C. — Ulcération du Lupus (Lupus exedens
Dans d’autres cas, surtout lorsque l’infiltrat lupômateux est considérable, on voit se produire çà et là dans le placard lupeux, des crevasses, dont la formation s’accompagne de la nécrose partielle ou totale et plus ou moins rapide deslupômes. Ainsi se produisent des ulcérations d’étendue et de profondeur très variables. De même que pour le lupus de la peau, nous pouvons dans le lupus exedens des muqueuses distinguer plusieurs degrés.
a. — Lupus ulcéreux superficiel.
Lorsque le nodule lupeux doit s’ulcérer, il présente souvent sur les muqueuses un aspect pustuleux sur lequel a avec raison insisté Uomolle. Ainsi se forment des ulcérations petites et arrondies, parfois miliaires et rappelant dans certains cas, au début, les ulcérations de la tuberculose vraie des muqueuses.
Dans cette variété, les ulcérations sont en général allongées, ou de forme ronde, larges ou très peu étendues, peu profondes. Leur fond est d’un jaune grisâtre, quelquefois rouge livide par places, lisse, rarement granuleux, revêtu par une sorte d’enduit diphthéroïde ou pultacé, d’aspect couenneux, recouvert d’un pus crémeux rappelant de la crème desséchée. Ce fond estfongueux, mou, se laisse pénétrer très facilement par le stylet mousse et saigne d’ordinaire très facilement.
Contrairement à la syphilis, les ulcérations lupeuses sont en général moins profondes, moins infiltrées au niveau de leur fond et de leurs bords, moins lardacées que dans cette maladie. Elles sont plus molles, plus fongueuses, plus végétantes et saignent plus facilement. Elles sont d’ordinaire plus indolores.
Les bords de ces ulcérations sont d’un rouge vineux, livide, parfois décollés. La muqueuse qui les entoure est d’ordinaire tuméfiée, violacée, livide.
Dans d’autres cas, la surface de ce fond est irrégulière, tapissée de bourgeons
livides et de mauvais aspect ou de granulations rougeâtres, blafardes ou opalines, plus ou moins grosses, qui saignent avec la plus grande facilité. 11 arrive quelquefois que le bourgeonnement de ces ulcères s’exagère encore, et qu’il se couvre de saillies papillomateuses rouges ou blafardes, séparées par des sillons dans lesquels se trouve du pus. Ces ulcères et ces bourgeons sont toujours plus ou moins dépressibles, fongueux, saignant facilement. Ils peuvent prendre un aspect exubérant très prononcé, rappelant le lupus fongueux frambœsiforme de Fuclis que nous avons décrit à propos du lupus de la peau.
Sous cet aspect, ils correspondent à la forme cancroïdale du lupus des muqueuses décrite par Ilomolle.
b. — Lupus ulcéreux serpigineux .
De même que le lupus ulcéreux de la peau, le lupus ulcéreux des muqueuses suit parfois une marche serpigineuse. Mais cette marche serpigineuse est en général moins rapidement envahissante que pour le lupus ulcéreux de la peau. Ce lupus serpigineux peut, dans sa marche très lentement extensive, produire à la longue des délabrements considérables.
c. — Lupus exedens détruisant en profondeur ou lupus ulcéreux profond.
Lorsque T'ulcération gagne en profondeur au lieu de s’étendre en surface, elle rappelle beaucoup, de même que pour le lupus de la peau, certaines gommes scrofulo-tuberculeuses. Ces ulcérations faites parfois comme à l’emporte-pièce et présentant un contour net, sont d’autres fois irrégulières, sinueuses, bourgeonnantes. Elles présentent chez certains lupeux une dépression infundibuliforme. Leurs bords sont parfois calleux. Leur dimension varie depuis le diamètre d’une lentille jusqu’à celui d’une pièce de 5 francs en argent. Elles peuvent être assez térébrantes pour amener la perforation du voile du palais, j’en ai vu plusieurs exemples.
Elles peuvent produire la nécrose des os ou des cartilages adjacents et amener la perforation de la voûte palatine ou de la cloison du nez. Mais ces perforations complètes sont en somme chose très rare, et il ne faut pas oublier que l’on a souvent confondu avec le lupus des muqueuses et en particulier avec le lupus de la cavité bucco-pharyngée, des syphilides ulcéreuses de ces régions.
d. — Lupus vorax.
Lorsque l’ulcération lupeuse gagne en surface et en profondeur, elle peut produire des délabrements considérables, délabrements surtout effrayants du côté de la muqueuse bucco-pharyngée et nasale, car c’est surtout avec le lupus du centre de la face que l’on voit coexister le lupus vorax.
e. — Lupus phagédénique.
Que le lupus vorax des muqueuses, lequel en général, comme celui de la peau, est un lupus tuberculo-gommeux, au lieu d’évoluer en quelques années ou en plusieurs mois, évolue en quelques semaines, qu’il suive en un mot une marche galopante, et l’on aura le lupus phagédénique, lequel peut, en un temps excessivement court, produire des destructions effrayantes, comme dans l’observation que j’ai relatée page 80.
La marche du lupus des muqueuses est presque toujours remarquablement lente et torpide. La chronicité constitue son caractère essentiel. L’affection s’installe sournoisement et évolue d’une façon silencieuse pendant un temps variable, mais toujours long, et cela par poussées successives.
Débutant en général par de petits nodules miliaires ou des saillies papillolomateuses, l’on voit le mal s’étendre par l’apparition de nouvelles lésions élémentaires et l’augmentation de volume des lupômes.
D’ordinaire l’on observe au bout d’un certain temps, sur le même placard, les différents processus régressifs que nous avons étudiés. Aussi l’on comprend que, de même que pour le lupus de la peau, le lupus des muqueuses présente en général une apparence très-polymorphe.
L’aspect particulier des placards résultant de la coexistence de ces différents stades du lupus est d’une grande importance au point de vue du diagnostie avec les syphilides.
La marche et l’évolution générale du mal sont les mêmes que pour le lupus de la peau.
Si chez certains sujets, le lupus évolue parfois d’une façon plus ou moins aiguë, si chez d’autres il présente des rémissions d’une durée plus ou moins longue, si certains placards lupeux peuvent même guérir spontanément, il ne faut pas oublier que le mal dure de longues années, suit en général une marche graduellement extensive, présentant des améliorations passagères, bientôt suivies de rechutes.
Cette marche essentiellement chronique est d’une importance majeure au point de vue du diagnostie d’avec les syphilides. Notons en passant que pour certains auteurs, le mercure déterminerait des poussées aiguës et augmenterait le gonflement des infiltrats lupeux. D’après Moure, Baratoux, les sulfureux donneraient parfois un nouveau coup de fouet à la maladie.
La muqueuse qui entoure les foyers lupeux présente elle-même toujours un degré plus ou moins prononcé d’inflammation, de catarrhe chronique.
La cicatrisation du lupus des muqueuses se fait en général avec une extrême
lenteur. Elle peut passer inaperçue. Il est fréquent de constater, du côté des muqueuses atteintes de lupus en voie d évolution, des cicatrices plus ou moins prononcées, évidemment consécutives à la guérison de placards lupeux plus anciens.
Les cicatrices consécutives au lupus des muqueuses ne présentent rien de bien caractéristique dans leur forme ni dans leur structure, et il serait difficile de s’appuyer sur elles pour établir un diagnostic différentiel entre le lupus des muqueuses et les syphilides de ces régions.
Toutefois pour certains auteurs, entre autres pour bailler, Bryk, Fougère, Constantin Paul, ces cicatrices seraient remarquables par leurs tractus soit rayonnés, soit parallèles, mais en général rayonnés, par leur coloration blanche, brillante et nacrée, par l’absence de pigmentation. Ces cicatrices sont souvent étendues.
Elles donnent lieu à des brides, à des adhérences qui peuvent amener des troubles fonctionnels notables, en particulier au niveau de la gorge et du larynx, comme nous le verrons bientôt.
Je ne les ai jamais vues devenir chéloïdiennes, contrairement à ce qui se produit parfois au niveau des cicatrices consécutives au lupus de la peau.
Ainsi que l’a fait remarquer bailler, elles peuvent s’ulcérer de nouveau après un temps plus ou moins long. Cliiari et Riehl ont insisté avec raison sur l’importance diagnostique des poussées nouvelles qui peuvent se faire dans les cicatrices.
Ces éruptions nouvelles ne se produisent plus d’ordinaire sous l’aspect papillomateux, mais bien sous l’aspect caractéristique des nodules miliaires de récidive que l’on observe au niveau des cicatrices de la peau. Comme aucune autre affection ne produit de pareilles éruptions dans les cicatrices, l’on peut dire que l’existence de ces nodules de récidive permet toujours de poser d’une façon sûre le diagnostic : Lupus.
L'on conçoit de quelle importance peut être cette constatation dans certains cas difficiles, lorsqu’il s’agit de distinguer le lupus des muqueuses de certaines syphilides des muqueuses en particulier.
