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sont liées les difficultés que présente celle-ci, et je pense que l'expérience et la pratique sont encore les meilleurs moyens de surmonter F embarras qu'on peut éprouver a exécuter cette opération ; par conséquent , je regarde la forme de l'instrument comme d'une médiocre importance. Toutefois, nous devons donner la préférence a l'instrument qui semble être le plus propre à remplir le but auquel il est destiné.

Le manuel opératoire de Daviei est oublié maintenant. Ce chirurgien faisait , avec un couteau terminé en pointe, une division à la partie inférieure de la cornée, et il élargissait ensuite cette incision avec de petits ciseaux.

On se sert le plus communément de couteaux en forme de lancette. Tels sont les instruments conseillés par Richter , Wenzel et Ware. Il y a encore celui de Barth, fondateur de l'école de chirurgie ophthalmique de Vienne, et qui porte aujourd'hui le nom de couteau de Béer : le dos en est droit et le tranchant oblique , de manière que ses deux bords se réunissent en une pointe extrêmement aigùe ; la lame augmente de largeur et d'épaisseur de la pointe vers le manche. Je crois que c'est le meilleur instrument pour l'extraction de la cataracte. Il est aigu et tranchant a sa pointe, pour faciliter son entrée dans la cornée , et mousse dans le reste de la longueur du dos , son bord inférieur étant seul tranchant.

En faisant l'incision de la cornée, le chirurgien doit fixer son attention sur trois points essentiels : il s'agit dépiquer la cornée, de conduire l'instrument dans la chambre antérieure , puis de piquer encore la cornée au point opposé, en dirigeant l'incision en bas. Lorsqu'on se propose de fixer l'instrument sur la cornée pottrFinciser , il faut avoir soin de l'enfoncer d'abord perpendiculairement, et non obliquement ? car on peut introduire

la pointe de l'instrument entre les lames de la cornée sans pénétrer dans la chambre antérieure , ou bien on peut inciser cette membrane si obliquement, que la ligne de la section interne se trouve beau coup plus petite que celle de la section externe, par conséquent le cristallin ne peut franchir l'ouverture pratiquée. Pour faire cette incision, il faut tenir l'instrument comme une plume, entre le pouce et l'indicateur ; on applique la main sur la joue, puis on incise la cornée en alongeantles doigts qui tiennent l'instrument sans mouvoir la main. Pour que l'incision soit perpendiculaire a la cornée , il faut plonger l'instrument dans la cornée , comme si on voulait aller rencontrer l'iris, jusqu'à ce que la cornée soit totalement traversée. Après cela, on change la direction de la pointe de l'instrument, que l'on enfonce dans l'œil parallèlement a l'iris. Plus on exécute promptement ce temps de l'opération , moins on court le risque de laisser échapper l'humeur aqueuse. Pendant que l'on pratique la section de la cornée, il se présente quelquefois une difficulté assez grande a surmonter : le globe de l'oeil se tourne en dedans vers le nez , a l'instant où l'instrument est sur le point de perforer la cornée au côté opposé. Pour obvier au désavantage qui en résulte, il faut déprimer la paupière inférieure , et fixer le globe oculaire par une douce pression avec l'indicateur de la main qui ne tient pas l'instrument. Il est évident que les mouvements du globe de l'oeil apportent toujours de grands obstacles a l'exécution de l'opération , et le soin avec lequel on maintient l'oeil fixe seconde beaucoup l'adresse de l'opérateur. Il est bon de toucher d'abord la surface de l'oeil avec le plat de l'instrument avant de commencer l'opération , afin de mettre le malade sur ses gardes, et de le préparer a tenir son œil immobile. Après avoir fait entrer l'instrument dans la chambre

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antérieure , et l'avoir conduit jusqu'au côté opposé de l'oeil , il ne faut le pousser vers le nez que par un mouvement léger, et le diriger en même temps en avant, de peur de blesser le nez ou la caroncule lacrymale. Immédiatement après ce mouvement , il faut laisser tomber la paupière au-devant de l'œil , et même , il est bon de la laisser recouvrir l'œil avant qu'on ait terminé ce temps de l'opération ; il faut attendre quelques minutes pour l'exécuter, afin délaisser passer le spasme des muscles de l'œil.

L'objet que l'on se propose est de ne faire a la cornée qu'une seule incision , et avec un seul instrument ; on y parvient en suivant les préceptes que j'ai donnés. J'ai déjà dit que la présence de l'iris était un des principaux obstacles a l'exécution de la méthode que je viens de décrire; les moyens auxquels on a recours pour maintenir l'œil, déterminent souvent un état spasmodique des muscles de la paupière et du globe de l'œil , par suite duquel l'humeur aqueuse se trouve chassée et l'iris poussée en avant, contre l'instrument. Si cet accident arrive lorsque l'instrument n'est encore qu'a moitié de la chambre antérieure , de manière à ce que la pointe du couteau se trouve enveloppée par l'iris , il vaut mieux retirer l'instrument, fermer l'œil, et remettre l'opération à un autre moment ; mais si déjà la pointe de l'instrument a gagné le côté opposé de la cornée , alors il faut terminer l'opération, mais avec ménagement, pour ne pas emporter une portion de l'iris : l'opérateur s'arrête quelques minutes , attend que le spasme des muscles de l'œil soit passé; il repousse doucement en arrière l'iris, en pressant l'œil avec l'index, et il termine son incision avec les précautions indiquées. À mesure que l'instrument avance, on court moins de risques de voir l'iris se jkmv

DE LA CATAUACTE. 4°9

1er en avant , puisque le couteau remplit de plus en plus l'espace où l'iris pourrait se porter.

Lorsque la section de la cornée est terminée , elle peut n'être pas assez grande pour permettre l'issue du cristallin, parce que l'instrument n'a pas été conduit au point de la cornée diamétralement opposé a celui par où on l'avait fait pénétrer ; cela résulte souvent d'un mouvement de rotation du globe de l'oeil pendant l'opération. Il est nécessaire qu'il y ait toujours au moins la moitié de la cornée comprise dans l'incision. Pour remédier a cet accident, on se sert ordinairement de ciseaux courbes sur leurs bords et mousses a l'extrémité d'une de leurs lames , comme dans le second temps de la méthode de Daviel , qui ne faisait, pour ainsi dire, que piquer la cornée avec le couteau , et agrandissait l'ouverture avec des ciseaux courbes. Mais il faut remarquer que l'incision contuse que l'on pratique alors, se cicatrise moins promptement. On se sert plus communément aujourd'hui, de deux petits couteaux courbes dont la pointe est mousse, et qui coupent, l'un sur le bord convexe, l'autre sur le bord concave. Certains praticiens usent même, a l'ordinaire, de ce moyen. Ils n'achèvent point complètement l'incision, et ne la terminent, vers le côté opposé où l'on a fait pénétrer l'instrument , qu'avec l'un des couteaux dont je viens de parler.

Lorsqu'on a terminé l'incision de la cornée, on a surmonté la plus grande difficulté de l'opération. Il reste encore a rompre la capsule du cristallin, que l'on pourrait, il est vrai, extraire sans cela, mais on s'expose davantage à évacuer l'humeur vitrée. On se sert, pour déchirer la capsule , d'une curette qui est courbe et pointue a l'une de ses extrémités'. On introduit cet instrument par l'incision de la cornée , ou le

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dirige de bas en haut, jusqu'à ce qu'il ait atteint la pupille ; alors on le plonge à travers l'ouverture pupillaire, et lorsque la capsule est atteinte, on la déchire en agitant a droite et a gauche la pointe de l'instrument dont on a tourné la convexité en bas.

Le troisième temps de l'opération comprend l'extraction du cristallin. On recommande alors au malade d'ouvrir l'œil, puis on exerce sur la paupière supérieure un mouvement légèrement saccadé avec l'extrémité de la curette, tandis que l'on presse la paupière inférieure de bas en haut avec le doigt indicateur, jusqu'à ce que le cristallin sorte de son enveloppe et vienne distendre l'iris. On ne peut apporter trop d'attention a l'exécution de ce temps de l'opération. L'iris paraît d'abord considérablement pressé et distendu ; mais peu a peu il cède a la pression , et la pupille en se dilatant laisse échapper les plus gros cristallins. Alors il faut sur-le-champ abaisser la paupière supérieure, et bander l'œil, afin que l'humeur vitrée ne s'écoule pas. Quelquefois la contraction violente des muscles de l'œil pousse en avant le cristallin qui vient remplir l'incision de la cornée, et qui s'échappe spontanément dès que la capsule est ouverte. Ici se termine l'opération. On laisse d'abord l'œil fermé pendant quelque temps , puis on l'ouvre doucement pour s'assurer si les bords de la plaie sont en contact , et si l'iris n'est pas déformé. Il arrive quelquefois que le bord de l'iris est engagé dans la plaie de la cornée ; il faut le rétablir dans sa situation par une douce pression faite sur l'œil , ou en le repoussant avec l'extrémité mousse de la curette.

Lorsqu'une portion molle de la circonférence du cristallin reste en arrière , et demeure adhérente a la circonférence de la pupille, on a conseillé de chercher a la faire sortir parlachambre antérieure, pour l'extraire. Daviel se

servait pour cela d'une sorte de petite tige d'argent fixée au même manche que la curette. Je regarde cette manœuvre comme tout-à-fait nuisible a l'œil, en ce que l'introductioirde cet instrument peut enflammer les parties internes de cet organe, et que d'ailleurs l'absorption seule peut faire disparaître les flocons albumineux qui peuvent rester dans la chambre antérieure après l'extraction du cristallin. C'est dans ce but qu'on a imaginé des pinces a mors très déliés , afin de pouvoir saisir et enlever quelques portions opaques de la capsule ; outre qu'on pourrait s'exposer, par cette pratique, a provoquer la sortie de l'humeur aqueuse, il faut aussi considérer que , si l'ouverture faite à la capsule a été assez large pour laisser passer le cristallin, elle ne le sera pas moins pour laisser pénétrer les rayons lumineux au fond de l'œil. On ne pourrait se permettre l'introduction de cet instrument, que dans le cas où il resterait, au centre de la pupille et dans la chambre antérieure , une portion considérable du cristallin , qu'il serait très facile de saisir.

Quelquefois une portion d'humeur vitrée se place dans l'ouverture pupillaire au-devant de la cataracte. Si l'on comprime trop fortement le globe oculaire , on cause l'évacuation de cette humeur, au lieu de la sortie du cristallin. Cela m'est arrivé dernièrement; j'eus le malheur de faire sortir une grande quantité d'humeur vitrée , le globe de l'œil s'affaissa et le cristallin ne sortit pas. Je fus obligé d'introduire la curette pour obtenir le cristallin. Cependant l'opération réussit, quoique dans le moment les membranes de l'œil se fussent considérablement affaissées. Nous pouyons conclure de ce fait, que l'évacuation de l'humeur vitrée n'est pas un accident aussi fâcheux qu'on a l'habitude de le considérer : le vide qui résulte de cette perte est rempli par l'humeur aqueuse ; il est évident qu'on peut ainsi causer