INFÉRIEURS

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De la cicatrisation du lupus exedens.

L’ulcère lupeux finit à la longue (après des semaines et des mois) par se cicatriser spontanément, mais la cicatrisation est très lente.

Celle-ci survient, lorsque les produits spécifiques ont été détruits et éliminés par la nécrose moléculaire. Aussi conçoit-on que les traitements locaux agissant d’une façon destructive sur ce tissu pathologique, en transformant l’ulcère serofulo-tuberculeux en une plaie simple, hâtent de beaucoup la cicatrisation.

Il en est de même des agents parasiticides, lesquels d’ailleurs semblent n’agir souvent qu’en détruisant en partie le tissu lupeux.

Lnfin certaines méthodes qui ont pour but d’exciter en quelque sorte le tissu lupeux, la méthode des scarifications sanglantes, par exemple, semblent agir en poussant les tissus pathologiques vers la transformation fibreuse.

i, le visage labouré par les cicatrices présente un aspect horrible.

Des variétés atypiques du lupus vulgaire.

nous faut maintenant passer à l’étude des variétés de lupus dont la itaire et l’éruption présentent certains caractères particuliers, alypiqu it de vue objectif clinique et au point de vue anatomo-pathologiqu

i lupus colloïde, s lupus myxomateux, î lupus scléreux et demi-scléreux, e lupus vulgaire érythématoïde.

îs variétés de lupus que j’ai proposé de désigner sous le nom de : « Vi ues du lupus vulgaire » dans le mémoire que j’ai lu sur ce su 1888 au Congrès International pour l’étude de la tuberculose, sont l’ai montré, de même que la forme classique du lupus vulgaire uloses tégumentaires peu virulentes. Elles appartiennent au lupr t au point de vue anatomique et au point de vue spécifique, comme tré pour les variétés colloïde, myxomateuse, scléreuse dans mon variétés atypiques du lupus vulgaire ( loc. ch .), et pour la variété de désigne sous le nom de lupus vulgaire erythématoïde dans mes ti lupus érythémateux et le lupus vulgaire érythématoïde (loc. cit.). importe de les connaître, car ces variétés de lupus vulgaire peuvent il eur le clinicien et l’anatomo-pathologiste.

uant à la variété de tuberculose de la peau décrite par Riehl et I

Il en sera de même du tubercule anatomique dont certaines variétés sont évidemment déterminées par le virus tuberculeux et doivent être rattachées également au lupus scléreux.

Dans une première variété que je désigne sous le nom de lupus vulgaire variété colloïde, les tubercules lupeux se présentent sous un aspect un peu vitreux, demi-opaque. Ces tubercules sont en général disséminés, isolés, et n’offrent que peu de tendance à se réunir en placards. Ils renferment parfois de petits kystes provenant de la dégénérescence colloïde d’une partie des éléments du lupôme et constituant dans certains cas de petites cavités anfractueuses. Ils sont très peu riches en vaisseaux sanguins. Ils demeurent presque indéfiniment non exedentes, et après avoir persisté longtemps sous cet aspect, disparaissent parfois par résorption interstitielle en laissant à leur suite des cicatrices peu profondes.

Cette variété est rare. J’en ai observé 4 cas (avec examen histologique, recherches bactériologiques et inoculations expérimentales).

Le lupus colloïde guérit difficilement et récidive avec la plus grande facilité. U semble surtout justiciable des cautérisations ponctuées. En tout cas il doit être rapidement et entièrement détruit.

L’on verra plus loin au chapitre « Anatomie pathologique » que cette variété de lupus est au lupus vulgaire classique ce que la tuberculose colloïde du poumon décrite par Grancher est à la tuberculose vulgaire de cet organe. La Figure 2 de la Planche VII représente un remarquable cas de cette variété de lupus que j’ai observé chez un malade de mon service.

En dépouillant les observations recuéillies dans mon service dë l’hôpital Saint-Sauveur, et dans ma. clientèle privée depuis 1884, je constate que, sur 286 cas de lupus, j’ai observé 6 cas de lupus colloïde. Les placards étaient ainsi localisés :

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LUPUS XVXOKATEUX

Dans une deuxième variété que j’ai désignée sous le nom de lupus vulgaire, variété myxomateuse, ou lupus myxomateux, le lupus se présente sous forme de tubercules mollasses, d’apparence un peu gélatiniforme. Ces tubercules font une saillie des plus notables, ils sont turgides, volumineux. Ils sont en général parcourus par des vaisseaux sanguins, ténus, faciles avoir et faciles à isoler, qui constituent à leur surface de fines arborisations vasculaires plus ou moins ramifiées rappelant celles que l’on observe sur certains tubercules lépreux dans la lèpre systé matisée tégumentaire (1).

11 existe à la surface de ces tubercules lupeux, surtout quand ils sont assez volumineux, de petits points qui tranchent par leur couleur plus pâle ou plus transparente sur le reste du tubercule et qui ne sont autre chose que de petits kystes renfermant une substance muqueuse, ainsi que l’a montré l’examen histologique.

Ces tubercules lupeux s’ulcèrent très difficilement et très rarement. Ils persistent longtemps et envahissent très lentement les tissus ambiants. En revanche ils s’accroissent en hauteur, boursouflant en quelque sorte les tissus qu’ils ont envahis. Jamais je ne les ai vus suivre une marche serpigineuse, sauf dans deux

Dans un cas (Voir Figure 3, Planche II), j’ai vu un de ces lupus développé au niveau du lobule de l’oreille, être le point de départ d’une adénopathie scrofulo-tuberculeuse secondaire au lupus.

Il se produit parfois de petites hémorragies interstitielles dans l’épaisseur de cés infiltrats lupeux.

Le lupus myxomateux m’a paru guérir toujours facilement et ne récidiver que rarement quand il est bien traité. Il m’a semblé être surtout justiciable du traitement par décapage préalable avec les pâtes ou onguents salieylés, suivi du raclage avec la curette, et d’une application consécutive de pommades caustiques, parasiticides, en particulier de la pommade à l’iodhydrargyrate de potasse.

Nous verrons plus loin au chapitre : Anatomie pathologique,que cette variété atypique du lupus vulgaire présente des caractères particuliers au point de vue anatomo-pathologique. C’est une variété mucoïde ou mieux myxomateuse du lupus vulgaire.

J’en ai observé 12 cas (avec examen histQlogique, recherches bactériologiques et inoculations expérimentales). Dans les 12 cas le lupus myxomateux était localisé à la face. Dans 6 de ces cas, le lupus siégeait au niveau du lobule de l’oreille etdans deux cas au niveau de la région parotidien né.

Les Figures 1 et 2 de la Planche VI représentent un remarquable cas de lupus myxomateux que mes élèves ont longtemps suivi dans mon service.

i. Voir mon Traite de la lèpre, l'Atias et les Planche' corresaondantes.

Dans une troisième variété, le lupus se présente sous un aspect particulier que j’ai décrit en 1882, en collaboration avec E. Vidal, sous le nom de lupus scléreux. (Voir H. Leloir et E. et Vidal. Comptes rendus de la Société de Biologie, novembre 1882) (1),

Voici en quelques mots l’aspect clinique de cette variété atypique du lupus vulgaire. Il faut avoir bien soin de ne pas la confondre avec ce mode de terminaison du lupus vulgaire que j’ai décrit sous le nom de lupus sclérosé.

Le lupus sclérosé est un mode de terminaison, de régression, de guérison du nodule lupeux au même titre que la résorption interstitielle. Le lupus scléreux, au contraire, est une variété éruptive du lupus vulgaire. Je n’insiste pas sur cette différence capitale que j’ai suffisamment expliquée plus haut (page 38 et suivantes).

Le lupus scléreux peut être primitif ou secondaire au lupus tuberculeux vulgaire.j

Dans sa forme primitive, il est caractérisé cliniquement par l’apparition de tubercules qui présentent d’abord l’aspect détachés rougeâtres. Celles-ci s’agrandissent et bientôt se montrent des tubercules durs, circonscrits, d’un rouge vineux ou violacé. Ainsi se trouvent constitués des placards lupeux dont le diamètre varie depuis celui d’une pièce de 2 francs, de 5 francs, à celui de la paume de la main. Ces placards émergent tantôt directement de la peau saine, tantôt, au contraire, ils sont bordés par une zone rose, rouge ou livide, quelquefois légèrement desquamante.

Ces placards s’étalent et prennent un aspect mamelonné. Ils se recouvrent d’un épiderme sec, rugueux, blanchâtre ou grisâtre, semé parfois de petits points noirâtres correspondant au sommet des papilles hypertrophiées et rappelant alors

« Cj — Flaques élevées ae quelques millimètres à 1 centimètre, granitées toute la surface de végétations papillomateuses du volume d’une tète d’épir plâtreuses, laissant apercevoir dans les interstices le fond livide et quel< rhagades, mais la surface étant complètement sèche. Les végétations se dis sent en groupes secondaires formant de petits ilôts fissurés, dont la rétii constitue la plaque.

« d) — Disques verruqueux, dont le grain peu abondant laisse voir. le rouge, relégués aux extrémités d’une cicatrice ancienne, livide : le bord

démontrer la relation qui existe entre le lupus et la tuberculose cutanée franche-. Autour d’une fistule anale tuberculeuse, qui laissait sécréter un pus assez abondant, dans lequel j’ai pu constater l’existence de bacilles de la tuberculose, il s’était développé un placard de lupus papillomateux des plus caractéristiques. Il faut noter en outre que le sujet était porteur d’un placard de lupus scléreux au niveau de là face dorsale de l’index et du médius de la main.droite. Ici le lupus scléreux papillomateux était fortement corné. Le sujet étant phtisique, l’on peut se demander s’ü ne s’était pas inoculé lui-même le tégument de la main.

Ces mamelons, ces saillies verruqueuses sont séparés par des sillons, de véritables, crevasses. Les crevasses, les fissures, peuvent s’ulcérer et sécréter un liquide séro-purulent, parfois un peu sanguinolent. C’est le lupus scléreux, sousvariété papillomateuse. Entre ces saillies papillomateuses, l’on trouve souvent des crevasses, des exulcérations, des foyers de suppuration. Les agents de la suppuration sont venus adjoindre leur action à celle du bacille de la tuberculose. Ainsi se produisent de petits foyers miliaires de suppuration, voire même de petits phlegmons interstitiels miliaires.

A la pression, on fait sourdre entre les saillies papillomateuses,de nombreuses petites gouttelettes de pus, pus quelquefois sanguinolent. Dans certains cas, ces petits foyers gommeux miliaires sont tellement nombreux, que l’on fait sourdre à la pression le pus comme au travers d’un tamis, d’une pomme d’arrosoir, comme dans l’affection que j’ai décrite en 1884, dans les Annales de Dermatologie, sous le nom de Périfolliculites suppurées et conglomérées en placards.

Exceptionnellement,il se produit des poussées inflammatoires lymphangitiques, au niveau de tout le placard. Dans ces cas, le caractère essentiellement chronique du mal est masqué momentanément par ces- phénomènes d’inflammation aiguë. Mais l’inflammation disparue, l’affection reprend son évolution et son aspect primitifs. Elle est devenue peut-être seulement plus eroûteuse.

Au bout d’un certain temps, les parties primitivement atteintes tendent vers la régression, se flétrissent à la longue et finissent souvent par s’affaisser, laissant une cicatrice blanche autour de laquelle se forment de nouveaux tubercules indurés, parfois croùteux. « Ainsi, dit E. Vidal dans son mémoire de 1883, il se * forme, au centre même des plaques, une cicatrice qui s’étend progressivement « vers la périphérie,en suivant la production lupeuse dans sa marche serpigineuse « et excentrique. Ce processus cicatriciel peut quelquefois envahir en un point les « bords de la plaque et donner ainsi à la lésion l’apparence d’un fer à cheval ».

Le placard lupeux peut guérir en entier spontanément. Ce fait est rare. On voit alors les saillies verruqueuses du placard lupeux s’affaisser, et au bout d’un temps plus ou moins long, il ne persiste plus qu’un placard de tissu scléreux, parfois surélevé, d’autres fois, au contraire, un peu déprimé, à surface lisse et blanche ou un peu violacée. Le lupus scléreux a subi la régression fibreuse complète; U s’est sclérosé. (Voir, page 38.) De nouveaux tubercules de récidive pourront d’ailleurs se montrer dans cette cicatrice.

Telle est la forme classique du lupus scléreux primitif.

Dans d’autres cas, lé lupus scléreux se manifeste sous forme de placards plus ou moins grands, variant du diamètre d’une pièce de 2 francs à celui de la paume de la main, plus ou moins surélevés, à surface presque lisse ou très légèrement mamelonnée et rappelant parfois la surface d’un placard de lichen plan d’un rouge violacé. L'épiderme qui recouvre ces placards est luisant, comme vernissé, ü est parfois le siège d’une légère desquamation pityriasiforme ou lamelleuse. Ôn n observe pas ici de productions cornées comme dans la sous-variété papilloma-

précédenfe. (Voir Planche III, Figure 3.)

Si I on saisit èntre les doigts le placard lupeux qui forme comme une sorte de galette dure, rappelant la consistance du chancre infectant, on est frappé de son épaisseur et de sa profondeur. On sent nettement que le lupus scléreux a envahi non seulement tout le derme, maisThypoderme.

Comme l’a justement fait remarquer E: Vidal, il faut enfoncer le scarificateur (si I on traite lé lupus par ce procédé), jusqu’à près de un centimètre de profondeur et plus pour atteindre les limites de la néoplasie.

Cette sous-variété plane, en galette, à surface presque lisse du lupus scléreux, est beaucoup plus profonde que la variété classique papillomateuse, laquelle ne dépasse guère en général les limites du derme, comme nous le verrons au chapitre : « Anatomie pathologique ». On pourrait lui donner le nom de : lupus scléreux sous-vàriété plane profonde et qualifier l’autre de: lupus scléreux, sous-variété papillomateuse.

E. Vidal pense que, dans cette sous-variété profonde, la transformation fibreuse se fait'de la superficie vers les couches les plus profondes du derme, de haut en bas. Mes recherches anatomo-pathologiques nouvelles et multipliées, ne me permettent pas sur ce point, d’accepter l’opinion de mon savant collaborateur et ami.

Dans les deux sous-variétés de lupus scléreux que je viens de décrire, la sclérose semble se faire d’une façon assez variable et irrégulière suivant les cas.

Le lupus scléreux secondaire s’observe plus fréquemment que le lupus scléreux primitif. .

Dans ce cas, l’on voit un placard de lupus vulgaire s’indurer, devenir mamelonné, puis papillomateux, et présenter finalement, soit dans sa totalité, soit en partie, l’aspect que nous venons de décrire à propos de la sous-variété papillomateuse du lupus scléreux primitif.

On peut observer parfois sur le même malade tous les degrés de passage entre le lupus vulgaire classique et les différentes sous-variétés du lupus scléreux. Telle l’observation suivante d’un malade que j’ai longtemps observé dans ma pratique privée, alors que j’exerçais à Paris en 1882.