CHAPITRE m

DE LA SUPPI^BiTION ET DES ABCÈS DE LÀ PROSTATE.

Divers états morbides de la prostate et de ses annexes se terminent par la suppuration , tantôt portée au dehors à mesure qu'elle se forme, et tantôt donnant lieu à une ou I^usieurs collections variables par leur siège, leur grandeur , la nature des dépôts qu'elles contiennent , les tissus qu'elles envahissent et le lieu par lequel le liquide s'échappe.

Il n'est pas rare de voir des sujets affectés d'une maladie quelconque de l'appareil nrinaire rendre accidentellement une grande quantité de pus, provenant des reins ou de la vessie, et qui vient aussi quelquefois de la prostate ; mais il est constaté, par les observations consignées dans cet ouvrage, dans les Traités de l'Affection calculeuse et de la Liihotritie, et par quelques fiûts récents qu'ont recueillis des chirurgiens haut placés , qu'on parvient difficilement à être fixé sur la provenance du pus expulsé par l'urètre. Qu'il soit rendu accidentellement avec l'urine ou retiré avec la sonde, la difficulté est la même, et si le malade vieut à succomber, on acquiert trop souvent la preuve que la source du pus

4ffi »i u sfffnumit

n'eti pas cMù que Toa ïïfnii sMpçoattëe. Telle n'est pee, il eet vrei, l'epiaioB de quelque^ modernes qei s'erréteat e¥4M) uae sorte de eomplaisanee sur la fomistioii des abeès de la prostate y le défeloppeaient, la iiiarobe de la phlegmaeie doat ils sont la cooséquenoe, et préeisent aveo la plue grande ooBiaoœ les oauses, les synaptômes, et même le siège primitif de la ppostatite, soit aiguë, soit ehromque, qu'ils comparent à rinflammation de la parotide, de la mam^e ei dee ganglioBS lymphatiques, ajoutant que , « parmi ces inBa»- « mations, les unes ont pour racine les canaux eKcréleors, « d'où une inflammation purement glanduleuse ; d'autres « débutent par les filaments qui constituent la trame de la « glande , et n'arrivent aux granulations proprement dites «c que secondairement. Il est encore possible que la phleg- « masie commence par la face interne dç la capsulç , et « qu*el1e ne pénètre que consécutivement dans le parente chyme de l'organe. On conçoit enfin que linflammatien M ait pour point de départ l'intervalle des lamea apontfvro- « tiques qui entourent ou qui avoisinent soit le bas-fbnd , « soit le col de la vessie , soit la portion membuaneuse de <« l'urètre ) et qu'elle se communique de là à la gkmde pro- « staté. » fOazetie des h4pit«nt$:, iO septembre 1842.)

Il est même probable que le chirurgien qui formule ses opinions avec tant de confiance n*a pris pour guide que ses propres observations ; car il ne mentionae pas oellea des autres. Or, j'avais dit, en 1841, dans la première édition de cet ouvrage, que les abcès auxquels donne Heu la suppuration de la prostate résultent plus partioutièremeut d'un ëtet pfalegma«que de la membrane muqueuse tapissant le col véslcal , la partie profonde de Turètre el les conduits qui y aboutissent, déterminé soit par des rétentions d*urlne pre* longées et les désordres multipliés dont les rétrécissements urétraux deviennent la source , soit par la présence de cal* cfèi au col de la vessie , dans l^paisseur de la glande^ ou

BT DU 49$l« W ^ WSTATl. m

i$n9 te partie qi^ei^nuieiiie de Tur^ve , §Qi% ^ip ptr d^i mftoœuyraa p«D ipéni^sées ou isbabiles eiiercée» ^veo d(9y iqgtruo^atQ qu'on jciherpb^t i ÎQ^uire d^n^ )a vessie. Toutefois, ili^^peuv^i^t eo?abir aufsi le cofp» q^e de lu prostate. Sous ce derRi^r poi^t de vue, Soemmerring peo«e que Ij^ p^encbyme est rareiqept sffec{éy et que l'euveloppe celluleuse 4eyiept seule le siège du travail inflaounaloire. Mais qu verr» qqe le eqqir^ire précisépiept a l^^u, puisque ^sez apuveut pu trpuye l^ gl^de réduite à une simple coque , ce qui prpuve que c'est sa capsule qui résista lu plus.

Hp)q9e semble ca^Qm que tes abcès sont un mode de yes^ min^spn de te p^l^m^ie prQ8t&M<Iue plP3 rare qu'aucun aptre. C'est une erreur ; les abcès de la prostate sont opm*mups, c^aqu^ jour te pratique nous en oflfre dea exemples» et l'on en décpu?re fréquemment è l'ouverture des cadavres; s^len^t on ne les reconnait pas toujours pendaa| te vie.

Ces abcès sont les ups petits, circouscrits» et diseéminës soit à te surtepe , soit dcms te partie profonde de te glande où ils foripent une série de petites cavités ; et les autres , plus 01^ moins di^us et volumineux , oocupeut le centre de l'organe qu'ite réduisent è^ upe sorte de coque ou d'enyeloppe; et toutes les variétés intermédii^ires peuvent 9e présenter- Quant aux signes propres à les teire soupçonner, ^s sont plus pbscurs encore, plus vagups et plus ipcertains qu(| ceux des autres altérations de la prostate.

Home dit qu'ils provoquent plusieurs symptômes qui leur sont commuas avec ceux de la pblegmasie du v^^monta^ f^tm'f mais comme cette dernière inflammation est loip d'avoir dea caractères tranchés, te comparaison du ct^irurgien anglais ne nous apprend absolument rien.

Si te gten^e était déjà tuméfia, le gonflement ne devient pas M^uJQi^ plus pi^i^dérable quHtuparavant , et si el|s

476 DE Là SUPPURàTION

était sans hypertrophie , elle n'augmente pas toujours de volume, comme le prétend Sœmmerring. BaîDie dit avoir vu cet organe contenir un abcès sans que ses dimensions ordinaires eussent subi aucune altération par le fait de la formation du dép6t. La saillie dans le rectum fournit rarement des indices. Quant au suintement qui tache le linge, aux dépôts qui se précipitent dans Turine, et à l'odeur infecte que cette dernière exhaie , ce ne sont point là des symptômes caractéristiques, comme on l'a dit , puisqu'ils se retrouvent dans des cas où n'existe nul vestige de Tétat pathologique dont il s'agit ici. Le jet de Turine est bien déformé, et l'excrétion irrégulière , difficile , douloureuse , souvent même accompagnée des plus vives angoisses ; mais l'art ne fournit aucun moyen de découvrir la cause réelle de ce trouble, qui se manifeste d'ailleurs dans plusieurs autres maladies de l'appareil urinaire. La sonde, même dirigée avec adresse et précaution , ne procure pas de notions plus satisfaisantes ; elle cause parfois d'excessives douleurs; mais de pareilles angoisses ont lieu aussi dans d'autres circonstances , de sorte qu'elles sont sans valeur pour établir le diagnostic. En un mot, le praticien se trouve, eu égard aux signes rationnels , dans un dénûment absolu de moyens propres à lui faire reconuaitre avec précision l'état morbide des parties.

D'un autre côté, il n'est pas rare de voir les abcès prostatiques, même considérables, ne causer pendant la vie que des sensations tellement vagues qu'on ne les soupçonne même pas, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on découvre les désordres. Or, si la science ne possède pas un plus grand nombre de faits de ce genre , cela tient à ce qu'on ne fait pas assez souvent des ouvertures de corps et même à ce que ne soupçonnant rien du côté de la prostate, les recherches nécropsiques ne sont pas dirigées vers ce point.

Le diagnostic est encoi^ plus obscur lorsqu'il existe en même temps d'autres lésions, soit rétrécissement de Pure-

IT DK ABCJkS Dl LA PIOSTATE. 477

tre, soit calcul vésical , etc. , auxqueltes puissent être attribués les désordres généraux qu'on observe. S. B. Brodie parie d'un homme de trente ans, qui éprouvait des douleurs de reins et de fréquents besoins d'uriner. Il mourut subitement d'apoplexie. On trouva derrière la crête urétrale une ouverture communiquant avec un abcès qui occupait la partie postérieure de la prostate. M. Lallemand cite le cas d'un homme aussi mort d'apoplexie, à la suite d'une rétention d'urine déterminée par un rétrécissement urétral, et chez lequel on trouva la prostate triplée de volume , mais plus saillante du c6té de la vessie que vers le rectum , et fournissant, lorsqu'on la pressait, une. matière purulente qui provenait d'une trentaine de petits abcès. Le 3 mars 1839, un vieillard de quatre-vingt-trois ans mourut d'épuisement à rhôpital Necker ; entre autres lésions de l'appareil urinaire, son corps présenta une collection purulente dans le lobe latéral gauche de la prostate ; pendant les vingt jours qu'il était resté dans rétablissement, on n'avait rien aperçu en lui qui pût faire soupçonner l'existence de cet abcès.

Quant aux foyera considérables de pus qui se développent quelquefois dans le parenchyme même de la prostate, on peut parvenir à les reconnaître, à l'aide du doigt introduit dans le rectum. La fluctuation est tellement manifeste qu'on ne saurait s'y méprendre. M. Lallemand, en portant le doigt dans l'anus d*un malade , s'aperçut que la prostate était aplatie, molle et flasque, ce qui lui fit présumer qu'un écoulement de pus, qui avait lieu par la verge, provenait de la glande détruite par la suppuration ; et dans les tentatives pénibles qu'il fit pour franchir le col de la vessie avec une sonde, il sentit si bien l'instrument à travers cette partie flasque, que sa conjecture devint presque une certitude pour lui. J'ai rencontré un cas de ce genre; la tumeur saillante dans le rectum était considérable, et l'on croyait sentir une sorte de fluctuation i une grande profondeur; on recula

4TI B« u sn^GlAftoit

tdttiefolft d6fvaitc les Biiites que pouvait entrain^ une indiston

faite en ee Kea, aurtout chez tin ttefflard épnhié pài* Aeé

ftMtfhÀces inonled, d*abord temporaii^d, }ytri» éctfifi con*'

tiatMÉ.

Oh Iroove dans led aateolf, pitiaieurd cas de aenbblàblei èoHeotioBfl qai se sont ouyerte^ les tines dans la vedsie, e^mnie Fa vu i.- L. Petit, les autres daifÉ Taffetre, soit d'elle*mAbes, soit pendant que le chiriirgieÉi se titrait à des exploi^tiOBS pùnt constate^ la nat«re du mal. Ainsi, Home êile un cas dané lequel la sonde, parrenue à la partie pro- Étatiqué de l'Urètre, étacua uùe grande quantité de pus, ed ^i n'empêcba pas le malade d'être guéri au bout de dix jotrrs. M. Marjolin en rapporte un àUflUogue, arec cette dif- Wrencé toutefois que le sujet succomba, et qu'on décotiVrit ttti Vaste abcès autour de sa prostate iùdurée. Dans un autre, l'éppotté par M. Lallemand , on trouva les deux côtés de là partie supérieure de la prostate pâtes, très-dense^ et pltô épais qiie de coutume ; en les écartant, après les avoir divisé», on vit la face inférieure de la partie prostatique de Tdrètre percée comme une écumoire , d^wa grand notobre de tfouÉ, comrounicpiant dans une cavité d'où l'on faisait sortir nnKquidc purulent, mêlé de sang ; cette cavité, anfractueusé, inégale, et d'un pouce de diamètre dans tous lesseàs, remplaçait le corps de la prostate, qui ne conservait plus que sa coque, laquelle mémfe, du c6té du refctnm, n'avait qu'une ligne d^épaisseut. Un homme dont pttle Cti. Bell, fut attaqué dé stfangurie après avoir eu pendant longtemps beauc6up de peine à uriner. La sonde ne put arriver dans la veséie ; mâts, en la retirant, Purine coda. I^ leridemain, le rtMiade sentit qu<dque èhose se romrpre au col védical, et if iMtM une grande quantité de pus. tJn gros cathéter pénétra étfsuite dans la poche urînafrc; cependant, fo^cfu'on voulut répéter l'opération, on n^btînt plus le même testât ; rinstrumenf pénéirsi danÈ un âbcèld dé k pr6staté, et Aê

BT DES àKÈS H LA PM6TATB. 479

14 4tB8 là vessie. Il sortit une certaine quantité de pus et d'ttnoe, puis sttnâni une péritonite, qui amena la mort au Wtii de quelques jours. On trouva les parois vésteaies Cwt épakses, et la surface interne du viscère très-enflammée. A la prostate, il y avait un large abcès, s'étendant entre lereo* tam at la vesûe. Gelte dernière et le foyer communiquaient aosemble par une ouvettore du diamètre do oatbéter ; la par lia ootraapoadante de la membrane muqueuse était fortemeiM tileérée.

A aété de ces faits déjà anciens, j'en citerai un dont on lit Isa détails dans les Archivée de Médecine, septembre 184S. Un bomBae de vingt-quatre ans eut une rétention d'urine , mais l'urètre était si irritable qu'on fut obligé d'ajoamer le catbétàrisrae. Plus tard la sonde pénétra dans la vesme et donna issue à une grande quantité d'urine; plus tard encore la vessie se débarrassa d'elle-même. Cependant les phénomènes généraux persistèrent, il s'y joignit des douleurs dans leamenbres, de l'oppression, de la toux, du délire, le météorismedu ventre, eottn la mort. « Pendant cette denrière période, dit l'auteur de Tobservation, les organes arinaires, siège de l'iitfeelioD primitive, paraissaient être rentrés dans l'état normal. On trouva une petite quantité d'urine trouble daM la Vessie^ dont la membrane muqueuse présentait vers le bas^foad^ des tacbee grisâtres de huit à dix millimètres, semblables à celles que produit Tapplicatien du aitHite d'argenL

« Dans toute la portion prostatique d» canal la muqueuse uréUide est mobile, floctnaale el ramollie. Elle est per» oée de pkieîeurs ouvertnres situées sur les parties laté* raies du vérumoatanum. Ces ouvertures soM peCîtes, aHoogéesy au nombre de oiaq : la plus grande peut avoir boH mîUimètroa de longuevr ; elle» eommuniquent avec l'ioldriew de la prdsiale t mMkàé la régie» pfroStatiqHey la muqueuse urétrale ne présente pat d'akératiOfl.

480 M LA SOrPOftÀTHMf

« Aa*d6t60U8 des ooverlures dout je viens de parler, existe un vaste foyer puruleat qui occupe rintérieiir dek prostate, et qui se proloDgeeo arrièreentrelavessieeilerectiiBi. Celte dernière région est convertie en ctapier, limité en avant par la paroi inrérieure de la vessie, en arrière par le rectum , en haut par le péritoine et communiquant en avant avec Tabcès de la prostate. Les parois de la vessie et du rectum sont baignées par le liquide purulent qui remplit ce large foyer; elles ne sont ni ulcérées ni perforées, mais elles sont recouvertes par des détritus , provenant de la mortification du tissu cellulaire. La prostate n'est pas complètement détruite par la suppuration, la cavité centrale remplie de pus, est circonscrite en avant et latéralement, par une couche mince du tissu glanduleux, et par la mem^* brane fibreuse ; mais en arrière, la base de la glande étant détruite, cette cavité se confond avec le clapier vésico-rectal. Ce vaste foyer est rempli par un liquide purulent, grisâtre, fétide , ayant une odeur ammoniacale : c^est un mélange de pus et d'urine contenant des débris de tissus gangrenés. »

Chez certains sujets , l'abcès de la prostate évacue son contenu dans la cavité abdominable. Bell parle d'un homme qui était atteint d'un rétrécissement urétral , et qu'on traita par des bougies mal dirigées. L'abcès s'était formé entre le rectum et la vessie.

Chez d'autres enfin, c'est par le rectum que le pus s'évacue. M. Caire a observé un malade attaqué d'un rétrécissement, qui, ayant été traité par la cautérisation et la dilatation , fut pris, au bout de quelques jours , de symptômes généraux dépendant d'une affection de la prosUte. Un abcès s'ouvrit spontanément dans le rectum. Cependant le pus coulait aussi en partie par l'urètre. On fit porter des sondes à demeure, et la guérison eut lieu. Je rapporterai plus loin un cas analogue.