DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE

amaurotique. Lorsque l'on possédera des notions certaines sur les divers états de l'œil, on pourra donner au malade l'assurance positive du succès de l'opération, ou lui inspirer la crainte de ne pas réussir , si les lésions sont de nature a inspirer cette crainte.

On pourra espérer de réussir, dans le cas où il y aura simplement une occlusion de la pupille sans altération profonde de l'iris. L'opération a du succès, lorsque la pupille est oblitérée par suite d'une procidence de l'iris après une blessure de la cornée, parce que, dans ce cas, le globe de l'œil est ordinairement sain. Il en est de même de l'occlusion de la pupille après l'opération de la cataracte. On a généralement moins de chances de guérison, quand la pupille s'oblitère a la suite d'un iritis, attendu que cette inflammation a souvent pour cause éloignée le rhumatisme, la syphilis ou tout autre état morbide de l' économie. Dans cette circonstance, il est a remarquer que F iritis qui a été la cause de l'épanchement ou de la fausse membrane dont la présence produit l'occlusion de la pupille, peut se reproduire par suite de l'opération, et causer de nouveau un épanchement de lymphe organisante.

D'après ces considérations, on voit que le malade doit être soumis, avant l'opération, a un traitement préparatoire qui le mette a l'abri des accidents consécutifs de l'opération ? ou des récidives de la maladie qui a été la cause de l'accident pour lequel on l'opère.

On se propose, dans l'opération de la pupille artificielle, de faire a l'iris une ouverture dont le diamètre soit assez grand pour que la lumière pénètre dans la chambre antérieure de l'œil. Malheureusement cette ouverture a une tendance continuelle a s'oblitérer. Elle se trouve sur une membrane pourvue déjà d'une ouverture naturelle ; et comme la nature tend toujours a la

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cicatrisation des plaies , il faut s'attendre a voir la pupille artificielle diminuer considérablement après l'opération. Ainsi, il est nécessaire de faire cette ouverture aussi grande que possible. Comme les états de l'œil qui exigent l'opération de la pupille artificielle sont très divers , on a imaginé aussi divers procédés opératoires. Ils sont tellement nombreux, que l'ouvrage de M. Gutlirie renferme l'exposé de quarante a cinquante méthodes. Loin de vouloir entrer ici dans l'énumération de tous ces procédés, je me bornerai a indiquer les trois principaux.

ARTICLE PREMIER

KOREDÏALYSIS,

Le premier mode opératoire que l'on ait mis en usage , consiste a séparer l'iris du corps ciliaire ; les chirurgiens Allemands l'ont désigné sous le nom de korédialysis. La séparation de l'iris d'avec le corps ciliaire par accident, a donné la première idée de ce procédé. On a vu, en effet, des blessures de l'iris former des pupilles permanentes; le premier cas de ce genre a été l'effet d'un coup de fouet. Scarpa employait, pour exécuter cette opération, une aiguille courbe qu'il introduisait a travers la cornée jusqu'à l'iris, dont il détachait un lambeau au niveau de son adhérence avec le corps ciliaire. Il paraît que Schmidt a recommandé ce procédé en même temps que Scarpa, de sorte que l'on doit accorder a ces deux chirurgiens l'honneur de la même découverte. Toutefois Schmidt introduisait son aiguille derrière l'iris qu'il perçait d'arrière en avant. Cette opération cause un épanchement de sang provenant de la blessure des vaisseaux qui , du corps ci-

KORÉTOMIE. /fil

liaire , se rendent a l'iris ; ce sang s'écoule dans la chambre antérieure. L'aiguille de Scarpa peut s'introduire , soit à travers la cornée, soit derrière 'Tiris, et dans ce dernier cas, comme dans le premier, on doit diriger l'aiguille de manière a ce qu'elle dirige le lambeau de Tiris vers la partie inférieure de la chambre antérieure de l'oeil, et vers le point où l'aiguille a pénétré.

Béer a conseillé l'usage d'une aiguille un peu plus large que celle de Scarpa. Malgré toutes ces précautions, le procédé que je viens d'exposer ne s'oppose en aucune manière a ce que l'ouverture pupillaire assez large au moment de l'opération , ne se rétrécisse ensuite a tel point qu'elle ne présente plus qu'une fente en quelque sorte filiforme : aussi ce mode opératoire est-il aujourd'hui tombé dans l'oubli.

ARTICLE I

KORETOMIE.

Le second mode opératoire est la méthode par incision, ou la korétomie des Allemands. Cette méthode, que l'on a supposé avoir été mise en pratique par Cheselden , et que Wenzel a sur-tout recommandée , consiste à faire une incision à l'iris , et même a la capsule du cristallin, si elle est opaque. La contraction des fibres de l'iris suffit pour réduire en une ouverture passable, la simpje incision que Ton a faite. Sir Williams Adam a perfectionné ce procédé; il a publié l'amélioration qu'il lui a fait subir dans son ouvrage sur les maladies des yeux. Il se sert d'un petit scalpel, qu'il nomme scalpel h iris. Cet instrument est introduit derrière l'iris

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comme l'aiguille a cataracte pour la dépression. Alors on dirige la pointe de l'instrument du côté temporal de l'oeil contre l'iris à laquelle on fait une incision droite aussi longue que l'on peut. Comme la souplesse de la membrane que l'on veut inciser, lui permet de céder aux mouvements du couteau , et la dérobe , par conséquent, a son tranchant, il faut agir sur l'iris par des mouvements répétés, comme si l'on voulait scier son tissu. Lorsque l'iris a sa couleur naturelle, et que l'on rencontre une certaine tension dans son tissu, il est beaucoup plus facile de faire l'opération. Sir Williams Adam a représenté, dans son ouvrage, la figure de son couteau; il est si étroit qu'il diffère peu d'une aiguille à cataracte. Le scalpel a iris est encore plus étroit. On introduit l'instrument a deux lignes derrière la cornée, et au lieu d'en diriger la pointe vers la pupille , on la porte en dehors de l'iris et vers son bord ciliaire, en tournant le tranchant du côté de l'iris.

M. Maimoir, célèbre chirurgien de Genève, divise l'iris avec de petits ciseaux faits exprès pour cette opération. Il faut faire d'avance une incision à la cornée, comme pour la cataracte par extraction. Ces ciseaux ont une pointe mousse et l'autre aiguë ; on perce l'iris avec la pointe de la lame affilée , et l'on divise cette membrane aussi largement que l'on veut. Quelquefois on peut faire a l'iris deux incisions réunies en V; le lambeau se rétracte et laisse une ouverture triangulaire. Ce procédé convient sur-tout lorsque la cornée a conservé sa transparence, que l'iris est sain et offre une certaine résistance a l'action des instruments. Les diverses méthodes opératoires que je viens de passer en revue, ne peuvent être mises en pratique que lorsque la cornée a conservé sa transparence, et que l'iris n'a pas d'adhérences trop étendues avec les membranes environnantes,

KORECTOMTE. /fîi

ARTICLE III

KORECTOMIE,

Cette méthode, dont nous sommes encore redevables a la chirurgie allemande, consiste a enlever une portion de l'iris pour donner passage à la lumière. On exécute ce procédé par différents moyens : Après avoir fait une ouverture a la cornée, s'il ne se forme pas un prolapsus de l'iris , on peut le produire en comprimant le globe oculaire du côté opposé , et lorsque l'iris se présente par cette ouverture, on saisit cette membrane avec des pinces, et l'on en coupe un lambeau. Telle était la manière dont M. Gibson proposait de faire l'opération On peut encore introduire par l'ouverture de la cornée, une érigne a l'aide de laquelle on attire au dehorsl'iris pour en exciser une petite partie. Il arrive quelquefois que l'on tâtonne long-temps avant de saisir l'iris, de sorte qu'on a imaginé un double crochet, dont les branches se rapprochent pour saisir plus sûrement cette membrane. On choisira l'un ou l'autre de ces deux instruments, suivant les circonstances.

Ce procédé réussit particulièrement lorsqu'une partie du bord de l'iris est libre d'adhérences , et que cette membrane est assez souple pour se laisser entraîner au dehors de l'œil.

Ainsi donc , la dernière méthode que nous venons d'exposer consiste : i° a inciser la cornée ; 2° aexercis la portion de l'iris qui fait hernie; 3° a attirer l'iris en dehors avec une érigne simple ou double , lorsque cette membrane ne se présente pas d'elle-même ; 4° a couper avec des ciseaux un lambeau de l'iris , qui, de la sorte , présente une ouverture plus ou moins grande, suivant la largeur du lambeau.

Les altérations de l'œil qui exigent l'opération de la pupille artificielle, sont si diverses, qu'il est difficile d'établir des règles générales sur le clioix de ces différents procédés opératoires.

Quanta la partie de l'iris sur laquelle on doit établir la pupille artificielle, c'est plutôt un point de nécessité, que d'élection, car il faut toujours placer la pupille artificielle vis-a-vis la partie transparente de la cornée. Cependant si l'on peut clioisir, il y a certaines parties de l'œil où il convient mieux de placer cette ouverture» Ainsi , le point le plus convenable est au niveau de la pupille naturelle, soit a droite, soit a gauche de cette membrane, puis au-dessous, et enfin au-dessus de la pupille , quand on ne peut la placer latéralemment. S'il existe en même temps une cataracte , il devient indispensable de faire une seconde opération. On pourrait d'ailleurs tenter d'abaisser le cristallin ou de le broyer, pour que l'absorption s'en empare en même temps que l'on fait l'opération de la pupille artificielle.