C. Les gommes scrofulo-tuberculeuses j hypodermiques

I Variété secondairement ulcéreuse.

(Type Vulpian, Coyne, Jarisch, Vidal.) Variété ulcéreuse d’emblée.

(Type Lehmann, Hanot, Lefèvre.)

E. La tuberculose tégumentaire mixte, résultant du mélange de deux ou plusieurs des variétés précédentes.

Le cas est fréquent.

Au point de vue du pronostic et de la pathogénie, les tuberculoses tégumentaires peuvent se diviser en primitives et secondaires, suivant qu’elles constituent le premier foyer tuberculeux dont est atteint l’individu ou qu’au contraire elles se sont montrées après l’apparition d’autres lésions tuberculeuses.

De même que le terme scrofulo-tuberculose, le terme lupus doit être conservé, car, dans ses types classiques le lupus présente des caractères spéciaux qui le distinguent des autres variétés de la tuberculose tégumentaire.

Si par son essence il appartient au cadre des tuberculoses du tégument.

par certains de ses caractères il constitue un groupe particulier des tuberculoses tégumentaires.

Au point de vue clinique, en effet, cette forme de tuberculose se dis- tingue comme nous le verrons, par l’aspect particulier de ses lésions élémentaires (les lupômes), par sa chronicité, sa marche extensive, son apparition la plus fréquente dans le jeune âge, par sa rareté excessive au niveau de certains territoires muqueux assez fréquemment envahis par la tuberculose franche ulcéreuse (la langue, la vulve, l’anus, la muqueuse des organes génitaux externes de l’homme, etc.). Le lupus est encore remarquable par l’état de santé souvent excellent des sujets chez lesquels il se développe; la difficulté avec laquelle il amène l’infection générale, quand il la détermine (ce qui est en somme rare, comme le montrent ces malades qui résistent indéfiniment à l’infection tuberculeuse centripète, bien que de vastes surfaces de leur peau soient depuis de longues années labourées par le lupus).

Au point de vue histologique (histologie cellulaire), le lupus est surtout remarquable par l’abondance de ses cellules géantes, par une caséification moins rapide, par une vascularisation plus abondante que la tuberculose franche.

Au point de vue bactériologique, le lupus se distingue par le très petit nombre de bacilles tuberculeux qu’il renferme.

Enfin il se distingue au point de vue expérimental par les conditions techniques toutes spéciales dans lesquelles il faut se placer pour obtenir des tuberculoses par inoculation au moyen des produits lupeux, ainsi que nous le verrons à propos de la pathologie expérimentale.

Donc, par ses caractères cliniques, histologiques, bactériologiques et expérimentaux, il est évident que le lupus diffère un peu des autres variétés de la tuberculose tégumentaire, comme nous l’avons déjà démontré et comme nous le démontrerons longuement et péremptoirement dans ce livre.

Cela n'a rien qui doive nous surprendre, car l’on conçoit très bien que le lupus, tuberculose tégumentaire peu riche en bacilles, doit se présenter sous un aspect particulier, la peau étant, comme on le sait, un mauvais terrain de culture pour le bacille tuberculeux, tant à cause de sa structure histologique particulière, que de sa température plus basse (défavorable, comme l’a indiqué Koch, au développement du bacille tuberculeux). L’on peut même se deman-

der si les mouvements continuels qui sé produisent à la surface de la peau n’entravent pas également la multiplication des bacilles, Koch ayant démontré que ceux-ci se développent avec une extrême difficulté dans les milieux agités.

Les considérations précédentes tendent donc à montrer que les caractères particuliers de la tuberculose lupique dépendent de la nature du virus qui la détermine et du milieu anatomique spécial dans lequel elle se développe. Elles permettent de mieux comprendre les deux faits cliniques suivants qui ne sauraient trop appeler l’attention des cliniciens : c’est sous la variété lupeuse que se présente le plus souvent la tuberculose cutanéë consécutive à l’inoculation de la peau par des foyers tuberculeux profonds, comme l’ont remarqué avec raison Volkmann, Schuller, Neisser; il est presque impossible, comme l’a bien montré Michelson, de tracer exactement les limites qui séparent le lupus des muqueuses de la tuberculose de ces régions (comme nous le verrons tout à l’heure, ce n’est que dans les cicatrices que l’on retrouve le nodule lupeux caractéristique, au niveau des muqueuses).

L’on conçoit donc bien qu’une tuberculose si peu virulente, localisée dans la peau (1) ne verse pas dans le système vasculaire une quantité suffisante de virus pour déterminer facilement et fréquemment l’infection générale du

D’ailleurs, si dans ses types classiques le lupus vulgaire présente des caractères particuliers qui en font une affection autonome, dans certaines de ses variétés anormales, atypiques, il se rapproche tellement au point de vue clinique des autres tuberculoses tégumentaires, qu’il est difficile de nier les étroites relations qui existent entre celles-ci et le lupus.

C’est ainsi que le lupus tuberculo-gommeux, dans ses différentes variétés, nous amène insensiblement à la gomme scrofulo-tuberculeuse.

C’est ainsi que le lupus papillomateux, le lupus scléreux, dans certaines

de leurs variétés, ne peuvent être distingués de certaines tuberculoses par inoculation externe (tubercule anatomique, tuberculosis verrucosa cutis).

C’est ainsi que l’on voit même, exceptionnellement il est vrai, certains lupus ulcéreux riches en bacilles, présenter la plus grande analogie avec la tuberculose ulcéreuse franche du tégument. D’autre part l’on voit quelquefois la tuberculose franche de la peau et des muqueuses singer au plus haut degré le lupus.

Dans ces cas, toute distinction est réellement impossible, comme l’a bien démontré Michelson pour le lupus des muqueuses.

L’on voit souvent d’ailleurs coïncider chez le même sujet, soit comme complications successives, soit simultanément (ce qui est plus rare), les différentes varéités de la tuberculose tégumentaire : le lupus vulgaire classique exedens ou non exedens, le lupus scléreux, papillomateux, dans ses variétés atypiques, les gommes scrofulo-tuberculeuses avec leurs complications (lymphangites, adénopathies tuberculeuses), voire même la tuberculose franche du tégument.

Le lupus peut dériver des autres tuberculoses, non seulement des autres tuberculoses cutanées et en particulier des gommes scrofulo-tuberculeuses, mais encore d’autres foyers tuberculeux plus profonds (gommes scrofulo-tuberculeuses profondes, tuberculose ganglionnaire, lésions osseuses et articulaires). Le lupus peut même avoir pour origine une tuberculose viscérale, soit que le bacille inoculé provienne du sujet lui-même, soit qu’il provienne d’un autre malade.

Le lupus enfin peut être déterminé par l’inoculation de la tuberculose des animaux, comme je l’ai montré en 1888 au Congrès de la Tuberculose et comme Ta écrit ultérieurement Jadassohn.

Réciproquementle lupus peut aboutir aux autres variétés de la tuberculose tégumentaire, il peut être l’origine de lésions tuberculeuses profondes (gommes scrofulo-tuberculeuses), lymphangites et adénites tuberculeuses, lésions osseuses et articulaires, il peut aboutir à l’infection viscéràle et générale du sujet.

Au point de vue de l’histologie cellulaire, il est réellement impossible d’établir une distinction radicale entre le lupôme et le tuberculôme, malgré les travaux de Baumgarten et de Grancher. En somme, les différences histologiques sont bien peu importantes, le processus pathologique est seulement plus prononcé et plus rapide dans la tuberculose que dans le lupus.

Au point de vue bactériologique, l’élément spécifique, le bacille de Koch,

existe dans le Iupôme comme dans le tuberculome, il est seulement beaucoup moins abondant dans le Iupôme. Dans certaines variétés atypiques et rares du lupus, ce bacille est cependant quelquefois très abondant.

Au point de vue expérimental, je crois avoir établi d’une façon absolue . depuis 1882, que le lupus, inoculé dans de bonnes conditions de technique expérimentale, reproduit toujours la tuberculose.

Les résultats en apparence contradictoires qui ont été publiés dépendaient d’un défaut de technique. Si l’on a cru pouvoir espérer un moment, en 1888, que Arloing avait trouvé le moyen de distinguer la scrofule de la tuberculose par les inoculations expérimentales, en disant que les produits scrofuleux prennent seulement chez le cobaye, tandis que les produits tuberculeux francs prennent chez le lapin et le cobaye, l’on a été obligé d’abandonner bientôt cette opinion, pour le lupus tout au moins.

Ce que j’avais écrit en 1882, répété et développé ultérieurement, à savoir que ces différences n’existent pas en ce qui concerne le lupus, que le lupus inoculé dans un milieu approprié et dans de bonnes conditions de technique expérimentale reproduit toujours la tuberculose, n’a pu être ébranlé.

White, de Renzi, Nocard, etc., sont venus successivement confirmer mon opinion à laquelle Arloing a fini par se rallier, en ce qui concerne le lupus, au Congrès international de la Tuberculose en 1891.

Il en est des scrofulo-tuberculômes comme des tuberculômes : les milieux dans lesquels on les inocule, la technique que l’on emploie sont d’une importance majeure au point de vue de la compréhension des résultats obtenus, comme je l’ai montré en 1882 pour le lupus et ultérieurement pour les produits scrofulo-tuberculeux et comme l’a montré Charrin, en 1889, pour les p roduits tuberculeux francs.

Le lupus rentre donc dans le cadre des tuberculoses tégumentaires dont il constitue le type le plus fréquent et le plus important. Mais pour les raisons que nous avons énumérées plus haut, cette variété delà tuberculose présente des caractères spéciaux.

Ce livre a pour but d’étudier l’envahissement du tégument par le virus tuberculeux, et en particulier le lupus et ses variétés atypiques qui constituent la forme la plus frequente de cette localisation du virus tuberculeux.

Cette étude, par suite de l’aspect du mal, de son extension progressive, de . sa marelle envahissante, de sa ténacité extraordinaire, de ses récidives toujours à craindre, de la difficulté du traitement, présente une importance majeure.

Celle-ci se trouve encore augmentée par les complications de voisinage qui peuvent en être la conséquence et par la possibilité de l’infection générale du sujet qui en peut être l’aboutissant.

peuple dans le sens figuré, était déjàgénér trouve dans les ouvrages de l’Ecole de Sale etc., etplus tard dans Manardus. Mais ce dei Sennertus, que Sauvages, que Lorry Inifondre, sous le nom de lupus, les différents ticulier le cancer et les ulcères des membre termes lupus, lupus-cancer, lupus-lepra, particulier par ces auteurs aux ulcères des noms de carcinoma, de noli me tangere, a ulcéreuses de la face.

Seul en 1684, Joli. Doloeus avait pour

rme lupus dans la littérature médicale ne constitue n 1777 avec Lorry et en 1783 avec Plenc/c de Vien 1 la nature de l’affection. La confusion persiste. I troduit dans le vocabulaire médical.

mmencement du xix* siècle, à l’époque de Willan îe définition valable et précise du terme Lupus. Wi nr Bateman sont les premiers dermatologistes qui l’idée d’une affection cutanée nettement et exact e lupus dans la classe des tubercules (le terme tub ians le sens dermatologique du mot) : ils insistent s revanche omettent presque totalement de dire qu’i îs du corps ; ils étudient les variétés ulcéreuses du

éminents. Cette définition, comme nous le verrons tout à l’heure (page 33) est entièrement applicable au lupus.

Quoi qu’il en soit, à Willan et à Bateman revient l’honneur d’avoir les premiers décrit le lupus comme une affection autonome. Nous désignerons done désormais le lupus vulgaris indifféremment sous ce nom ou sous celui de lupus de Willan et Bateman et non de Willan seul comme on le fait souvent à tort et injustement. J

A dater de Willan et Bateman, le terme lupus est conservé par la majorité des dermatologistes, sauf par Aliiert (1814) qui restaure le mot herpès esthiomenos sous le nom de dartre rongeante pour ranger le lupus dans les dermatoses dartreuses avec le psoriasis, l’impetigo, l’eczéma; par Giiert (1860) qui lui donne également le nom de dartre rongeante et le place dans la classe des tubercules à côté de la chéloïde, du molluseum etc.. ; par Hardy qui adopte le terme scrofulide qu’il divise en six espèces : scrofulide pustuleuse, scrofulide tuberculeuse, scrofulide verruqueuse, scrofulide ecthymateuse, scrofulide pblegmoneuse, scrofulide cornée.

Avant d’aller plus loin, je dois ici faire observer que de 1830 à 1870, une des causes qui ont peut-être le plus contribué à entretenir la confusion et le désaccord entre les auteurs des différents pays sur le sens véritable qu’il faut attribuer au mot lupus est la dénomination de lupus érythémateux, qui est donnée à une affection cutanée nouvelle, dont Bietl (1828) et son élève Cazenave (1851) surtout, ont les premiers donné une description complète.

Nous avons vu plus haut dans l’introduction que le terme lupus devait être essentiellement appliqué à une variété particulière de la tuberculose du tégument. Le lupus érythémateux de Biett et Cazenave, le lupus érythémato-acnéique de Devergie devraient être désignés autrement que par le terme lupus, leur nature tuberculeuse étant loin d’être démontrée et étant loin d’être admise par la majorité des dermatologistes.

Mais revenons au lupus vulgaire, au lupus vrai ou lupus de Willan et Bate-

A dater de la description exacte qu’en ont donnée ces deux auteurs, le lupus vulgaire est le point de départ d’une série de recherches importantes, ayant trait à la clinique et à la thérapeutique de cette affection.

Devergie, dans une étude très complète du lupus, en fait un groupe spécial avec la scrofule cutanée. Il le divise en lupus tuberculeux simple et lupus ulcé-

Gintrac le divise en lupus ulcéreux, tuberculeux, hypertrophique.

Rayer (1835), Baumès, décrivent un lupus exedens et un lupus non exedens.

Bazin, s’appuyant surtout sur l’étude morphologique de l’affection, insiste sur

la lésion élémentaire du lupns qui est un tubercule. Mais il admet, à tort, un lupus scrofuleux et un lupus syphilitique. De même que Hardy, U insiste cependant sur ses relations intimes avec la diathese scrofuleuse.

Bardy, Schedel, Cazenave, E. Vidal, E. Besnier, Laüler, en France ; Bebra, Kaposi, Auspitz,Lang,Pick en Autriche-Hongrie ; Virchow, Fuchs, Volkmann, Veiel en Allemagne; Mac Call Anderson, E. Wilson, T. Fox, Balmano Squire, Hutchinson, Crocker, etc., en Angleterre; Duhring, PrinceMorrow, Duncan Bulkley, etc.,aux États-Unis, font faire des progrès réels à l’étude clinique et à la thérapeutique de cette affection.

Malheureusement, si le lupus est mieux connu et mieux traité, si les auteurs en décrivent une innombrable série de genres et de variétés, le plus grand désaccord n’en règne pas moins entre eux sur la nature du lupus.

Pour les uns le lupus est seulement et uniquement une manifestation cutanée de la scrofule.

D’autres admettent un lupus scrofuleux et un lupus syphilitique.

Pour d’autres enfin, pour Hebra et pour l’École autrichienne en particulier où cette opinion est encore soutenue par plusieurs dermatologistes éminents, le lupus constitue une affection spéciale, absolument distincte de la syphilis et de la scrofule. Virchow, Baumgarten, Klebs, partagent également cette opinion.

C’est le mérite de l’École française, d’avoir, s’appuyant sur la seule clinique, et avec une ténacité que n’ônt pu ébranler les critiques de l’École autrichienne, affirmé il y a longtemps la nature scrofuleuse (lisez maintenant serofulo-tuberculeuse) du lupus. A l’École française se sont joints de nombreux médecins anglais, américains, allemands et même autrichiens.

Baudelocque, Milcent, Devergie, Gintrac, Lugol, Bazin, Bardy, E. Vidal, BUlairet, Lailler, E. Besnier, en France; Samuel Plumbe, Erasmus Wilson , en Angleterre, considèrent le lupus comme une scrofulide.

Fuchs, Veiel, Billroth, O. Weber, etc., soutiennent une opinion analogue.

Mais plusieurs des auteurs précités, entre autres, Bazin, Veiel, Erasmus Wilson admettaient en outre la possibilité d’un lupus syphilitique; et Veiel, Erasmus Wilson, etc., insistaient sur le rôle probable que peut jouer la syphilis héréditaire tardive dans la production de cette affection.

Malheureusement l’accord ne pouvait se faire et pour cause, entre deux opinions aussi distinctes. :

Le lupus est pour vous une scrofulide, disait l’École de Vienne à l’École française : veuillez donc nous dire ce qu’est la scrofule? Croyez-vous que votre lupus non scrofuleux, qui pour les uns constitue une néoplasie spéciale, pour les autres uné inflammation particulière de la peau, soit chose plus claire, ripostait 1 Ecole française.

de Schüppel en Allemagn

mestion de la scrofule est mu montre (V. plus haut pages

Il s’agit là d’une question de doctrine.

La scrofule va disparaître.

Comment admettre la disparition d’une affection dont l’autonomie et la réalité ont été si longtemps admises et par des hommes si éminents !

41ors, malgré les recherches histologiques de Volkmann,Friedl"nder, Thin, Comil, Renaul, Larroque, Leloir et Vidal (1) etc., etc., qui montrent l’indentité de structure et d’évolution qui existe entre le lupus et le tubercule ; l’on voit avec une partie de l’École autrichienne ( Kaposi , Schwimmer) des dermatologistes français des plus éminents, Hardy,-Vidal et son élève Brocq, accumuler arguments sur arguments, publications sur publications pour combattre la nature tuberculeuse (le terme tuberculeux étant pris ici dans le sens de la pathologie générale) du lupus.

L’union se fit ainsi entre une partie de l’Ecole française et une partie de l’École viennoise, pour combattre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire.

La question n’était pas encore mûre.

Le critérium anatomo-pathologique fut déclaré insuffisant, alors que la cellule géante de Schüppel, dont Friedlander voulait faire la caractéristique du noyau tuberculeux, fut trouvée aussi dans les gommes, les bourgeons charnus, les sarcômeset dans les pseudo-tuberculoses expérimentales de Hippolvte Martin, Weiss, Ziegler, etc.

On eut alors recours aux inoculations expérimentales. Les magnifiques expériences de Villemin et de ses successeurs, ayant depuis longtemps démontré l’inoculabilité de la tuberculose, si le lupus était de nature tuberculeuse, il devait, inoculé dans de bonnes conditions, reproduire la tuberculose.

Ces inoculations semblèrent d’abord donner raison aux médecins qui niaient la nature tuberculeuse spécifique du lupus.

H. Leloir (1879) ; Mener, Vidal (1881); Waldenburg, Conheim et Frankel, Hueter, Auspitz, Pick, (1882) etc. etc., n’obtiennent que des résultats négatifs ou tellement peu précis que l'on ne peut en tirer aucun résultat valable.

Je ne tarde pas à démontrer qu’il en est de même de cette variété du lupus vulgaire si spuvent confondue avec le lupus érythémateux vrai, que je décris et étudie sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde.

A la même époque j’étudie le lupus des muqueuses et en particulier le lupus de la langue, et ici encore je constate que le lupus doit être considéré comme une tuberculose peu virulente du tégument.

En mai 1889, je prouve, dans un Mémoire présenté à l'Académie des sciences, qu’un grand nombre d’adénopathies qui sont en relation avec le. lupus ne sont pas des adénopathies inflammatoires simples, comme l’ont écrit Hebra, Kaposi et d’autres auteurs, mais bien des adénopathies scrofulo-tuberculeuses provenant de l’envahissement du ganglion par le virus scrofulo-tuberculeux puisé par les lymphatiques dans le foyer lupeux.

En somme, en 1882, 1884 et dans les années suivantes, nous'voyons la pathologie expérimentale venir démontrer d’une façon éclatante que le lupus est une tuberculose peu virulente du tégument.

La découverte dans le lupus du bacille de Koch vient, en 1883, fournir à cette opinion l’appoint de la bactériologie. Demme le premier, puis Doutrelepont, Pfeiffer, Schuchardet Krause, Comil et Leloir, Koch, Laehmann, Kôbner, Pick, Neisser, ünna, etc., démontrent l’existence de bacilles de la tuberculose dans le lupus vulgaire ; mais tous ces auteurs insistent sur la rareté de ces bacilles.

Enfin, en 1884, Koch obtient des cultures pures de bacilles de la tuberculose en cultivant des produits lupeux et détermine par l'inoculation de ces cultures des tuberculoses inoculables en série aux animaux.