C. — Traitement de Koch
En ce qui me concerne, comme je l’ai écrit et dit dans mes cliniques dès le 4 décembre 1890, je ne me suis pas cru autorisé à employer sur des êtres humains le liquide de Koch, qui nous fut distribué en décembre à la Faculté de Médecine de Lille. En revanche, je suis allé chez mes collègues de Lille et de Paris, et en particulier à l’hôpital Saint-Louis, suivre les résultats obtenus par l’injection de la fameuse lymphe.
Qu’il me soit permis de me féliciter de m’être mis en garde contre l’engouement presque général de 1890 et de m’être refusé à employer la lymphe de Koch avant que son action réellement curative et son absence de danger pour la santé générale du sujet m’eût été démontrée par l’expérience des autres.
Voici d’ailleurs, ce que j’ai écrit (1) le 4 décembre 1890 à M. le professeur Brown-Sequard, en réponse à une lettre que cet éminent savant m’avait adressée pour me demander, afin de l’insérer dans les Archives de Physiologie , mon opinion sur le traitement du lupus par la méthode de Koch (2).
« A M. le professeur Brown-Séquard, membre de l'Institut.
Vous m’avez fait l’honneur de me demander mon opinion sur le traitement du lupus par la méthode de Koch. Voici ce que, à mon avis, l’on doit en penser actuellement (4 décembre 1890).
Le traitement de Koch, venant confirmer d’une façon si remarquable la démonstration expérimentale que j’ai faite en 1883 de la nature tuberculeuse du lupus (nature tuberculeuse que je soutiens depuis cette époque malgré l’opposition d’un certain nombre de médecins éminents) vient d’ajouter le critérium réactionnel (pour ne pas dire thérapeutique) aux divers critériums cliniques, histologiques et expérimentaux, qui prouvent d’une façon péremptoire la nature tuberculeuse de cette affection. Cette démonstration constitue un fait scientifique majeur dans l’histoire du lupus.
A l’importance de cette découverte au point de vue scientifique et diagnostique, faut-il en adjoindre une autre? La valeur thérapeutique de la lymphe de Koch dans le traitement de cette redoutable affection.
Le traitement de Koch guérit-il le lupus ? A-t-il guéri des lupus ? Sommes-nous en présence d’un remède spécifique guérissant les tuberculoses cutanées ?
Actuellement il est impossible de le dire, parce que le temps écoulé depuis que le traitement de Koch est employé, est trop court. Ceux qui ont un peu l’expérience de l’évolution du lupus et des surprises que réserve son traitement, savent que pour affirmer qu’un lupus est guéri, il faut des mois, des années d’observation.
Comme je l’ai montré et dit dans mes leçons sur le lupus (publiées dans le Journal des Maladies cutanées et syphilitiques , 1890), la marche naturelle du lupus est de procéder par à-coups séparés et par récidives. Or le traitement de Koch ne date que de quelques semaines. Donc en se plaçant au point de vue clinique, au point de vue scientifique pur, on ne peut pas dire que le traitement de Koch guérit le lupus, car obtiendrait-on une cicatrice d’aspect parfait où l’on ne découvrirait aucun nodule lupeux, l'on ne pourrait pas dire actuellement que le lupus est guéri d’une manière absolue. Il nous est arrivé souvent en effet de voir des lupeux présenter de belles cicatrices et être atteints quelques mois après d’une récidive. Ces récidives se sont d’ailleurs produites chez plusieurs malades soignés par la méthode de Koch.
D’autre part, j’ai lu avec soin les observations de lupus traités par la méthode de Koch, et pas une ne constitue jusqu’ici un cas de réelle guérison.
1. H. Leloir, Remarques sur La nature tuberculeuse du lupus et sur son traitement parla lymphe de Koch. Archives de Physiologie 1890.
2. Etant données nos connaissances nouvelles sur l’action combinée du bacille de Koch, et des agents de la suppuration dans l'évolution du lupus (H. Leloir, Médecine Moderne, novembre 1890), il serait intéressant de savoir quelle action a ce remède, d'une part, sur les lupus modifiés par les agents de la suppuration, et d autre part, sur les lupus non modifiés en apparence par lesdits agents.
Le lupus est, dit-on, amélioré. Mais nous savons tous ce que veut dire ce terme : amélioration, quand il s’agit du lupus. Tout le temps qu’il persiste des lupômes dans les tissus, le lupus n’est pas guéri, il faut redouter les récidives plus ou moins profondes, plus ou moins intenses.
Quant à dire que des lupus ulcéreux ont été par ce traitement transformés en lupus non ulcéreux, cela importe peu, carie traitement des lupus non ulcéreux n’est pas moins difficile que celui des lupus ulcéreux, au contraire peut-être.
Voici d’ailleurs ce qu’a pu constater, dans son récent voyage à Berlin, un des savants les plus compétents en matière de lupus, le professeur Haslund de Copenhague: « 11 n’a pas vu un seul cas de lupus parmi ceux qu’on lui présentait comme guéris, qu’il considérerait lui comme guéri » ( Semaine Médicale , 3 décembre, p. 440).
Cette opinion de Haslund concorde avec les renseignements nombreux que j’ai reçus. Donc actuellement, nous ne pouvons pas plus dire que le traitement de Koch ne guérit pas le lupus, que nous pouvons dire qu’il le guérit. Personne ne pourra le dire avant quelques années, lorsque les malades auront été longuement et minutieusement examinés et suivis.
Toute autre manière d’agir serait antiscientifique, anticlinique, et je suis persuadé que tous les dermatologistes, tous ceux qui ont l’expérience du lupus seront de mon avis. Agir autrement serait faire preuve d’enthousiasme irréfléchi et ferait le plus grand tort à la découverte de Koch. C’est d’ailleurs ce qu’a bien senti cet illustre savant.
Tout ce qui résulte des inoculations faites jusqu’ici, c’est que le traitement de Koch agit sur le lupus, que sa lymphe a sur cette maladie une action élective et irritative extraordinaire
Cette action est elle curative? Nous n’en savons rien encore.
Actuellement nous devons nous poser les questions suivantes que seules les années pourront permettre de résoudre :
1° Le traitement de Koch guérit-il le lupus? Le guérit-il toujours?
2° En combien de temps le guérit-il ?
3° Combien d’injections faut-il ? Ces injections sont-elles sans danger pour le sujet, surtout quand elles sont répétées?
4° Quel est l’état de la cicatrice obtenue par ce traitement?
5° Quelle est la fréquence des récidives? Car, quand la guérison définitive sera obtenue, il faudra, avant d’affirmer la guérison, attendre un laps de temps plus ou moins long, afin d’être certain que la récidive, si fréquente dans l’évolution du lupus, ne se produira pas.
Ces différents points devront être établis par des statistiques sérieuses de nombreux cas traités. Alors seulement nous serons fixés sur la valeur de ce traitement. Et s’il guérit réellement le lupus, nous aurons à comparer sa valeur curative à celle des méthodes employées jusqu’ici et qui ne sont pas sans avoir guéri de nombreux lupus. Ces méthodes, je les ai exposées dans mes cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur. Elles présentent sur le traitement de Koch un avantage,
c’est qu’elles sont sans danger pour la vie du malade. Le traitement local du lupus bien employé, surtout le traitement mixte (Voir mes leçons), est absolument sans danger pour la vie, voire même pour la santé générale du malade. En est-il de même du traitement de Koch ? Nous le saurons un jour, mais dans quelques années. — D’autre part, bien appliqué et employé avec assez d’énergie et de surveillance, le traitement local du lupus et surtout le traitement mixte donnent en un temps relativement court de très beaux résultats.
Quoi qu’il en soit, que le traitement de Koch ne guérisse pas le lupus, ou qu’il doive au contraire être rangé ultérieurement parmi les moyens thérapeutiques les plus puissants dirigés contre cette affection (car je ne pense pas qu’il puisse jamais arriver à détrôner complètement les méthodes employées jusqu’ici, comme Koch l’a si justement et si scientifiquement fait remarquer dans sa sage communication sur le traitement de la tuberculose en général), il n’en reste pas moins acquis que l’action élective spéciale, inflammatoire, que cet agent exerce sur cette affection, est des plus remarquables et peut dans certains cas (si cette action élective est constante, ce que l’avenir nous montrera), être utile au point de vue diagnostic (1).
Enfin nous pouvons espérer que la méthode de Koch sera rangée un jour parmi les méthodes les plus actives du traitement du lupus.
Les considérations précédentes sont entièrement applicables à la valeur comparée de la méthode de Koch et des méthodes locales en usage dans nos services dermatologiques, pour le traitement des gommes scrofulo-tiiberculeiises de la peau.
Veuillez agréer, cher Maître, mes sentiments de respectueuse affection.
Lille, le 4 décembre 1890.
Professeur H. Leloir. »
Comme l’ont mon tré les recherches sur Faction de la lymphe de Koch faites à Paris, à Lyon, à Lille, à Vienne, à Londres, à Copenhague, etc., à Bonn, et enfin à Berlin, j’ai bien fait d’attendre.
Actuellement, l’on peut appliquer à la lymphe de Koch ce que nous avons dit à propos de l’érysipèle et des érysipélatoïdes. L’injection sous-cutanée de tuberculine de Koch produit au bout de quelques heures une action locale au niveau du foyer scrofule-tuberculeux, action excessivement remarquable au point de vue expérimental. Le. résultat de cette action, comme Font bien montré Vidal, Besnier, Hallopeau, Thibierge, etc., est une réduction temporaire de masse, une atténuation momentanée du processus tuberculeux tégumentaire et est surtout accentué dans le lupus exedens.
(1). On peut d’ailleurs se demander si l’intérêt du malade nous autorise, dans ies cas où l’affection tuberculeuse semble avoir disparu, à tenter cette épreuve diagnostique et à réveiller une tuberculose latente qui peut en somme guérir par résorption interstitielle ou par sclérose. (Voir mes Leçons sur le Lupus, Journal des Maladies cutanées et syphilitiques, 1890.)
Le diagnostic du lupus peut d’ailleurs être obtenu dans les cas douteux par les inoculations expérimentales chez les animaux qui, bien faites, réussissent 99 fois sur 100, comme m l’ai montré et le montrerai encore.
« Dans aucun cas, dit Besnier, elle n’est suffisante pour produire une guérison véritable ; le résultat obtenu est toujours inférieur à celui que donnent les procédés de traitement dont on dispose actuellement, et, dans quelques cas, la prolifération tuberculeuse, loin d’être réduite, subit au contraire un accroissement manifeste. »
Malheureusement, dans tous les cas sans exception, quelque faible que soit la dose de toxine injectée, l’action locale ne peut être obtenue sans produire une fièvre éphémère, mais d’intensité impossible à prévoir et qui, même avec les petites doses, même après la première injection (Jahrisch, Wiener Klinische Wochenschrift, 1890), peut causer la mort.
Elle expose les malades à des accidents graves du côté du cerveau, du cœur, des reins, etc. Elle peut mettre en jeu des foyers tuberculeux jusque-là latents et qui auraient pu demeurer latents si l’injection n’avait pas été pratiquée. Elle altère souvent et pendant longtemps la santé générale du sujet, déterminant une anémie spéciale avec asthénie, troubles digestifs et nutritifs assez comparables à ceux que l’on observe à la suite d’une grippe grave.
Aussi E. Besnier n’hésite t-il pas à écrire en 1891, que : « Après avoir soumis la méthode de Koch à une expérimentation méthodique et dépourvue de tout parti pris, de toute idée préconçue, nous avons renoncé à son emploi à cause de son insuffisance et de ses dangers. »
2° Traitement reconstituant .
Le traitement reconstituant, tonique, analeptique, est d’un réel secours, chaque fois que l’indication en sera puisée dans l’état général du sujet. Ce traitement aura pour base en première ligne l’huile de foie de morue et les corps gras, les arsénicaux, les iodiques, l’iodoforme, la créosote, le chlorure de sodium, le soufre, les toniques, le traitement hygiénique et balnéaire.
C’est, on le voit, en grande partie le traitement ancien, que l’on supposait modifier la prétendue constitution scrofuleuse. Il n’agit pas sur celle-ci, puisque je crois avoir démontré que la scrofule n’existe pas. Mais il modifie la constitution lymphatique si fréquente chez les scrofulo-tuberculeux, combat les états dyscrasiques, la débilitation, modifie ainsi le terrain de culture du bacille tuberculeux, sur lequel il agit peut-être aussi parfois d’une façon spécifique, quoique insuffisante.
a. — Huile de foie de morue et corps gras.
L’huile de foie de morue constitue la base du traitement interne du lupus, à la condition qu’elle soit bien tolérée et qu’elle soit pure.
L’on pourra s’étonner de me voir parler de la pureté de l’huile de foie de
morue. Cette réflexion m’est inspirée par une de mes connaissances, grand marchand d’huiles de la région du Nord, auquel j’eus à prescrire de l’huile de foie de morue et qui me demanda d’un air narquois si je croyais à l’efficacité de l’huile de foie de morue. Sur mon affirmative, il me répondit : « Tant mieux, mais vous pouvez être certain que presque toujours l’huile de foie de morue que vous prescrivez renferme toute autre chose que de l’huile de foie de morue. Je suis à même de le savoir, puisque moi et mes collègues nous en vendons des quantités considérables aux pharmaciens et aux maisons de produits chimiques. En ce qui me concerne, il me faudra des démarches et des stipulations spéciales pour avoir de l’huile de foie de morue vraie. »
Cette réponse de date assez récente m’a rendu rêveur, et je me suis demandé depuis lors si les merveilleux résultats obtenus par certains dermatologistes, surtout dans les temps où les falsifications étaient moins fréquentes, ne tenaient pas à ce qu’ils employaient de l’huile de foie de morue vraie.
Quoi qu’il en soit, l’huile de foie de morue que nous employons n’agit peutêtre surtout qu’en tant que corps gras. Depuis cette conversation, j’ai souvent prescrit à mes malades en guise d’huile de foie de morue la classique tartine de Trousseau. Ils s’en sont bien trouvés.
Comme huile de foie de morue, je conseille autant que possible d’employer les huiles de foie de morue épurées, celles de Hogg en particulier. Je suis absolument de l’avis de Brocq, les huiles de foie de morue brunes et impures sont en général mal tolérées. L’huile de foie de morue sera donnée à la dose de 2 à 10 cuillerées à soupe par jour suivant les sujets. Pour que l’huile de foie de morue agisse, il faut la donner à haute dose, comme l’ont depuis longtemps fait remarquer les vieux dermatologistes.
Pour éviter l’intolérance, il faudra surtout la donner pendant les temps froids, et en rejeter absolument l’emploi pendant l’été. 11 sera bon d’ailleurs de ne pas en faire un usage continu ou tout au moins de l’interrompre pendant quelque temps au moindre signe d’intolérance gastro-intestinale.
Pour éviter la répugnance insurmontable qu’éprouvent certains sujets à l’égard de l’huile de foie de morue, je me suis bien trouvé de la mélanger de la façon suivante :
Huile de foie de morue )
c. l it* c parties
Sirop antiscorbutique ) 1
En prendre de 4 à 10 cuillerées par jour.
égales.
Ou encore
Huile de foie de morue 200 grammes.
Sirop d’écorces d’oranges amères 200 —
Rhum 50 —
En prendre de 4 à 12 cuillerées par jour.
J’emploie aussi fréquemment :
Huile de foie de morue 300 grammes.
Sirop d’écorces d’oranges amères 200 —
Rhum 100 grammes.
Essence de menthe 40 goultes.
Dans certains cas, je remplace l’huile de l'oie de morue par la glycérine et je prescris une des formules suivantes :
Glycérine neutre de Price 200 grammes.
Chlorure de sodium 20 —
Iodure de sodium 5
Ou encore :
Sirop d’écorces d’oranges amères 100 grammes.
Glycérine 300 —
Sirop d’iodure de fer. 100 —
Sirop d’écorces d’oranges amères 100
D’ailleurs très souvent, je conseille au malade de mélanger ses boissons, sa bière, son vin et son café d’un peu de glycérine neutre de Price.
b. — Arsénicaux.
L’arsenic a été naturellement essayé dans le traitement du lupus comme dans le traitement de la plupart des dermatoses. Lesser (. Lehrbuch der Rautkrankeiten , p. 257) attribue à l’arsenic administré pendant longtemps et à des doses élevées une action favorable sur la résorption des infîltrats lupeux. Il n’a jamais observé cependant de guérison complète.
L’arsenic pas plus que l’huile de foie de morue ne guérit le lupus. Mais, comme l’huile de foie de morue, la glycérine, etc., l’arsenic constitue un moyen tonique et reconstituant, capable de relever un organisme affaibli et d’exercer même une action prophylactique utile.
Je le prescris dans un grand nombre de cas et, de même que pour l’huile de foie de morue, je recoiîi mande aux malades d’en continuer l’usage même après la guérison du lupus. Je prescris l’arsenic, tantôt sous forme de liqueur de Fowler, tantôt sous forme de liqueur de Pearson, tantôt sous forme d’eau de la Bourboule, tantôt sous forme d’acide arsénieux ou d’arséniate de fer. Je l’associe fréquemment à la glycérine, au chlorure et même à l’iodure de sodium et de potassium, comme dans les formules suivantes :
Iodure de sodium 5 grammes.
Chlorure de sodium 25 —
Liqueur de Pearson 100 gouttes.
ââ 150 grammes.
Glycérine
Sirop d’écorces d’oranges amères ou sirop de quinquina ou de gentiane.
Ou encore :
Sirop antiscorbutique 100 grammes.
Glycérine 100 —
Iodure de sodium 4 —
Chlorure de sodium 10 —
Liqueur de Pearson ou de Fowler 00 gouttes.
Prendre de 2 à 10 cuillerées à café par jour après les repas. Je prescris aussi volontiers la formule suivante :
Vin de Malaga à l’extrait de feuilles de noyer . 1 litre.
Arséniate de soude 0 gr 10
A prendre de une 1/2 à 1 cuillerée à soupe 1/2 par jour dans le courant du repas.
Chez les adultes un peu neurasthéniques, je prescris souvent pendant quelques semaines:
Vin de Malaga à l’extrait de feuilles de noyer
et de coca péruvienne 1 litre.
Arséniate de soude 0 gr. 10
A prendre de une 1/2 à 1 cuillerée à soupe 1/2 par jour dans le courant du repas.
J’emploie aussi chez les sujets anémiques les préparations suivantes :
Liqueur de Fowler 4 grammes.
Teinture de malate de fer GO
Eau de menthe 120 —
2 cuillerées à soupe par jour environ.
Ou la mixture ferro-arsenicale de Wilson que je modifie ainsi :
Vin ferrugineux 45 grammes.
Sp. d’écorces d’oranges amères. . J • • i n ! ââ 8 grammes.
Liqueur de Pearson \ e
Glycérine neutre 50 —
De 1 à 2 cuillerées à café dans le courant des repas.
Ou encore l’excellente formule suivante employée par Duncan Bulkley dans le traitement de l'acné :
Ferri et ammonii citratis 3 grammes.
Potassii cilratis 7 —
Liquoris potassii arsenitis 5 —
Tincturæ nucis vomicæ 7
— cinchonæ compositæ 30 —
Aquæ (que je remplace plus souvent par
glycérini)
Dans d’autres cas, si le malade le désire, je prescris l’arsenic sous forme pilulaire, par exemple :
Arséniate de soude i milligramme.
Extrait de ciguë 1 centigramme.
Extrait de gentiane 4 centigrammes.
Soit encore :
Acide arsénieux 1 milligramme.
Diascordium 4 centigrammes.
Excipient et glycérine q. s.
Pour 1 pilule.
En prendre de 2 à 8 par jour.
Soit encore :
Acide arsénieux
Extrait de gentiane
Diascordium
Pour 1 pilule.
En prendre de 2 à 8 par jour.
1 milligramme.
5 centigrammes.
5 centigrammes.
J’emploie aussi parfois les pilules Asiatiques.
Dans certains cas, je conseille l’arséniate de strychnine sous l’une des formules suivantes :
Arséniate de strychnine. . . • i milligramme.
Extrait de gentiane 5 centigrammes.
Excipient et glycérine q. s.
Pour 1 pilule.
De 1 à 4 par jour à prendre dans le courant des repas.
Soit encore :
Arséniate de strychnine 1 milligramme.
Diascordium o centigrammes.
Excipient et glycérine q. s.
Pour 1 pilule.
De 1 à 4 à prendre par jour dans le courant des repas.
c. — Iodiques.
Nous avons vu plus haut que parfois les iodiques semblent exercer une action favorable sur l’évolution de la néoplasie lupeuse et en tous cas sur la santé générale de certains lupeux. 11 ne faut pas oublier cependant que, dans certains cas, de même qu’à Brocq, ils m’ont semblé aggraver les lésions lupeuses.
Si le sujet est anémique, je prescris le sirop d’iodure de fer pur ou mélangé
avec de la glycérine ou de l’huile de foie de morue. Je prescris souvent le sirop de raifort iodé, quelquefois le sirop iodo-tannique de Guilliermond.
Quant aux iodures de potassium ou de sodium, je les donne toujours à dose faible, ne dépassant pas 50 centigrammes par joui1, dans du sirop d’écorces d’oranges amères ou du sirop de quinquina coupé ou non avec de la glycérine.
Je les associe fréquemment dans une même potion avec le chlorure de sodium donné à la dose de 1 à 3 grammes par jour et aussi avec les arsenicaux. Je prescris souvent l’iodure de potassium et de sodium de la façon suivante:
Iodure de potassium 15 à 50 centigrammes.
Citrate de fer 25 à 75 —
Chlorure de sodium 1 gramme.
A mettre dans une bouteille d’eau de Bussang, de Vais ou de Pougues, que l’on boira dans le courant des repas.
d. — Iodoforme.
J’ai parlé plus haut des remarquables recherches de Morel-Lavallée sur l’action de l’huile iodoformée injectée par voie sous-cutanée dans le traitement de la scrofulo-tuberculose tégumentaire, à la dose de 2 à 5 centigrammes d’iodoforme par jour pour un adulte.
Chez mes lupeux hospitalisés, je prescris fréquemment une série d’injections avec l’huile iodoformée pendant une dizaine de jours, laissant ensuite reposer le malade pendant une semaine ou deux. Dans d’autres cas, je donne l’iodoforme à la dose de 1 à 10 centigrammes pendant une dizaine de jours par mois. J’emploie d’ordinaire une des formules suivantes :
Iodoforme 1 centigramme.
Extrait de gentiane 5 —
Excipient et glycérine q. s.
Pour 1 pilule.
De 2 à 10 pilules par jour dans le courant des repas.
Soit encore :
Iodoforme i centigramme.
Diascordium 3 —
Excipient et glycérine q. s.
Pourl pilule.
De 2 à 10 pilules par jour durant les repas.
Si l’iodoforme ne guérit pas la scrofulo-tuberculose tégumentaire, il semble dans certains cas en entraver l’évolution. En outre, chez les scrofulo-tuberculeux atteints de tuberculose viscérale, il exerce une influence des plus favorables sur la santé générale du sujet.
J ai même, dans ma clinique de l’hôpital Saint-Sauveur, observé un fait de
guérison d’un cas de granulie (tuberculose miliaire aiguë) par l’administration de l’iodoforme à l’intérieur donné à haute dose (jusqu’à à 1 gr. d’iodoforme par jour). L’observation a été publiée par mon collègue le Pr Lemoine (de Lille) dans son intéressant travail sur l’emploi interne de l’iodoforme, paru le 12 août 1888 dans le Progrès Médical.
e. — Créosote.
J’ordonne fréquemment la créosote à mes lupeux, surtout à ceux qui sont menacés de complications pulmonaires.
Je la donne d’ordinaire sous forme de capsules créosotées, de vin créosoté (formule Bouchard, Gimbert, Dujardin-Beaumetz), d’huile de foie de morue ou de glycérine créosotée.
Je fais souvent alterner la créosote avec l’iodoforme.
Depuis l’accident dont j’ai été témoin dans le service de Besnier, je n’ai jamais osé employer les injections sous-cutanées d’huile créosotée d’après la méthode de Burlureaux.
f. — Chlorure de sodium.
Pour le professeur Hardy, le chlorure de sodium donné à la dose de 1 à 3 gr. par jour est un excellent traitement de la scrofulo-tuberculose tégumentaire.
Je l’emploie fréquemment simultanément ou alternant avec les médicaments internes ci-indiqués.
g. — Soufre.
Les sulfureux m’ont paru dans certains cas exercer une influence heureuse sur la santé générale et peut-être sur l’état local des scrofulo-tuberculeux.
Je les prescris quelquefois soit sous forme d’électuaire, par exemple:
Soufre sublimé 20 grammes.
Miel blanc 90 —
Poudre de réglisse. 5 —
Sirop de menthe q. s.
A. prendre dans le courant des repas, une cuillerée à café, 2 à 3 fois par jour. Soit sous forme pilulaire, par exemple :
Soufre sublimé et lavé 20 centigrammes.
Excipient et glycérine q. s.
Pour 1 pilule.
En prendre de 2 à 4 par jour.
J’ordonne fréquemment aussi le sirop sulfureux de Crosnier et parfois le sulfure de fer sous forme pilulaire ou sous forme de sirop de persulfure de fer de Bouchardal.
h. — Toniques, amers, ferrugineux, phosphates, quinquina, etc.
On s’attachera en outre à modifier l’état général du sujet en employant sur indications précises, les amers (bière de bonne qualité, feuilles de noyer, quassia amara, houblon, gentiane, petite centaurée, columbo, douce-amère, sirop antiscorbutique, etc., etc.) ; les toniques (quinquina, kola, strychnine) ; les ferrugineux (le manganèse); les phosphates et en particulier le chlorhydro ou le lacto-phosphate de chaux, les hypophosphites, etc., etc.
Le traitement pharmaceutique devra être aidé par le traitement hygiénique et balnéaire ; oxygénation, exercice en plein air, séjour au bord de la mer ou dans les bois et les montagnes pour les sujets qui ne peuvent supporter les bords de la mer, surveillance de l'habitat, des vêtements, etc.
L’on conseillera en outre suivant les cas la balnéation chaude et tonique sulfureuse ou saline, en première ligne le séjour au bord de la mer en choisissant avec soin l’exposition de la plage. (Parmi nos plages du Nord et du Pas-de-Calais Wissant et Berck-sur-Mer sont à recommander.
Les cures hydrothermales salines de tous les pays comme : Salins-du-Jura, Lavey, Beckx (Suisse), Balaruc, Salies de Béarn, Kreutznach, Naunheim, Montfalcone (Autriche), Wildegg (Suisse), Elmen (Allemagne), Lisbonne (Portugal), Dofana (Italie), Dumblane (Angleterre), Bourbonne-les-Bains, Bourbon-Lancy, Lamotte, Brada (Boumanie); Arnedillo (Espagne), Battaglia (Italie), Behrengerbaden (Saxe), Caldas de Beys (Espagne), Carnslatt (Wurtemberg), Sheltenham (Angleterre), Chezah (Algérie) ; sulfo-salines ou sulfureuses de Saint-Gervais, d’Uriage, Barèges, Bagnères-de-Luchon, Cauterets, Bessèges, Schinznach, Mouzaia (Algérie), Ischel (Autriche), Mamacail (Bussie), Aix-la-Chapelle, Archèna (Espagne), Vermèn (Suisse), Châles, Spa (Belgique), Enghien, Eaux-Bonnes, Saint-Amand (Nord), Amélies-les-Bains, Allevard, Saint-Honoré, Camlio, Gréhou ; salines et arsénicales, en première ligne la Bourboule, Mont-Dore, Ammam-Meskoutin (Algérie), Levico (Italie).
Pour terminer, remarquons de nouveau que le traitement interne, le traitement général employé seul, est toujours insuffisant pour guérir le lupus, et doit avoir surtout pour but d’augmenter la résistance de l’organisme vis-à-vis du virus tuberculeux.
B. — Traitement local.
Le véritable traitement du lupus est le traitement local. Celui-ci tend à se perfectionner de plus en plus et à prendre de jour en jour une place plus impor-
tante dans le traitement de la serofulo-tuberculose tégumentaire. 11 n’en était pas de même vers le milieu de ce siècle, époque à laquelle le traitement presque exclusivement employé alors, était le traitement interne.
Ce traitement local, que les dermatologistes des différentes écoles n’ont cessé de perfectionner dans ces derniers temps, varie naturellement suivant la forme, la variété, le siège, la localisation, etc., etc., de la scrofulo-luberculose tégumentaire (Lupus); suivant l’âge du sujet, son état de santé générale, les complications de cette serofulo-tuberculose tégumentaire ; suivant l’énergie du malade, le désir qu’il a de se guérir rapidement et de sacrifier parfois une esthétique douteuse, à la rapidité et à la solidité de sa guérison.
Nous verrons qu’il existe des raisons de préférer telle méthode à telle autre, mais qu’il n’y en a aucune pour adopter exclusivement l’une à l’exception de toutes les autres, comme le fait excellemment observer Besnier.
Le traitement local se divise en :
1° Traitement chirurgical proprement dit ;
2° Traitement local médicamenteux;
3° Traitement mixte,
c’est-à-dire à la fois chirurgical et médicamenteux, soit que le traitement médicamenteux précède le traitement chirurgical, soit qu’il lui succède, soit enfin que ces deux modes de traitement soient employés d’une façon plus ou moins simultanée. Disons de suite que c’est au traitement mixte que je donne de beaucoup la préférence dans la majorité des cas.
La plupart des méthodes que je conseille d’employer dans le traitement local du lupus sont très douloureuses et la durée de l’opération est souvent assez longue. Aussi dois-je dire quelques mots de l’anesthésie préalable. D’une façon générale, quand j’emploie la curette, le scarificateur, le thermo ou le galvano-cautère, je préfère m’attaquer à des tissus dont l’aspect et la consistance ne sont en aucune façon modifiés par les agents déterminant l’anesthésie locale par congélation.
C’est pourquoi, sauf dans certains cas particuliers (lupus des membres ou du tronc), j’ai abandonné complètement depuis plusieurs années l’usage de la glace, des pulvérisations à l’éther, du chlorure de méthyle (stypage). C’est pourquoi je me borne (après avoir, si c’est nécessaire, fait tomber les squames et les croûtes au moyen de cataplasmes, de pulvérisations, très souvent au moyen d’applications de vaseline bichlorurée ou boriquée) à essayer d’obtenir un certain degré d’anesthésie locale au moyen d’une solution de cocaïne appliquée au pinceau ou au moyen de tampons, en prenant les plus grandes précautions pour éviter toute intoxication.
J’emploie d’ordinaire l’une des solutions suivantes :
Chlorhydrate de cocaïne 1 gramme.
Eau distillée de laurier-cerise 20 —
Chlorhydrate de cocaïne 2 grammes.
Acide phénique 0 gr. 50
Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.
D’ailleurs le plus souvent, mes malades, même les enfants, se soumettent assez facilement à l’opération que je leur fais subir, pour qu’il ne soit pas nécessaire d’aider cette ébauche d’anesthésie locale par les bras de mes aides. Dans les cas de lupus étendus, ou à placards multiples, que je dois opérer le même jour, ou d’un siège rendant l’opération délicate, ou enfin chez les sujets par trop pusillanimes, je n’hésite pas à pratiquer la chloroformisation. En effet, ainsi qu’on^va le voir, c’est au raclage que, en général, je donne la préférence (raclage suivi d’applications caustiques) et je trouve qu’il y a tout avantage pour le malade à détruire d’un seul coup, le même jour, le placard auquel on s’attaque.
C’est avec plaisir que j’ai vu cette pratique, que j’emploie depuis longtemps dans mon service et que j’ai publiée en 1891 dans \e Bulletin médical (II. Leloir, Traitement du Lupus), confirmée par Dubois-Havenith dans son remarquable mémoire sur le Lupus vulgaire, lorsque après avoir rejeté la glace, le stypage, et en partie l’anesthésie avec l’éther, il dit : « Aussi, lorsque le malade est docile, aimons-nous mieux nous passer de l’anesthésie; c’est de loin en loin à l’anesthésie générale que nous donnons la préférence. »
