sonde en toute diligence, si l'on veut prévenir le retour des désordres, et ne pas perdre les résultats du traitement commencé. Qu<h qu'il advienne, cette épreuve n'est point favorable, car elle annonce que la maladie est avancée. La durée du traitement ultérieur sera d'autant plus longue, qu'on aura moins attentivement surveillé le malade aprèsla sortie de la sonde, et qu'on aura laissé plus longtemps la vessie sous l'influence fâcheuse d'une nouvelle surdistension. En pareil cas, on n'est que trop exposé à renouveler un grand nombre de fois l'épreuve qu'on avait faite d'abord^ puisque beaucoup de malades, perdant patience, font retirer ou enlèvent euxmêmes la sonde. C'est toujours là une circonstance d'autant plus fâcheuse qu'on peut ensuite éprouver des. difficultés pour réintroduire l'instrument, lorsqu'un autre accès de rétention d'urine impose l'obli^tion d'y recourir de nouveau ; car j'ai dit que, fréquemment, les manoauvresducalhétérisme, alors même qu'elles sont conduites avec toutes les précautions possibles, présentent de grands obstacles et aggravent la maladie de la prostate. On ne saurait trop se pénétrer d'une vérité qu'établissent les faits les mieux observés.

C'est spécialement par les diflBcultés d'uriner et la rétention d'urine que se manifestent les tuméfactions delà prostate. Ce sont aussi surtout ces accidents qui font varier le ti*aitement. Nous avons vu que, durant la première période

DIS ENGORGEMBNTS PRQSTATIQCJES. 457

de celui-ci, le but principal est de faire cesser les difficulté» d'uriner, au moins pour quelque temps. Les troubles fonolionnels de la vesûe se manifestent spécialement alors par la rétention ou par Tinoontinence d^urine. On s'est beaucoup occupé de la première; mais on a moins tenu compte de la seconde^qui mérite cependant d'être prise en considération. Tantôt l'urine sort goutte à gouttOi d'une manière continue, et par regorgement, la vessie étant dans un état habituel de surdistension ; tantôt» au contraire, elle ne s'échappe que parce que le col véaical a cessé de fonctionner, à cause des altérations organiques qui y sont survenues, et quelquefois aussi à cause d'un accroissement de sensibilité de l'organe. Ces divers cas constituent des états morbides spéciaux, et chacun d'eux réclame des moyens différents. Ils ont cet avantage sur la rétention d'urine, qu'on peut explorer en temps opportun, multiplier les recherches, et choisir, pour le traitement, le moment qu'on juge le plus favorable. Le chirurgien est donc ici en mesure d'établir un diagnostic aussi exact que le comportent les ressources de Part, et ce n'est pas sans surprise qu'on lit, dans quelques ouvrages récents, les opinions les plus excentriques basées plutôt sur la théorie que sur l'observation. H suffit, en effet, comme j'en ai déjà fait la remarque, de procéder méthodiquement à l'examen du malade, d'introduire une sonde dans la vessie, d'apprécier la quantité de liquide qu'elle contient, et de voir la manière dont il s'écoule, pour déterminer si le viscère est dans un état de plénitude, s'il possède la faculté d'expulser son contenu, et à quel degré, enfin si le col présente des dispositions auxquelles puisse être attribué l'écoulement involontaire de Purine. Sur tous ces points, cependant, on cherche aujourd'hui à mçttre en crédit des opinions contraires à ce qu'enseigne l'expérience. Tantôt on ne voit dans l'incontinence d'urine que l'influence de l'aplatissement, de la déformation de l'orifice interne, ou de la partie

4M THAimÉlt

iMMteftiqQe de rurètre, eôbié^ttetteë de k ttitnérftetiefi, régulière ou itréguMre, cotnplèlè eu idComf»16te, de la gbAde; tàiitdt on acictiée ToëdlusioA plus oU iucttiift prooéneée dé roHfice Vësical par là tiimeui' : sans teBil" éotfipte du degré de cootractilitë ((ùe possède la vesëie , ofa stippMe qtle, dans ces diters cas, TuHne s'écoule à IHnsu de la volonté, par la seule raison que le col de la Yëssie ne peut pas file fermer entièremetit. J'd déjà ftdt remarqua que si leè autopsies cadavérique consifttetity dans certains <%& d^ificontinence d'uriâe, une dispositiob ptopre ft rendre cëttô eiplication plausible, il en est d'autres, noU liloins dolnbreux, dàilë lésqdels Tincoiitinenee elistail, bien qti'il y ëfil uû état de choseé difiérent ou même ifaTerse. Donc, loi<8qtie rincontinenoe d'nrine coïncide ateo une tuiftéllMstioii de ië prostate, il ne fliut pas se borner à incHminer une §6#lë de dansés mécaniques, ayant leur siège au col yésical i on dëil surtout ^oii* en elle le résultat d'une modiflCMition êàéÈ lel roiîetions de Ift Vessie, que le tiseère ait perdu iôii énergie, par l'effet d'une ëUi^isteûsion prolongée ou de toute aUti'e cftuse, où que son col soit le siège d'une irritaâon assez ift-*' tènsë pour amener une perturbation iûeotnpàtiblè AVee Teitercice régulier de ses fonctions* Quelques dc^réi dé plus ou de moins dans cette influence détercameut^ lei là ré^ tention, là rincoUtinence d'urine, sans qu'il noua soil donné de découvrir pourquoi l'un des phénomènes a liéU plUtèt que l'autre. De âiôme que dans leë cas de calculs, len oauttei mécaniques peuvëfit bien jouer ici un certain rôle, mais èe rèle n'est pas celui qu'on leur attribue.

Ainsi , lorsqu'il y a incontinence d'urine, la pMmiM pé^ riode du traitement diffère surtout eh ce qu'on peut éMèlir un diagnostic plus exact et procéder à l'emploi des mojfens curatifi^ avec plus de tnénagements, de précautions et d'Ufie manière appropriée aux exigences dé chaque cès. Lenialàde n'étant p$À empêché d'uriner, comÉàe dans les cas préeé^

DBS BTfOOROnOffTB VIOBTATIQUSS. 4M

diDis^ il fi'y a p^iat urgenee. C«peddm on nt perdra pas de Tue ^u'il 7 èiûllt de gravaa inodoVéniefili à taiaiër loag* temps la vessie Ittrdisleitdue ; car de lA pourrait résnlter un catarrhe, une cysUle, ou une rétention d'urine^ sans oompter les ëfftoi de l'irritation du viscère, sur le reste de Téconomie. Mais^ pour ces cas aussi, il y a d'importantes dis* tinetions à établir» Dans une première Bérie^ qui êûi la plue nombreusei rincondnenœ ne tient qu'à ce que le malade ittine par regorgement ; il ne rend que le trop-plein, en TÉrtu d'un mécanisme qtie j'ai exposé ailleurs. Ici la conduite du praticien, pendant la seconde période du traitemeùt, ne diffère pas d'ù&e maaière notable, de ce qu'elle doit êtfO après qu'on a, dans les cas de la pren^ière catégorie, reiné^ dié à la rétention d*uriue. 11 s'agit de ranimer la contraétiliké Tésicale et de régularisa l'excrétion du liquide. Or, ce séfil toujours lés mèmss moyens qn'on emploie, sauf quelques modifieations commandées par l'état du sujet. Seulement on dbii ne pas perdre de vue que, quand on rencontré rineèft->' tinence, leS malades ont différé l'avantage de réclamer lès seéours de l'art^ que l'état morbide a fliit plus de progrès^ que la santé générale est plus détériorée, et qu'en cotisé^ quenoe le rétablissement sera plus lent, plus difficile à obtenir. L'incontinence survient-elle , au contraire^ bien 411e la vessie ne soit pat pleine ? ce n'est point aux sondes à de* meure qu'il fout d'abord songer , mais au traitement des névralgies^ des phlegmasies partielles du col Vésidal, c^ëit^ à<-dire aux antiphlogistiques , aux calnltnts. J'ai eu recours à ces moyens dans un grand nombre de cas, et le résultât a souvent dépassé mes espérances; lorsqu'il a été moins satisfaisant, j'ai pu insister, sans faire souffrir ëxtraordinairement le malade, et recourir ensjiite à l'usage d'autres médications. Ailleurs je dirai ce qu'il faut foire pour ranimer la contractilité vésicale.

L'aoïion des sondes a été envisagée sous un autre peiné

460 TBAiTimirr

de vue, par queiquea {mUiciens modernes. Oo a prétendu qu'avec leur secours, il était possible d'aplatir, de résoudre, de fondre môme la tumeur prostatique » et d'écarter ainsi l'obstacle au cours de l'urine. Cette manière de considérer les effets de la compression exercée par elles, sur la prostate engoi^ée, a même fait nutre l'idée de mettre en usage des moyens plus directs et plus énwgigues. Qu^ques remarques à ce sujet ne seront pas hors de propos ici.

' Le traitement en usage par les sondes à demeure, demande plus d'attention et de soins que ne semblent le croire la plupart des praticiens. On emploie des instruments trop gros ou trop durs; on les laisse séjourner trop longtemps dans l'urètre; on ne tient pas compte des sensations pénibles que le malade éprouve, soit au début du traitement, soit au bout de quelques jours, par le fait d'une réaction qu'il n'est point rare d'observer; et l'on perd de vue un foit important, savoir que des sensations vagues et suppc»tables^ peuvent accompagner des états qui entraînent à la longue de graves conséquences. Aussi n'est-il pas rare qu'après cette pratique plus ou moins empirique, on ait à combattre les accidents les plus redoutables , comme inflammations circonscrites , ulcérations de Turètre ou de l'orifice vésical , perforations de la vessie , abcès dans l'épaisseur de la prostate et des parois vésicales, etc. Tous ces accidents se trouvaient réunis chez un malade qui fut traité à l'Hôtel'Dieu en 1838, et qui mourut après avoir porté des sondes à tlemeure pendant trois mois; la pièce fut présentée à la société anatomique par H. Letoineur. Les autopsies faites par d'autres praticiens, ont confirmé l'exactitude de ces remarques. Une fois, dit H. Mercier, j'ai rencontré derrière l'orifice urétral, une tumeur de la grosseur d'une noix, qui, creusée, sapée pour ainsi dire par l'un des côtés de la base, ne tenait plus par l'autre, qu'au moyen de quelques lambeaux de membrûie muqueuse. Dans ttn

DBS KNGORGIMINTS PEOSTATIQVES. 461

autre cas cité par le même écrivain , le malade avait été sondé plasienrs fois : on lui avait fait porter une sonde à demeure; la mort était survenue à la suite d'une cystite intense et d'une inflammation gangreneuse du scrotum; on trouva, entre autres lésions de Tappareil urinaire, le repK valvulaire formé par le corps de la prostate ulcéré , creusé en gouttière sur son milieu par la sonde ; une fausse route avait été commencée à Tangle formé par ce repli et la fin de Turètre. Chez un troisième sujet, la déchirure et Tulcération, produites par le séjour de la sonde, avaient presque entièrement détruit le pédicule qui soutenait une tumeur du volume d'une noix , et qui s'élevait du sommet de la tuméfaction du corps delà prostate. A ces faits, je pourrais en ajouter un grand nombre d'autres, dans lesquels j'ai également observé les plus graves désordres, aussi longtemps que j'ai suivi la marche tracée par les auteurs et qui sert encore de règle dans la pratique générale. Ce qui m*a surtout frappé dans plusieurs cas , ce sont les douleurs , les angoisses qu'éprouvent certains malades , accompagnées de fièvre intense, de mouvements nerveux , et qui , plus d'une fois, se sont terminées d'une manière funeste. L'au* topne faisait alors découvrir la véritable cause des désor* dres que je viens d'indiquer ; j'ai trouvé des collections purulentes, tantôt dans l'épaisseur de la prostate, tantôt à la circonférence de cette glande , et quelquefois à une certaine distance, soit dans l'intérieur, soit au dehors du petit bassin. Ce fut une circonstance fortuile qui me fit observer la cessation des accidents par le seul fait de la soustraction delà sonde en permanence; et j'ai saisi avec empressement l'indication que ce cas m'avait suggérée. Aussitôt que les malades commencent à souffrir davantage , qu'il survient de l'agitation, de la fièvre, je retire la sonde , et si l'urine ne peut pas couler d'elle-même , je réintroduis l'instrument) aussi souvent que le besoin l'exige; je conti*

4il TiAimoirr

nw ainsi jusqu'à ce que les symptârnss «le rexaottrbation soient tombés. Eu ce moment , je replace 1» sonde à 4»loeore, et presque toujours elle est supportée sens inoonvé* nients, au moins pendant plusieurs beures. H y a des eas effectivement où Ton est obligé de changer à différentes reprises, le mode de traitement, et de suivre la marehe qui sera traoée quand je parlerai de la paralysie de la vessie. En procédant de cette noanière , je suis parvenu , dans la grande majorité des circonstances, à garantir mes mdsdes des accidents formidables qu'^traine la pratique ronti^ nière, On ne saurait donc se tenir trop en garde, eu égard auK suites graves que l'usage prolongé des sondes peut mtrainer dans le cas d'engorgement prostatique. Qu'on les regarde comme des exceptions , je veux bien ; mais des exceptions qui se multiplient trop, infirment une règle au lieu de la confirmer. C'est ce que ne semblent pas penssr quelques modernes , qui ne craignent pas de tenter des pratiques plus énergiques et plus violentes encore que celles auquelles on avait eu recours jusqu'ici.

Je veux parler des redresseurs et compresseurs de la prostate , qu'on a proposé depuis quelque temps. Tons les instruments qu'on a décrits sous ce nom , refoulent en arTière et en bas, les parties sur lesquelles ils agissent, et exercent des tiraillements qui peuvent aoia^tre les aeoi^ . dents. En effet, une compression brusque et soutenue, exercée par des moyens qui agissent avec plus de violence et de promptitude que ne le fait la sonde ordinaire, ne sanrait, dans la supposition même où elle pourrait avoir ici le succès qu^on lui attribue dans d'autres régions du corps, amener la résolution cpi'autant qu'elle agirait sur toute retendue» de la partie engorgée, et qu'elle serait uniforme. Il fasdrail de plus que l'organe sur lequel on Texeree reposât sur un flancher résistant ; or , pour la prostate , on manque de point d'appui, ou du moins il ne s'en trouve qu'à nne eer-

DBS KN60R#iniiirT& ntOSTÀTIQUES. 403

t«iD# ditUmoe. C'est çequ'oa a fini par comproudre, et Ton • pl«6é w oorpc étranger dans le recUini, povir eœpôçbor la proatate d'être repanasëe en arrière. Naia cett9 addition m^ parait plus propre à augmenter les accidents qu'à les diminuer ; d'un cOté en relevant l'extrémité vésicale de Tinitroment rigide, on an abaisse l'extrémité opposée, ce qui ne paot avoir lieu sans exercer des tiraillements sur le ligament intérieur de la verge et une forte pression contre Tarcade pobianne ; double effet dont les fSIcheuses oonséquences scmt aussi faciles à comprendre que le mécanisme, et dont lafi partisans des dépresseurs ne paraissent cependant pas s'être aperçus; car ils continuent à vanter l'emploi de ces moyens, alors même que Tautopsie leur a fait voir des uleérations larges et profondes, à la face supérieure de l'urètfe aous l'arcade pubienne , et à sa face inférieure au ni«veftn et en arrière de l'insertion du scrotum.

Quant aux avantages attribués à ce mode de traitement, érigé en méthode générale, si Ton examine attentivement le petit nombre d'observations qu'on a publiées depuis 193ft ; si on les repprocbe de quelques faits spéciaux que j*ei été à même de recueillir, et des résultats généraux obtenus par les pondes flexibles en permanence, on ne tarde pas à reconndtre que nos confrères se sont trop pressés de tirer des conclusions de faits en trop petit nombre, et qui, ayant été ou mal obeervés, ou mal interprétés, ne prouvent nullement ce qu'on a prétendu leur faire établir. D'ailleurs, la manière dont on a expliqué les difficultés d'uriner produites par la tuméfaction de la prostate, démontre déjà qu'on s'est fait complètement illusion t ce n'est pasenré^ tréçissint l'urètre que les engorgements de eette glande rendent l'excrétion de l'urine difficile ; ce n'est pas non plus ei^eluaivement par la déviation et l'aplatiisement du c^^ qn'jls produisent les désordres. 1^ dysurie et la rétei9tk>n d'urine tiennent à un ensemble de cauaes qui peu-

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Tent exister seules ou réunies, et qui sont , d'un côté, Tatonie des parois vésicales , de Vautre raccroissemeot de rirritabililé , de la contractilité du col vésical, accompagnées de la perte plus ou moins complète de l'élasticité naturelle de ces parties, ainsi que des changements dans la direction de la partie profonde de Turètre et du col vésical. Eu égard à la perte plus ou moins complète de l'élasticité naturelle du coi de la vessie, les effets en sont si puissants, qu'un malade même dont la vessie possède un excès d'énergie, fait inutilement les plus grands efforts pour chasser l'urine : si, en Ce moment, on lui passe une sonde, dès que celle-ci a franchi le col vésical , le liquide est lancé à une grande distance.

Ces dépresseurs mécaniques peuvent aussi avoir des dangers ; car ils sont propres à imprimer une marche plus rapide à la lésion prostatique, tant par les douleurs qu'ils occasionnent, que par Faction qu'ils exercent sur le point déprimé. On en peut dire autant de quelques autres moyens proposés pour attaquer les tumeurs formées par la prostate engorgée : j'indiquerai les principaux en traitant des fongus de la vessie, auxquels ces moyens sont plus particulièremenl applicables : qu^il me suffise de faire remarqua qu'à regard de ces moyens , plusieurs de nos confrères ae sont fait illusion, ainsi que je l'ai démontré dans le Parallèle et la cinquième Lettre sur la lithotritie.

Ce qui a pu accréditer les instruments dits redresseurs et tant d'autres moyens inutiles, ce sont d'un c6té, l'amélioration que produisent dans certains cas les sondes à demeure, et de l'autre la facilité avec laquelle, comme je l'ai dit , l'imperfection des connaissances , à l'égard des maladies de l'appareil urinaire, a fait, dans tous les temps, supposer des engorgements prostatiques là même où il n'en existait aucune trace. Mais ce qui y contribue peutêtre plus, au moment actuel , c'est que le manque d'ex-^

DKS IMGOBGKMENTS PROSTATIQUES. 4(i5

përience dans la manutention des instruments litbotriteurs, foit qu'aujourd'hui , plus encore que par le passé , on est enclin à s'exagérer la Tréquence de ces engorgements. Ainsi, presque tous ceux qui n*ont pu foire parvenir des instruments droits dans la vessie, ont pris pour excuse que la prostate était engorgée. Ceux qui ne possèdent pas une grande habitude du cathétérisme, se servent également de ce prétexte, quand ils ne réussissent pas à introduire la sonde. Sous ce rapport, on pourrait assimiler les lésions de la prostate à Tenkystement des pierres. Elles deviendront vn bouelier contre la censure. Quand un chirurgien maladroit ne parviendra pas à introduire un lithodaste dans la vessie, il dira que la prostate est engorgée , comme on disait jadis d'une pierre qu'on ne parvenait pas à extraire, ou avec laquelle on arrachait les parois vésicales, qu'elle était enkystée. Or, ce qui prouve que ces engorgements , que je ne prétends point d'ailleurs être rares, ne sont pas aussi communément qu'on le dit, assez développés pour empêcher Texcrétion de l'uriue et Tintroduction des instruments dans la vessie, c'est que, dans plus d'un cas, où tel praticien les avait admis et les avait accusés d'opposer un obstacle insurmontable, d'autres plus habiles ont introduit les instruments avec une facilité surprenante. Ayant donné les détails d'un certain nombre de ces foits, dans mes publications précédentes, il seraitinntile de multiplier les preuves, que la pratique renouvelle, pour ainsi dire, chaque jour. Ce que je dois ajouter, c'est qu'il n'est pas difficile de comprendre que si les moyens dont je parle en ce moment, viennent à être employés contre de pareilles maladies imaginaires, le résultat ne manquera pas d*induireen erreur. Parmi les moyens qui se sont accrédités contre les maladies de la prostate, sous l'influence de l'incertitude du diagnostic de ces affections* et des difficultés souvent insurmontables qu'on éprouve à en déterminer la nature, le siège, II. 30

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le degrc el les complicaUoas avec toute la précisioo d^rable, je ne puis omettre de mentionner la cautériaailon avec le nitrate d'argent fondu. Toutefois, je me borne à quelques remarques, m'éiant déjà occupé d'elle dans le premier volume, et devant y revenir encore lorsqu'il sent question du catarrhe de la vessie.

L'expérience a prouvé que les applications' légères du nitrate d'argent étaient souvent utiles contre certaines pblegmasies et certaines névralgies du col vésical réfrao^ taires aux moyens dits antipblogistiques. Or, j'ai dit q«s les maladies organiques de la prostate, étaient souvent accompagnées de ces pblegmasies et de ces névralgies opiniâtres. La cautérisation a été avantageuse dans plusieurs de ces cas.

U y a une autre série de circonstances dans lesquelles le caustique pourrait avoir de Tutilité ; malheureuse meat^ on a souvent beaucoup de peine à les déterminer. Nous avons vu, en faisant l'histoire des engorgements de la proetaAe^ qve, fréquemment, ces maladies débutaient par de petilse escroissances, implantées sur la membrane muqueuse dn col vésical. Quelques malades sont si peu incoDNnodés à cette période, qu'ils n*y font pas attention ; d'autresi au oootrake^ souffrent, même beaucoup, et réclament les seeours de l'arL Mais les moyens ordinaires d'exploration sont iaeuffi^ sants pour faire connaître ces petites eicroèssMeeSy ces sottlèvements de la meaibraae muqueuse. U n'y a josqu^à pr^ sent que le trilabe qui puisse les faire déeouvrir; eUee viennent se placer entro les branches, et on les sent à l'aide du litbotriteur. Dans plusieurs de ces cas, j'ai eu reœtm à des applications, même répétées, du nitrale d'argSMl fondu. Le procédé des bougies chargées que j'a» indicteé, est celui qui me parait mériter la préférence. On ne charge que U partie de la bougie qui doit se trouver en eolacl avec la partie malade. Au besoin , o» peut se servir éa

DBS SMGOROtÉÈNTS PROSTATIQUES. 467

portè'^cttdètiqtie dont j'ai donné Ift figore. Hftid je ferai quelques reriiàrques à cet égard.

V Les détiatioûs de Fùrèlre prddditôs par la tuméfactioii partielle ou totale de la glande, empêchent la bougie escari^tiqite de parvenir dana la veéaie, et rendent soti^ent ausél rapplidKiofi du porle-cauatique douloureuse, difficile ou inémè imposèlble. Elles exposent à agir en avant du point mëMde, plutôt que sut le siège de la maladie.

î? La cautérisation, dont on à exagéré l'utilité, et dont oh ftbhèê,- ft'eat efficace qti'eU cUangeaut le mode de vitalité Wa pai^lîes. Elle provoque une perturbation souvent plus f*té qtf on ne te voudrait.

9" ÈHé convient surtout dans la seconde catégorie dés CBÉ qttë j'ai ptésentés, en expoaant le traitement ratiorinel de* phénomènes morbides, détènfninés par l'engorgement âe M prostate. Mais, en géfiéral, on Fexécute avec trop peu de ménagement; on emjpfoie le caustique d'emblée^ et sans précaution auctine. Des accidents peuvent être la oMiiéqtiénee de cette mantière de procéder. L'expérience m'a appris qoela caufétisation est moins dotflourcuse après Fmf^lM des bougies molles, et qu'elle a rtï6ins d'inconvé- HièftCSafors, que si l'urètre n'avait point été préparé; car dtf possède des données plus exactes Sur Tétat du col vésicai, cm juge hiienx de là sensibilité du sujet, en un mot, on peart àgk avec pïus de précisîofn. J'y aï eu recours quelquefois avec avantage, et, dans des cas analogues, bien détermivfés, |e n'hésite pas à l'employer, en me bernant néannfèfus à une , ou toot au plus à detrx applications trànscurréhtes ffèfr-courtes.

D. RâinédeÊCêntê des aoci4i$nk 4e la léiion proikttiqta.

On l'eticonti^e quelques cas dans lesquels la tuméfaction dé fa prostate, a'près avoir existé pendant longtemps, k Tétat clifiiûif^j et cÛtfé prdfàcpiet dé grands désordres, prend

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tout à coup une marche rapide^ et le nouveau travail qui s'accomplit, est accompagné des plusformidaUesaocidents. C'est alors qu'on voit apparaître dansTurine des mucosités sanguinolentes, dont le passage à travers Turëtre, détennine des cuissons pénibles. Ces mucosités ne peuvent pas être distinguées de celles auxquelles le catarrhe vésical donne naissance, lorsque la phlegmasie occupe toute la surface de la vessie. L'urine qui les surnage est quelquefois louche, parfois aussi transparente, surtout au début. Elle peut offrir d'ailleurs tous les caractères des autres maladies de l'appareil urinaire ; car la plupart de ces états morbides sont susceptibles d'exister en même temps. C'est alors aussi que se développent des douleurs excessives, soit lorsque le malade veut uriner, et il en éprouve le besoin à des époques extrêmcmentrapprochées, soit quand on introduit une sonde ou une bougie. L^état général s'aggrave avec une grande rapidité, toutes les fonctions se troublent et s'altèrent, la fièvre s'allume. En pareil cas, nul traitement n'a d'efficacité, les opiacés calment bien la douleur momentanément, mais elle reparait bientôt, et d'ailleurs ces moyens, souvent inutiles, ont rinconvénient d'accrottre le trouble des fonctions digestives, de faire naître des nausées, des vomissements. La mort est l'inévitable conséquence de ces fortes reorudei^ cences, lorsqu'elles se prolongent. Je les ai observées plusieurs fois, notamment chez un malade dont je vais xetncer brièvement Thistoire.

M. S...., Irlandais, âgé de soixante et dix ans, d'une constitution sèche, mais affaiblie par les soufi*ranceS| se plaignait depuis longtemps d'un dérangement dans les fonctions de la vessie. Il s'en occupa fort peu d'jtbord ; mais enfin, les accidents ayant augmenté, il se vit dans la nécessité de réclamer les secours de l'arc. On eut recours à quelques moyens généraux, du ressort de la médecine, qui ne produisirent aucune amélioration. Appelé alors, je trou-

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vai le malade en proie à des angoisses inexprimables, chaque fois qu'il voulait rendre quelques gouttes d'une urine bourbeuse, fétide et sanguinolente; les besoins étaient assez rapprochés pour qu'il n*y eût, entre les crises qu'un très-petit intervalle sans douleurs. J'introduisis une sonde, qui parvint sans difficulté et sans causer de grandes douleurs, jusqu'au col vésical ; mais là elle produisit de vives cuissons et un sentiment très-fort de brûlure. La vessie contenait peu d'urine. Comme il n'y avait pas nécessité de recourir au cathétérisme évacuatif, j'essayai d'abord les moyens propres à diminuer la sensibilité de la partie prostatique de l'urètre ; ils ne produisirent rien, non plus que les calmants et les opiacés sous toutes les formes. Les accidents du côté de la vessie s'aggravèrent de plus en plus, il survint quelques symptômes typhoïdes, et le malade succomba au milieu d'effroyables douleurs.

Ce cas n'est malheureusement pas le seul que j'aie rencontré. Deux de nos confrères, entre autres, ont succombé aux mêmes désordres, mais je n'ai pu faire qu^une seule fois Touverture du corps. La vessie était hypertrophiée ; sa membrane muqueuse, d'un rouge brun, formait, au pourtour de l'orifice interne de l'urètre, un rebord circulaire d'une ligne de saillie et frangé, dont la partie la plus saillante était d'un rouge vif. La prostate entière était gonflée, mais d'une manière régulière, sans inégalités, ni excroissances. Du reste, il n^y avait ni ulcération, ni aucune autre altération quel- Conque à son enveloppe fibreuse, qui était fortement distendue. Sur les derniers temps de la vie, les douleurs pour rendre quelques gouttes seulement d'urine, étaient atroces et accompagnées des désordres généraux les plus graves. Dans un autre cas, où la nature purulente de l'urine, qui avait une fétidité repoussante, et qui renfermait une grande quantité de matière muqueuse sanguinolente, faisait présumer une ulcération du col vésical, ou une dégénérescence carcino-

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mateu^e, \l ip's é\é impossible de prftigiter r9UT^r9 i|u cadavre.

Je ne doi9 pifS oublier, remarqi|e <|éjà faite, qop def fi^y^^ ^yant un caractère plus ou moins rapprocfié de celui du typhus, ne sont point rares, au dernier degré fies ipaladies de Vappareil urinairei non plus qu'à la suite dea opérations graves qu'on pratique sur ces organes. A cette terminaison se rattachent et l'infiltration d'urine dans 1^ tissus voisins de la vessie, et rinfl^umjoation plus ou moins vive, plus ou moins étendue, de ce^ mêmes tissus. Rien de plus facile à comprendre que de tels acciden^ ^près \eè opérationi^ çfftoton^iqqes. On conçoit de même que^ si la prostate, ie^nij^iqbraqes qui la recouvrent et les parpi^ yésicales sont 1^ sioge d'uIcér^Mop^, qu oo( élé frappées de fl^stniction, 4e4 phénomènes analogues peuvent avoir lieu, et 1^ fait ^\ qu'ilç pe sont malheureusement pas rares. En général alors oi) pQrts trop pet^ d'attention aux désordres locaux , préoccupé comijoe on Te^t, de Tétatgépéral, qui n'en est cependant quç If cpnséquence.

11 9e rencontre quelques cas qui ont de l'analogie avec ceu^ dont je vieqs de nf'occuper, sous ce point de vue que rengorgeaient prostatique demeure égalemei^t staiionpairç, pendant un laps de ten^psplus oq moii^s long; mais la difr férence consiste en ce que les exacerbations qui finissent par sifrvsnjr tôt oq t^rd, ):)ien qu'elles puissent compromettre les jours du malade, e^ f^ire pême craindre qne Xfiqrf, proche in/9, np résistent pas toqjpqrs à la puissance de l'art, ainsi que le constatent plusieurs faits dopt j'ai dQnqé les détails.

En résumé donc, Ip traitement des engorgements <jie la prostate varie non-seulement selon le degré de grfivité quç la maladie est susceptible de prendre, mais çncore auiv&Pt les troubli^ qu'elle apporte dans les fonctions des f utres organes, d^^ l'excrétion de rur;ine sijiftout. iCç qui (jiomi^

DBS BlfGOROIlflirrS mOSTATIQUIS. 471

tout le reste, c'est de rétablir cette excrétion . Muis il y a d'importantes distinctions à établir.

1"* Lorscjue la tmnéftiction partielle ou totale de la glande est peu considérable, et que les fonctions urinaires et génératrices n*ont éprouvé qu'une foible atteinte, spécialement due à Tirritation de la membrane muqueuse qui tapisse la partie prostatique, et l'orifice interne de Turètre, it suiBt quelquefois de régulariser les fonctions digestives, de faire cesser la constipation, si fréquente alors, de prescrire un régime adoucissant, des boissons aqueuses abondantes, des bains de siège, des laTements émollients, et d'écarter les circonstances capables de produire un dérangement dans l'excrétion de l'urine, pour obtenir la rémission des légers aecidents que le malade éprouTe. Ces cas sont ceux qui se présentent au début de la maladie ; mais il est rare qu'à cette époque on ait la sagesse de se déterminer à réclamer les secours de l'art.

2* Lorsque les moyens qui viennent d'être indiqués ne suffisent pas, et surtout qu'ils sont sans résultat, il faut de suite, et tout d'abord explorer l'urètre. Ici, comme dans le cas de simple névralgie du col vésical, le passage de la sonde, le frottement qu'elle produit sur la membrane muqueuse, fournit une première donnée fort importante, spécialement en ce qu'elle fisdt Juger du degré de f irritation. Si la sensibilité dn canal est modérée, si elle tient à une lésion peti grave, superficielle, la sonde peut déterminer une perlurimtion salutaire ; les aecidents diminuent , souvent même ils cessent en peu de temps. J'ai vu un grand nombre de ces malades, chez lesquels on ne se rend pas compte des effets obtenus. Par quelque moyen qu'on ait rétabli l'équilibre dans ces cas si heureux, il reste peu de chose à faire pour compléter et consolider la cure. Tout se borne à continuer le traitement indiqué dans la première catégorie.

S* Si, au contraire, irritation est considérable, si elle se

47Î TiAimiIKT

rattache à une altërtiioa profonde, asses gëséralemefti le malade souffre davaDtage, pendant quelques jours, à la suite de l'exploration qu'on lui fait subir. Lorsque cette aggravation a lieu, après avoir calmé la recrudeso^ace accidentelle, on cherche à diminuer la sensibilité de l'urètre, notamment celle du point d'où partent les désordres. Les bougies molles introduites avec beaucoup de précaution , et laissées trèspeu de temps (deux à cinq minutes) en place, produisent de bons effets. Huit à douze introductions , et quelquefois moins, suffisent pour calmer Tirritabilité du canal et le dis* poser à recevoir les divers instruments dont on pourra être obligé de faire usage. Par le seul fait de cette diminution de la sensibilité urétrale , le malade éprouve une amélioration notable, qui commence à se prononcer de la troisième à la cinquième introduction , et le mieux se soutient Très-souvent il m'a suffi de continuer pendant quelque temps Temploi des mêmes moyens, et d'y associer le traitement général que j*ai indiqué , pour voir la santé se rétablir , et le bien-être se soutenir ensuite au delà de mes prévisions. Aussi cette méthode me parait-elle mériter la préférence ; si elle échoue , du moins n*entraine-t-elle d'autres inconvéuients que de faire perdre un peu de temps , et elle met à l'abri de toute tentative hasardée. Il y a cependant des css dans lesquels on juge nécessaire de recourir a d'autres moyens spéciaux, dont je viens de présenter l'énumération. 4'' Les moyens précédents , associés au traitement médical , ne suffisent pas : ou il n'y a qu'une amélioration temporaire , ou les accidents , seulement enrayés , reprennent leur marche progressive. Ici la position du praticien devient embarrassante, d'autant plus que les accidents prennent un caraclère menaçant. Heureusement l'expérience a prouvé que môme alors, l'art peut intervenir utilement, non pour guérir la tuméfaction de la prostate^ surtout passée à l'état d'induration, mais pour empêcherqii'ellénerenderexistence

DES ENGORQnWTS PIOSTATIQUSS. 473

du inalàde un «admtneaieat continuel de souffnoiceB et d'angoisses ; nous sommes en possession de faits nombreux qui TaUestent. Il est établi , en effet, qu'il suffit d'aider la vessie à se débarrasser de l'urine et de ne pas la laisser s'épuiser en efforts impuissants, pour éloigner les exacerba- Uons et les rendre de plus en plus faibles. Ce résultat sera facile à comprendre, si l'on veut bien se rappeler que la prostate ne possédant qu'une faible vitalité, ses talions n'entraînent réellemept de désordres que par l'obstacle qu'elles apportent à l'excrétion de l'urine.