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lui une sorte de rétraction cicatricielle. Il se transforme en un nodule fibreux un peu saillant.

Jamais je n’ai vu prendre aux lupômes ainsi guéris par dégénérescence fibreuse, l’aspect papillomateux si caractéristique que E. Vidal et moi avons • décrit à propos du lupus scléreux. Toutefois, surtout lorsque le tubercule lupeux primitif était saillant, le nodule fibreux qui lui succède présente assez souvent un aspect mamelonné.

Si l’on incise ces nodules fibreux, le bistouri a beaucoup de peine à les pénétrer; ils crient à la section, en un mot ils présentent sous le couteau (et sous le microscope) tous les caractères d’une cicatrice nodulaire.

En même temps que le tubercule lupeux devient fibreux, on constate assez souvent une légère exfoliation de l’épiderme à son niveau. La peau s’atrophie au niveau de ces nodules fibreux auxquels elle adhère; elle devient plus pâle, parfois d’un blanc nacré au centre.

Bien que diminuée, même après guérison complète, l’induration fibreuse persiste comme vestige de la transformation du lupôme. Cette induration peut ainsi durer très longtemps, presque indéfiniment sans subir d’autres modifications.

Parfois, au bout d’un temps en général assez long (plusieurs mois et même beaucoup plus,) ces nodules fibreux, ces cicatrices par dégénérescence fibreuse interstitielle deviennent chéloïdiennes (chéloïdiennes vasculaires ou non). Chez un de mes malades, tous les tubercules cicatrisés devinrent au bout de quelques mois fortement ehéloïdiens.

J’ai observé cette dégénérescence fibreuse aussi bien au niveau des lupômes isolés et disséminés que des lupômes infiltrés en placards. Elle peut atteindre tous les tubercules lupiques dont le malade est porteur.

Dans deux cas de lupus disséminé, j’ai vu au contraire un nombre plus ou moins grand de tubercules lupeux isolés ou même de placards lupeux isolés, subir la sclérose complète, alors que d’autres tubercules ou placards lupeux plus ou moins éloignés de ceux-ci, continuaient à suivre leur évolution ordinaire.

Mais, ce que ce processus présente de particulier, c’est que les lupômes une fois sclérosés, la guérison est complète, qu’il s’agisse de tubercules isolés ou de tubercules conglomérés.

Il est bien entendu que j’élimine de cette description les cas où le processus scléreux de guérison se limite à quelques tubercules d’un placard lupeux, les autres continuant à évoluer ; car ces cas ’me paraissent se rattacher au lupus scléreux proprement dit et non au lupus sclérosé.

Je le répète, la sclérose une fois faite entièrement, la guérison est complète. On est désormais en présence d’une cicatrice. Cette cicatrice d’ailleurs ne diffère en rien au point de vue des complications ultérieures des cicatrices des tubercules lupeux obtenues par un traitement local parfaitement appliqué. Nous avons vu qu’elles pouvaient devenir chéloïdiennes.

Dans deux cas, j’ai vu des tubercules de lupus plan non exedens repulluler, une fois au centre, l’autre fois à la périphérie de la cicatrice.

Ayant observé le lupus sclérosé 8 fois sur 23, chez des personnes âgées (le lupus est chose assez rare chez les vieillards), je me suis demandé si l’on ne devait pas tenir compte plus ou moins, de luge du sujet dans cette sclérose du lupôme. Il se passerait ici quelque chose d’analogue à ce que l’on observe pour la phtisie pulmonaire.

Ce mode de guérison du tubercule par dégénérescence fibreuse n’appartient pas en propre au lupus du tégument externe.

Bien que le fait ne soit pas non plus signalé par les auteurs, je l’ai observé aussi dans plusieurs cas de lupus des muqueuses et il m’a semblé même que ce processus n’est pas aussi rare au niveau des muqueuses qu’on pourrait le croire.

La dégénérescence fibreuse des lupômes présente donc une certaine analogie avec la dégénérescence fibreuse des léprômes telle que je l’ai décrite en 1886, dans mon Traité de la Lèpre.

Si j’ai insisté un peu longuement sur cette guérison par sclérose du tubercule lupeux, c’est parce que je ne l’ai trouvée décrite nulle part et qu’il fallait en outre montrer combien le lupus sclérosé diffère du lupus scléreux que j’ai décrit avec E. Vidal. Ce sont, comme nous venons de le voir, deux choses absolument distinctes.

L’un est un processus de régression et de guérison (lupus sclérosé). L’autre est un processus d’évolution (lupus scléreux).

r. — Ulcérations . — Lupus exedens.

Le processus lupeux aboutit souvent à l’ulcération. On le désigne alors sous le nom de Lupus ulcéreux, de Lupus exedens. Tantôt l’ulcération est précoce, hâtive, tantôt au contraire, ce n’est qu’après être demeuré longtemps non exedens que le lupus s’ulcère.

Quant à la marche de l’ulcération, elle est en général chronique. Dans certains cas, elle peut être subaiguë, aiguë, et même suraiguë (Lupus phagédénique ou galopant).

Certains lupus présentent dès le début une tendance fatale à l’ulcération, comme il en est d’autres qui ne s’ulcèrent jamais. Par exemple, les lupus à marche rapide et à gros tubercules saillants, vasculaires et plus ou moins mous, dont le siège de prédilection est le centre de la face, s’ulcèrent presque nécessairement; tandis qu’au contraire les lupus à petits tubercules à peine saillants, durs, disséminés ou groupés du centre de la joue, du tronc ou de la racine des membres deviennent rarement exedentes. D’une façon générale, comme on pouvait d’ailleurs le prévoir, les gros tubercules lupeux s’ulcèrent plus facilement que les petits.

Maintenant, pourquoi, dans certains cas, le lupus n’évolue-t-il jamais vers l’ulcération, et pourquoi, au contraire, dans d’autres cas, s’ulcère-t-il fatalement,

souvent rapidement ? 11 est difficile de le dire, et la plupart des opinions que l’on pourrait émettre à cet égard, ne doivent être adoptées qu’avec une grande réserve.

Il est certain que, de toutes les régions du corps où le lupus peut se développer, c’est la face qui est le plus fréquemment envahie; d’autre part, toutes choses égales d’ailleurs, c’est à la face que le lupus devient le plus souvent ulcéreux. C’est à la face que le lupus ulcéreux présente, d’ordinaire, une marche aiguë rapidement destructive et même suraiguë ou galopante (Lupus phagédéniquc) (1).

Il est évident que les causes externes pouvant amener une irritation, une inflammation de la peau au niveau des tubercules lupeux, les traumatismes, l’application d’agents irritants etc., par exemple, sont susceptibles parfois de jouer un certain rôle dans l’ulcération du tubercule lupeux. Mais ce ne sont là que des conditions accessoires, que l’on est loin de rencontrer dans tous les cas de lupus ulcéreux.

Notons néanmoins que, ainsi que cela s’observe pour la lèpre, le lupus des parties exposées à l’air (face, mains), semble être plus souvent (toutes choses égales d’ailleurs) un lupus exedens que le lupus des parties couvertes et moins exposées aux irritations de cause externe, telles que les cuisses, les bras, les fesses, le tronc.

Plusieurs auteurs, entre autres Lailler et Mathieu, font jouer un certain rôle au tempérament du sujet. Ainsi pour eux, le lupus non exedens serait surtout l’apanage « des sujets d’aspect vigoureux, au teint coloré, à la chair ferme, à la peau résistante » tandis que « chez d’autres individus, surtout chez ceux qui présentent au plus haut point le faciès lymphatique, qui ont des chairs molles et humides, une peau pâle et comme infiltrée de sérosité, des lèvres épaisses, les ulcérations peuvent se produire avec une grande facilité. »

Devergie était d’un avis semblable.

S’il est vrai que dans beaucoup de cas, on peut observer ces attributs du tempérament lymphatique chez les malades atteints de lupus ulcéreux, il ne faut pas oublier cependant que souvent aussi, comme nous le constatons fréquemment dans notre clinique, le lupus ulcéreux se développe chez des sujets d’apparence vigoureuse et sanguine, tandis que fréquemment d’autre part, le lupus non exédens atteint des malades pâles, anémiques, bouffis, présentant en un mol tous les attributs du tempérament lymphatique.

Cependant, il me paraît assez probable que le tempérament peut avoir une certaine influence sur la circulation sanguine et lymphatique, sur l’état d’irritabilité du tissu conjonctif des régions au niveau desquelles se développe le tubercule

1. Besnier et Doyon, dans leurs remarquables annotations de la traduction de Kaposi, font jouer un rôle important à la grande vascularité de la face dans l’existence fréquente à ce niveau des lupus ulcéreux à marche aiguë.

Il est certain en effet, que les lupus du centre delà face, de même que toutes les dermatoses tuberculeuses (dans le sens de lésion élémentaire) de cette région, ont une grande tendance à devenir ulcéreux, et souvent rapidement ulcéreux et que l’on doit toujours redouter davantage l’ulcération d’un lupus de la face que de toute autre partie du corps.

lupeux, conditions qui doivent vraisemblablement jouer un certain rôle dans l’évolution du lupôme.

L’état anatomique des vaisseaux sanguins et lymphatiques a une notable influence sur la nécrobiose ulcéreuse du nodule lupeux. Depuis 12 ans, j’ai examiné plusieurs milliers de coupes de lupus, et ces examens histologiques m’ont montré que l’on devait tenir grand compte des lésions des vaisseaux sanguins (obstruction vasculaire par endartérite, etc.), dans la nécrobiose ulcéreuse des lupômes. Ces oblitérations vasculaires peuvent déterminer non seulement des nécrobioses au niveau du lupôme lui-même, mais aussi des nécrobioses à distance dans les tissus qui ne sont pas infiltrés par le lupus.

Il se produit ici des phénomènes analogues à ceux sur lesquels j’ai insisté en 1884, dans mes Leçons sur la Syphilis (pages 27 et 28).

Quant aux lésions des vaisseaux lymphatiques elles paraissent surtout être en rapport avec une extension et une pullulation plus grande des éléments lupiques.

En somme, il faut tenir grand compte de ces altérations vasculaires dans la marche plus ou moins rapidement envahissante, plus ou moins destructive du lupus ulcéreux. Nous aurons à revenir sur cette question au chapitre anatomie pathologique.

Il est difficile d’établir une relation de cause à effet entre le nombre de bacilles que renferment les lupômes et leur tendance plus ou moins prononcée à une ulcération se faisant plus ou moins rapidement ; car les bacilles tuberculeux sont si peu abondants dans le lupus qu’une comparaison de nombre est réellement presque impossible.

.J’ai cependant été frappé du très petit nombre de bacilles que renferment les variétés de lupus atypiques que j’ai étudiées en 1888, variétés qui s’ulcèrent rarement et difficilement (lupus scléreux, lupus myxoïde ou myxomateux, lupus colloïde, lupus vulgaire érythématoïde).

Un fait m’a frappé dans les études cliniques, anatomo-pathologiques et bactériologiques que j’ai depuis longtemps entreprises sur le lupus. Les lupus secs, non exedentes, ne renferment pas de microbes de la suppuration ; au contraire les lupus ulcéreux en renferment un grand nombre et ces microbes de la suppuration m ont semblé d’autant plus abondants que le lupus suivait une marche plus rapidement ulcéreuse.

D’autre part, j’ai dans un certain nombre de cas, observé les faits cliniques suivants sur lesquels on ne saurait trop, je pense, attirer l’attention des médecins. Un lupus non exedens à tubercules secs est traité au moyen de méthodes déterminant une certaine inflammation et partant de la suppuration au niveau des nodules lupeux : cautérisation, raclage, préparations irritantes. Ici plusieurs cas peuvent se présenter. Tantôt et c’est le cas de beaucoup le plus fréquent, l’on voit le placard lupeux se cicatriser au bout d’un certain temps sous l’influence d’un traitement bien institué. Tantôt au contraire, l’on voit, dans des cas exceptionnels d’ailleurs, certains tubercules lupeux, en nombre plus ou moins grand, souvent les

tubercules traités (en général incomplètement traités), mais aussi dans d’autres cas les tubercules lupéux situés dans le voisinage du foyer d’action thérapeutique, se mettre à s’enflammer, à se couvrir de croûtes, à prendre un aspéct mollasse, fongueux, et s’ulcérer. L’on institue alors un traitement destructif encore plus énergique et malgré l’intensité et l’énergie de ce traitement, l’on voit s’accroître en largeur et en profondeur l’ulcération du placard lupeux. Bien plus, l’on voit dans certains cas les tissus ambiants, qui à l’œil nu et à la loupe paraissent absolument indemnes de tout infiltrât lupomateux, s’ulcérer avec une rapidité plus ou moins grande. Ainsi se produisent des ulcérations à marche souvent assez rapidement envahissante, souvent assez étendues et profondes et sécrétant un pus très abondant.

Dans de pareils cas, devant l’insuccès de mes procédés thérapeutiques appliqués à ce que je croyais être des ulcérations d’essence lupeuse à marche rapide, devant l’aggravation même résultant incontestablement de la thérapeutique que j’employais, je me suis demandé si je n’étais pas en présence d’ulcérations non pas d’essence lupeuse, mais d’ulcérations en relation avec les microbes de la suppuration.

J’instituais alors un traitement destiné non pas à détruire le lupus, mais à combattre les phénomènes suppuratifs, traitement qui, j’y insiste, n’avait aucune action sur d’autres foyers lupeux ulcérés observés chez le même sujet et qui avait pour base le sous-carbonate de fer, l’acide salicylique, l’acide borique, le salol, l’aristol, et la marche de ces ulcérations était enrayée en 24 heures, en 48 heures tout au plus, et en quelques jours celles-ci étaient complètement cicatrisées.

Il m’est impossible devant de pareils faits de ne pas admettre que ces ulcérations étaient non pas en rapport avec l’agent pathogène du lupus, mais très probablement en relation avec des agents pathogènes indépendants de celui-ci, probablement les microbes de la suppuration.

J’ai été frappé de la richesse du pus de ces ulcérations en staphylococci, en particulier en staphylococci aurei dont, avec l’aide de mon préparateur M. Tavernier, j’ai pu obtenir de belles cultures pures.

Je me demande donc si dans ces cas les ulcérations, l’aspect mollasse et fongueux des tissus antérieurement secs, durs et non ulcérés, ne doivent pas être attribués à l’action d’agents nouveaux venant ajouter leur influence à celle du bacille de Koch. Cet agent nouveau semble être un agent de la suppuration et me parait être le plus souvent, autant que j’en puis juger d’après les cultures bactériologiques que j’ai entreprises, le staphylococcus pyogenes aureus.

Ce qui pourrait encore venir étayer cette opinion, ce sont les phénomènes suivants que j’ai observés dans un certain nombre de cas après la guérison et la cicatrisation totale du lupus obtenues au moyen de la galvanocautérisation, du raclage ou des agents caustiques. Voici ce que l’on observe : le lupus étant guéri depuis quelque temps (quelques jours, I semaine au plus) la cicatrice obtenue étant parfaite, complète, l’on voit se produire, au niveau de cette cicatrice ou dans son voisinage immédiat, des ulcérations fortement suppurantes, précédées ou non

par la formation de pustules, de phlycténules ou dans d’autres cas de petits abcès épidermiques ou dermiques superficiels.

Ces lésions suppuratives se montrent et évoluent avec une rapidité excessive. Elles sont très riches en staphylococci aurei. Le traitement du lupus ne leur convient pas. Bien plus, il ne fait que les aggraver dans certains cas, alors que le traitement antisuppuratif (acide borique, salol, aristol, sous-carbonate de fer, acide salicylique) en amène la cicatrisation avec la plus grande rapidité.

Ces ulcérations ne sont pas de nature tuberculeuse. Ce sont, comme je les ai désignées dans mes cliniques de 1886, des accidents para-lupeux.

11 me semble que, sans trop se hasarder, l’on peut leur attribuer la pathogénie suivante. Le bacille de la tuberculose et le traitement qui en est la conséquence ont ouvert une porte d’entrée aux agents de la suppuration. Le lupus cicatrisé, le bacille de la tuberculose, si toutefois il en reste encore des vestiges, repullule difficilement dans la peau qui est (comme je l’ai démontré dans mes expériences sur les animaux) pour lui un mauvais terrain de culture.

Mais les agents pathogènes de la suppuration qui se trouvent en même temps que lui dans ce foyer lupeux cicatrisé se mettent à repulluler rapidement, vigoureusement, grâce au bon terrain de culture qui, comme on le sait, leur est fourni par la peau. Ils produisent ainsi des accidents qui, bien que n’étant pas d’essence lupeuse, sont secondaires au développement et au traitement du lupus. J’ai proposé de leur donner le nom d'accidents suppuratifs para et post-lupeux. Je ne sais pas s’ils peuvent amener le réveil du lupus proprement dit.

Ce qui prouve bien que ces accidents ne sont pas d’essence lupeuse, c’est que dans 7 cas, ayant excisé chez des malades des lambeaux de peau ainsi atteinte et ayant inoculé ces lambeaux à des cobayes d’après la technique que j’ai formulée en 1882, les inoculations n’ont produit chez aucun de ces animaux des accidents de tuberculose expérimentale. Or l'on sait, comme je l’ai démontré en 1883 et 1884, et comme je le montrerai plus loin en publiant le résultat de mes inoculations de 200 cas de lupus, que cette affection inoculée dans de bonnes conditions expérimentales reproduit toujours la tuberculose chez le cobaye (inoculation intrapéritonéale) et chez le lapin (chambre antérieure de l’œil). Par contre, dans trois autres cas, ayant inoculé des produits du fond de ces ulcérations dans la cavité péritonéale de cobayes, ces animaux sont morts rapidement de péritonite suppurée d’une richesse extraordinaire en staphylococci aurei.

Devant ces faits, je me suis demandé dans un travail publié, le 27 novembre 1890, dans la Médecine Moderne , sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus, si dans ce cas les ulcérations, l’aspect mollasse et fongueux des tissus antérieurement secs, durs, et non ulcérés, ne doivent pas être attribués à l’action d’agents nouveaux venant ajouter leur influence à celle du bacille de Koch. Cet agent nouveau semble être un des agents de la suppuration, et me paraît être le plus souvent, d’après les cultures bactériologiques que j’ai entreprises avec M. Tavernier, depuis 1886, le staphylococcus aureus.

Pour nous résumer, il semble que dans bien des cas (je n’ose pas dire dans tous les cas), l’ulcération des nodosités lupeuses ou des tissus avoisinants, est en relation non pas avec le bacille de Koch, mais avec les agents de la suppuration. Le lupôme proprement dit donne lieu à un tubercule sec, celui-ci s’ulcère surtout , peut-être uniquement , lorsqu’interviennent les agents de la suppuration.

Lorsque les agents de la suppuration mélangent (que l’on me passe l’expression) leur action à celle du bacille de Koch, ils impriment à l’évolution du lupôme un caractère particulier que l’on peut résumer ainsi : mollesse, tendance suppurative et ulcéreuse de la lésion élémentaire lupôme.

La connaissance de ces faits est, comme nous venons de le voir, d’une importance majeure au point de vue du traitement du lupus (1). Elle montre l’importance des recherches relatives aux associations microbiennes en thérapeutique cutanée.

Le lupus exedens a pour siège de prédilection la face et en particulier le centre de la face.

11 peut s’observer aussi au niveau des membres, en particulier au voisinage des articulations et notamment à la face dorsale des doigts et des orteils . On peut le rencontrer aussi sur les fesses, le tronc, le cou. Il est tout à fait exceptionnel sur le cuir chevelu.

Le processus ulcératif n’atteint le tubercule lupeux, que lorsque celui-ci a déjà acquis un certain développement.

Assez souvent, l’aspect du lupus, avant sa période d’ulcération, peut faire prévoir que ce lupus deviendra un lupus exedens.

En effet, le lupus exedens débute en général par des tubercules plus volumineux, plus saillants, plus mous, plus livides, plus vascularisés, et à évolution plus rapide que ceux du lupus non exedens. Lorsque les tubercules lupeux vont s’ulcé rer, ils deviennent plus saillants, plus livides, leur sommet rougit et se ramollit. Au lieu de présenter à leur surface des squames minces et lamelleuses, ils se couvrent presque immédiatement de croûtes d’aspect variable.

Le ramollissement et la désagrégation nécrobiotique atteignent le nodule lupeux, soit en partie, soit en totalité. Mais ils ne le frappent jamais simultanément en masse, comme cela arrive pour les gommes.

Au point de vue clinique, on peut dans l’ulcération du lupus, distinguer 2 cas.

(1). J’avais essayé, il y a un certain nombre d'années, de traiter les lupus, en produisant au niveau des nodules lupeux une suppuration abondante au moyen de pommades à la sabine etc., etc., espérant que les microbes de la suppuration auraient joué le rôle de « microbes gendarmes » vis-à-vis des bacilles de Koch. Ces essais thérapeutiques m’ont donné de mauvais résultats. J’ai obtenu le contraire de ce que je voulais.

La note précédente explique la cause de ces insuccès thérapeutiques.

Ces faits montrent donc que, ainsi que je le faisais remarquer à nouveau en 1891 au congrès de la tuberculose (H. Leloir et Tavernier. Recherches nouvelles sur l’action combinée du Bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution de Lupus. Annales de dermatologie 1891), en ce qui concerne le Lupus, l’action des agents de la suppuration doit être évitée à tout prix. Loin de jouer le rôle de microbes gendarmes, ils jouent le rôle de microbes destructeurs, ulcérants, et diminuant la résistance des tissus.

Tantôt l’ulcération n’atteint que le derme dans ses régions superficielles en général, c’est le lupus ulcéreux superficiel. 11 détruit les tissus en surface, et gagne en largeur. Tantôt, au contraire, la destruction ulcéreuse est beaucoup plus profonde: elle atteint toute l’épaisseur du derme, l’hypoderme, et même les tissus sous-jacents (cartilages,, muscles, tissus fibreux, et même les os ).

C’est le lupus ulcéreux profond.

A. — Lupus ulcéreux superficiel

Le lupus ulcéreux superficiel débute par un ramollissement nécrobiotique, qui se fait dans la couche superficielle du lupôme et qui est accompagné d’altérations épidermiques que nous étudierons en détail au chapitre « Anatomie pathologique ». Celles-ci d’une façon générale aboutissent à la destruction de l’épiderme soit par le processus de vésico-pustulation que j’ai décrit en 1878 et 1880, dans les Archives de physiologie , sous le nom d’altération cavitaire, ce qui est le cas le plus fréquent; soit par le processus de phlycténisation ; soit enfin par le processus de destruction moléculaire, bien étudié par Renaut de Lyon et son élève Larroque.

Mais ce qu’il importe de savoir au point de vue clinique, c’est que toutes ces lésions de surface aboutissent à la formation de croûtes, d’apparence très diverse, qui recouvrent l’ulcération lupeuse. Ces croûtes provenant du mélange des produits de sécrétion de la surface ulcéreuse (matière caséiforme mélangée à un liquide séro-purulent, plus ou moins purulent, renfermant lui-même des globules rouges), avec les débris de l’épiderme altéré, se présentent sous les aspects les plus divers, tant au point de vue de l’épaisseur, de la disposition que de la coloration.

Suivant les apparences variables que peuvent présenter les lésions épidermiques et les croûtes, les auteurs ont créé des sous-variétés de lupus ulcéreux auxquelles ils ont donné des noms particuliers, en rapport avec l’aspect et la disposition des croûtes.

Tel est le lupus impétigineux ou mieux impétigini forme, dans lequel l’ulcération se fait par une sorte de processus exsudatif aigu, se passant dans les couches superficielles de la peau.

Cette variété très multiforme se produit particulièrement au visage, autour des yeux, sur le front, le nez, surtout chez les sujets jeunes. Au début le développement du petit foyer tuberculeux est parfois un peu subaigu; plus tard il suit la marche lente ordinaire au lupus. — Dans cette variété, le lupus constitué en général par un placard rouge, plus ou moins livide, se crible d’une grande quantité de petits nids et lacs purulents intra-épidermiques gros comme des têtes d’épingles, de petites pustules impétiginiformes, qui, ainsi que E. Besnier le fait remarquer avec raison, se renouvellent continuellement même au milieu des surfaces cicatricielles, durant une huitaine de jours. Ces lésions épidermiques se rom-

pent et laissent échapper un liquide séro-purulent qui se transforme [en croûtes jaunâtres, parfois brunâtres, ou au contraire grisâtres, rondes en général, plates, parfois cependant un peu élevées, adhérentes, qui recouvrent l’ulcération lupeuse. Ce liquide, comme je l’ai montré en 1886 est très riche en staphylococci, aussi la thérapeutique antisuppurative joue-t-elle un rôle important dans le traitement du lupus impétiginiforme.

Le lupus impétiginiforme de Hutchinson et Besnier correspond à la scrofulide pustuleuse de Hardy et en partie à l’impétigo rodens de Devergie.

Il affecte parfois une marche rapidement destructive. De même que le lupus eczémateux ou mieux eczémati forme , il est souvent méconnu par le médecin, qui le prend pour un simple eczéma, ou un vulgaire impétigo, voire même pour l’acné rodens ou une syphilide tuberculo-croûteuse à petits éléments. Ainsi se produisent de funestes erreurs de diagnostic. — Comme l’ont montré Hallopeau et Wickham, il peut envahir les muqueuses.

Tels sont encore le lupus tuberculo-croûteux , tuberculo-ulcéro-croûteux , de certains auteurs.

Tel est le lupus rupioïde dans lequel l’affection débute en général par une seule phlycténule purulente, rappelant assez bien celle du rupia, phlycténule remplie d’un liquide séro-purulent et sanguinolent, du volume d’une lentille à celui d’une cerise même, plus ou moins flasque, et qui ne tarde pas à se rompre pour se couvrir d’une croûte brune, d’un brun rouge foncé et même noirâtre.

Ce lupus rupioïde, ainsi nommé à cause de l’aspect de sa croûte, n’appartient pas d’ailleurs en propre au lupus ulcéreux superficiel. Le lupus ulcéreux profond, le lupus térébrant en particulier, se couvrent souvent de croûtes rupioïdes.

On pourrait multiplier encore ces sous-variétés créées suivant l’apparence variable des croûtes. Cela ne présentant aucune utilité pratique, aucun intérêt dogmatique, nous n’y insisterons pas davantage.

11 nous faut étudier maintenant plus en détail le lupus exedens arrivé à la période d’état. Cette étude comprend :

i° L’étude de la croûte qui recouvre en général l’ulcération lupeuse;

2° L’étude de l’ulcération lupeuse elle-même.

11 importe d’en bien préciser les caractères cliniques, car cela est de la plus haute importance au point de vue du diagnostic différentiel, en particulier du diagnostic différentiel avec les syphilides.

Les croûtes qui recouvrent les ulcérations lupeuses sont d’aspect très variable. Tantôt minces et d’un jaune grisâtre, parfois d’un gris blanchâtre (comme certaines croûtes que l’on trouve au début de certaines variétés de lupus exedens de l’entrée des narines), ces croûtes que le malade arrache fréquemment, sont remplacées par des croûtes plus épaisses, d’un jaune brunâtre ou verdâtre, parfois même noirâtre, par suite de leur mélange avec du sang. La croûte augmente d’épaisseur et souvent même d’étendue, chaque fois qu’elle se renouvelle.

Tantôt la croûte est jaunâtre, d’un jaune pâle ou grisâtre, plate ou un peu

rocheuse. Tantôl au contraire, elle est, dès le début et très rapidement, épaisse, dure, d’un jaune brun foncé ou verdâtre, ou même d’un brun rouge presque noir et plus ou moins ostracée, rupioïde même (1).

Bien que d’aspects très variables, les croûtes du lupus présentent cependant un certain nombre de caractères généraux, que l’on peut constater dans la majorité des cas, soit simultanément, soit plus souvent isolément, et qui sont d’une certaine importance au point de vue du diagnostic du lupus en général et de sa distinction avec les syphilides ulcéro-croûteuses en particulier. (Voir Planche 1, Fit/. 4 et Planche II, Fig. 2.

Les croûtes du lupus sont souvent adhérentes et assez fréquemment enchâssées dans la peau.

Elles sont moins saillantes, moins inégales, moins dures que les croûtes de la syphilis. Elles sont à la fois dures et molles, contrairement à ce qui s’observe dans la syphilis (Barthélemy). Elles sont d’un jaune grisâtre, ou d’un brun jaunâtre. Elles sont parfois d’un brun foncé, et même noirâtre par suite de leur mélange avec le sang. Elles sont parfois d’un jaune verdâtre. Toutefois, les croûtes lupiques ne présentent pas d’ordinaire la coloration vert bouteille ou vert florentin de la syphilis. Elles sont encadrées par une zone d’un rouge bleuâtre ou violacé qu’on n’observe pas en général à un degré aussi accentué dans la syphilis. (Barthélemy.)

Elles se reproduisent sans cesse après l’arrachement. — Elles sont souvent entourées d’une desquamation déhiscente, à la collerette qui sépare les parties saines ou cicatrisées des parties malades. (Besnier.)

Sous la croûte adhérente qui la masque, se trouve l'ulcération lupeuse, constituée par la nécrobiose plus ou moins complète du tubercule lupeux.

Il arrive parfois que l’on soit tout étonné, après avoir détaché la croûte, de ne trouver qu’une ulcération lupeuse d’une très petite étendue, alors que l’on s’attendait à trouver une ulcération à peu près de l’étendue de la croûte qui la recouvre.

Mais l’on constate bientôt que cette ulcération elle-même se trouve bordée par une cicatrice en général violacée, correspondant exactement à la croûte qui la coiffe. Dans ces cas le processus cicatriciel de guérison s’est fait en partie sous la croûte qui demeure adhérente par ses bords, là où elle se continue avec l’épiderme sain ambiant, et par son centre, là où persiste encore un reste dejl’ulcération primitive en voie de cicatrisation.

D’ordinaire, l’étendue de l’ulcère correspond à celle delà croûte.

L’ulcération, qu’elle soit ou non recouverte d’une croûte, affecte la forme du lupôme qu’elle a nécrosé. Elle présente un aspect très variable; tantôt en effet elle est assez profonde et entourée de bords mous, plats et bien limités; tantôt elle

1. Il faut toujours se méfier des croûtes épaisses, saillantes, plus ou moins foncées, surtout lorsqu’elles siègent sur le nez ou le centre de la face. Ces croûtes épaisses, foncées et parfois un peu rocheuses, masquent souvent non une ulcération superficielle de lupus ulcéreux superficiel, mais une ulcération profonde, parfois très profonde, de lupus ulcéreux térébrant. C’est le lupus désigné avec raison par E. Besnier sous le nom de lupus Jaiberculo-gommeux.

est bordée par des bords saillants et bourgeonnants. Elle-même l'ait souvent saillie au-dessus de la surface cutanée.

Elle est ronde ou irrégulière, peu profonde en général, parfois un peu déprimée, dans certains cas, au contraire, un peu saillante et même bourgeonnante et fortement surélevée.

Son fonde st brillant, d’une rose blafard, d’une rouge pâle, parfois d’un rouge brun ou brunâtre. Dans d’autres cas, il est grisâtre ou gris jaunâtre et présente un aspect lardacé. (Voir Planche I ,Flg. 2 et Planche III, Fig. 4.)

11 est rarement diphthéroïde comme dans la syphilis ou la lèpre.

Il est excessivement mou, comme spongieux et se laisse pénétrer avec la plus grande facilité par le stylet mousse ou n’importe par quel instrument, car le lupôme ulcéré conserve les caractères particuliers de mollesse sur lesquels nous avons insisté à propos du lupôme non ulcéré. Parfois ces ulcérations reposent sur des tissus infiltrés profondément, comme tuméfiés, gélatiniformes, dans lesquels le stylet ou le scarificateur peuvent pénétrer jusqu’à un et même trois centimètres avant de rencontrer les tissus sains.

La surface de ce fond est souvent un peu irrégulière et parsemée de mamelons plats. Elle saigne facilement. Souvent elle est comme granulée et parsemée de petits points blafards ou jaunâtres, ou de bourgeons charnus d’une grande mollesse, dépressibles, pâles et de mauvaise nature.

L’on voit dans certains cas l’ulcération très superficielle d’un lupus infiltré en nappe atteindre une étendue parfois très considérable. Il s’agit alors souvent d’un lupus infiltré en nappe avec fond un peu œdémateux. Cette ulcération très superficielle, non décrite par les auteurs, forme une nappe lisse, non déprimée ou à peine déprimée, parfois un peu bombée, luisante, d’un jaune grisâtre, un peu pultacée, rappélant l’exulcération d’un vésicatoire. Son fond est mou et le stylet y pénètre plus profondément qu’on ne l’aurait pu croire (de quelques millimètres et même de 1 à 2 centimètres). En pressant avec le doigt obliquement sur les bords de ces nappes ulcéreuses superficielles, on en détache parfois une couche assez étendue, comme si l’on enlevait ainsi un lambeau de tissu de vésicatoire mal levé. Ces ulcères s’étendent et récidivent facilement. Il faut les détruire profondément et complètement, car ils se reproduisent avec la plus grande opiniâtreté, si on laisse un point de ce tissu gris, mou, pultacé qui en forme le fond. Les gommes scrofuleuses s’accompagnent parfois d’ulcères analogues. (Voir Planche H

L’ulcère lupeux sécrète une certaine quantité d’un liquide louche ou d’un pus mal lié, plus ou moins sanieux, parfois sanguinolent que la pression fait sourdre à la circonférence de la croûte, quand celle-ci existe encore. Ce pus très concrescible forme rapidement des croûtes enchâssées, moulées sur la plaie.

Il est des cas au contraire oû cette sécrétion est très peu abondante ou à peine appréciable.

Au microscope on constate que le liquide sécrété par l’ulcère lupeux se compose de globules purulents, de détritus granuleux ou autres. On n’y trouve jamais ou presque jamais de bacilles de la tuberculose. L’examen du pus de

l’ulcère lupeux ne peut donc guère servir au diagnostic différentiel de cette affection (1).

En revanche ce pus renferme un nombre plus ou moins considérable de microbes de la suppuration. Il semble qu’ici encore la purulence soit opposée à la virulence, mais non à l’ulcération, comme nous l’avons vu plus haut.

L’ulcère lupeux, surtout quand il est bourgeonnant, saigne facilement. Sa base est toujours infiltrée plus ou moins profondément, car l’ulcération n’a mortifié que les parties supérieures du lupôme. Mais les téguments qui entourent l’ulcération présentent très peu d’induration.

D’ordinaire la base de l’ulcération est mobile sur les tissus sous-jacents. Parfois, quand l’infiltrat est profond, elle adhère fortement à ces tissus, à l’hypoderme, aux muscles, aux aponévroses, au périoste, aux ligaments fibreux.

Ses bords sont comme érodés, usés par suite de l’extension de l’ulcération, suivant la juste remarque de Lailler. Ils ne sont pas taillés à pic, au contraire ils se perdent d’ordinaire graduellement dans le fond de l’ulcération ; ils sont aplatis, amincis et nettement délimités. Leur couleur est violacée, livide. Souvent, à une distance d’un demi à plusieurs centimètres même de l’ulcération, ils présentent une couleur d’un jaune brun plus ou moins transparent et, comme tout infiltrât lupeux, sont excessivement mous à ce niveau.

Dans d’autres cas, ils sont gonflés, légèrement douloureux et parsemés de tubercules. Le gonflement des bords et des tissus ambiants est surtout remarquable dans les lupus du centre de la face. Il acquiert souvent un développement extraordinaire au nez, à la lèvre supérieure, aux joues. Cette hypertrophie qui masque les horribles délabrements que produira ce lupus du centre de la face, lui a fait parfois donner le nom de lupus hypertrophique.

De même que le fond de l’ulcère, ses bords sont toujours très mous. Enfin les bords de l’ulcère lupeux sont fréquemment plus ou moins décollés. Rarement les bords sont durs, calleux et renversés en dehors.

Il arrive assez souvent que le bourgeonnement précoce des ulcères lupeux s’exagère encore, qu’ils prennent, presque dès le début (qu’ils aient été ou non recouverts de croûtes plus ou moins épaisses), un aspect végétant à un haut degré. Ils se couvrent de saillies papillomateuses rouges ou blafardes, séparées par des sillons dans lesquels se trouve du pus et donnent ainsi parfois aux parties atteintes, au nez par exemple, dont ils doublent et même quadruplent le volume, l'aspect d’une framboise. Mais ce qui distingue ces variétés de lupus exedens papillomateux du lupus scléreux papillomateux, c’est que ces ulcères et ces bourgeons sont toujours mous, élastiques, dépressibles, fongueux, saignant facilement et de mauvais aspect. C’est à ces variétés de lupus que les auteurs ont donné le nom de lupus papillomateux, lupus végétant, lupus fongueux frambœsiforme,

(1) Seul, je crois, Lachmann a trouvé, dans le pus accumulé sous les croûtes d’un lupus mal traité, des masses de bacilles si nombreux que l’on aurait pu se croire en présence d’une culture pure de bacilles de la tuberculose. (Lachmann, Kleine Beitrage zur Kentniss der Tuberkelbacillen, Deutsche Médicinische Wochenschrift, 1884.)

lupus exuberans de Fuchs, lupus ulcéreux végétant ou bourgeonnant, frambœsia luposa (1). Ils appartiennent au groupe des tuberculoses papillomateuses du tégument. (Voir Planche I, Fig. 3.)

Parfois un certain nombre de ces végétations, de ces granulations, s’organisent, se recouvrent même d’épiderme et persistent ainsi presque sans changement aucun pendant des mois et même des années, pour disparaître ensuite par nécrobiose ulcéreuse au bout d’une durée plus ou moins grande et reparaître parfois encore.

Cet aspect bourgeonnant augmente considérablement le volume des parties atteintes. Il arrive souvent par exemple que le nez, siège fréquent de cette affection, semble triplé de volume et même davantage. Si l’on n’était prévenu, on ne croirait jamais que cette hypertrophie des tissus masque une destruction plus ou moins considérable de l’organe. Mais cette hypertrophie végétante des tissus, malgré sa durée parfois très grande (des mois et même des années), finit toujours par subir la régression destructive au bout d’un temps plus ou moins long.

Vienne alors la période de cicatrisation, et l’on verra s’éliminer, disparaître, fondre comme par enchantement tout ce tissu pathologique bourgeonnant. De ce nez hypertrophié il ne restera plus qu’un moignon.

L’ulcération lupeuse continue à s’étendre par ses bords. Cette extension se fait par la circonférence du lupus toujours plus atteinte que le centre et par une sorte de bourrelet tuberculo-croûteux plus ou moins marqué.

L’accroissement de l’ulcère se fait plus ou moins rapidement par l’apparition de nouveaux tubercules rapidement suppurés et d’apparence pustuleuse ou pustulo-croûteuse ou par une sorte de bourrelet de tubercules plus ou moins ulcérés et recouverts de croûtes jaunâtres, grisâtres, et marche toujours en envahissant graduellement la peau saine. Les parties affectées sont souvent oedémateuses, comme empâtées.

L’ulcère lupeux est en général indolent.

B. — Lupus ulcéreux serpigineüx.

Lorsque l’extension de l’ulcération se fait d’une façon continue par le bourrelet tuberculo-croûteux envahissant, que le centre atteint se cicatrise on non, ou se trouve en présence du lupus ulcéreux serpigineüx (Lupus exedens herpétiforme de Devergie).

Le lupus serpigineüx s’étend par une sorte d’avant-garde de tubercules disposés en lignes en général circulaires, suivant une marche excentrique.

Ces tubercules pustuleux ne tardent pas à leur tour à devenir ulcéreux et à se couvrir de croûtes jaunes, un peu verdâtres, brunâtres et même noirâtres, en

1. Ces masses papillomateuses sont constituées histologiquement par un tissu embryonnaire absolument analogue à celui des bourgeons charnus, dans lequel se trouve disséminé un nombre plus ou moins considérable de follicules lupeux.

général adhérentes à la surface du no'dule lupeux ulcéré, parfois à moitié détachées par la suppuration sous-jacente (1).

Les bords de ce lupus serpigineux sont rouges, friables, infiltrés et souvent criblés de petites ulcérations un peu fongueuses. Ils sont disposés en lignes courbes, et, suivant la juste remarque de bailler et Mathieu, présentent sur la ligne générale de leur direction de petites encoches d’un rayon plus petit, également arrondies.

I > ordinaire la cicatrisation se fait avec une rapidité plus ou moins grande

derrière la ligne tuberculeuse d’extension qui rampe et envahit toujours de nouveaux territoires cutanés comme si le bacille de la tuberculose quittait le territoire cutané primitivement envahi et qui se cicatrise, pour chercher dans la peau saine ambiante un terrain de culture qu’il a épuisé derrière lui. L’ulcère lupeux se ferme d’un côté pour avancer de l’autre.

11 en résulte que l’avantgarde des tubercules lupeux, le bourrelet d’envahissement forment une ligne croùteuse, ulcérée, irrégulièrement circulaire, rappelant les syphilides tuberculeuses circinées, mais à tubercules plus rapprochés, plus serrés les uns contre les autres en général.

Lorsqu’il existe plusieurs centres lupeux, leur extension progressive finit par amener leur fusion et l’on

Lupus exedens serpigineux de k [face datant de 10 ans, chez une femme de 28 ans.

voit ainsi de vastes surfaces plus ou moins cicatricielles bordées par des séries d arcs de cercles tuberculo-croûteux.

Le lupus serpigineux ulcéreux peut envahir de proche en proche de vastes

sous^o^me^d’unp Un infiltré en nappe, l’ulcération serpigineuse peut se présenter

que j’ai Sudiée nlïs SS ^on P'ane superflcielle, rappelant la surface dénudée et pultacée d’un vésicatoire,

récidivante surtout lorsoii T fpparence superficielle, elle est alors également souvent très rebelle et eciaivante smtout lorsqu elle se développe sur un infiltrat lupeux en nappe mollasse et œdémateuse.

territoires cutanés et labourer peu à peu en l’espace de plusieurs années, si l’art n’intervient pas, une partie plus ou moins considérable de la face, puis toute la face, le front, les oreilles, le cou, la région sous-maxillaire.

J’ai vu des cas où un pareil lupus avait, en l’espace de quinze à trente ans, labouré toute la face, rongé les oreilles et, après avoir envahi la région sous-maxillaire et le cou, continué sa marche envahissante vers les épaules jusqu’au Y deltoïdien, et vers le thorax jusqu’à la moitié de la région sterno-costale.

Dans d’autres cas, j’ai vu de pareils lupus développés sur les membres, le tronc, envahir presque toute une cuisse, une fesse, une partie du tronc. Telle est l’observation d’un malade que j’ai étudié en 1882, à l’hôpital Saint-Louis pendant longtemps, et qui était atteint d’un lupus serpigineux, tuberculo-croûteux exedens ayant envahi toute la fesse. J’ai fait faire de ce lupus parM. Rarmanski une aquarelle qui sé trouve reproduite dans la figure 2 de la Planche IL Elle montre bien le bourrelet tuberculo-croûteux d’envahissement qui laissé derrière lui une cicatrice grisâtre, boursouflée, dans laquelle se sont déjà formés de nouveaux tubercules lupeux.

Le lupus serpigineux exedens est d’ordinaire superficiel à la face. Il peut toutefois y être plus profond et s’y présenter sous forme d’in tiltrations tuberculogommeuses en nappe donnant parfois aux tissus infiltrés dont il augmente énormément le volume, un aspect érysipélatoïde, livide, suintant. Aux membres il est plus profond et s’y trouve souvent mélangé de lupus scléreux papillomaleux. 11 donne souvent aux extrémités des membres un aspect éléphantiasique. 11 s’observe surtout chez les sujets fortement entachés de scrofulo-tuberculose et présentant d’autres lésions tuberculeuses : gommes scrofulo-tuberculeuses cutanées ou ganglionnaires, tuberculose tendineuse, articulaire, osseuse, pulmonaire.

La cicatrice consécutive à cette ulcération lupeuse en surface est en général rougeâtre ou violacée au début; elle ne tarde pas à devenir d’un blanc rosé, à pâlir ensuite de plus en plus et à devenir blanchâtre. Elle est tendue, luisante, souvent déformée par places, inégale, bridée et présente parfois dans son épaisseur de petites crêtes ou de petites saillies un peu papillomateuses.

Il arrive aussi que cette cicatrice donne à la peau atteinte un aspect boursouflé, saillant, plus volumineux, comme si la peau était empâtée. (Voir Planche II, Fig. 2.) Ces cicatrices sont alors souvent grisâtres, parfois mouchetées de points ou taches plus claires, plissées ou gaufrées. Devergie a beaucoup insisté sur cet aspect boursouflé que peut présenter la cicatrice du lupus serpigineux exedens. Pour lui, dans le lupus exedens, la cicatrice serait hypertrophique, tandis que dans le lupus non exedens, celle-ci serait atrophique. Bien que vraie d’une façon générale, cette opinion de Devergie est cependant trop absolue. Des cicatrices blanches, lisses et atrophiques, peuvent être la conséquence du lupus exedens et réciproquement des cicatrices boursouflées ou mouchetées peuvent s’observer à la suite du lupus serpigineux non exedens, comme nous l’avons vu.

On conçoit les délabrements épouvantables que doit produire une pareille affection, spécialement à la face et en particulier au niveau des orifices naturels,

ainsi qu’au niveau des extrémités des membres. Nous y reviendrons à propos de l’étude des cicatrices du lupus.

Sur ces cicatrices on peut voir apparaître de nouveaux tubercules lupeux, qui, d’abord petits, plans, finiront par s’ulcérer et se réunir aux anciens tubercules ulcérés. 11 y a là récidive dans la cicatrice, récidive qui est loin d’appartenir d’ailleurs au lupus ulcéreux serpigineux.

C. — Lupus exedens détruisant f.x profondeur ou lupus ulcéreux profond.

Au lieu de s’étendre en surface, le lupus peul s’étendre en profondeur. On a donné à cette variété de lupus le nom de lupus térébrant. Celui-ci atteint surtout le nez et le voisinage des orifices naturels de la face. D’après Devergie, il naîtrait à un âge plus tendre que les lupus qui détruisent en surface et ne se rencontrerait pas uniquement comme ceux-ci chez les sujets lymphatiques.

Quand il siège au nez, qu’il détruit de bas en haut, il est souvent précédé pendant longtemps par des croûtes de muco-pus, qui se produisent dans l une ou l’autre narine ou dans toutes les deux.

Il débute par un bouton rouge et isolé, qui se tuméfie rapidement. Cette tuméfaction, surtout lorsqu’elle siège à la face en particulier au nez, peut devenir considérable. Le nez peut être quadruplé de volume, comme chez la malade de la figure 3 de la Planche VI. Il prend un aspect tuméfié, d’un rouge violacé, rappelant certaines infiltrations gommeuses, que vient encore augmenter l’œdème lymphangitique plus ou moins prononcé concomitant. L’infiltration est tellement profonde, la tuméfaction si marquée, que l’on se trouve réellement en présence d’un infiltrat scrofulo-tuberculeux rappelant plutôt la gomme que le tubercule. Cette masse lupomateuse ne tarde pas à se ramollir en un point, le ramollissement s’étend et bientôt l’ulcération est faite.

Ce ramollissement nécrobiotique ulcéreux, qui frappe rapidement et dans une grande partie de son étendue l’infiltrat lupeux, rappelle beaucoup dans son évolution le ramollissement nécrobiotique des gommes scrofulo-tuberculeuses (1).

(1) Cette analogie objective clinique et, ajouterai-je, spécifique, qui existe entre certains lupus ulcéreux profonds et les gommes scrofulo-tuberculeuses n’a rien qui doive nous surprendre.

On conçoit très bien que, lorsque l’infiltrat lupeux est profond, qu'il envahit non seulement le derme, mais même l’hypoderme et les tissus sous-jacents, et qu’il évolue rapidement vers la nécrobiose ulcéreuse, comme dans le lupus térébrant et le lupus phagédénique, il présente la plus grande analogie avec les gommes scrofulo-tuberculeuses. — Dans certains cas le lupus débute, non par un tubercule lupeux classique, mais par une véritable nodosité gommeuse qui se ramollit, rougit, s’ulcère lentement et prend ensuite l’aspect du lupus infiltré devenu ulcéreux.

J’ai vu des exemples de lupus exedens croûteux de la face qui simulaient absolument les gommesscrolulotuberculeuses. Tous les dermatologistes en ont vu de semblables. J’ai vu souvent des dermatologistes de différents pays poser le diagnostic lupus à propos de lésions de la face présentant une grande analogie avec les gommes scrofulo-tuberculeuses.

D’ailleurs E. Besnier a également bien senti cette analogie, quand il a désigné ces lupus sous le nom de Lupus tuberculo-gommeux.

Si l’on se rapporte à la définition que j’ai donnée du tubercule (page 31) et si on la compare à celle que j’ai donnée de la gomme, définitions qui sont les reproductions de celles que j’ai faites en 1885 à propos des

II existe donc la plus grande analogie objective entre le lupus térébrantet certaines gommes scrofulo-tuberculeuses,

Ces figures représentent un cas de lupus tuberculo-gommeux, fortement exedens des deux joues, qui en plusieurs points avaient envahi non seulement la peau et l’hypoderme, mais même la couche musculaire. Le malade fut rapidement guéri par le traitement que j’indique à la fin de ce livre.

L’ulcération se couvre en général d’une croûte d’ordinaire remarquable par sa saillie et son épaisseur. (Voir Planche 1, Fig. 4.)

Cette croûte fort adhérente, de couleur jaune verdâtre, souvent brunâtre ou noirâtre, présente les caractères ordinaires des croûtes du lupus exedens. Mais, je le répète, elle est en général noirâtre, saillante, épaisse, rocheuse, parfois ostracée ou rupioïde. On ne trouve pas de croûtes aussi épaisses, aussi saillantes, aussi rocheuses, ou rupioïdes, dans le lupus exedens superficiel.

Lorsqu’on se trouve en présence d’un lupus exedens dont l’ulcération se trouve masquée par des croûtes semblables, on doit toujours s’attendre à trouver sous

lésions élémentaires de la peau ( Journal des Connaissances médicales , 5 mai 1886), cette analogie n’a rien qui doive étonner.

Une pareille ressemblance doit évidemment beaucoup donner à réfléchir aux quelques dermatologistes qui, tout en admettant la nature tuberculeuse des gommes dites scrofuleuses, se refusent encore à admettre la nature tuberculeuse du lupus vugaire.

elles des ulcérations profondes. Ces croûtes épaisses sont presque l’apanage du lupus ulcéreux profond.

La croûte est entourée d’une zone de peau rouge, engorgée, qui borde l’ulcération lupeuse.

Cet engorgement violacé, cette tuméfaction livide qui entourent l’ulcère, et qui s’accompagnent souvent d’un degré plus ou moins prononcé d’œdème lymphangitique, indiquent l’infiltration profonde et étendue des tissus par le lupôme.

Lorsqu’on enlève 1a. croûte, on trouve sous elle une ulcération profonde, à fond lardacé, ou d’aspect fongueux et blafard. Elle se couvre parfois de bourgeons charnus, mollasses, et de mauvais aspect. Elle secrète un pus sanieux.

Cette ulcération creuse rapidement en profondeur; en peu de temps, elle peut perforer une narine, échancrer les lèvres, les paupières, l’aile du nez. Lorsqu’elle envahit les muqueuses elle peut, comme nous le verrons tout à l’heure, perforer la cloison du nez ou le palais.

L’ulcération non seulement détruit le derme et l’hypoderme, mais peut envahir les tissus fibreux, cartilagineux, les ligaments, les aponévroses, les muscles et même les os.

D. — Lupits vorax.

Lorsque l’ulcération lupeuse gagne à la fois en surface et en profondeur, les délabrements seront, on le conçoit, bien plus considérables. C’est le lupus exedens de certains auteurs (Lailler et Mathieu), que plusieurs dermatologistes qualifient aussi de lupus vorax.

Je veux bien admettre cette dénomination de lupus vorax, pour ces variétés de lupus qui rongent à la fois en surface et en profondeur, mais à la condition qu’il soit nettement spécifié, que ce terme correspond aux ulcères évoluant d’une façon lente, subaiguë, bien que pouvant produire des délabrements énormes parfois.

Je propose au contraire d’appliquer le terme de lupus phagédénique, à cette variété de lupus vorax à évolution très rapide, suraiguë, qui peut en quelques mois, en quelques semaines, détruire profondément des portions considérables de tissus, de tissus de la face et de la bouche en particulier, car ce lupus s’attaque surtout au nez et à la bouche.

Le lupus vorax siège presque toujours à la face.

11 débute presque toujours par le nez et la lèvre supérieure, et présente tous les caractères du lupus térébrant (tuberculo-gommeux), que nous venons d’étudier.

Il s’étend non seulement en profondeur, mais aussi en largeur, et finit

ainsi au bout d’un temps plus ou moins long, par détruire le nez, la lèvre supérieure, les régions zygomatiques, la muqueuse buccale, nasale, et même la muqueuse pharyngée. La figure 4 de la Planche I représente un cas de lupus vorax du centre de la face, qui, en deux ans, avait amené le délabrement que représente l’aquarelle, et qui fut en un mois complètement guéri (sans récidive jusqu’ici) par le raclage, et l’application d’agents parasiticides et caustiques.

11 est en effet, remarquable de voir, combien facilement (relativement) ces effrayants lupus vorax tuberculo-croùteux cèdent à une thérapeutique bien appliquée, et combien durable (en général) est leur guérison ; alors que des

lupus non exedentes, à petits tubercules, serpigineux ou non, font par leur ténacité et leurs récidives continuelles, le désespoir du dermatologiste.

Fig. 6-

La ligure G représente Ja lace d'une petite fille de 13 ans, chez laquelle en l’espace de un an et demi un lupus vorax non traité détruisit tout le centre de la face. L’enfant était, en outre, atteinte de mal de Pott. L’enfant est morte de tuberculose miliaire, aiguë, peu de temps après son entrée dans mon service.

E. — Lupus phagedeniquk.

Que le lupus tuberculo-gommeux ulcérant en surface et en profondeur, au lieu d’évoluer en quelques années, ou en plusieurs mois, évolue en quelques semaines, qu’il suive une marche suraiguë galopante, l’on a ce que j’appellerai le lupus phagédénique. Le lupus phagédénique correspond à certaines variétés du lupus vorax, ou du lupus galopant du centre de la face de certains auteurs, ou du lupus tuberculo-gommeux de Besnier. Il est heureusement rare.

Dans le lupus phagédénique, les tubercules lupeux s’ulcèrent avec une vitesse inouïe. L’ulcération, qui repose sur des tissus mous, œdémateux, ronge et détruit les tissus ambiants avec la plus grande rapidité, tant en surface qu’en profondeur.

En peu de temps, en quelques semaines, les bords libres des lèvres (surtout de la lèvre supérieure), du nez, au niveau desquels le lupus débute d’ordinaire, sont détruits. Le plus souvent il faut arracher les croûtes épaisses et

brunâtres qui recouvrent l’ulcération, pour assister à ses progrès effrayants.

L’ulcération apparaît alors avec son fond mou, lardacé ou jaunâtre, parfois même putrilagineux, couvert dans d’autres cas de bourgeons charnus, blafards, fongueux, d’une grande mollesse, èt saignant avec la plus grande facilité. Ce lupus phagédénique envahit souvent en même temps les muqueuses du nez, de la bouche, du palais et de la face interne des joues.

En quelques semaines le nez peut être rongé, les lèvres presque complètement détruites, les joues labourées par des ulcères, la bouche et la gorge envahies.

Ce lupus en se propageant au pharynx peut entraîner la mort.

J’en ai malheureusement vu un exemple pour lequel je fus consulté presque in extremis. Cet horrible lupus phagédénique, qui avait détruit le nez dans toute sa portion cartilagineuse, la lèvre supérieure, la moitié antérieure des joues, l’œil droit et la paupière inférieure gauche, s’était propagé au palais dont il avait détruit complètement le voile et de là au pharynx et sans doute au larynx. Le malade mourut en partie d’inanition et de cachexie, en partie d’asphyxie et d’une tuberculose pulmonaire intercurrente.

Ce lupus phagédénique qui avait débuté quatre mois auparavant par la narine gauche avait donc mis quatre mois pour tuer le malade.

De pareils faits sont heureusement excessivement rares, et il est possible qu’un certain nombre de cas décrits comme des lupus vorax (lisez phagédéniques), par quelques auteurs, ne soient autre chose que des syphilides ulcéreuses galopantes ou des cas de morve.

D’après Bazin, « les malades parvenus à ce degré de la scrofulide maligne sont ordinairement enlevés par une phlegmasie maligne, assez souvent par une péricardite ou une pleurésie avec épanchement. »

Contrairement aux autres variétés de lupus ulcéreux, qui en général sont peu ou pas douloureux spontanément, le lupus phagédénique, surtout lorsqu’il envahit la bouche et la gorge, peut être parfois douloureux.

Tels sont les caractères généraux du lupus exedens. On conçoit combien divers ceux-ci peuvent être, suivant le siège, la profondeur, la durée du mal, suivant que l’ulcération se produit sur une peau saine jusque-là, ou est consécutive à un dépôt lupômateux de récidive dans une cicatrice, suivant enfin les complications inflammatoires œdémateuses, lymphangitiques, etc., qui l’accompagnent.

D’ailleurs il arrive souvent que certains points du lupus sont ulcéreux et même térébrants ou phagédéniques, alors que d’autres points éloignés ou rapprochés demeurent à l’état de lupus non exedens. L’on peut voir sur le même sujet et parfois sur le même placard lupeux, coexister le lupus exedens dans ses différentes variétés, le lupus non exedens dans ses diverses variétés, le lupus scléreux sous ses différen ts aspects y compris la variété que Riehl a désignée sous le nom de tuberculose verruqueuse, et enfin même le lupus vulgaire érythématoïde. Quelle preuve plus convaincante pourrait-on trouver de l’unicité de ces différentes formes de tuberculose? Quelle meilleure démonstration pourrait-on don-

ner de l’identité de nature qui existe entre elles? et comment les dermatologistes qui, tout en se refusant encore à admettre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, sont en train de préparer leur évolution en reconnaissant que certaines variétés de lupus (le lupus scléreux par exemple) sont de nature tuberculeuse, peuvent-ils expliquer de pareils faits ?

Il ne faut donc pas oublier que la régression du lupus par résorption interstitielle et même par métamorphose fibreuse, peut se rencontrer en même temps que la régression par nécrobiose ulcéreuse (lupus exedens), soit simultanément, soit alternativement dans les différents points d’un placard lupeux. L’on voit même parfois la nécrobiose ulcéreuse et la résorption interstitielle agir de concert pour amener la régression d’un même nodule lupeux.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 286 cas de lupus, j’ai observé 198 cas de lupus exedens.

Les placards étaient ainsi localisés :

/ Front =

Paupières.

Ne/..

= 5 fois.

= 4 fois.

: 5 fois.

= 5 fois.

= 9 fois.

: 1 4 fois.

= 12 fois.

en totalité =50 fois.

i supérieure gauche. . .

( droite.

j intérieure. . .] .

( ( gauche

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bout.

gauche

Face

zygomatique

Tête

Régions.

Sourcil

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droite.

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naso-genienne| jrQ-|

massétérine droite. . .

droit

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Oreilles. . .

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Régions. . .

Menton .