maxillaire
sterno -mastoïdienne
sus-claviculaire. . .
Nuque
droite .
gauche, droite .
droite .
gauche.
= 63 fois.
= 48 fois.
= 49 fois.
= 41 fois.
= 19 fois.
= 7 fois.
= 7 fois.
= 42 fois.
= 1 8 fois.
= 9 fois.
= 7 fois.
= 3 fois.
= 2 fois.
= 1 7 fois.
= 18 fois.
= 43 fois.
= 7 fois.
= 1 fois.
= 0 fois.
= 2 fois.
Tronc
Membres
supérieurs
Face . . . .
Bras . . . .
Coude droit Avant-bras .
Main . . . .
antérieure .
postérieure l gauche . .
) droit. . . .
droit. . . .
gauche. . .
gauche, face droite, face.
dorsale. .
palmaire, dorsale. .
palmaire.
Fesse
Membres
inférieurs
t droite.
( gauche
\ droite .
7 gauche.
( droit. .
7 gauche.
( droite .
/ 0 et III lif. .
7 gauche
( droit, face
I Pied . .
1 gauche, face j
dorsale. .
plantaire, dorsale. .
plantaire.
— 0 fois.
= 0 fois.
— 3 fois.
= 1 fois.
= 0 fois.
— 1 fois.
— 2 fois.
— 2 fois.
— 0 fois.
— 3 fois.
— 4 fois.
7 fois.
= 2 fois.
= 0 fois.
0 fois.
— I fois.
= 4 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
De la cicatrisation du lupus exedens.
L’ulcère lupeux finit à la longue (après des semaines et des mois) par se cicatriser spontanément, mais la cicatrisation est très lente.
Celle-ci survient, lorsque les produits spécifiques ont été détruits et éliminés par la nécrose moléculaire. Aussi conçoit-on que les traitements locaux agissant d’une façon destructive sur ce tissu pathologique, en transformant l’ulcère scrofulo-tuberculeux en une plaie simple, hâtent de beaucoup la cicatrisation.
Il en est de même des agents parasiticides, lesquels d’ailleurs semblent n’agir souvent qu’en détruisant en partie le tissu lupeux.
Enfin certaines méthodes qui ont pour but d’exciter en quelque sorte le tissu lupeux, la méthode des scarifications sanglantes, par exemple, semblent agir en poussant les tissus pathologiques vers la transformation fibreuse.
Quoi qu’il en soit, lorsque l’ulcère lupeux marche vers la cicatrisation, on le voit prendre plutôt les caractères d’une plaie simple et de bonne nature.
Ses croûtes deviennent moins épaisses, moins humides et plus adhérentes. Son fond se déterge, ses bords deviennent moins tuméfiés, moins blafards, moins flasques, ses granulations perdent leur aspect mollasse et de mauvaise apparence pour être remplacées par des bourgeons charnus de bon aloi.
Des bords de l’ulcération, des bourgeons charnus de bonne apparence, des îlots cutanés restés intacts entre les points ulcérés, partent des pellicules épidermiques qui recouvrent la plaie bourgeonnante et amènent finalement la formation d’une cicatrice débutant par les parties qui ont été ulcérées les premières.
Ainsi se produisent des cicatrices d’aspect et d’étendue très variables, qui d’abord d’un rouge violacé puis rouge ou rose tendre, deviennent ensuite fermes, blanches, parfois nacrées, comme parcheminées, collées et moulées pour ainsi dire sur les tissus sous-jacents.
Ces cicatrices sont d’ordinaire consistantes, irrégulières, à surface inégale,
Fig. 7. Fig. 8.
Les figures 7 et 8 représentent les délabrements cicatriciels affreux déterminés au niveau de la moitié intérieure de la face et au niveau du cou par un lupus tuberculeux exedens superficiel chez une jeune fille d’une vingtaine d’années.
épaisses par places, souvent bridées, anfractueuses, par suite de la rétraction inégale du tissu cicatriciel et des adhérences qu’il a contractées avec les parties sous-jacentes.
Elles présentent une grande analogie avec les cicatrices de brûlures au 2e et 3e degré. Elles peuvent par leur rétraction produire des difformités considérables.
Nous avons parlé plus haut de l’aspect boursouflé, empâté, épaissi, que prennent parfois les cicatrices du lupus exedens, et en particulier du lupus exedens serpigineux. Nous n’avons pas à y revenir.
De même que les cicatrices du lupus non exedens, les cicatrices du lupus exedens peuvent être envahies de nouveau par le' lupus non ulcéreux, ou par le
lupus ulcéreux (1). Nous avons vu plus haut que les agents de la suppuration semblent pouvoir à eux seuls amener l’ulcération d’un lupus entièrement cicatrisé. Enfin, comme nous le verrons à propos des complications du lupus, ces cicatrices peuvent devenir chéloïdiennes (vasculaires ou non).
Chez les vieux lupeux, dont les tubercules ont disparu par ulcération ou par résorption, le visage labouré par les cicatrices présente un aspect horrible.
Des variétés atypiques du lupus vulgaire.
Il nous faut maintenant passer à l’étude des variétés de lupus dont la lésion élémentaire et l’éruption présentent certains caractères particuliers, atypiques, et au point de vue objectif clinique et au point de vue anatomo-pathologique. Ce sont :
Le lupus colloïde,
Le lupus myxomateux,
Le lupus scléreux et demi-scléreux,
Le lupus vulgaire érythématoïde.
Ces variétés de lupus que j’ai proposé de désigner sous le nom de : « Variétés atypiques du lupus vulgaire » dans le mémoire que j’ai lu sur ce sujet en juillet 1888 au Congrès International pour l’étude de la tuberculose, sont, ainsi que je l’ai montré, de même que la forme classique du lupus vulgaire, des tuberculoses tégumentaires peu virulentes. Elles appartiennent au lupus vulgaire et au point de vue anatomique et au point de vue spécifique, comme je l’ai démontré pour les variétés colloïde, myxomateuse, scléreuse dans mon travail sur les variétés atypiques du lupus vulgaire (/oc. cit .), et pour la variété de lupus que je désigne sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde dans mes travaux sur le lupus érythémateux et le lupus vulgaire érythématoïde ( loc . cit.).
11 importe de les connaître, car ces variétés de lupus vulgaire peuvent induire en erreur le clinicien et l’anatomo-pathologiste.
Quant à la variété de tuberculose de la peau décrite par Riehl et Paltauf sous le nom de tuberculosis verrucosa cutis, elle doit être considérée comme une variété du lupus scléreux. C’est, en effet, comme nous le verrons et comme je l’ai démontré anatomo-pathologiquement, un lupus demi-scléreux superficiel à tendance suppurative. Je l’étudierai plus loin comme annexe au lupus scléreux.
1. Il faut bien recommander aux malades de protéger pendant longtemps les surfaces cicatricielles et de leur éviter tout traumatisme, les traumatismes pouvant être la cause occasionnelle de lia récidive du lupus ulcéreux dans les cicatrices et surtout l’origiae d’accidents para-luoeux, d’origine suppurative à tendance parfois fortement ulcéreuse.
lien sera de même du tubercule anatomique dont certaines variétés sont évidemment déterminées par le virus tuberculeux et doivent être rattachées également au lupus scléreux.
LUPUS COLLOÏDE
Dans une première variété que je désigne sous le nom de lupus vulgaire variété colloïde, les tubercules lupeux se présentent sous un aspect un peu vitreux, demi-opaque. Ces tubercules sont en général disséminés, isolés, et n’offrent que peu de tendance à se réunir en placards. Ils renferment parfois de petits kystes provenant de la dégénérescence colloïde d’une partie des éléments du lupôme et constituant dans certains cas de petites cavités anfractueuses. Ils sont très peu riches en vaisseaux sanguins. Ils demeurent presque indéfiniment non exedentes, et après avoir persisté longtemps sous cet aspect, disparaissent parfois par résorption interstitielle en laissant à leur suite des cicatrices peu profondes.
Cette variété est rare. J’en ai observé 4 cas (avec examen histologique, recherches bactériologiques et inoculations expérimentales).
Le lupus colloïde guérit difficilement et récidive avec la plus grande facilité. 11 semble surtout justiciable des cautérisations ponctuées. En tout cas il doit être rapidement et entièrement détruit.
L’on verra plus loin au chapitre « Anatomie pathologique » que cette variété de lupus est au lupus vulgaire classique ce que la tuberculose colloïde du poumon décrite par Grancher est à la tuberculose vulgaire de cet organe. La Figure 2 de la Planche YÏI représente un remarquable cas de cette variété de lupus que j’ai observé chez un malade de mon service.
En dépouillant les observations recuéillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur, et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que, sur 286 cas de lupus, j’ai observé 6 cas de lupus colloïde. Les placards étaient ainsi localisés :
Tète]
Front. . .
Paupières.
Nez. . . .
Régions. . J
supérieure gauche
inférieure. . .|
gauche . . .
droite. . . .
aile |
droite. . . .
gauche . . .
bout
totalité ....
zygomatiques. |
droite. . . .
gauche . . .
, . t droite. . . .
naso-gemenne)
\ gauche . . .
- 0 fois.
= 1 fois.
— 0 fois;
— 1 fois.
= 0 fois.
= 2 fois.
: 2 fois.
— 2 fois.
= 2 fois.
1 Face . . .
1 Régions. .
) Sourcil. .
| massétérine.
\ droit
7 gauche . . .
^ droite. . . .
7 gauche . . .
Pète :
! Lèvre. . .
v supérieure .
7 inférieure. .
\ Menton. .
Oreilles .
\ droite . .
/ gauche . .
\ Cuir chevelu
sous-maxillaire
< ’.ou
T RONC
| Régions
i Face . .
Membres
supérieurs
Bras . . . .
Coude . . .
Avant-bras
Mains . . .
s te rn o -m a s toi d i enn e
sus-claviculaire. . .
Nuque
antérieure
postérieure
gauche
droit
droit
gauche
droit
gauche
gauche, face . . . , droite, face
\ droite. . . .
'■ gauche . . .
Ç droite. . . .
'I gauche . . .
^ droite. . . .
} gauche . . .
dorsale . . .
Fesse
\ droite * gauche
Membres
inférieurs
Cuisse .
Genou .
Jambe .
Pied . .
\ droite . . .
( gauche . . .
\ droit ....
( gauche . . .
I droite . . .
( gauche . . .
^ droit, face .
} gauche, face
dorsale . . .
plantaire . .
dorsale . . .
plantaire . .
= 0 fois.
= t fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
-- 1 fois.
0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
. - 0 fois.
- 0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
== 0 fois.
= 0 lois.
— - 0 fois.
= 0 fois.
:= 0 fois.
r= 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
LUPUS MYXOMATEUX
Dans une deuxième variété que j’ai désignée sous le nom de lupus vulgaire, variété myxomateuse, ou lupus myxomateux, le lupus se présente sous forme de tubercules mollasses, d’apparence un peu gélatiniforme. Ces tubercules font une saillie des plus notables, ils sont turgides, volumineux. Ils sont en général parcourus par des vaisseaux sanguins, ténus, faciles avoir et faciles à isoler, qui constituentà leur surface de fines arborisations vasculaires plus oumoinsramifiées rappelant celles que l’on observe sur certains tubercules lépreux dans la lèpre systématisée tégumentaire (1).
Il existe à la surface de ces tubercules lupeux, surtout quand ils sont assez volumineux, de petits points qui tranchent par leur couleur plus pâle ou plus transparente sur le reste du tubercule et qui ne sont autre chose que de petits kystes renfermant une substance muqueuse, ainsi que l’a montré l’examen histologique.
Ces tubercules lupeux s’ulcèrent très difficilement et très rarement. Ils persistent longtemps et envahissent très lentement les tissus ambiants. En revanche ils s’accroissent en hauteur, boursouflant en quelque sorte les tissus qu’ils ont envahis. Jamais je ne les ai vus suivre une marche serpigineuse, sauf dans deux cas.
Dans un cas (Voir Figure 3, Planche 11), j’ai vu un de ces lupus développé au niveau du lobule de l’oreille, être le point de départ d’une adénopathie scrofulo-tuberculeuse secondaire au lupus.
Il se produit parfois de petites hémorragies interstitielles dans l’épaisseur de ces infîltrats lupeux.
Le lupus myxomateux m’a paru guérir toujours facilement et ne récidiver que rarement quand il est bien traité. Il m’a semblé être surtout justiciable du traitement par décapage préalable avec les pâtes ou onguents salicylés, suivi du raclage avec la curette, et d’une application consécutive de pommades caustiques, parasiticides, en particulier de la pommade à l’iodhydrargyrate de potasse .
Nous verrons plus loin au chapitre : Anatomie pathologique, que cette variété atypique du lupus vulgaire présente des caractères particuliers au point de vue anatomo-pathologique. C’est une variété mucoïde ou mieux myxomateuse du lupus vulgaire.
J’en ai observé 12 cas (avec examen histologique, recherches bactériologiques et inoculations expérimentales). Dans les 12 cas le lupus myxomateux était localisé à la face. Dans 6 de ces cas, le lupus siégeait au niveau du lobule de l’oreille et dans deux cas au niveau de la région parotidien ne.
Les Figures 1 et 2 de la Planche VI représentent un remarquable cas de lupus myxomateux que mes élèves ont longtemps suivi dans mon service.
L Voir mon Traité de la Lèpre , l’Atlas et les Planches correspondantes.
LUPUS SCLÉREUX ET DEMI-SCLÉREUX
Dans une troisième variété, le lupus se présente sous un aspect particulier que j’ai décrit en 1882, en collaboration avec E. Vidal, sous le nom de lupus scléreux. (Voir H. Leloir et E. et Vidal. Comptes rendus de la Société de Biologie, novembre 1882) (1).
Voici en quelques mots l’aspect clinique de cette variété atypique du lupus vulgaire. Il faut avoir bien soin de ne pas la confondre avec ce mode de terminaison du lupus vulgaire que j’ai décrit sous le nom de lupus sclérosé.
Le lupus sclérosé est un mode de terminaison, de régression, de guérison du nodule lupeux au même titre que la résorption interstitielle. Le lupus scléreux, au contraire, est une variété éruptive du lupus vulgaire. Je n’insiste pas sur cette différence capitale que j’ai suffisamment expliquée plus haut (page 58 et suivantes).
Le lupus scléreux peut être primitif ou secondaire au lupus tuberculeux vulgaire.'
Dans sa forme primitive, il est caractérisé cliniquement par l’apparition de tubercules qui présentent d’abord l’aspect détachés rougeâtres. Celles-ci s’agrandissent et bientôt se montrent des tubercules durs, circonscrits, d’un rouge vineux ou violacé. Ainsi se trouvent constitués des placards lupeux dont le diamètre varie depuis celui d’une pièce de 2 francs, de 5 françs, à celui de la paume de la main. Ces placards émergent tantôt directement de la peau saine, tantôt, au contraire, ils sont bordés par une zone rose, rouge ou livide, quelquefois légèrement desquamante.
Ces placards s’étalent et prennent un aspect mamelonné. Us se recouvrent d’un épiderme sec, rugueux, blanchâtre ou grisâtre, semé parfois de petits points noirâtres correspondant au sommet des papilles hypertrophiées et rappelant alors
1. Cette variété de lupus fut mentionnée en 1860 par Hardy dans son traité des maladies de la peau sous le nom de scrofulide verruqueuse. Elle fut étudiée ensuite par Mac Call Anderson en 1877, à la page 220 de sa lecture XVI on Clinieal Médecine sous le nom de Lupus verrucosus ou scrofuloderma verra cosum. Le Lupus corné de Lang, sous-variété du Lupus papillaire verruqueux de Kaposi, comprend aussi notre Lupus scléreux, mais ne lui correspond pas absolument.
E. Vidal et moi avons adopté la dénomination de Lüpus scléreux (Leloir et Vidal. Comptes rendus de la société de Biologie, 1882), à cause de la consistance particulière de ce Lupus et en raison de ses caractères histologiques. Nous avons en effet montré que c’est un lupôme fibreux, qui par ses caractères histologiques est au lupôme du lupus vulgaire ce que le tuberculôme fibreux du poumon décrit par Charcot, Grancher et Cornil est au tuberculôme vulgaire de cet organe.
Plus tard en 1883, E. Vidal a publié dans les Annales de Dermatologie un important travail d'ensemble sur le lupus scléreux, lequel confirme et développe nos premières recherches publiées en 1882, sur ce sujet.
Une série de recherches expérimentales et bactériologiques, entreprises par moi depuis 1883 pour savoir si cette variété de Lupus était d’essence tuberculeuse (ce qui était nié par plusieurs auteurs et n’avait pas encore été démontré) m’amenait à cette conclusion que : le Lupus scléreux est une variété atténuée de la tuberculose du tégument. Il est bien, et au point de vue spécifique et au point de vue anatomique, au Lupus vulgaire ce que la tuberculose fibreuse du poumon est à la tuberculose vulgaire de cet organe (H. Leloir. Congres international de la Tuberculose. Juillet 1888. Bulletin médical 1888, et Annales de Dermatologie 1888).
Le Lupus scléreux n’avait pas encore été décrit au niveau des muqueuses. Je l’ai observé au niveau de la langue, de la face interne des lèvres, du pharynx et du larynx. Nous en reparlerons plus loin à propos du Lupus des muqueuses, de l’anatomie pathologique et des inoculations expérimentales du lupus.
certaines variétés de lichen plan hypertrophique, comme chez un malade que j’ai pu étudier en détail au point de vue clinique, histologique, bactériologique et dont l’affection se trouve reproduite à la Figure 4 delà Planche II.
L’on voit apparaître en certains points des saillies papillomateuses, verruqueuses, recouvertes d’un épiderme demi-cornifîé plus ou moins épais, parfois blanchâtre et d’apparence calcaire, d’autres fois grisâtre et même noirâtre. (Voir Figure. \ , Planche II, et Figure 2, Planche IV.)
Ces placards, en général arrondis ou ovalaires, sont assez souvent allongés dans le sens des doigts et des membres. Ils sont d’autres fois irrégulièrement polycycliques ou tout à fait irréguliers. L’état papillomateux de leur surface, la consistance de ces papillômes, l’hyperkératinisation de l’épiderme qui les recouvre est variable à l’infini, suivant l’ancienneté du lupus, son état plus ou moins scléreux, les lésions dermiques et épidermiques secondaires, etc., etc. »
Dans ces derniers temps, Besnier et Doyon en ont décrit les variétés suivantes : « a) — Très petits groupes de saillies granuleuses grisâtres, fines, à bords « irréguliers ou polycycliques, limités par un liséré rouge livide.
« b) — Placards plus étendus, ronds ou ovales, le centre libre ou non, la péri- « phérie occupée par des granulations papillomateuses cornées sèches, avec une « très légère rougeur interstitielle.
« c) — Plaques élevées de quelques millimètres à 1 centimètre, granitées sur « toute la surface de végétations papillomateuses du volume d’une tête d’épingle, « plâtreuses, laissant apercevoir dans les interstices le fond livide et quelques « rhagades, mais la surface étant complètement sèche. Les végétations se dispo- « sent en groupes secondaires formant de petits îlots fissurés, dont la réunion « constitue la plaque.
« cl) — Disques verruqueux, dont le grain peu abondant laisse voir le fond « rouge, relégués aux extrémités d’une cicatrice ancienne, livide; le bord est « irrégulier ou multicerclé, fin, formant une ligne rouge bordée par un soulève- « ment dermique, squameux ou finement granité, zone de progression. Le centre « péut être libre, cicatriciel ou au contraire élevé ou presque fongueux.
« e) — Grandes plaques du dos de la main, du doigt ou des membres, recou- « vertes d’un granité plâtreux d’une épaisseur invraisemblable, atteignant deux « centimètres et plus, fissurées, fendillées, formant de véritables monticules « analogues à ceux que l’on observe dans certains cas de psoriasis du cuir chevelu, « et quelquefois même hérissées de véritables cônes stalactiformes. Dans quel- « ques sous-variétés à très larges plaques bordées par un liséré lilas ou livide « léger, la surface plâtreuse est d’un gris sale, marquetée de fissures circons- « crivant des ilôts polyédriques, qui sont eux-mêmes finement fissurés et gra- « nités, etc., etc. ». (Besnier et Doyon).
Au niveau des plis cutanés, des régions intertrigineuses, surtout chez les personnes sales, le lupus scléreux papillomateux, perdant sa carapace d’épiderme hyperkératinisé, sec, présente l’aspect des papillômes humides, suintants et fétides. J’ai vu, en 1884, un bel exemple de cette transformation, bien propre à
démontrer la relation qui existe entre le lupus et la tuberculose cutanée franche. Autour d’une fistule anale tuberculeuse, qui laissait sécréter un pus assez abondant, dans lequel j’ai pu constater l’existence de bacilles de la tuberculose, il s’était développé un placard de lupus papillomateux des plus caractéristiques. Il faut noter en outre que le sujet était porteur d’un placard de lupus scléreux au niveau de la face dorsale de l’index et du médius de la main droite. Ici le lupus scléreux papillomateux était fortement corné. Le sujet étant phtisique, l’on peut se demander s’il ne s’était pas inoculé lui-même le tégument de la main.
Ces mamelons, ces saillies verruqueuses sont séparés par des sillons, de véritables crevasses. Les crevasses, les fissures, peuvent s’ulcérer et sécréter un liquide séro-purulent, parfois un peu sanguinolent. C’est le lupus scléreux, sousvariété papillomateuse. Entre ces saillies papillomateuses, l’on trouve souvent des crevasses, des exulcérations, des foyers de suppuration. Les agents de la suppuration sont venus adjoindre leur action à celle du bacille de la tuberculose. Ainsi se produisent de petits foyers miliaires de suppuration, voire même de petits phlegmons interstitiels miliaires.
A la pression, on fait sourdre entre les saillies papillomateuses, de nombreuses petites gouttelettes de pus, pus quelquefois sanguinolent. Dans certains cas, ces petits foyers gommeux miliaires sont tellement nombreux, que l’on fait sourdre à la pression le pus comme au travers d’un tamis, d’une pomme d’arrosoir, comme dans l’affection que j’ai décrite en 1884, dans les Annales de Dermatologie, sous le nom de Périfolliculi tes supputées et conglomérées en placards.
Exceptionnellement, il se produit des poussées inflammatoires lymphangitiques, au niveau de tout le placard. Dans ces cas, le caractère essentiellement chronique du mal est masqué momentanément par ces phénomènes d’inflammation aiguë. Mais l’inflammation disparue, l’affection reprend son évolution et son aspect primitifs. Elle est devenue peut-être seulement plus croûteuse.
Au bout d’un certain temps, les parties primitivement atteintes tendent vers la régression, se llétrissent à la longue et finissent souvent par s’affaisser, laissant une cicatrice blanche autour de laquelle se forment de nouveaux tubercules indurés, parfois croùteux. « Ainsi, dit E. Vidal dans son mémoire de 1883, il se « forme, au centre même des plaques, une cicatrice qui s’étend progressivement « vers la périphérie, en suivant la production lupeuse dans sa marche serpigineuse « et excentrique. Ce processus cicatriciel peut quelquefois envahir en un point les « bords de la plaque et donner ainsi à la lésion l’apparence d’un fer à cheval ».
Le placard lupeux peut guérir en entier spontanément. Ce fait est rare. On voit alors les saillies verruqueuses du placard lupeux s’affaisser, et au bout d’un temps plus ou moins long, il ne persiste plus qu’un placard de tissu scléreux, parfois surélevé, d’autres fois, au contraire, un peu déprimé, à surface lisse et blanche ou un peu violacée. Le lupus scléreux a subi la régression fibreuse complète ; il s’est sclérosé. (Voir page 38.) De nouveaux tubercules de récidive pourront d’ailleurs se montrer dans cette cicatrice.
Telle est la forme classique du lupus scléreux primitif.
Dans d’autres cas, le lupus scléreux se manifeste sous forme de placards plus ou moins grands, variant du diamètre d’une pièce de 2 francs à celui de la paume de la main, plus ou moins surélevés, à surface presque lisse ou très légèrement mamelonnée et rappelant parfois la surface d’un placard de lichen plan d’un rouge violacé. L'épiderme qui recouvre ces placards est luisant, comme vernissé, il est parfois le siège d’une légère desquamation pityriasiforme ou lamelleuse. On n’observe pas ici de productions cornées comme dans la sous-variété papillomateuse précédente. (Voir Planche III, Figure 3.)
Si l’on saisit entre les doigts le placard lupeux qui forme comme une sorte de galette dure, rappelant la consistance du chancre infectant, on est frappé de son épaisseur et de sa profondeur. On sent nettement que le lupus scléreux a envahi non seulement tout le derme, mais l’hypoderme.
Comme l’a justement fait remarquer E. Vidai, il faut enfoncer le scarificateur (si l’on traite le lupus par ce procédé), jusqu’à près de un centimètre de profondeur et plus pour atteindre les limites de la néoplasie.
Cette sous-variété plane, en galette, à surface presque lisse du lupus scléreux, est beaucoup plus profonde que la variété classique papillomateuse, laquelle ne dépasse guère en général les limites du derme, comme nous le verrons au chapitre: « Anatomie pathologique ». On pourrait lui donner le nom de: lupus scléreux sous-variété plane profonde et qualifier l’autre de: lupus scléreux, sous-variété papillomateuse.
E. Vidal pense que, dans cette sous-variété profonde, la transformation fibreuse se fait de la superficie vers les couches les plus profondes du derme, de haut en bas. Mes recherches anatomo-pathologiques nouvelles et multipliées, ne me permettent pas sur ce point, d’accepter l’opinion de mon savant collaborateur et ami.
Dans les deux sous-variétés de lupus scléreux que je viens de décrire, la sclérose semble se faire d’une façon assez variable et irrégulière suivant les cas.
Le lupus scléreux secondaire s’observe plus fréquemment que le lupus scléreux primitif.
Dans ce cas, l’on voit un placard de lupus vulgaire s’indurer, devenir mamelonné, puis papillomateux, et présenter finalement, soit dans sa totalité, soit en partie, l’aspect que nous venons de décrire à propos de la sous-variété papillomateuse du lupus scléreux primitif.
On peut observer parfois sur le même malade tous les degrés de passage entre le lupus vulgaire classique et les différentes sous-variétés du lupus scléreux. Telle l’observation suivante d’un malade que j’ai longtemps observé dans ma pratique privée, alors que j’exerçais à Paris en 1882.
OBSERVATION (Voir Figures 1 et 2, Planche IV).
B1 Pierre, 26 ans, est né, dit-il, de parents bien portants. Ils ont été trois enfants dans la
famille. L’un, l’aînée , est mort de méningite tuberculeuse à l’âge de 4 ans. L’autre, un garçon, est mort phthisique à l’âge de 22 ans.
Lui a été fort sujet aux maux d’yeux, aux gourmes, aux glandes, aux rhumes de cerveau chroniques pendant sa jeunesse.
Il présente actuellement encore une apparence bouffie, pâle, une hypertrophie de la lèvre supérieure prononcée. En un mot, c’est un beau type de lymphatique.
Cicatrice d’écrouelle au niveau de la région sous-maxillaire gauche. Cette écrouelle ne se serait cicatrisée, dit-il, qu’à l’âge de 10 ans, après avoir été traitée au moyen de pommades diverses prescrites par un médecin qui lui a ordonné en outre de prendre beaucoup d’huile de foie de morue.
Depuis lors, il prétend s’être toujours bien porté jusqu’à l’apparition de son lupus, qui s’est montré à l’âge delG ans, c’est-à-dire en 1872.
Ce lupus a débuté par un bouton gros comme une pièce de 1 franc, situé sur la face dorsale de la main. La lésion ne tarda pas à s’étendre, à devenir saillante, papillomateuse; elle se couvrit d’un épiderme corné. Elle avait ainsi, en 1876, envahi une partie de la face dorsale de la main, les doigts et le poignet. Elle demeura stationnaire jusqu’en 1880. A partir de ce moment, elle reprit sa marche extensive pour atteindre l’étendue et l’aspect que j’y constatais en janvier 1882, et qui se trouve représenté dans la Figure 1 de la Planche II, d’après une aquarelle que m’en a faite M. Karmanski. C’est un lupus scléreux papillomateux primitif typique avec végétations papillomateuses recouvertes d’épiderme corné épais.
En 1879 il voit survenir de nouveaux placards lupeux en différents points du corps.
Sur l’avant-bras, à sa région antérieure et moyenne, se montrent deux boutons nouveaux, dont l’un, après s’être étendu, se cicatrise en 1878, laissant après lui une cicatrice blanche un peu irrégulière, grande comme une pièce de 5 francs.
D’après le dire du malade, la lésion rappelait alors absolument celle qu’il porte encore actuellement au niveau de la région antérieure de l’avant-bras (1/3 supérieur); du pli du coude, et du bras (1/3 inférieur) et qui n’est autre chose qu’un vaste placard de lupus tuberculeux classique à tubercules sucre d’orge, affectant une disposition circinée, une marche serpigineuse, dont le centre cicatriciel correspond à peu près à la région du pli du coude. Quelques-uns des tubercules qui forment le bourrelet d’envahissement de ce lupus serpigineux sont au niveau du bras, légèrement ulcéro-croûteux, avec ulcération un peu végétante.
Sur la région antérieure de la cuisse droite apparaît un bouton qui s’agrandit très lentement et présente, quand je le vois pour la première fois en janvier 1882, l’apparence d’un lupus scléreux plan profond, à centre cicatriciel, à marche très lentement excentrique, serpigineuse et envahissante.
En-dessous de ce placard lupeux se trouvaient 5 à 6 nodules lupeux tuberculo-croûteux fortement suppuratifs, présentant tous les caractères du lupus tuberculo-gommeux nodulaire.
Notons enfin que quelques mois plus tard, il s’est développé au niveau de la région externe du menton, à droite, un placard de lupus papillomateux. Il est à remarquer que le malade, ainsi qu’il me l’a fait remarquer lui-même, avait la mauvaise habitude de frotter son menton avec la face dorsale de sa main malade.
Ce qui montre bien que le lupus scléreux est une variété atypique évolutive du lupus vulgaire, c’est que (comme l’a si bien remarqué E. Vidal), quand on le racle dans un but thérapeutique, on voit apparaître dans la cicatrice de la plaie de raclage, de petits tubercules mous et sucre d’orge de lupus vulgaire.
D’ailleurs la marche du lupus scléreux montre malheureusement trop qu’il ne s’agit pas ici d’un processus de régression ou de guérison.
Sa marche est essentiellement chronique, elle est identique à celle du lupus vulgaire non exedens chronique. La guérison spontanée est excessivement rare.
Le mal se développe lentement, progressivement, s’étalant par ses bords, se
Figure 9.
Figure 10.
Ces figures représentent la région antérieure et la région postérieure du corps d’un jeune homme de 20 ans, qui se trouvait en 1891 dans ma clinique de l'hôpital Saint- Sauveur et sur toute la surface cutanée duquel 'se trouvaient disséminés 14 placards de lupus scléreux et demi-sclércux. Ces différents foyers lupeux furent complètement guéris au bout de 3 mois par la méthode que j’emploie habituellement.
cicatrisant à son centre ou en un point de sa surface, suivant une marche très lentement serpigineuse. Jamais il ne suit une marche aiguë.
Jamais il ne se transforme en lupus exedens galopant, en lupus phagédénique, ou en lupus vorax.
Si l’art n’intervient pas, le lupus scléreux dure des années, des dizaines d’années, il peut même persister indéfiniment. Les cicatrices qu’il laisse à sa suite ne sont jamais très difformes ; elles sont blanchâtres, assez lisses, un peu déprimées.
Le lupus scléreux se développe surtout au niveau des membres supérieurs et inférieurs et en particulier au niveau des extrémités (orteils, doigts, mains, pieds, poignets, cou-de-pied) et presque uniquement à la face dorsale de celles-ci.
11 est tout à fait exceptionnel au niveau des régions palmaires et plantaires. Cependant je l’ai observé deux fois, exclusivement localisé sous la variété papillomateuse à la paume d’une main (main droite) voir fig. 15, page 125) et une fois sous le même aspect, localisé uniquement à la région plantaire moyenne du pied gauche.
Je l’ai observé aussi au niveau des avant-bras (Voir Fig. 1, Planche II), des coudes (Voir Fig. 9 et 10, page 93), des cuisses, des genoux, des jambes, des fesses (Voir Fig. 9 et 10, page 93).
Je l’ai observé à la face (Voir Fig. 4, Planche II et Fig. 1, Planche V).
Il est parfois multiple et disséminé sur toute la surface cutanée (Voir Fig. 9 et 10, page 93).
Au niveau des membres inférieurs atteints d’altération éléphantiasiforme, il présente souvent l’aspect de placards ou de bandes papillomateuses.
Il est possible que l’envahissement plus ou moins profond du derme et de l’hypoderme par le lupus scléreux, en comprimant les vaisseaux, joue, un rôle assez marqué dans la production de l’œdème dur éléphantiasiforme.
Comme le lupus ordinaire, il se montre le plus souvent pendant l’enfance ou l’adolescence.
Chose bizarre, remarquée par E. Vidal, et que j’ai depuis pu vérifier plusieurs fois, les hommes semblent plus souvent atteints que les femmes. C’est là un fait curieux, car le lupus vulgaire est plus fréquent, comme on le sait, chez la femme que chez l’homme. Cela tiendrait-il à ce que cette variété de tuberculose tégumentaire que l’on observe surtout aux extrémités aurait pour cause la profession du sujet.
Le lupus scléreux est d’ordinaire indolent spontanément comme toutes les tuberculoses locales ; mais en revanche, il est assez fréquemment très douloureux à la pression.
Appendice au lupus scléreux.
A. — Tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf ( Lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative .)
B. — Tubercule anatomique .
A. — Sous le nom de tuberculosis verrucosa cutis, Riehl et Paltauf ont décrit en 1886 une affection qui doit être considérée comme une variété du lupus scléreux que j’ai décrit en 1 882 avec E. Vidal, ainsi que l’admettent également avec raison Brocq, dans son traité des maladies de peau et Besnier, et Doyon dans leur nouvelle traduction de Kaposi.
Je pense que la tuberculosis verrucosa cutis doit être considérée comme un lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative.
Cette affection a été observée surtout chez les sujets vigoureux dans la force de l’âge, ayant pour la plupart des occupations qui les mettent en contact avec les animaux domestiques ou les substances animales. Elle paraît devoir être considérée comme une tuberculose par inoculation. Elle siège d’ordinaire à la face dorsale des mains et des doigts ou dans l’interstice de ces derniers, plus rarement à la paume des mains ou dans les régions avoisinantes des poignets. Elle rappelle beaucoup au point de vue clinique le lupus scléreux papillomateux ou les verrues irritées et enflammées.
Elle se présente sous forme de placards de dimensions variables, arrondis, ou serpigineux par confluence de plusieurs placards primitifs. L’extension du placard se fait toujours par le développement de nouvelles lésions à sa périphérie, alors que sa partie centrale représente l’altération à son degré le plus avancé ou déjà en rétrocession.
Si l’on étudie un placard en voie d’accroissement excentrique, on constate à sa périphérie un liséré érythémateux en dedans duquel se trouve une zone où existent de petites pustules ou croûtelles. A mesure que l’on se rapproche du centre, les altérations sont plus prononcées. Ce centre fait au-dessus de la peau une saillie de 2 à 5 millimètres. Sa surface irrégulière présente un aspect papillomateux. Dans l’intervalle des papillômes se voient des rhagades, des érosions et des pustules par lesquelles la pression fait sourdre comme d’un écumoir de petites gouttelettes de pus. (Voir’ Planche VIII, Fig. 5.)
Plus tard, l’altération cutanée rétrocède et les papillômes finissent même par disparaître, laissant à leur place une cicatrice squameuse mince et superficielle, surtout remarquable par son aspect criblé et réticulé. Cette affection est douloureuse à la pression. Sa durée est très longue.
C’est avec la maladie que j’ai décrite en 1884 dans les Annales de Dermatologie sous le nom de périfolliculites suppurées et conglomérées en placards que, suivant Riehl et Paltauf, la tuberculosis verrucosa cutis présenterait la plus grande analogie. Ces auteurs se demandent même si l’affection que j’ai étudiée (en particulier les variétés papillomateuses de cette affection que j’ai décrites dans mon mémoire de 1884) ne sont pas des variétés aiguës de la tuberculosis verrucosa cutis.
Je pense que l’affection que j’ai étudiée en 1884, sous le nom de périfolliculites suppurées et conglomérées en placards doit être distinguée de la tuberculosis verrucosa cutis, décrite en 1886, par Riehl et Paltauf.
En effet, elle est essentiellement aiguë ou subaiguë et est en rapport avec une variété particulière de micrococci et non avec le bacille de la tuberculose;
R. — Tubercule anatomique.
C’est avec certaines variétés du tubercule des anatomistes que la tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf présente la plus grande analogie. Cela se comprend du reste, car[le tubercule des anatomistes doit être, dans certains cas, considéré comme une tuberculose de la peau, comme l’ont montré Verneuil, Resnier, Vidal, Verchère, Riehl, Finger, Merklen, Karg, Leloir, Reverdin et Mayor, Sanguinetti, Lefèvre, Dubreuilh et Auché, etc., etc.
Au point de vue clinique, le tubercule des anatomistes, la verruca necrogenica, rappelle absolument certaines variétés de lupus demi-scléreux papillomateux.
Comme le fait excellemment remarquer Rrocq, elle commence sous la forme d’une petite ulcération qui persiste un certain temps, se recouvre de croûtes et devient papillomateuse, ou bien sous celle d’une saillie papuleuse, dure, rouge, qui se surmonte d’une croûte au-dessous de laquelle la surface malade prend un aspect irrégulier. Peu à peu la lésion s’étend en surface, gagne en profondeur, se hérisse de saillies papillaires marquées, engainées le plus souvent de croûtes adhérentes et simule alors un papillôme corné.
Les bords en sont assez nets, saillants, arrondis ou serpigineux. La lésion peut revêtir uniquement l’aspect d’un papillôme sec, ou bien présenter çà et là de petits foyers de suppuration. Parfois le centre s’affaisse, tandis que le processus morbide conserve toute son activité à la périphérie.
Le tubercule anatomique, qui est dans quelques cas fort douloureux, est parfois indolent. On l’a vu donner lieu à des foyers d’infection tuberculeuse secondaires, le long des lymphatiques et des ganglions de l’avant-bras, du bras et de l’aisselle. Une tuberculose viscérale mortelle peut en résulter.
Au point de vue histologique, il y a identité presque absolue avec le lupus scléreux papillomateux superficiel et en particulier avec la tuberculosis verrucosa cutis ; l’on a pu y trouver dans plusieurs cas des bacilles de la tuberculose. (Riehl, Finger, Reverdin et Mayor, Leloir, etc., etc.).
Dans une observation de tubercule anatomique, excisé chez un étudiant, et qui simulait absolument le lupus demi-scléreux papillomateux, j’ai trouvé quelques bacilles tuberculeux très nets, et j’ai pu, en inoculant des parcelles de cette lésion dans le péritoine de cobayes et dans l’œil d’un lapin, obtenir des tuberculoses par inoculation très nettes et inoculables en série. J’ai communiqué ce fait sur sa demande en avril 1889 au regretté Damaschino.
Mais le tubercule des anatomistes doit-il toujours être considéré comme une tuberculose par inoculation, voisine du lupus scléreux? Je ne le pense pas et je dois rappeler à ce propos que Corail et ltanvier, Pollosson, etc., disent avoir cherché en vain le bacille de la tuberculose dans le tubercule anatomique.
Quelques recherches histologiques et expérimentales que j’ai entreprises dans ce sens me porteraient plutôt à croire, ainsi que je l’ai dit dans mes cliniques de 1885, que dans certains cas, ce que l’on désigne sous le nom de tubercule des anatomistes est en relation non pas avec le bacille de la tuberculose, mais avec certains micrococci du groupe des staphylocoques et des streptocoques.
Le tubercule anatomique devrait donc être considéré comme un papillôme nécrobiotique, secondaire probablement à une inoculation microbienne, le microbe pathogène pouvant être tantôt le bacille de la tuberculose, tantôt au contraire certaines variétés de micrococci. L’on verrait ainsi une fois de plus des agents dissemblables déterminer du côté de la peau des lésions cliniquement semblables.
En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint- Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 286 cas de lupus, j’ai observé 32 cas de lupus scléreux. Les placards étaient ainsi localisés.
Front. . .
Paupières.
Nez
Régions. .
Sourcil . .
droite.
supérieure .
( gauche
I inféri
îeure.
aile. . .
j bout. .
totalité,
^ droite.
'I gauche $ droite.
I gauche
! ,. ( droite.
zygomatiques.)
[ ( gauche
droite.
gauche
droite.
.} naso-génienne)
massétérine. .
j droit.
'( gauche
= 2 fois.
= 0 fois.
= 1 fois.
■ 0 fois.
= 1 fois.
= 1 fois.
= 0 fois.
= 1 fois.
= o fois.
= 4 fois.
= 4 fois.
= 8 fois.
= 3 fois.
= 3 fois.
= 2 fois.
— 1 fois.
= 1 fois.
Tête.
Cou
Tronc
Membres
supérieurs
Fesse
Membres
inférieurs
Face.
Oreilles. . .
Cuir chevelu.
\ Lèvre.
1 Menton ( droite .
( gauche.
supérieure
inférieure
\ Régions. .
| Face . . .
Bras. . . .
1 Avant-bras
f Mains. . .
Isous-maxillaire . . .
sterno-mastoïdienne
sus-claviculaire . . .
Nuque
c antérieure
d postérieure ....
t gauche
i droit
{ droit
( gauche
I gauche, face . . . .
I droite, face
( Doigts, face dorsale
droite.
gauche
droite.
gauche.
Cuisse .
Genou. .
Jambe .
droite .
gauche
droite
gauche
......= 4 fois.
= 0 fois.
— 1 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
( droite . . — 3 fois.
( gauche. . = 3 fois,
i droite . . = 2 fois.
'( gauche. . — 1 fois.
^ droite . . — 0 fois.
( gauche. . = 0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
= 4 fois.
— 10 fois.
$ dorsale. . = 9 fois.
( palmaire = 2 fois, i dorsale. . = 20 fois.
( palmaire = 1 fois.
— 7 fois.
= 5 fois.
= 4 fois.
== 2 fois.
= 6 fois.
= 4 fois.
= 3 fois.
= 3 fois.
— 5 fois.
= 13 fois.
Pied
droit, face . .
gauche, face . .
A . $ droits
Orteils.) i ( gauche
dorsale. . = plantaire = plantaire =
8 fois.
0 fois.
3 fois.
1 fois.
1 fois.
1 fois.
Lupus vulgaire erythématoïde.
S’il est une question concernant le lupus qui soit l’objet d’interminables discussions entre les dermatologistes, c’est assurément celle des relations qui unissent le lupus vulgaire au lupus érythémateux.
Il semble être certain que le lupus vulgaire et le lupus érythémateux constituent deux affections essentiellement distinctes au point de vue clinique, comme l’ont bien montré Rayer, Biett, Cazenave, iïebra, Kaposi, Vidal, G. Bœck, Leloir, etc. ; au point de vue histologique comme l’ont montré Hebra, Kaposi, Geber, Thin, Leloir et Vidal, Robinson, etc.; enfin au point de vue expérimental (lisez spécifique) comme je l’ai montré dernièrement (IL Leloir, Recherches sur l'histologie pathologique et la nature du lupus érythémateux. A rchives de physiologie, 1890. Journal des maladies cutanées et syphilitiques , 1890). Toutefois certains faits
cliniques pourraient faire supposer que la distinction établie entre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux n’est pas aussi nettement tranchée qu’on le pense.
C’est en s’appuyant sur ces faits qu’un certain nombre de dermatologistes, et en particulier Ernest Besnier, se sont basés pour faire du lupus vulgaire et du lupus érythémateux deux affections de même nature, provenant de l’action du même agent spécifique, le virus scrofulo-tuberculeux.
Cette opinion défendue avec son talent habituel par le savant dermatologiste de Saint-Louis, E. Besnier, est évidemment très séduisante. Mais en ce qui me concerne, et je pense qu’actuellement la plupart des dermatologistes sont de mon avis, je ne puis pas l’accepter encore à l’heure présente.
Comme je l’ai montré dans le travail précité, le critérium anatomo-pathologique, le critérium bactériologique, le critérium expérimental, nous forcent à considérer, dans l’état actuel de la science, le lupus vulgaire et le lupus érythémateux vrai, comme deux affections de nature et d’essence différentes, comme deux maladies distinctes.
La cause principale de la relation que l’on a voulu établir entre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux vrai, tient à ce que dans certains cas le lupus vulgaire peut, dans son aspect clinique, singer le lupus érythémateux.
Comme je l’ai dit et montré depuis 1885 à l’hôpital Saint-Sauveur et comme je l’ai exposé dans ma clinique faite le 18 novembre 1885 dans cethôpital, le lupus vulgaire peut, dans certains cas, lorsque l’infiltration lupômateuse confluente, étalée, siège dans les régions superficielles du derme, simuler le lupus érythémateux.
J’ai donné à cette variété de lupus vulgaire, simulant le lupus érythémateux, le nom de Lupus vulgaire érythématoïde (IL Leloir, Clinique de l’hôpital Saint-Sauveur, 18 novembre 1885; recherches sur l’histologie et la nature du lupus érythé-
mateux (Archives de Physiologie, 1890: — Leçons sur le lupus (Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1890).
Ce sont probablement ces formes atypiques de lupus vulgaire érythématoïde, qui ont fait dire à plusieurs dermatologistes que dans certains cas le lupus érythémateux peut se transformer en lupus vulgaire.
Depuis que l’expérience m’a appris à connaître le lupus vulgaire érythématoïde, je n’ai plus assisté à une pareille transformation. Il me semble donc utile de fixer d’une façon nette les caractères de cette variété du lupus vulgaire.
Le lupus vulgaire érythématoïde se montre d’ordinaire à la face. Dans des cas exceptionnels, je l’ai observé au cou et sur le tronc. Je n’en ai jamais vu d’exemple sur les membres.
Il se présente sous l’aspect d’un placard plus ou moins grand, parfois de 2 ou 3 placards débutant en général sur une joue, d’ordinaire unilatéraux, mais pouvant dans certains cas, envahissant le nez et les deux joues d’une façon symétrique, présenter l’aspect classique en papillon ou en chauve-souris de certains lupus érythémateux, du vespertillio de Balmano-Squire. Ce placard présente une rougeur plus ou moins vive, congestive, disparaissant en partie par la pression.
Quand on examine cette surface attentivement à l’œil nu ou mieux au moyen de la loupe, elle paraît comme marbrée par une sorte de quadrillage d’un rouge brunâtre ou violacé, au milieu des mailles duquel on trouve de petits points blanchâtres ou jaunâtres. 11 existe parfois de fines arborisations vasculaires plus ou moins abondantes, surtout à la périphérie du placard.
La surface érythémateuse est parfois çà et là légèrement desquamante et même recouverte de petites croûtelles lamelleuses d’aspect parfois un peu séborrhéique. Ces lésions épidermiques s’observent surtout à la périphérie du placard.
Le placard fait une légère saillie, marquée surtout à la périphérie. Son centre, surtout lorsque le placard est déjà assez ancien, est plutôt déprimé, comme enfoncé par une impression digitale, par suite de la tendance à la cicatrisation par résorption interstitielle, qui se fait à ce niveau.
Comme on le voit, cet aspect rappelle beaucoup celui de l’érythème centrifuge de Biett. Comme les placards sont parfois disposés d’une façon symétrique sur les joues; comme, ainsi qne nous venons de le voir, il se produit à leur niveau un certain degré de séborrhée, ces lésions rappellent beaucoup le lupus érythémateux vrai, l’érythème centrifuge de Biett, la séborrhée congestive de Hebra. Mais il arrive souvent, lorsqu’on tend la peau au niveau de la zone d’extension active du mal, de constater à ce niveau de petits points, de petits nodules miliaires jaunâtres.
Dans bien des cas, il faudra pour les voir, rendre ces nodules plus apparents en humectant la peau avec de l’eau ou mieux encore avec de la glycérine ou de l’alcool. Les nodules se présenteront alors sous un aspect analogue à celui du lupus vulgaire vrai.
Si l’on étudie la consistance de ces petits nodules en les piquant avec le scarificateur, ou en essayant de les énucléeravec la gouje ou la curette, on constatera qu’ils présentent la mollesse gélatiniforme des lupômes.
Ces petits nodules sont très difficilement visibles et n’existent parfois qu’en très petit nombre. 11 m’est arrivé de n’en trouver que un ou deux, malgré une recherche attentive. Sous cet aspect, le lupus vulgaire érythématoïde correspond au lupus mixte ouérythémato-tuberculeuxde certains dermatologistes. Il peut se faire que ces nodules ne puissent être constatés pendant une certaine période, bien que d’ordinaire il s’en montre quelques-uns pendant l’évolution de ce lupus vulgaire érythématoïde.
Mais, quand on saisit le placard entre les doigts, on constate que la lésion est le siège d’une infiltration profonde, indurée.
Cette induration profonde peut parfois acquérir une consistance presque cartilagineuse, dans une sous-variété de ce lupus vulgaire érythématoide, où les lupomes suivent l’évolution et la marche du lupus vulgaire scléreux et que je propose de désigner sous le nom de Lupus vulgaire scléreux érythématoïde.
L’affection suit une marche très lentement envahissante, extensive, centrifuge. Elle évolue avec la plus grande lenteur, elle peut dans certains cas être bien longtemps localisée dans un seul point du tégument, au niveau d’une seule joue par exemple. Le plus souvent elle n’est pas symétrique. Elle est tenace et très difficile à guérir, malgré son apparence bénigne relativement, et en cela encore elle singe le lupus érythémateux vrai. Cette variété atypique du lupus vulgaire m’a semblé rare chez l’enfant et m’a paru plus fréquente chez l’adulte et les personnes âgées. (Voir figure 1 Planche III.)
Dans des cas exceptionnels, l’affection peut guérir spontanément par résorption interstitielle, laissant à sa suite des cicatrices déprimées.
Ces placards ne s’ulcèrent jamais, dans un seul cas j’ai vu se produire à la surface d’un de ces lupus des ulcérations très superficielles. Mais la malade avait été traitée parun médecin de Lille au moyen de pommades irritantes. Dans ce cas, les' ulcérations présentaient un aspect légèrement pultacé, quelques-unes étaient un peu surélevées, mollasses et rappelaient au plus haut degré certaines ulcération du lupus exedens superficiel. Elles ne tardèrent pas à se guérir sous l’influence d’un traitement approprié, et le lupus reprit ainsi l’aspect du lupus vulgaire érythématoïde.
Il est important de noter que dans le lupus vulgaire érythématoïde, l’on peut observer à la périphérie du placard une tendance à la cicatrisation, ce qui ne s’observe guère dans le lupus érythémateux vrai. En tous cas, dans le lupus vulgaire érythématoïde, si la cicatrisation se fait souvent en même temps au centre, elle ne se produit pas sous forme de mouchetures disséminées au centre du placard. comme dans le lupus érythémateux vrai.
Lorsque le lupus vulgaire érythématoïde envahit l’oreille, il lui donne un aspect bouffi avec infiltration souvent mollasse, qui ne s’observe pas dans le lupus érythémateux vrai.
Le lupus vulgaire érythématoïde peut envahir le cuir chevelu. Comme pour le lupus vulgaire en général, cet envahissement est très rare et se fait surtout par la nuque, tandis que le lupus érythémateux vrai peut attaquer le cuir chevelu sous forme de plaques isolées, à disposition peladoïde, rondes, disséminées au hasard, sur le vertex et ailleurs.
J’ai cependant vu, en décembre 1890, à l’hôpital Saint-Louis, un malade du service du DrHallopeau, le nommé St Jules, atteint d’un lupus vulgaire érythé-
matoïde du côté droit de la face, chez lequel il existait au niveau de la région temporo -frontale une plaque à contours bien limités, à centre déprimé cicatriciel, grande comme une pièce de 5 francs, entourée d’une auréole rouge, infiltrée, présentant tous les caractères du lupus érythémateux fixe du cuir chevelu.
J’ai vu dans deux cas, le lupus vulgaire érythématoïde de la face se compliquer d’adénopathies sous-maxillaires non suppurées, mais de nature tuberculeuse, comme j’ai pu le démontrer histologiquement et expérimentalement. (H. Leloir. Le lupus vulgaire et le système lymphatique dans Etudes expérimentales et cliniques sur la Tuberculose , 1889.)
Le lupus vulgaire érythématoïde peut persister sous cet aspect pendant de très longues années. Dans certains cas, l’on voit survenir, au bout d’un temps d’ordinaire assez long, des nodules lupeux envahissant tout ou partie du placard. L’on croyait dans le temps qu’il s’agissait dans ces cas d’une transformation du lupus érythémateux en lupus tuberculeux.
Ce qui précède démontre bien qu’il n’en est rien et que l’on se trouve tout simplement en présence d’une transformation de l’infiltration diffuse et plane du lupus vulgaire érythématoïde, en une infiltration nodulaire et saillante. Il m’est même arrivé dans deux cas de voir un lupus d’abord purement érythématoïde, se transformer ensuite en lupus vulgaire nodulaire, en partie non exedens, en partie exedens, puis en lupus scléreux, dans un certain nombre de points.
Telle est la description clinique de cette quatrième variété des lupus vulgaires atypiques. 11 importait d’en préciser les caractères et de montrer les analogies objectives qui existent entre elle et le lupus érythémateux vrai, analogies bien grandes et qui expliquent la confusion faite souvent entre le lupus vulgaire érythématoïde et le lupus érythémateux vrai. 11 importait aussi d’en indiquer les caractères différentiels.
Mais ce n’est pas en m’appuyant sur ces seuls caractères diagnostiques tirés de la clinique, que j’aurais pu me croire autorisé à distraire du groupe des lupus érythémateux cette affection particulière, pour la classer parmi les formes atypiques du lupus vulgaire.
Les inoculations expérimentales, les recherches bactériologiques, l’histologie pathologique m’ont démontré le bien fondé de cette opinion.
En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 286 cas de lupus, j’ai observé 15 cas de lupus vulgaire érythématoïde. Les placards étaient ainsi localisés :
Tête
Cou
Tronc
Membres
supérieurs
Front
Paupière.
Nez
supérieure gauche . .
droite.
inférieure.
aile.
bout .
totalité
gauche .
droite. .
gauche .
Face
Oreilles. . .j Cuir chevelu
Régions. .
Régions
Sourcil
Lèvre .
Menton droite .
gauche.
zygomatique
naso-génienne
massétérine. .
préauriculaire droite. .
droit
droite. .
I gauche . .
supérieure inférieure.
sous-maxillaire . . .
sterno-mastoïdienne .
sus-claviculaire . . .
droite. .
gauche .
droite. .
gauche .
droite. .
gauche .
1 Nuque.
| Face . .
Bras . . . .
Avant-bras.
Mains . . .
C antérieure.
7 postérieure ^ gauche . .
7 droit. . . .
droit. . . .
gauche. . .
gauche, face.
I droite, face .
palmaire dorsale, palmaire.
=: 3 fois.
= 4 fois.
= 4 fois.
= 4 fois.
— 1 fois.
= 1 fois.
= 1 fois.
= 4 fois.
— 4 fois.
= 5 fois.
= 5 fois.
= 6 fois.
8 fois.
= 8 fois.
— 4 fois.
= 4 fois.
= 6 fois.
= 6 fois.
— 4 fois.
= 4 fois.
— 4 fois.
= 2 fois.
= 4 fois.
= 4 fois.
— 4 fois.
— 4 fois.
= 1 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
= 0 fois.
-- 1 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
= 0 fois.
— 0 fois.
— 0 fois.
Marche et évolution générales de l’éruption du lupus vulgaire.
Telle est la description du lupus vulgaire, étudié au point de vue de sa lésion élémentaire. 11 nous faut maintenant dire quelques mots de l’évolution générale et de la marche de l’éruption du lupus vulgaire.
Nous avons vu que le virus lupeux (lisez tuberculeux), en se déposant dans la peau (soit par inoculation extérieure, soit par inoculation intérieure), détermine l’apparition de nodules d’apparence particulière, que nous avons étudiés dans leur évolution comme lésion élémentaire. Ces lupômes, après s’être accrus pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, subissent ensuite des métamorphoses régressives que nous avons étudiées à propos du lupus non exedens et du lupus exedens, et laissent ainsi à leur suite des cicatrices qui sont constantes.
Nous avons vu aussi que l’évolution du processus lupeux est (sauf dans des cas exceptionnels : lupus phagédénique), excessivement lente, chronique, non seulement au point de vue des lésions élémentaires en particulier, mais de la maladie en général.
Cette marche chronique, lente, est absolument caractéristique. Ce n’est pas en quelque semaines, en quelques mois, que le lupus pourra envahir un territoire cutané d’une certaine étendue, labourer une partie de la face par exemple. C’est en plusieurs années.
C’est par dizaine d’années que se chiffre le temps qu’il faut d’ordinaire à un lupus pour parcourir quelques-unes de ses phases ou terminer son évolution complète.
Quelle différence avec les syphilides dont le diagnostic avec le lupus est parfois si difficile ! C’est en quelques mois, parfois en quelques semaines que les syphilides labourent des régions cutanées d’une certaine surface, rongent une partie de la ligure, par exemple.
11 ne leur faut pas des années, comme au lupus, pour produire des lésions aussi vastes. Au bout de quelques années, ou bien elles seront guéries, ou bien elles auront labouré des étendues de peau que jamais le lupus ne pourrait envahir en si peu de temps. Le lupus fait lentement, la syphilis fait vite.
En dépouillant les observations recueillies dans ma clinique de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je vois que sur 312 cas de lupus, j’ai constaté que le lupus dont était atteint le sujet datait de:
2 mois dans 4 cas.
3 mois . . , . . . 12
6 mois 17
1 an 18
1 an 1/2 .
2 ans. .
3 ans. . .
3 ans 1/2
4 ans. .
6 ans. .
9 ans. .
10 ans. .
11 ans. .
12 ans. .
1 3 ans . .
14 ans. .
13 ans. .
16 ans. .
19 ans. .
20 ans. .
23 ans. .
23 ans. .
27 ans. .
33 ans. .
34 ans. .
dans 21 cas.
Quelle preuve plus frappante delà lenteur de l’évolution, de la longue durée, de la ténacité du lupus, pourrait-on trouver que le tableau précédent?
L’éruption des lésions élémentaires du lupus se produit d’une façon continue, successive, indéfinie, pendant des semaines, des mois, des années, des dizaines d’années. 11 en résulte que les diverses nodosités d’un même placard lupeux ne se montrant pas simultanément, on rencontre sur une région envahie des nodules lupeux à différents degrés de développement.
D’autre part, ainsi que nous l’avons vu, les processus régressifs du lupus exedens ou non exedens sont loin de s’exclure l'un l’autre et peuvent au contraire se rencontrer sur un même placard lupeux.
Aussi peut-on voir sur un même placard lupeux des nodules lupeux à leurs différentes périodes d’évolution ou de régression : petits ou volumineux, les uns en voie de résorption interstitielle, les autres en voie de nécrobiose ulcéreuse, quelques-uns parfois subissant la métamorphose ulcéreuse ; ici des lamelles épidermiques, des squames, là des croûtes d’apparences diverses; ici un ulçère d’aspect très variable, creux ou lisse ou fongueux et végétant ou encore en voie de cicatrisation, là des cicatrices saillantes, bridées ou atrophiques, et même des ilôts de peau restée saine.
L’évolution générale du processus étant continue, successive, indéfinie, de
nouvelles lésions élémentaires surgissant constamment pendant que les autres disparaissent, l’aspect du mal se modifie continuellement.
Le nodule lupeux étant virulent, le mal a de la tendance à se propager par auto-inoculation de voisinage, en surface et en profondeur. Aussi le foyer lupeux s’agrandit-il toujours par l’éruption continue ou rémittente de nouvelles nodosités lupeuses.
Cette propagation se fait souvent en surface, excentriquement, formant des cercles de tubercules lupeux qui empiètent de plus en plus sur la peau saine, pendant, que le centre du placard se cicatrise d’ordinaire plus ou moins complètement. C’est le lupus serpigineux, qui labourera le plus rapidement et le plus sûrement de vastes territoire cutanés.
Ce lupus, avons-nous vu, peut être exedens ou non exedens.
La propagation peut aussi, comme nous l’avons vu, se faire en profondeur, par les voies lymphatiques le long des vaisseaux et des ganglions. D’ordinaire, elle s’arrête aux aponévroses et au périoste pour se borner à la destruction de l’hypoderme.
Dans certains cas, le périoste peut être détruit, les os, les muscles, les tendons altérés. Quant aux cartilages, ils sont facilement détruits par le processus lupeux.
Les nouvelles éruptions peuvent se faire sans aucun ordre, non pas seulement dans la sphère ou au voisinage du placard primitif, mais à une distance plus ou moins grande de celui-ci.
Le lupus peut s’étendre, en effet, non seulement par propagation centrifuge. Dans certains cas, on voit survenir, à une distance plus ou moins grande d’un placard lupeux primitif ayant persisté assez longtemps, d’autres placards lupeux dont l’apparition pourrait faire songer à des poussées d’origine embolique.
La rapidité de l’extension du lupus ne dépend donc pas seulement de l’accroissement rapide de chacune de ses lésions élémentaires prises isolément, mais du nombre des lésions élémentaires qui font éruption, et de la fréquence de ces éruptions.
Si en général le lupus s’étend très lentement et suit dans sa propagation une marche chronique, il ne faut pas oublier que, dans un certain nombre de cas, le lupus même non exedens, peut suivre une marche rapide, subaiguë, et envahir en quelques années toute la figure ou des régions cutanées étendues des membres. 11 faut se rappeler que le lupus exedens peut exceptionnellement suivre une marche aiguë (lupus tuberculo-gommeux galopant) et même suraiguë (lupus phagédénique).
Une fois développée, l’éruption lupeuse persiste d'une façon plus ou moins continue pendant de longues années, des dizaines d’années, souvent même pendant toute la vie, si l’art n’intervient pas.
11 arrive assez souvent que l’intensité du processus diminue légèrement pendant quelques semaines, quelques mois, voire même pendant quelques années. C’est ainsi que l’on verra un lupus exedens devenir non exedens, que l’on cons-
tatera une diminution plus ou moins grande dans le volume ou le nombre des tubercules, et même une disparition presque complète de l’infiltrat lupeux.
Ces périodes de diminution se seraient produites à certaines périodes de l’année chez certains de mes malades. Il en est de même des poussées éruptives (1).
Chez d’autres, elles m’ont paru coïncider avec une modification (soit en mieux, soit en pis) de la santé générale du sujet. Dans plusieurs cas, j’ai vu le processus lupeux s’atténuer, en même temps qu’apparaissaient des signes indéniables d’une tuberculose pulmonaire à marche plus ou moins rapide.
Des arrêts semblables peuvent s’observer dans le cours ou à la suite d’une affection aiguë intercurrente. C’est ainsi que j’ai vu un lupus exedens devenir non exedens et plan à la suite d’une scarlatine , que j'ai vu à la suite d’une variole un lupus végétant (lupus exubérant), s’améliorer au point que pendant la convalescence de ladite variole, le malade paraissait presque guéri ; que j’ai vu dans le cours et à la suite de fièvres typhoïdes graves, se produire une véritable régression dans 1’évolution de deux lupus, l’un saillant et non exedens, l’autre ulcérocroûteux.
Il est vrai que quelques semaines après que ces différents malades furent entrés en convalescence, je vis peu à peu le lupus réapparaître avec son aspect primitif. Quelques mois après, personne n’aurait pu se douter que ces lupus avaient été si profondément modifiés et améliorés par une affection aiguë intercurrente.
Quant aux modifications que détermine l’érysipèle, quand il envahit les surfaces lupeuses, son action modificatrice en bien a été depuis longtemps signalée par les auteurs.
Pour ma part, je n’ai jamais vu de cas de lupus guéri par un érysipèle intercurrent. J’en ai vu de modifiés sous l’influence de cette maladie (lupus exedens rendu non exedens, lupus saillant transformé presque en lupus plan). Mais ces modifications ont toujours été passagères et ne m’ont paru avoir aucune action sur la marche ultérieure du lupus. Bien plus, dans certains cas, j’ai vu ces érysipèles intercurrents donner une sorte de coup de fouet à l’extension et à l’évolution du lupus et paraître jouer un rôle dans la dissémination du virus lupeux (scrofulotuberculeux) et dans son absorption par le système lymphatique. (11. Leloir, Recherches nouvelles sur les relations qui existent entre le lupus et la tuberculose. Annales de Dermatologie , juin 1888. — II. Leloir, le Lupus vulgaire et le Système lymphatique . Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, 1890.)
J’ai noté des phénomènes analogues chez les lépreux. (Voir mon Traité de la Lèpre, 1886.)
Enfin chez les vieillards, l’intensité du processus lupeux diminue en général. Devergie avait bien remarqué ce fait quand il disait: « Il reçoit dans certains cas de l’influence de l’âge, chose remarquable, une modification importante, et
(1) Cette influence saisonnière sur les poussées éruptives' s'observe également dans la syphilis, comme je l’ai montré à propos des réveils locaux du virus syphilitique. (H. Leloir, Leçons sur la Syphilis, 1886, et Congrès international de Dermatologie et de Syphiiigraphie, Paris, 1889).
en vertu de laquelle il se guérit parfois spontanément ou au moins s’arrête pour ne plus faire de progrès, ce qui dépend, suivant nous, de ce que l’âge et les habitudes de la vie modifient singulièrement le tempérament et la constitution et qu’il agit à l’instar des médications que nous employons dans ce but. »
Quoi qu’il faille penser de l’explication de Devergie, il n’en est pas moins vrai que, très souvent, le lupus, chez les vieillards, est heureusement influencé par l’âge. Chez le vieillard, le lupus exedens est rarement profondément ulcéreux; on dirait que les ulcérations ont de la peine à se faire dans ces conditions.
Quant au lupus non exedens, il arrive souvent que chez les personnes âgées, il cesse complètement de s’étendre, de se développer, s’affaisse, prenne une teinte livide, ou tende vers la cicatrisation, ou subisse la régression scléreuse que j’ai décrite sous le nom de lupus sclérosé, et guérisse ainsi en partie ou en totalité par les seuls efforts de la nature.
Le lupus des vieillards est rarement hypertrophique, bouffi, œdémateux. Il est souvent plan, exfoliatif, constitué par de petits tubercules enchâssés dans un tissu plus ou moins sclérosé. — 11 se présente parfois aussi avec l’aspect particulier que j’ai décrit sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde. Cette tendance du lupus à s’atténuer et même à guérir spontanément chez les vieillards me paraît due en partie à la tendance générale que présentent les tubercules à se scléroser chez ces sujets.
Il en est chez eux du lupôme comme du tuberculome du poumon : ces deux variétés de tuberculomes se sclérosent facilement.
D’autre part, peut-être aussi le grand âge agit-il comme certaines affections intercurrentes qui, en modifiant le terrain, gênent plus ou moins la pullulation du virus tuberculeux.
Enfin, il paraît probable que les modifications que subit la peau des vieillards, modifications souvent si remarquables quand on compare la peau de ces sujets à celle des enfants, doivent également, surtout en diminuant et atrophiant les espaces d’absorption (espaces et vaisseaux lymphatiques, espaces péri- glandulaires, périvasculaires, etc.), en rendant la peau elle-même plus dense, plus fibreuse, plus atrophiée, restreindre la propagation et la pullulation des éléments virulents du lupôme. C’est sans doute à cette cause que l’ou doit attribuer la rareté des altérations secondaires du système lymphatique (lymphangites et gommes scrofulotuberculeuses, adénopathies scrofulo-tuberculeuses) chez les vieillards et peut-être aussi la grande rareté de la tuberculose pulmonaire secondaire.
Ce sont là des questions très intéressantes sur lesquelles j’ai entrepris une série de recherches cliniques et anatomo-pathologiques dont j’ai souvent parlé dans mes cliniques et qui ont été publiées dans la thèse d’un de mes élèves (1).
J’ai assez fréquemment observé la diminution et même parfois la guérison spontanée du processus lupeux chez les vieillards. Aussi doit-on souvent hésiter à employer une thérapeutique locale énergique, quand on se trouve en présence
1. Deswarte. — Le Lupus chez les vieillards. Thèse de Lille. 1892.
d’un lupus des vieillards. (H. Leloir, le traitement du Lupus. Bulletin médical. 1890.)
Mais si le lupus évolue d’une façon torpide, régressive, s’il a de la tendance à s’atténuer et même à disparaître chez les vieillards, il ne faut pas oublier que ces lupus anciens des personnes âgées sont sujets à une complication redoutable : l’épithéliome.
Nous aurons à y revenir à propos de l’étude des complications du lupus.
En dehors des personnes âgées, des vieillards, l’on observe parfois, mais le fait est fort rare, des arrêts complets, des suspensions absolues de la production morbide. Ces interruptions (qu’il ne faut pas confondre avec des guérisons, car l’élément lupeux persiste toujours comme on peut le constater) peuvent atteindre une durée de plusieurs mois, de plusieurs années même.
On ne connaît pas la cause de ces arrêts de si longue durée ; et, bien que dans certains cas, comme j’en ai vu des exemples, une maladie intercurrente puisse être soupçonnée d’avoir joué un rôle modificateur dans l’éruption, il serait téméraire d’affirmer toujours dans ces cas une relation de cause à effet. Mais, même après des arrêts aussi longs, il faut toujours s’attendre à voir survenir une éruption nouvelle.
En effet, les récidives soit au niveau de la cicatrice lupeuse, soit dans son voisinage, soit à distance, que le lupus se soit guéri spontanément, ou que cette guérison ait été obtenue par les ressources de l’art, constituent l’un des grands caractères de l’évolution du lupus.
Ces récidives sont toujours à redouter. Aussi, un lupus guéri doit-il être toujours surveillé avec la plus grande attention par le médecin, et un traitement énergique devra-t-il être institué au moindre signe de récidive.
Ce n’est souvent qu’après une série de rechutes successives, survenant à des intervalles plus ou moins rapprochés, que l’on pourra espérer une guérison définitive du lupus et encore. La possibilité, la probabilité des récidives doivent toujours être présentes à l’esprit du médecin, lequel doit conseiller son malade et agir lui-même en conséquence.
Nombre et étendue des foyers lupeux.
Nous avons vu que l’éruption occupe primitivement un territoire tégumentaire restreint. Elle peut ainsi demeurer localisée pendant des années, pendant toute la vie, récidivant toujours (dans le cas où l’éruption est interrompue et se fait par poussées successives), au niveau du territoire tégumentaire qui a été primitivement atteint. Ce foyer lupeux isolé et primitif pourra se limiter à un espace peu considérable, demeurer régional.
Dans d’autres cas, il finira, au bout d’un temps plus ou moins long, en faisant tache d’huile, par occuper de vastes étendues du tégument, comme nous l’avons vu à propos du lupus serpigineux exedens et non exedens.
Chez d’autres malades, on voit soit simultanément, soit successivement, pendant plusieurs années, apparaître en différents points du corps, des foyers lupeux plus ou moins nombreux, parfois très nombreux.
Lorsque les placards multiples du lupus disséminé ne suivent pas une marche extensive, serpigineuse, qu’ils persistent pendant des années sans s’étendre à peine, bien que des poussées continuelles se produisent dans leur intérieur, on se trouve en présence de la variété de lupus à placards multiples ou lupus disséminé non serpigineux , que certains auteurs ont appelée : lupus disseminatus seu discret us.
Dans cette variété de lupus disséminé, un placard grand comme une pièce de cinq francs, comme la paume de la main, peut persister des années, des dizaines d’années même, sans augmentation appréciable, pour ainsi dire, bien que des poussées plus ou moins fréquentes de tubercules lupeux se fassent dans son intérieur.
11 y a quelques années, se trouvait dans mon service un jeune homme de vingt ans, dont toute la surface cutanée à l’exception du cuir chevelu, des régions palmaires et plantaires et de la région génitale et anale était littéralement mouchetée de placards lupeux. Ces placards lupeux s’élevaient au nombre incroyable de 1 10. Ils préseniaient en général une disposition annulaire circinée, dans d’autres cas nummulaire et variaient du diamètre d’une pièce de 50 centimes à celui d’une pièce de 5 francs et même delà paume de la main.
Les lupômes qui constituaient ces placards étaient caractéristiques, nettement sucre d’orge et non exedentes. C’était un véritable type de lupus disséminé non exedens, mais absolument remarquable par le nombre énorme de ses placards.
Je ne sache pas qu’il ait été publié jamais uneobservation semblable, ainsi que me le faisaient observer d’ailleurs plusieurs dermatologistes de mes amis qui ont vu le malade dans mon service.
Mais ce qui venait encore rendre ce cas tout à fait extraordinaire, c’estque outre ces 1 10 placards en voie d’évolution, il existait, disséminées sur toute la peau du malade, 65 cicatrices blanches, gaufrées, quelques-unes chéloïdiennes, consécutives à Dévolution et à la guérison spontanée de placards lupeux analogues, variant du diamètre d’une pièce de 50 centimes à celui d’une pièce de 5 francs.
Le nombre des placards de lupus disséminé s’est donc élevé à 1 75.
D’après le dire du jeune homme, ce lupus aurait débuté à l’âge de 12 ans par les jambes.
Notons enfin pour terminer que, malgré l’ancienneté relative, le nombre excessivement grand et la dissémination des infiltrats lupeux, cette tuberculose cutanée est demeurée absolument limitée à la peau et aux régions superficielles de celle-ci; que l’hypoderme, les ganglions lymphatiques, les viscères de ce sujet étaient absolument intacts.
— ni —
Fig. 11. • Fig. 12.
Les figures 11 et 12 représentent la disposition et la topographie du lupus disséminé observé chez le jeune homme dont il est question à la page 110.
— Vers la même époque il est entré également dans ma clinique un malade âgé de 20 ans, sur toute la surface cutanée duquel se trouvaient disséminés 31 placards de lupus tuberculeux non exedens et de lupus croûteuxexedens. Chez ce sujet l’affection avait débuté à l’âge de 7 ans. ici encore, cette tuberculose cutanée est demeurée absolument limitée à la peau et aux régions superficielles de celle-ci.
Unna, de Hambourg, m’a communiqué il y a quelque temps l’observation d’une petite fille de 12 ans née à Dortmund, sur la surface cutanée de laquelle s’étaient développés environ 31 placards de lupus disséminé, placards en général circinés, et tuberculo-croûteux.
L’affection aurait débuté vers l’âge de 3 ans. Elle aurait été précédée d’une poussée eczématiforme. Comme la mère de l’enfant est morte de phthisie pulmonaire, Unna a émis l’hypothèse que peut-être l’éruption eczématiforme de l’enfant a été inoculée par les bacilles tuberculeux venant de la mère.
Il y a environ quatre ans se trouvait dans ma clinique une petite fille âgée de 13 ans, sur toute la surface cutanée de laquelle se trouvaient disséminés 24 placards de lupus tuberculo-gommeux et de lupus circiné non exedens. Chez cette enfant l’affection aurait débuté à l’âge de 7 ans. Ici malheureusement la tuberculose de la peau fut suivie d’une tuberculisation de l’hypoderme (gommes scrofulotuberculeuses), d’un certain nombre de ganglions lymphatiques, et enfin d’une tuberculisation du poumon.
E. Besnier a publié dans les Annales de Dermatologie de 1889, à la page 32, une observation de lupus tuberculeux disséminé, constitué par une quarantaine d’éléments nodulaires apparus en l’espace d’une année, et Hallopeau a publié un cas analogue à la page 34 du même tome.
Quand, au contraire, les foyers multiples de lupus disséminé suivent une marche serpigineuse, s’étalant excentriquement, et arrivant même dans certains cas à se fondre les uns dans les autres, le lupus pourra, dans ces cas extrêmes, envahir presque la totalité de la surface cutanée, se généraliser. De pareils faits sont heureusement tout à fait exceptionnels.
J’en ai cependant observé quelques exemples et j’ai plus haut (page 33) relaté brièvement l’observation d’un de ces cas, qui se trouvait dans mon service, il y a environ deux ans.
En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, j’ai constaté que sur 312 cas de lupus, le nombre des placards lupeux observés chez le même individu se distribuait dans ces cas de la façon suivante :
