Vaisseaux lymphatiques dilatés et enflammés

En résumé :

Les examens histologiques et les inoculations expérimentales précédentes sont, comme on le voit, dune grande importance au point de vue de la compréhension de la nature des lésions et des phénomènes observés à leur niveau sous l’influence du traitement antisyphilitique interne.

Un tubercule examiné histologiquement, avant que le traitement antisyphilitique l’ait réduit et modifié dans son aspect, présente les caractères d’une infiltration granulomateuse de nature mal déterminée, mais dont les lésions artérielles et dont l’apparence cliniquepermettent de soupçonner la nature syphilitique.

.Une parcelle de ce tubercule est inoculée. L’inoculation est négative, peutêtre parce qu’on a inoculé ce qui dans le néoplasme ressortissait non pas à la scrofulo-tuberculose mais à la syphilis.

Quelques mois après, lorsque sous l’influence du traitement antisyphilitique interne les tubercules se sont réduits de moitié, ont changé complètement d’aspect, que quelques-uns d’entre eux même ont entièrement disparu, l’on pratique un nouvel examen histologique et une nouvelle inoculation.

L’examen histologique démontre que le tissu lupeux a persisté. Il démontre en outre, fait majeur, que le tissu de granulome a été remplacé par un tissu fibreux sclérosé à aspect et à disposition particuliers.

11 semble réellement que sous l’influence de ce traitement antisyphilitique interne, quelque chose ait disparu pour être remplacé par du tissu de cicatrice, mais que ce qui ne pouvait pas être modifié par ledit traitement antisyphilitique, le tissu scrofulo-tuberculeux, ait persisté.

S’il en était ainsi, l’on pourrait dire que l’examen histologique nous montre que, dans le cas actuel, si le tubercule s’est réduit de moitié, c’est que sous l’influence du traitement antisyphilitique, le syphilôme infiltré en granulome a été transformé en tissu cicatriciel.

L’inoculation expérimentale est venue démontrer que ce qui restait du tubercule ressortissait à la scrofulo-tuberculose. Un morceau de ce tubercule ainsi réduit, renfermant surtout du tissu scrofulo-tuberculeux, devait fatalement donner une inoculation positive, alors que antérieurement, avant d’avoir été réduit, lorsqu’il ne renfermait qu’une portion beaucoup moindre de tissu lupeux, le résultat positif de l’inoculation pouvait être douteux.

Le traitement institué au début de l’entrée de la malade dans le service (injections sous-cutanées de bichlorure, et potion renfermant 4 grammes d’iodure de potassium) avait, comme nous l’avons vu, donné les meilleurs résultats en faisant disparaître, en amenant la cicatrisation de l’infiltrat ressortissant à la syphilis.

Mais, ce résultat obtenu, les tubercules réduits de moitié, quelques-uns d’entre eux même disparus, je devais modifier mon traitement en entier. En effet, la clinique, l’anatomie pathologique, les recherches bactériologiques, les inoculations expérimentales étaient venues me démontrer d’une façon absolue que ce qui restait était non plus un syphilôme ou un hybride scrofulo-tuberculeux et syphilitique, mais un lupus englobé dans un réticulum fibreux consécutif à la guérison du syphilôme.

J’instituai donc le traitement du lupus d’après ma méthode ordinaire.

J’obtins ainsi une cicatrisation parfaite. Malheureusement deux mois après, de petits nodules lupeux de récidive se montrèrent dans la cicatrice et actuellement un grand nombre de tubercules saillants, mamelonnés, se sont reproduits.

Importance des faits précédents :

1° Au point de vue de la démonstration des Hybrides Scrofulo-tuberculeux (Lupômateux) et Syphilômateux.

Ce cas est donc d’une importance majeure, car il semble prouver qu’il peut exister, du côté de la peau, des hybrides à la fois scrofulo-tuberculeux (lupômateux) et syphilitiques.il constitue le premier cas d’hybrides syphilitico-lupômateux qui ait été publié et démontré.

11 est important d’insister sur ce fait qu’il ne s’agit pas ici de l’inoculation par voie externe d’une ulcération syphilitique par le virus scrofulo-tuberculeux, ou d’une ulcération scrofulo-tuberculeuse par le virus syphilitique, mais bien de l’évolution en quelque sorte parallèle, mélangée, de ces deux virus, pour former un tissu pathologique hybride constituant un tubercule non exédens à aspectet à évolution particuliers. Ce cas ne peut donc se rapprocher de celui dont le Dr Elsenberg a bien voulu m’envoyer la relation quelque temps après que j’eusse professé ma clinique.

Dans ce très important mémoire, Elsenberg rapporte un fait d’ulcérations syphilitiques de la peau survenues chez un sujet atteint de tuberculose viscérale, lesquelles en partie guéries par le traitement antisyphilitique, s’ulcèrent de nouveau,pour constituer des lésions echtymati formes d’une richesse extraordinaire en bacilles tuberculeux.

Le cas d’Elsenberg doit-il être considéré comme un fait très remarquable d’ulcérations syphilitiques inoculées par le dépôt accidentel à leur surface du virus tuberculeux? Faut-il admettre que dans ce cas les virus syphilitique et tuberculeux ont exercé sur la peau leur action successive?

Ce cas doit-il être au contraire considéré comme un exemple d’ulcérations mixtes où les deux virus auraient exercé simultanément leur action? 11 est bien difficile de le dire ; Elsenberg n’est pas arrivé à démontrer d’une façon absolue la nature hybride des lésions qu’il nous décrit si complètement. Mais si l’on admettait qu'il y a ici hybride, il s’agirait du mélange des lésions de la syphilis et de celles de la tuberculose franche du tégument.

Dans l’observation que je viens de publier, il s’agit d’un hybride constitué par les lésions de la syphilis et celles de la scrofulo-tuberculose tégumentaire.

Le cas d’Elsenberg serait un hybride syphilitico-tuberculeux (tuberculose franche), le mien est un hybride syphilitico-scrofulo tuberculeux (scrofulo-tuberculose.)

2° Au point de vue dogmatique et diagnostique.

Le fait que j’ai observé présente également une grande importance dogmatique et diagnostique. L’on sait qu’un certain nombre de dermatotogistes ont dit que le lupus pouvait être dans certains cas syphilitique. Les travaux modernes ont démontré que c’est là une erreur et qu’il n’y a pas de lupus syphilitique, le lupus appartenant à la scrofulo-tuberculose cutanée.

Mais ce qui est vrai, c’est que dans certains cas exceptionnels, la syphilis peut produire du côté de la peau des lésions ressemblant tellement au lupus que les

plus habiles dermalologistes peuvent s’y tromper et que dans certains cas, des lésions, considérées comme des lupus par des maîtres en dermatologie, se trouvaient amendées et guéries parle traitement antisyphilitique interne.

J’ai signalé le fait avec exemples à l’appui en 1884, au congrès international des sciences médicales de Copenhague et le Pr Pick, de Prague, vint confirmer ma communication en disant avoir observé des cas analogues à ceux que j’avais relatés.

Ne peut-on se demander si dans ces cas extraordinaires, l’on ne s’est pas trouvé en présence d’hybrides syph ilitico -lupômateux comme dans le fait que je viens de présenter ?.

3° Au point de vue thérapeutique :

Cette observation est également importante au point de vue thérapeutique. Elle montre d’une façon évidente que, de même que pour les adénopathies hybrides (scrofulo-tuberculomateuses et syphilômateuses) que j’ai étudiées en 1888, il faut savoir employer avec discernement le traitement antisyphilitique et le traitement des sçrofulo-tuberculoses locales.

Pathogénie de cette affection hybride.

Une dernière question: Pourquoi notre malade a-t-elle été atteinte d’un hybride syphilitico-lupômateux ? Quelle a été la palhogénie de cet hybride ?

Ici nous entrons dans le domaine de l’hypothèse, et par conséquent nous serons bref.

1° L’on peut supposer que les tubercules syphilitiques de cette malade, ayant été plus ou moins exulcérés à une époque antérieure à celle de l'entrée de la malade dans ma clinique, furent inoculés par le pus qui s’écoulait des fistules consécutives aux gommes scrofulo-tuberculeuses préexistantes. Cette hypothèse est plausible, car l’on voit parfois des tubercules lupeux se développer au niveau de territoires tégumentaires arrosés par le pus s’écoulant d’une lésion tuberculeuse ou scrofulotuberculeuse. J'en ai pour ma part relaté de nombreux exemples dans mes leçons sur le lupus.

2° L'on peut supposer que chez cette malade atteinte de scrofule-tuberculose hypodermique et ganglionnaire, quelques-uns des bacilles renfermés dans ces foyers scrofulo-tuberculeux ont été amenés par le système vasculaire sanguin et lymphatique dans un territoire cutané voisin chroniquement irrité, c’est-à-dire dans les tubercules syphilitiques.

3° Les tubercules lupeux ne préexistaient-ils pas aux syphilômes? S’ils préexistaient n’ont-ils pas joué le rôle de véritables épines irritatives appelant les syphilômes, d’après la loi formulée parTarnowski pour d’autres causes d’irritation, dans ses belles recherches intitulées « irritation et syphilis ».

Toutes ces hypothèses sont plausibles; aucune ne peut être admise d’une façon absolue à l’exclusion des autres.

Hybride lupômateux et tuberculeux franc.

Dans un travail très important, Doutrelepont puis son élève Hirschfeld ont étudié

. avec soin deux cas de lupus

combinés avec de la tuberculose vraie de la peau. Ces deux cas, uniques je crois dans la littérature médicale, où le lupus de la cavité buccale semble avoir été inoculé par les crachats remplis de bacilles tuberculeux du malade qui était en outre phthisique, devront être lus en entier dans l’important mémoire de Doutrelepont.

J’ai vu l’un de ces malades en 1887 dans le service de Doutrelepont et j’ai été absolument frappé par l’aspect spécial que donnaient aux téguments de la cavité buccale et de la face, le mélange de ces deux variétés de tuberculose, la tuberculose franche avec ses ulcérations et ses granulations miliaires caractéristiques, le lupus avec ses nodules spéciaux.

J’ai rapporté de Bonn la photographie d’un de ces malades qu’a bien voulu me donner Doutrelepont. Elle est représentée dans la Figure 28 ci-jointe.

Fig. 28.

Cette figure représente la face du malade de Doutrelepont .atteint d’hybride lupômateux et tuberculeux franc.