INTRODUCTION

Les connaissances que nous possédons sur la tuberculose tégumentaire ont été dans ces dernières années bouleversées par une véritable révolution.

Jusqu’à ces derniers temps, le chapitre de la tuberculose de la peau n’occupait dans la pathologie qu’une place excessivement restreinte et mal définie. C'est qu’en effet, l’observation clinique à elle seule était impuissante à prouver avec évidence la nature tuberculeuse d’un grand nombre de lésions cutanées, et la diversité morphologique des lésions tuberculeuses du tégument était bien faite pour dérouter l’observateur. Sans doute, les relations de ces affections avec la phüsie pulmonaire avaient bien été observées dans certains cas. Mais c’était tout l’important problème des rapports de la scrofule avec la tuberculose qu’il s’agissait de résoudre.

C’est ce qui fut fait il y a quelques années, grâce aux recherches histologiques, bactériologiques, expérimentales et cliniques modernes.

Le domaine de la tuberculose tégumentaire n’est plus limité aujourd’hui comme autrefois à l’ulcère des phtisiques, qui en somme en constitue la variété la moins fréquente. Il comprend en première ligne le lupus, autour duquel viennent se grouper un grand nombre de formes et variétés accessoires de la tuberculose et les gommes serofulo-tubereuleuses.

C est actuellement le lupus qui doit être pris comme type des tuberculoses tégumentaires : ii en constitue l’espèce la plus fréquente.

Si, il y une vingtaine d’années et même moins, un dermatologiste avait osé décrire le lupus en en faisant une variété de la tuberèulose, quel tollé général n’aurait pas soulevé une pareille hardiesse! N’était-ee pas porter une main téméraire sur la scrofule? N’était-ce pas rompre avec les idées généralement admises à cette époque sur la tuberculose !

Le lupus en effet était alors considéré par la majorité des médecins, surtout par les médecins français, comme un des types les plus parfaits des manifestations cutanées de cette entité pathologique à laquelle personne n’aurait osé toucher alors : la scrofule ! Il représentait le type des scrofulides destructives.

Quant aux médecins qui, à la même époque, se refusaient à ranger le lupus parmi les scrofulides, et qui voulaient en faire une maladie spéciale (École de Vienne, etc.), aucun d’eux n’aurait à plus forte raison songé à en faire une tuberculose du tégument.

Mais les choses ont beaucoup marché depuis vingt ans, et l’on peut se demander actuellement comme je l’ai fait, depuis 1884, à l’hôpital Saint- Sauveur, ce qu’il faut entendre par le terme scrofule et quelle valeur il faut attribuer à ce mot.

Ce qui venait rendre la question encore plus obscure, c’est que les auteurs employaient indifféremment le terme lymphatisme ou le terme scrofule pour désigner des stades différents d’une même affection dont le lymphatisme constituait pour eux le degré le plus atténué et la scrofule le degré le plus intense.

Comme je l’ai dit en 1884 dans mes Cliniques de l’hôpital Saint-Sauveur et comme je l’ai publié ultérieurement dans le Bulletin Médical, je pense que le lymphatisme doit être complètement distrait de la scrofule.

Commençons par le lymphatisme : ce qui va suivre montrera la raison de cette préférence.

Pendant une période de l’évolution de l’individu le lymphatisme est un état physiologique normal et passager : c’est l’état de l’enfant dans les premières années de la vie.

Cet état est caractérisé anatomiquement par une dilatation plus considé-

rable des espaces lymphatiques décrits par Ranvier dans le derme et l’hypoderme. Les troncs lymphatiques faisant suite à ces espaces charrient de la lymphe en plus grande quantité, ils se dilatent. Les [ganglions auxquels ils aboutissent s’hypertrophient.

Cette dilatation, cette hypertrophie du système lymphatique, caractérisées cliniquement par une bouffissure générale du tissu cellulaire et un engorgement des ganglions, disparaissent ordinairement au bout de quelques années. Mais elles peuvent persister. Le tempérament lymphatique est alors constitué. Ce n’est pas encore à proprement parler un état pathologique, mais une prédisposition à cet état. S’il s’exagère encore, le tempérament lymphatique ést franchi, nous sommes en présence du lymphatisme pathologique, du scrofulisme de Villemin. Ce n’est plus à un tempérament, mais à une maladie que nous avons affaire.

Le malade présente alors un faciès tout particulier : il est bouffi ; ordinairement son teint est pâle; ses joues peuvent être d’un blanc mat ou rosé, comme celles des figurines de la porcelaine de Sèvres. Ajoutons à cela l’hypertrophie accompagnée d’œdème mou tendant à devenir dur de la lèvre supérieure, un coryza plus ou moins chronique, l’eczéma des narines et des régions avoisinantes, certaines affections superficielles de la cornée, des conjonctives, des paupières, de l’otorrhée, l’hypertrophie des amygdales, la tendance aux angines et en particulier à l’angine catarrhale d’Hamilton et à l’angine mûriforme, joignons à tout ceci la tendance au froid, à la cyanose des extrémités, aux engelures, et nous aurons de la sorte, d’une façon à peu près complète, l’ensemble des manifestations qu’il est ordinaire de rencontrer chez ces sujets.

Notons en outre que chez le lymphatique il y a ralentissement de la nutrition (Bouchard); cèqui fait que les lymphatiques sont souvent des individus peu actifs, peu vivaces, endormis, ressemblant en beaucoup de points aux animaux hibernants.

Gréhant et Quinquaud ont démontré, dans une série de recherches, que chez les lymphatiques la fonction respiratoire est diminuée et par Suite l’oxygénation incomplète, les combustions moins actives. Ceci explique, selon moi, pourquoi il y a chez les lymphatiques cyanose des extrémités et tendance au refroidissement, pourquoi, par suite du défaut d’oxygénation des tissus et de leur moindre résistance, ces sujets sont prédisposés aux catarrhes de toute espèce, aux impétigos, aux eczémas, à l’envahissement et à la pullulation des agents

parasitaires. En outre, non seulement les microbes trouvent chez les lymphatiques un terrain de culture favorable, mais l’exagération des voies lymphatiques rend plus facile chez eux l’absorption des virus, des micro-organismes pathogènes, en particulier au niveau des espaces lymphatiques de la peau et des muqueuses.

Passons maintenant à l’étude des éruptions lymphatiques proprement dites. Mais, ai-je raison de parler de ces éruptions, existe-t-il des éruptions particulières, spéciales aux sujets lymphatiques? Oui et non.

Oui, car il est incontestable que certains impétigos, et spécialement les impétigos chroniques localisés au pourtour des orifices muqueux ; certains eczémas chroniques, en particulier les eczémas fortement suintants et non prurigineux siégeant derrière les oreilles, autour des yeux, du nez et s’accompagnant d’engorgements ganglionnaires ; la cyanose et les engelures des extrémités ; les rhinites, qu’elles soient aiguës ou chroniques ; les angines catarrhales et spécialement l’angine catarrhale superficielle d’Hamilton et l’angine mûriforme ; certaines otorrhées, blépharites et conjonctivites chroniques et en particulier la conjonctivite phlycténulaire ; certaines acnés polymorphes; les poussées érysipélatoïdes blanches, dites des strumeux ; l’œdème de la lèvre supérieure devenant facilement demi-dur ou dur; la tendance aux adénopathies torpides survenant sous l’influence de la moindre excoriation des téguments : il est incontestable, dis-je, que toutes ces affections se rencontrent chez les lymphatiques et plus particulièrement chez ces sujets. Mais quant à dire que toutes ces manifestations sont caractéristiques du lymphatisme, lymphatiques d’essence, non.

Non, car ce sont là des affections catarrhales, superficielles, banales, qu’on retrouve partout, aussi bien chez les sujets lymphatiques que chez ceux qui ne le sont pas. Le lymphatisme est un terrain qui prédispose à leur apparition, rien de plus (1).

L’acné polymorphe, l’eczéma, l’impétigo, fréquents chez les lymphatiques se rencontrent aussi fréquemment chez des sujets nullement lymphatiques.

Mais ce qui caractérise le lymphatisme, c’est la coïncidence de la plupart de ces affections sur un même sujet et leur évolution spéciale.

En résumé, ce qui caractérise les dermatoses que l’on observe chez les lymphatiques, c’est qu’elles sont catarrhales, superficielles. Aucune d’elles n’aboutit à la destruction- des tissus. Elles disparaissent complètement au bout d’un temps variable, ne laissant aucune trace si ce n’est parfois un œdème mou subaigu, pouvant devenir demi-dur ou dur. Elles correspondent assez bien au point de yue dermatologique, aux scrofulides catarrhales de Bazin. Mais ce n’est pas là de la scrofule, ce sont des lésions banales, superficielles, catarrhales, non ulcératives, ne présentant rien de spécifique en elles-mêmes. Elles indiquent un terrain prédisposant à la scrofule, mais, je le répète, ce n’est pas là de la scrofule.

Il est important de savoir que ces lésions peuvent jouer le rôle de porte d’entrée à certains virus, à certains microbes pathogènes. Il est incontestable que chez des sujets dont le système absorbant est plus absorbant qu’à l’état normal et dont la nutrition est retardée, comme le dit si bien Bouchard, les éruptions catarrhales chroniques de la peau et des muqueuses détruisant le vernis s’opposant à l’entrée des microbes pathogènes, permettent l’envahissement de l’économie par ceux-ci. Aussi il est probable que chez l’enfant, l’impétigo chronique localisé aux ailes du nez, par exemple, fournit une porte d’entrée aux bacilles tuberculeux. Ceci expliquerait peut-être le début fréquent du lupus en ces points. J’ai même, en collaboration avec le P r Verneuil, entrepris des recherches en ce sens. J’ai, en 1883 et 1884, établi une série d’expériences pour m’assurer si les pustules d’impétigo contenaient ou non des bacilles de la tuberculose, et si avec les liquides et les croûtes d’impétigo cultivés et inoculés, on pouvait produire la tuberculose chez les animaux. J’ai recueilli des croûtes d'impétigo en abondance ; j’en ai maintes fois inoculé le suc à des cobayes : jamais, sauf une fois, je n’ai produit la tuberculose chez ces animaux. Ces recherches ont été publiées en partie dans la thèse du D’ Verchère, intitulée : Des portes d’entrée de la tuberculose. (Thèse de Paris, 1884, p. 59 et suiv.) Quelques mois après, Grancher, exposant au Congrès de Copenhague, en 1884, les résultats des recherches qu’il avait entreprises dans le même sens, arrivait à de3 résultats et à des conclusions semblables.

Il n’est pas nécessaire d’ailleurs que l’affection soit d’origine lymphatique pour servir de porte d’entrée aux virus. Des affections parasitaires, le favus par exemple,peuvent produire des solutions de continuité du tégument livrant passage aux microbes pathogènes. Je n’en veux pour exemple que l’observation d’une jeune fille de mon service chez laquelle, à la suite d’un favus du cuir chevelu, il y eut engorgement des ganglions du cou qui devinrent tuberculeux ainsi que l’ont démontré les inoculations expérimentales. Il est probable que, dans ce cas, le favus avait créé une porte d’entrée au bacille tuberculeux lequel cheminant dans les troncs lymphatiques arriva jusqu’aux ganglions qu’il tuberculisa.

C’est de cette façon qu’agissent les dermatoses que l’on observe chez les sujets lymphatiques. Chez ces sujets elles servent fréquemment de porte d’entrée au bacille tuberculeux. Il semble donc que le lymphatisme puisse, dans certains cas (par suite de l’altération de la nutrition générale et par les portes d’inoculation qu’occasionnent les éruptions tégumentaires catarrhales qui surviennent chez les lymphatiques), prédisposer à la scrofule, mais là s’arrêtent les relations qu’il présente avec celle-ci.

Donc, les rapports intimes admis entre le lymphatisme et la scrofule par certains auteurs pour lesquels ces deux affections ne seraient que des degrés différents d un même état pathologique, n’existent pas. Les lymphatiques ne deviennent pas beaucoup plus souvent scrofuleux que les autres, et il est des scrofuleux qui n’ont jamais été lymphatiques.

Tout autres sont les caractères de la scrofule. Nous avons vu que le lymphatisme pathologique est caractérisé par une série d’éruptions banales, superficielles, non spécifiques, se présentant chez des sujets à faciès spécial.

Or, 1" Dans la scrofule il n’y a pas de faciès spécial. Sans doute, l’on entend dire tous les jours et Ton peut lire dans bien des auteurs que le scrofuleux présente un faciès particulier, caractéristique. Mais quand on aura lu que le scrofuleux peut être gros ou maigre, grand ou petit, brun ou blond, rouge ou pâle, très vif, alerte ou endormi et torpide, qu’il a les yeux bleus ou noirs, etc., etc., on en tirera la conclusion nécessaire qu’un tel faciès susceptible de revêtir les dehors les plus différents et les apparences les plus contra-

dictoires est loin d’être caractéristique et que le faciès scrofuleux n’existe pas. Dans certains cas même on constatera que ce scrofuleux à faciès dit caractéristique est un syphilitique héréditaire à manifestations tardives. Le faciès scrofuleux n’existe donc pas.

2“ Dans la scrofule il n’y a pas de lésions banales, superficielles. Ce qui caractérise les lésions de la scrofule, c’est leur tendance à la destruction des tissus au niveau desquels elles se sont développées.

En lisant les descriptions de la scrofule dans les anciens auteurs qui ont précédé Sauvages et Bordeu, on trouve signalé, dans toutes, ce caractère majeur : la destruction des tissus. Ceux-là seuls sont considérés comme scrofuleux qui ont des écrouelles, des tumeurs blanches, des lupus, des abcès froids, etc.

Voici comment était et est encore comprise la marche des accidents, l’évolution de la scrofule par les auteurs qui admettent son autonomie. Lescrofuleux a commencé par être un lymphatique, car pour ces auteurs le lymphatisme n’est autre chose que de la scrofule en herbe. Les ganglions lymphatiques engorgés ont suppuré, puis sont survenues les gommes scrofuleuses dermiques et hypodermiques ; plus tard sont apparues des lésions destructives plus profondes, les synovites fongueuses, les tumeurs blanches, les caries. Enfin le malade se met à tousser : c’est la phtisie dite scrofuleuse, phtisie qui serait remarquable par sa lorpidité, son diagnostie difficile, ses rémissions fréquentes, ses arrêts de longue durée. Il est vrai que certains auteurs, et Bazin entre autres, admettent une forme aiguë, miliaire, de la phtisie scrofuleuse. En somme avec les anciens, avec Sauvages et Bordeu, nous voyons la scrofule comprendre le lymphatisme, plus toutes les tuberculoses osseuses tégumentaires et viscérales. Telle était aussi l’opinion de Bazin, telles sont encore aujourd’hui les idées de plusieurs auteurs.

Reste à déterminer la nature de ces manifestations appelées scrofuleuses. Les produits, scrofuleux sont-ils de simples produits inflammatoires, ou ne présentent-ils pas quelque chose de spécifique ? Cette question avait déjà été discutée par de vieux cliniciens ayant précédé Sauvages et Bordeu et qui, allant à l’encontre des idées reçues à leur époque, s’étaient demandé avec raison si la scrofule n’était pas contagieuse. Ayant constaté les rapports qu’il, y a entre les manifestations de la scrofule et celles de la tuberculose, ils avaient avancé que la scrofule n’était autre chose peut être que du tubercule.

Ils ne furent pas écoutés, mais ils avaient raison et les recherches modernes l’ont bien démontré.

Mais reprenons rapidement l’histoire de la scrofule et essayons de déterminer ce qui lui appartient en propre. Au début on n’accordait à la scrofule que les écrouelles. Plus tard Sauvages et Bordeu réunissent sous ce nom toutes les tuberculoses, quelques qu’elles soient : osseuse, tégumentaire, viscérale. Laënnec porte un premier coup à la scrofule en montrant l’identité qui existe dans nombre de cas entre ces deux maladies : scrofule et tuberculose. Avec Virchow l’école anatomique cherche à réhabiliter la scrofule. Mais après les beaux travaux de Charcot, Friedlànder, Thaon, Schüppel, Kôster, Cornil, Grancher, on voit de nouveau s’effacer la distinction anatomo-pathologique que l’on avait essayé d’établir entre la scrofule et la tuberculose.

Arrive de nouveau la recherche de la spécificité, mais non plus de l’élément spécifique au point de vue morphologique, mais de l’élément spécifique au point de vue pathogénique, et avec l’école expérimentale (Villemin), avec la découverte du bacille pathogène (Koch), l’on ne tarde pas à voir que la plupart des affections décrites comme scrofuleuses doivent rentrer dans le cadre des affections tuberculeuses.

On constate que les ostéites, les caries, les tumeurs blanches, le mal de Polt ne sont que des tuberculoses osseuses et articulaires. Ici il est juste d’ajouter qu’en ce qui concerne les os et les articulations, les chirurgiens (Nélaton, Parise), avaient entrevu cette identité. Parise, en particulier, alors que je suivais sa clinique comme externe, considérait déjà le mal de Pott et les tumeurs blanches comme étant de nature tuberculeuse. Plus tard, les travaux de Volkmann, de Lannelongue, de Koch, de Cornil, etc., sur les tuberculoses osseuses et articulaires viennent détacher complètement toutes ces affections de la scrofule et démontrer leur nature tuberculeuse.

Laveran et Quinquaud démontrent que le pseudo-rhumatisme articulaire des scrofuleux n’est autre chose qu’une tuberculose miliaire aiguë des synoviales articulaires. Lannelongue, Verneuil, Poulet démontrent la nature tuberculeuses des synovites dites scrofuleuses. Verneuil, Quenu, Dubar, montrent que l’affection décrite par Astley Cooper, sous le nom de tumeur scrofuleuse de la mamelle, n’est autre chose qu’une tuberculose de cette glande. Quant à la prétendue scrofule viscérale, il y a longtemps que l’on en avait démontré la nature tuberculeuse.

Après ce que nous venons de dire, on peut se demander ee qui reste en propre à la scrofule. On lui a enlevé les tuberculoses viscérales, les lésions osseuses et articulaires qu’il faut rattacher soità la scrofulose, soit à la syphilis. On lui a pris la tumeur scrofuleuse de la mamelle, les synovites scrofuleuses, le pseudo-rhumatisme des scrofuleux, pour les ranger dans le cadre de la tuberculose. Que lui reste-t-il donc? Il ne lui reste plus que les gommes scrofuleuses et certaines affections constituées par la lésion élémentaire tubercule. Je veux parler du lupus vulgaire.

Mais ces écrouelles, ce lupus, ces scrofulides destructives en un mot, qui constituent le dernier retranchement de la scrofule, sont-ils véritablement de nature scrofuleuse ou ne sont-ils pas, comme toutes les affections scrofuleuses que nous venons de passer en revue des affections de nature tuberculeuse ?

Les écrouelles ont été considérées pendant longtemps comme étant caractéristiques de la scrofule. Les recherches de Bazin, de Volkmann, de Grancher, de E. Vidal, de E. Besnier surtout, ont montré que les écrouelles sont constituées par les gommes dites scrofuleuses.

Que sont en réalité ces gommes scrofulo-tuberculeuses, ces écrouelles ? Les anciens cliniciens, avant Sauvages et Bordeu, avaient bien entrevu la nature des écrouelles, quand ils disaient qu’elles ne sont que des tuberculoses de la peau et des ganglions. Aujourd’hui, il est difficile de refuser à Fécrouelle le caractère tuberculeux. L’observation a démontré que souvent les écrouelleux présentent en même temps des tumeurs blanches, des caries, des maux de Pott, etc., affections dont la nature tuberculeuse n’est plus niable; que souvent les écrouelleux deviennent phtisiques, et cela en général non pas au début des écrouelles, mais au bout de longues années.

D’autre part, comment expliquer l’apparition des écrouelles à l’âge de 50, 60 et 70 ans? Qu’est-ce donc que le prétendu tempérament scrofuleux qui se montre à cet âge ? Un tempérament, cela commence dans les premières années de la vie. Si parfois on observe des écrouelles chez des individus avancés en âge et dont l’hygiène est fortement défectueuse, tels que les prisonniers, les alcooliques, les malheureux, il ne faut pas accuser le tempérament ; on n’acquiert pas un tempérament à cet âge, on prend du tubercule.

La clinique nous montre donc que la scrofule est, en ce qui concerne du moins les écrouelles, une maladie d’origine et de nature tuberculeuse.

L'anatomie pathologique, avec Virchow, dans son étude sur les granulômes, fut loin d’éclairer la nature des gommes scrofuleuses. Lebert, par ses recherches sur le prétendu corpuscule tuberculeux, vint encore embrouiller la question davantage. Les recherches de Friedlânder, de Kôster, de Cornil, de Grancher, de Charcot, de Schüppel, ont remis les choses sous leur jour véritable en montrant qu’il était fréquent de rencontrer dans les produits de la scrofule, des follicules présentant les caractères du follicule tuberculeux. Pour ces auteurs la scrofule était donc dans quelques cas de la tuberculose locale.

Brissaud et Josias prouvent histologiquement que toujours dans les gommes scrofuleuses on retrouve le follicule tuberculeux, caractéristique à cette époque de la tuberculose.

La pathologie expérimentale démontre de la façon la plus nette l’identité qui existe entre la scrofule et la tuberculose. Villemin avait montré depuis longtemps que les produits tuberculeux inoculés dans de bonnes conditions expérimentales reproduisent toujours la tuberculose, que les produits non tuberculeux inoculés dans les mêmes conditions ne donnent jamais lieu à la tuberculose. Plus récemment Colas, H. Martin, Lannelongue, Verneuil, Cornil et moi, avons démontré, dans une série d’expériences, que les gommes scrofuleuses, inoculées à certains animaux dans des conditions déterminées, donnent lieu à des tuberculoses inoculables en série.

Enfin Koch, puis Cornil, Lannelongue, etc., trouvent des bacilles tuberculeux dans les gommes scrofulo-tubereuleuses, mais en petit nombre et presque exclusivement dans les parois de la gomme, quand celle-ci est ramollie.

Voilà donc l’éerouelle, la gomme scrofuleuse, le premier et le plus ferme pilier de la scrofule qui s’écroule. La clinique, l’anatomie pathologique, l’expérimentation et la recherche des bacilles montrent que c’est du tubercule.

Battus sur le terrain de l’écrouelle, les médecins, qui voulaient encore et malgré tout conserver la scrofule, invoquèrent en sa faveur le lupus.

Or, comme des recherches multiples, dont je peux réclamer ma part, l'ont démontré depuis 1882, et comme on pourra le voir en lisant ce livre, le lupus vulgaire (Lupus de Willanet Bateman) doit être rattaché d’une façon absolue aux tuberculoses tégumentaires.

Il faut complètement distinguer du lupus vulgaire certaines syphilides lupiformes, peut-être en rapport dans certains cas avec la syphilis héréditaire à

manifestations tardives, et pouvant parfois singer le lupus au plus haut degré, en ce qui concerne les caractères objectifs cliniques. Ces syphilides n’ont rien à faire avec le lupus. Elles s’en distinguent par leurs caractères histologiques, bactériologiques et spécifiques (pathologie expérimentale), leur évolution, leur réaction thérapeutique(traitement antisyphilitique pierre de touche), voire même peut être par des nuances cliniques. Il n’y a pas de lupus syphilitique.

Quant au lupus érythémateux, si les défenseurs de l’entité scrofuleuse le réclament pour la scrofule, je le leur abandonne bien volontiers, pour le moment.

Il est vrai que mon éminent ami E. Besnier voudra le leur reprendre en disant que le lupus érythémateux appartient également aux tuberculoses cutanées.

J’ai montré dans une série de travaux sur ce sujet, qu’ actuellement cette annexion n était pas légitime. Les recherches histologiques, bactériologiques et expérimentales nous ont amené jusqu’ici à repousser la nature tuberculeuse du lupus érythémateux.

De nombreux dermatologistes français et étrangers invoquent également des arguments cliniques sérieux pour rejeter le lupus érythémateux hors du cadre des tuberculoses tégumentaires.

Afin que le lecteur puisse bien se convaincre que la question n’est pas encore mûre, et qu’il serait hasardé actuellement de ranger dans un traité le lupus érythémateux parmi les tuberculoses tégumentaires, je me permets de le renvoyer pour l’étude comparative de cette question, d’une part aux travaux de Besnier, Renouard, Hufehinson, etc., qui défendent la nature tuberculeuse du lupus érythémateux et, d’autre part, aux travaux de Vidal, Balmano-Squire, Brocq, Gèber, Kâposi, Neisser, Boeck, Robinson, Thin, etc., etc., et aux mémoires que j’ai publiés sur cette affection.

J ai d’ailleurs montré qu’une des raisons principales delà relation que l’on a voulu établir entre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux vrai, tient à ce que, dans certains cas, le lupus vulgaire peut dans son aspect clinique singer le lupus érythémateux. J’ai donné à cette variété atypique du lupus vulgaire, simulant le lupus érythémateux, le nom de lupus vulgaire érythématoïde. Nous l'étudierons plus loin.

Ce sont probablement ces formes atypiques du lupus vulgaire érythématoïde qui ont fait dire à plusieurs dermatologistes que, dans certains cas, le lupus érythémateux peut se transformer en lupus vulgaire.

Depuis que l’expérience m’a appris à connaître le lupus vulgaire érythématoïde, je n’ai plus assisté à une pareille transformation.

Donc le lupus vulgaire, étant de nature tuberculeuse, doit être distrait de la scrofule des anciens.

Après ce que nous venons d’étudier, que reste-t-il donc en propre à la scrofule ?

Le faciès strumeux? Mais il n’en existe pas ou c’est celui du lymphatique ou du syphilitique héréditaire à manifestations tardives. Les scrofulides ulcéreuses graves des muqueuses si bien étudiées par Homolle? C’est encore de la syphilis et souvent de la syphilis héréditaire (Quinquaud) ou du lupus vorax (Vidal, Besnier). Le lupus érythémateux? Il n’est pas encore suffisamment 'connu.

Quant aux scrofulides exsudatives de Bazin, à certaines otites ou ophtalmies, à l’angine scrofuleuse superficielle de Hamilton, à l’angine mûriforme, nous les avons placées dans le lymphatisme, affection ou mieux tempérament dont les manifestations n’aboutissentjamais à la destruction et sont toujours résolutives

La scrofule avait absorbé les tuberculoses locales ; la syphilis héréditaire à manifestations tardives ; certaines syphilides anormales ; le lymphatisme.

Nous rendons à César ce qui lui appartient et rayons les affections précédentes du cadre de la scrofule. Mais alors après toutes ces amputations successives, que reste-t-il donc à la scrofule ? Rien. Il n’y a pas plus de tempérament scrofuleux qu’il n’y a de tempérament phtisique : on devient scrofuleux comme on devient phtisique, par inoculation (interne ou externe).

La scrofule était le résultat de nos connaissances insuffisantes, un mélange d’affections disparates. Elle s’est effondrée comme entité pathologique devant les travaux modernes.

Si l’on veut conserver le terme scrofule, et nous allons voir qu’il faut le conserver actuellement, il faut lui adjoindre le terme tubercule, pour bien spécifier que les affections dites scrofuleuses ne sont que des variétés de la tuberculose.

En ce qui concerne les scrofulides tégumentaires que nous étudions, nous

le nom de « serofulo-tuberculose tégu-

mentaire».

Cette définition montre immédiatement, d’une part, que la lésion est de nature tuberculeuse et d'autre part, que c’est une variété spéciale de la tuberculose, de par ses caractères cliniques, histologiques, bactériologiques et expérimentaux.

L’étude des serofulo-tuberculoseslégumentaires comprend donc l’étude du lupus et de ses différentes variétés, et celle des gommes scrofulo-tuberculeuses dont Bazin avait déjà soupçonné la nature tuberculeuse sans pouvoir la démontrer et qui ont été si bien étudiées par Besnier, Vidal, Brissaud et Josias, Lannelongue, Volkmann, Friedlânder, etc., etc.

Le lupus vulgaire constitue le type de ces scrofulo-tuberculoses tégumentaires.

Les autres formes de la tuberculose du tégument sont certaines formes ulcéreuses dont le type est l’ulcère des phtisiques et certaines formes papillomateuses dont le type est le tubercule anatomique.

L’on sait que pour quelques auteurs, entre autres E. Besnier, la tuberculose franche du tégument dont le type est l’ulcère des phtisiques serait secondaire à l’infeetion générale de l’économie; ce serait une tuberculose par infection générale. Au contraire le lupus et ses variétés, le tubercule anatomique, là tuberculosis verrucosa cutis, etc., seraient des lésions tuberculeuses déterminées par l’inoculation directe de l’agent pathogène de la tuberculose (tuberculôme primitif de Brocq).

Je ne pense pas que l’on puisse classer ainsi les différentes variétés de la tuberculose tégumentaire, en disant que les unes sont des tuberculoses locales par inoculation externe, tandis que les autres sont des accidents locaux de l’infection généralisée.

Ce sont, dans les deux cas, des tuberculoses localisées survenant les unes chez un sujet non encore infecté d’une façon plus ou moins générale par le virus tuberculeux, se montrant les autres chez un malade dont l’économie est déjà plus ou moins infectée par ledit virus.

. Le mode et le siège de l’inoculation (inoculation de dedans en dehors dans un cas, inoculation de dehors en dedans dans l’autre), le dépôt du virus dans des régions plus ou moins vascularisées, la plus ou moins grande virulence de

Pagent inoculé, la différence de réaction du sujet, expliqueraient la diversité des phénomènes observés.

D’ailleurs, même chez les phtisiques, il n’est pas toujours prouvé que la tuberculose franche du tégument soit le résultat de l’infection générale, de la localisation en quelque sorte métastatique du virus tuberculeux au niveau d’un locus minons resistentiæ.

Il est en effet très probable que souvent, comme l’ont démontré des travaux récents, le virus tuberculeux provenant des crachats ou de la matière fécale du malade lui-même a été inoculé dans la peau ou la muqueuse et a ainsi donné lieu à un nouveau foyer tuberculeux présentant les caractères de la tuberculose franche, de l’ulcère des phtisiques.

On sait du reste par les belles expériences de Charrin, qui sont venues confirmer celles que Cornil, Babès et moi, avions entreprises en ce qui concerne le lupus en 1882, que la tuberculisation d’un individu ne lui donne aucune immunité et que chez un animal rendu tuberculeux par une première inoculation, on peut provoquer une nouvelle tuberculose locale présentant la même marche et les mêmes lésions que la première.

Enfin plusieurs auteurs, parmi lesquels Lehmann, Hanot, Lefèvre, ont montré qu’une tuberculose ulcéreuse de la peau, tuberculose présentant tous les caractères de l’ulcère des phtisiques, peut être consécutive à une inoculation du tégument par voie externe.

Ce que je viens de dire de la tuberculose ulcéreuse franche est absolument applicable aux gommes scrofulo-tuber culeuses que plusieurs auteurs veulent ranger toujours parmi les tuberculoses secondaires. Dans certains cas, en effet, les gommes scrofulo-tuberculeuses peuvent (j’en ai vu des exemples remarquables), être consécutives à une inoculation directe par voie externe.

Ainsi donc la tuberculose cutanée franche] ulcéreuse (ulcère des phtisiques) et les gommes scrofulo-tuberculeuses, peuvent êlre consécutives à une inoculation du tégument par voie externe.

D’autre part il est évident que dans un grand nombre de cas, elles peuvent être consécutives à une inoculation par voie interne.

Mais cette dernière proposition, l’origine par inoculation interne, est applicable également à certains cas de lupus, affection que quelques auteurs voudraient toujours faire dériver d’une inoculation par voie externe.

Le seul fait de la production du lupus autour de la fistule d'un foyer tuberculeux profond, la façon dont les nodules lnpeux secondaires apparaissent autour d’un premier placard, montrent qu’il peut en être ainsi.

Cependant j’avoue que les faits cliniques, anatomo-pathologiques et autres, me portent à croire que le plus souvent le lupus est dû à une inoculation venant du dehors, comme nous le verrons à propos de la pathogénie du lupus.

Ainsi donc toutes les tuberculoses tégumentaires sont le résultat d’une inoculation du tégument parle virus tuberculeux. Cette inoculation est le plus souvent directe et d’origine externe, surtout en ce qui concerne le lupus et ses variétés atypiques. Dans certains cas exceptionnels elle est d’origine interne et en quelque sorte métastatique.

Les aspects cliniques de ces tuberculoses tégumentaires varieront beaucoup, on le conçoit, suivant le mode d’infection tégumentaire, le siège anatomique et régional de cette inoculation, la nature quantitative et peut-être qualitative du virus tuberculeux, la combinaison de ce virus avec d’autres microbes pathogènes, la réceptivité de la peau pour le virus tuberculeux, la réaction générale et locale de l’individu inoculé, etc., etc.

Mais ces formes cliniques, si polymorphes dans leur aspect, sont unies par un lien indissoluble, leur essence, leur nature. Aussi la clinique montre-t-elle à chaque instant à l’observateur attentif qu’il existe entre ces différentes formes des variétés de passage prouvant leur identité d’origine.

Parmi les tuberculoses du tégument, le lupus tient une place prédominante. C’est autour de cette scrofulo-tuberculose tégumentaire, la plus fréquente de toutes, que viennent se grouper les nombreuses formes et variétés, accessoires d’ailleurs, de la tuberculose du tégument.

Les différentes formes de la tuberculose tégumentaire peuvent se classer actuellement de la façon suivante :

A.. Le lupus vulgaire vrai non exedens et exedens.

j 1. Lupus vulgaire colloïde | 2. Lupus vulgaire myxomateux

Lupus vulgaire / papillomateux

j scléreux et demi- J plan

scléreux

j Les variétés ) atypiques

( profond Certaines variétés du