IV

Eli.

Jamais il ne se transforme en lupus exedens galopant, en lupus phagédénique, ou en lupus vorax.

Si l’art n’intervient pas, le lupus scléreux dure des années, des dizaines d’années, il peut même persister indéfiniment. Les cicatrices qu’il laisse à sa suite ne sont jamais très difformes ; elles sont blanchâtres, assez lisses, un peu déprimées.

Le lupus scléreux se développe surtout au niveau des mémbres supérieurs et inférieurs et en particulier au niveau des extrémités (orteils, doigts, mains, pieds, poignets, cou-de-pied) et presque uniquement à la face dorsale de celles-ci.

11 est tout à fait exceptionnel au niveau des régions palmaires et plantaires. Cependant je l’ai observé deux fois, exclusivement localisé sous la variété papillomateuse à la paume d’une main (main droite) voir fig. 15, page 125) et une fois sous le même aspect, localisé uniquement à la région plantaire moyenne du pied gauche.

Je l’ai observé aussi au niveau des avant-bras (Voir Fig. 1, Planche II), des coudes (Voir Fig. 9 et 10, page 93), des cuisses, des genoux, des jambes, des fesses (Voir Fig. 9 et 10, page 93).

Je l’ai observé à la face (Voir Fig. 4, Planche II et Fig. 1, Planche V).

Il est parfois multiple et disséminé sur toute la surface cutanée (Voir Fig. 9

Au niveau des membres inférieurs atteints d’altération éléphantiasiforme, il présente souvent Taspect de placards ou de bandes papillomateuses.

, H est possible que l’envahissement plus ou moins profond du derme et de l’hypoderme par le lupus scléreux, en comprimant les vaisseaux, joue un rôle assez marqué dans la production de l’œdème dur éléphantiasiforme.

Comme le lupus ordinaire, il se montre le plus souvent pendant l’enfance ou l’adolescence.

Chose bizarre, remarquée par E. Vidal, et que j’ai depuis pu vérifier plusieurs fois, les hommes semblent plus souvent atteints que les femmes. C est là un fait curieux, car le lupus vulgaire est plus fréquent, comme on le sait, chez la femme que chez l’homme. Cela tiendrait-il à ce que cette variété de tuberculose tégumentaire que l’on observe surtout aux extrémités aurait pour cause la profession du sujet.

Le lupus scléreux est d’ordinaire indolent spontanément comme toutes les tuberculoses locales; mais en revanche, il est assez fréquemment très douloureux à la pression.

Appendice au lupus scléreux.

À. — Tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf (Lupus demi-scléreux papillomateux superficiel h tendance suppurative.)

A. — Sous le nom de tuberculosis verrucosa cutis, Riehl et Paltauf ont décrit en i 886 une affection qui doit être considérée comme une variété du lupus scléreux que j’ai décrit en 1882 avec E. Vidal, ainsi que l’admettent également avec raison Brocq, dans son traité des maladies de peau et Besnier, et Doyon dans leur nouvelle traduction de Kaposi.

Je pense que la tuberculosis verrucosa cutis doit être considérée comme un lupus demi-scléreux papillomateux superficiel à tendance suppurative.

Cette affection a été observée surtout chez les sujets vigoureux dans la force de l’âge, ayant pour la plupart des occupations qui les mettent en contact avec les animaux domestiques ou les substances animales. Elle parait devoir être considérée comme une tuberculose par inoculation. Elle siège d’ordinaire à la face dorsale des mains et des doigts ou dans l’interstice de ces derniers, plus rarement à la paume des mains ou dans les régions avoisinantes des poignets. Elle ; rappelle beaucoup au point de vue clinique le lupus scléreux papillomateux ou les verrues irritées et enflammées.

Elle se présente sous forme de placards de dimensions variables, arrondis, ou serpigineux par confluence de plusieurs placards primitifs; L’extension du placard se fait toujours par le développement de nouvelles lésions à sa périphérie, alors que sa partie centrale représente l’altération à son degré le plus avancé ou déjà en rétrocession.

Si l’on étudie un placard en voie d’accroissement excentrique, on constate à sa périphérie un liséré érythémateux en dedans duquel se trouve une zone où existent de petites pustules ou croûtelles. A mesure que l’on se rapproche du centre, les altérations sont plus prononcées. Ce centré fait au-dessus de la peau une saillie de.2 à 5 millimètres. Sa surface irrégulière présente un aspect papillomateux. Dans l’intervalle des papillômes se voient des rhagades, des érosions et des pustules par lesquelles la pression fait sourdre comme d’un écumoir de petites gouttelettes de pus. (Voir Planche VIII, Fig. 5.)

Plus tard, l’altération cutanée rétrocède et les papillômes finissent même par disparaître,laissant à leur place une cicatrice squameuse mince et superficielle, surtout remarquable par son aspect criblé et réticulé. Cette affection est douloureuse à la pression. Sa durée est très longue.

C’est avec la maladie que j’ai décrite en 1884 dans les Annales de Dermatologie sous le nom de périfollieulites suppurées et conglomérées en placards que, suivant Riehl etPaltauf, la tuberculosis verrucosa cutis présenterait la plus grande analogie. Ces auteurs se demandent même si l’affection que j’ai étudiée (en particulier les variétés papillomateuses de cette affection que j’ai décrites dans mon mémoire del884) ne sont pas des variétés aiguës de la tuberculosis verrucosa cutis.

Je pense que l’affection que j’ai étudiée en 1884, sous le nom de périfolliculites suppurées et conglomérées en placards doit être distinguée de la tuberculosis verrucosa cutis, décrite en 1886, par Riehl et Paltauf.

En effet, elle est essentiellement aiguë ou subaiguë et est en rapport avec une variété particulière de micrococci et non avec le bacille de la tuberculose:

- Tubercule anatomique.

C’est avec certaines variétés du tubercule des anatomistes que la tuberculosis verrucosa cutis de Riehl et Paltauf présente la.plus grande analogie. Cela se comprend du reste, carpe tubercule des anatomistes doit être, dans certains cas, considéré comme une tuberculose de la peau, comme l’ont montré Verneuil, Resnier, Vidal, Verchère, Riehl, Finger, Merklen, Karg, Leloir, Reverdin et Mavor, Sanguinetti, Lefèvre, Dubreuilh ét Auehé, etc., etc.

Au point de vue clinique, le tubercule des anatomistes, la verruca necrogenica, rappelle absolument certaines variétés de lupus demi-scléreux papillomateux.

Comme le fait excellemment remarquer Brocq, elle commence sous la forme dune petite ulcération qui persiste un certain temps, se recouvre de croûtes et devient papillomateuse, ou bien sous celle d’une saillie papuleuse, dure, rouge, qui se surmonte d’une croûte Au-dessous de. laquelle la surface malade prend -un aspect irrégulier. Peu à peu la lésion s’étend en surface, gagne en profondeur se hérisse de saillies papillaires marquées, engainées le plus souvent de croûtes adhérentes et simule alors un papillôme corné.

n M ,i L ! S s b t° rdS “ S ° nt f, S . 6Z DetS ’ saillants ’ tondis ou serpigineux. La lésion peut revêtir uniquement 1 aspect d’un papillôme sec, ou bien présenter çà ét là de petits foyers de suppuration. Parfois le centre s’affaisse, tandis que le processus morbide conserve toute son activité à la périphérie.

parfois IndlT ** es ‘. dans ^ques cas fort douloureux, est

secondaire 1 a î a i yU , doilIier lieu à des foyers d’infection tuberculeuse secondaires, le long des lymphatiques et des ganglions de l’avant-bras du bras et de 1 aisselle. Une tuberculose viscérale mortelle peut en résulter

Aupoint de . vue histologique, il y a identité presque absolue avec le himis ctTus Pa i?n 0 anu U ;t SUPerfîC 8 let ? P"* la ^erculosis verru-

dois rappeler à ce propos que Comil et Ranvier, Pollosso: ehé en vain le bacille de la tuberculose dans le tubercul Quelques recherches histologiques et expérimeni dans ce sens me porteraient plutôt à croire, ainsi que je l’ai dit dans mes cliniques de 1885, que dans certains cas, ce que l’on désigne sous le nom de tubercule des anatomistes est en relation non pas avec le bacille de la tuberculose, mais avec certains micrococci du groupe des staphylocoques et des streptocoques.

Le tubercule anatomique devrait donc être considéré comme un papillôme nécrobiotique; secondaire probablement à une inoculation microbienne, le microbe pathogène pouvant être tantôt le bacille de la tuberculose, tantôt au contraire certaines variétés de micrococci. L’on verrait ainsi une lois de plus des agents

t semblables.

tituent deux affections essentiellement distinctes au point de vue’clinique, comme l’ont bien montré Rayer, Biett, Cazenave, Hebra, Kaposi, Vidal, C. Bœck, Leloir, etc. ; au point de vue histologique comme l’ont montré Hebra, Kaposi, Geber' Thin, Leloir et Vidal, Robinson, etc.; enfin au point de vue expérimental (lisez spécifique) comme je l’ai montré dernièrement (H. Leloir, Recherches sur Thistologiepathologique et la nature du lupus érythémateux. Archives de physiologie, 1890. Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1890). Toutefois certains faits cliniques pourraient faire supposer que la distinction établie entre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux n’est pas aussi nettement tranchée qu’on le pense.

C’est en s’appuyant sur ces faits qu’un certain nombre de dermatologistes, et en particulier Ernest Besnier, se sont basés pour faire du lupus vulgaire et du lupus érythémateux deux affections de même nature, provenant de l’action du même agent spécifique, le virus scrofulo-tuberculeux.

Cette opinion défendue avec son talent habituel par le savant dermatologiste de Saint-Louis, E. Besnier, est évidemment très séduisante. Mais en ce qui me concerne, et je pense qu’actuellement la plupart des dermatologistes sont de mon avis, je ne puis pas l’accepter encore à l’heure présente.

Comme je l’ai montré dans le travail précité, le critérium anatomo-pathologique, le critérium bactériologique, le critérium expérimental, nous forcent à considérer, dans l’état actuel de la science, le lupus vulgaire et le lupus érythémateux vrai, comme deux affections de nature et d’essence différentes, comme deux maladies distinctes.

La cause principale de la relation que l’on a voulu établir entre le lupus vulgaire et le lupus érythémateux vrai, tient à ce que dans certains cas le lupus vulgaire peut, dans son aspect clinique, singer le lupus érythémateux.

Comme je l’ai dit et montré depuis 1885 à l’hôpital Saint-Sauveur et comme je l’ai exposé dans ma clinique faite le 18 novembre 1885 dans cet hôpital, le lupus vulgaire peut, dans certains cas, lorsque l’infiltration lupômateuse confluente, étalée, siège dans les régions superficielles du derme, simuler le lupus érythéma-

J’ai donné à.cette variété de lupus vulgaire, simulant le lupus érythémateux, le nom de Lupus vulgaire érythématoïde (H. Leloir, Clinique de l’hôpital Saint-Sauveur, 18 novembre 1885; recherches sur l’histologie et la nature du lupus érythé-

mateux (Archives de Physiologie, 1890 : — Leçons sur le lupus (Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1890).

Ce sont probablement ces formes atypiques de lupus vulgaire érythématoïde, qui ont fait dire à plusieurs dermatologistes que dans certains cas le lupus érythémateux peut se transformer en lupus vulgaire.

Depuis que l’expérience m’a appris à connaître le lupus vulgaire érythématoïde, je n’ai plus assisté à une pareille transformation. Il me semble donc utile de fixer d’une façon nette les caractères de cette variété du lupus vulgaire.

Le lupus vulgaire érythématoïde se montre d’ordinaire à la face. Dans des cas exceptionnels, je l’ai observé au cou et sur le tronc. Je n’en ai jamais vu d’exemple sur les membres.

Il se présente sous l’aspect d’un placard plus ou moins grand, parfois de 2 ou 3 placards débutant en général sur une joue, d’ordinaire unilatéraux, mais pouvant dans certains cas, envahissant le nez et les deux joues d’une façon symétrique, présenter l’aspect classique en papillon ou en chauve-souris de certainsdupüs érythémateux, du vespertillio de Balmano-Squire. Ce placard présente une rougeur plus ou moins vive, congestive, disparaissant en partie par la pression.

Quand on examine cette surface attentivement à l’œil nu ou mieux au moyen de la loupe, elle paraît comme marbrée par une sorte de quadrillage d’un rouge brunâtre ou violacé, au milieu des mailles duquel on trouve de petits points blanchâtres ou jaunâtres. Il existe parfois de fines arborisations vasculaires plus ou moins abondantes, surtout à la périphérie du placard.

La surface érythémateuse est parfois çà et là légèrement desquamante et même recouverte de petites croûtelles lamelleuses d’aspect parfois un peu séborrhéique. Ces lésions épidermiques s’observent surtout à la périphérie du placard.

Le placard fait une légère saillie, marquée surtout à la périphérie. Son centre, surtout lorsque le placard est déjà assez ancien, est plutôt déprimé, comme enfoncé par une impression digitale, par suite de la tendance à la cicatrisation par résorption interstitielle, qui se fait à ce niveau.

Comme on le voit, cet aspect rappelle beaucoup celui de l’érythème centrifuge de Biett. Comme les placards sont parfois disposés d’une façon svmétrique sur les joues; comme, ainsi qne nous venons de le voir, il se produit à leur niveau un certain degré de séborrhée, ces lésions rappellent beaucoup le lupus érythémateux vrai, l’érythème centrifuge de Biett, la séborrhée congestive de Hebra. Mais il arrive souvent, lorsqu’on tend la peau au niveau de la zone d’extension active du mal, de constater à ce niveau de petits points, de petits nodules miliaires jau-

Dans bien des cas, il faudra pour les voir, rendre ces nodules plus apparents en humectant la peau avec de l’eau ou mieux encore avec de la glycérine ou de l’alcool. Les nodules se présenteront alors sous un aspect analogue à celui du lupus vulgaire vrai.

mes suivent l’évolution et la marche du lupus vulgaire scléreux et que je propose de désigner sous le nom de Lupus vulgaire scléreux érythématoïde.

L’affection suit une marche très lentement envahissante, extensive, centrifuge. Elle évolue avec la plus grande lenteur, elle peut dans certains cas être bien longtemps localisée dans un seul point du tégument, au niveau d’une seule joue par exemple. Le plus souvent elle n’est pas symétrique. Elle est tenace et très difficile à guérir, malgré son apparence bénigne relativement, et en cela encore elle singe le lupus érythémateux vrai. Cette variété atypique du lupus vulgaire m’a semblé rare chez l’enfant et m’a paru plus fréquente chez l’adulte et les personnes âgées. (Voir figure l Planche III.)

Dans des cas exceptionnels, l’affection peut guérir spontanément par résorption interstitielle, laissant à sa suite des cicatrices déprimées.

Ces placards ne s’ulcèrent jamais, dans un seul cas j’ai vu se produire à la surface d’un de ces lupus des ulcérations très superficielles. Mais la malade avait été traitée par un médecin de Lille au moyen de pommades irritantes. Dans ce cas, les' ulcérations présentaient un aspect légèrement pultacé, quelques-unes étaient un peu surélevées, mollasses et rappelaient au plus haut degré certaines ulcération du lupus exedens superficiel. Elles ne tardèrent pas à se guérir sous l’influence d’un traitement approprié, et le lupus reprit ainsi l’aspect du lupus vulgaire érythématoïde.

Il est important de noter que dans le lupus vulgaire érythématoïde, l’on peut observer à la périphérie du placard une tendance à la cicatrisation, ce qui ne s’observe guère dans le lupus, érythémateux vrai. En tous cas, dans le lupus vulgaire érythématoïde, si la cicatrisation se fait souventen même temps au centre, elle ne se produit pas sous forme de mouchetures disséminées au centre du placard, comme dans le lupus érythémateux vrai.

Lorsque le lupus vulgaire érythématoïde envahit l’oreille, il lui donne un

Le lupus vulgaire érythématoïde peut envahir le cuir chevelu. Comme pour le lupus vulgaire eu général, cet envahissement est très rare et se fait surtout par la nuque, tandis que le lupus érythémateux vrai peut attaquer le cuir chevelu sous forme de plaques isolées, à disposition peladoïde, rondes, disséminées au hasard, sur le vertex et ailleurs.

J’ai cependant vu, en décembre 1890, à l’hôpital Saint-Louis, un malade du service du D'Hallopeau, le nommé'St.Jules, atteint d’un lupus vulgaire érythé¬

matoïde du côté droit de la face, chez lequel il existait au niveau de la région temporo-frontale une plaque à contours bien limités, à centre déprimé cicatriciel, grande comme une pièce de 5 francs, entourée d’une auréole rouge, infiltrée, présentant tous les caractères du lupus érythémateux fixe du cuir chevelu.

J’ai vu dans deux cas, le lupus vulgaire érythématoïde de la face se compliquer d’adénopathies sous-maxillaires non suppurées, mais de nature tuberculeuse, comme j’ai pu le démontrer histologiquement et expérimentalement. (H. Leloir. Le lupus vulgaire et le système-lymphatique dans Etudes expérimentales et cliniques sur la Tuberculose, 1889.)

Le lupus vulgaire érythématoïde peut persister sous cet aspect pendant de très longues années. Dans certains cas, l’on voit survenir, au bout d’un temps d’ordinaire assez long, des nodules lupeux envahissant tout ou partie du placard. L’on croyait dans le temps qu’il s’agissait dans ces cas d’une transformation du lupus érythémateux en lupus tuberculeux.

Ce qui précède démontre bien qu’il n’en est rien et que l’on se trouve tout simplement en présence d’une transformation de l’infiltration diffuse et plané du lupus vulgaire érythématoïde, en une infiltration nodulaire et saillante. Il m’est même arrivé dans deux cas de voir un lupus d’abord purement érythématoïde, se transformer ensuite en lupus vulgaire nodulaire, en partie nonexedens, en partie exedens, puis en lupus scléreux, dans un certain nombre de points.

Telle est la description clinique de cette quatrième variété des lupus vulgaires atypiques. U importait d’en préciser les caractères et de montrer les analogies objectives qui existent entre elle et le lupus érythémateux vrai, analogies bien gran des et qui expliquent la confusion faite souvent entre le lupus vulgaire érythématoïde et le lupus érythémateux vrai. U importait aussi d’en indiquer les caractères différentiels.

Mais ce n’est pas en m’appuyant sur ces seuls caractères diagnostiques tirés de ' la clinique, que j aurais pu me croire autorisé à distraire du groupe des lupus érythémateux cette affection particulière, pour la classer parmi les formes atypiques du lupus vulgaire.

Les inoculations expérimentales, les recherches bactériologiques, l’histologie

pathologique m’ont démontré le bien fondé de cette opinion

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l’hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 286 cas étaienTainsi IocaUsésT ** 1UpUS ™ lgaîre ér ^ématoïde. Les placards

= 0 fois = 0 fois = i fois = 0 fois = 0 fois = 0 fois = 0 fois - 0 fois

= 0 foii

Marche et évolution générales de l’éruption du lupus vulgai

Telle ést la description du lupus vulgaire, étudié au point de vue de sa lésion élémentaire. Il nous faut maintenant dire quelques mots de l’évolution générale et de la marche de l’éruption du lupus vulgaire.

Nous avons vu que le virus lupeux (lisez tuberculeux), en se déposant dans la peau (soit par inoculation extérieure, soit par inoculation intérieure), détermine l’apparition de nodules d’apparence particulière, que nous avons étudiés dans leur évolution comme lésion élémentaire. Ces lupômes, aprè3 s’être accrus pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, subissent ensuite des métamorphoses régressives que nous avons étudiées à propos du lupus non exedens et du lupus exedens, et laissent ainsi à leur suite des cicatrices qui sont constantes. ■

Nous avons vu aussi que l’évolution du processus lupeux est (sauf dans des cas exceptionnels : lupus phagédénique), excessivement lente, chronique, non seulement au point de vue des lésions élémentaires en particulier, mais de la maladie.

Cette marche chronique, lente, est absolument caractéristique. Ce n’est pas en quelque semaines, en quelques mois, que le lupus pourra envahir un territoire cutané d’une certaine étendue, labourer une partie de la face par exemple. C’est eh plusieurs années.

C’est par dizaine d’années que se chiffre le temps qu’il faut d’ordinaire à un lupus pour parcourir quelques-unes de ses phases ou terminer son évolution complète.

Quelle différence avec les syphilides dont le diagnostic avec le lupus est parfois si difficile ! C’est en quelques mois, parfois en quelques semaines que les syphilides labourent des régions cutanées d’une certaine surface, rongent une partie de la figure, par exemple.

Il ne leur faut pas des années, comme au lupus, pour produire des lésions aussi vastes. Au bout de quelques années, ou bien elles seront guéries, ou bien elles auront labouré des étendues de peau que jamais le lupus ne pourrait envahir en si peu de temps. Le lupus fait lentement, la syphilis fait vite.

En dépouillant les observations recueillies dans ma clinique de l'hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je vois que sur 312 cas de lupus, j’ai constaté que le lupus dont était atteint le sujet datait de •

14 ans.. 5

Quelle preuve plus frappante delà lenteur de l’évolution, de la longue durée,de la ténacité du lupus, pourrait-on trouver que le tableau précédent?

L’éruption des lésions élémentaires du lupus se produit d’une façon continue, successive, indéfinie, pendant des semaines, des mois, des années, des dizaines d’années. 11 en résulte que les diverses nodosités d’un même placard lupeux ne se montrant pas simultanément, on rencontre sur une région envahie des nodules lupeux à différents degrés de développement.

D’autre part, ainsi que nous l’avons vu, les processus régressifs du lupus exedens ou non exèdens sont loin de s’exclure l’un l’autre et peuvent au contraire

se rencontrer sur un même placard lupeux.

Aussi peut-on voir sur un même placard lupeux des nodules lupeux a leurs différentes périodes d’évolution ou de régression : petits ou volumineux, les uns en voie de résorption interstitielle, les autres en voie de nécrobiose ulcereuse, quelques-uns parfois subissant la métamorphose ulcéreuse ; ici des lamelles epi dermiques, des squames, là des croûtes d’apparences diverses; ici un ulcéré d’aspect très variable, creux ou lisse ou fongueux et végétant ou encoreeri voie de cicatrisation, là des cicatrices saillantes, bridées ou atrophiques, et meme des îlots

de peau restée saine.

L’évolution générale du processus

continue, successive, indéfinie, de

disparaissent, l’aspect du mal se modifie continuellement.

Le nodule lupeux étant virulent, le mal a de la tendanceâ se propager par auto-inoculation de voisinage, en surface et en profondeur. Aussi le foyer lupeux s’agrandit-il toujours par l’éruption continue ou rémittente de nouvelles nodosités lupeuses.

Cette propagation se fait souvent en surface, excentriquement, formant des cercles de tubercules lupeux qui empiètent de plus en plus sur la peau saine, pendant que le centre du placard se cicatrise d’ordinaire plus ou moins complètement. C’est le lupus serpigineux, qui labourera le plus rapidement et le plus sûrement de vastes territoire cutanés.

Ce lupus, avons-nous vu, peut être exedens ou non exedens.

La propagation peut aussi, comme nous l’avons vu, se faire en profondeur, par les voies lymphatiques le long des vaisseaux et des ganglions. D’ordinaire, elle s’arrête aux aponévroses et au périoste pour se borner à la destruction de l’hypoderme.

Dans certains cas, le périoste peut être détruit, les os, les muscles, les tendons altérés. Quant aux cartilages, ils sont facilement détruits par le processus lupeux.

Les nouvelles éruptions peuvent se faire sans aucun ordre, non pas seulement dans la sphère ou au voisinage du placard primitif, mais à une distance plus ou moins grande de celui-ci.

Le lupus peut s’étendre, en effet, non seulement par propagation centrifuge. Dans certains cas, on voit survenir, à une distance plus ou moins grande d’un placard lupeux primitif ayant persisté assez longtemps, d’autres placards lupeux dont l’apparition pourrait faire songer à des poussées d’origine embolique.

La rapidité de l’extension du lupus ne dépend donc pas seulement de l’accroissement rapide de chacune de ses lésions élémentaires prises isolément, mais du nombre des lésions élémentaires qui font éruption, et de la fréquence 'de ces éruptions.

Si en général le lupus s’étend très lentement et suit dans sa propagation une marche chronique, il ne faut pas oublier que, dans un certain nombre de cas, le lupus même non exedens, peut suivre une marche rapide, subaiguë, et envahir en quelques années toute la figure ou des régions cutanées étendues des membres 11 faut se rappeler que le lupus exedens peut exceptionneUement suivre une marche aiguë (lupus tuberculo-gommeux galopant) et même suraiguë (lupus phagédé-

üne fois développée, l’éruption lupeuse persiste d’une façon plus ou moins continue pendant de longues années, des dizaines d’années, souvent même pendant toute la vie, si l’art n’intervient pas.

11 arrive assez souvent que l’intensité du processus diminue légèrement pendant quelques semaines, quelques mois, voire même pendant quelques années. L est ainsi que 1 on verra un lupus exedens devenir non exedens, que l’on cons-

tatera une diminution plus ou moins grande dans le volume ou le nombre des tubercules et meme une disparition prescpie complète de l'infiltrat lupeux

Ces périodes de diminution se seraient produites à certaines périodes de l’année chez certains de mes malades. H en est de même des poussées éruptives (1).

Chez d autres, elles m ont paru coïncider avec une modification (soit en mieux soit en pis) de la santé générale du sujet. Dans plusieurs cas, j’ai vu le processus lupeux s atténuer, en meme temps qu’apparaissaient des signes indéniables d’une tuberculose pulmonaire à marche plus ou moins rapide.

Des arrêts semblables peuvent s’observer dans le cours ou à la suite d’une affection aiguë intercurrente. C’est ainsi que j’ai vu un lupus exedens devenir non exedens et plan à la suite d’une scarlatine , que j’ai vu à la suite d’une variole un lupus végétant (lupus exubérant), s’améliorer au point que pendant la convalescence de ladite variole, le malade paraissait presque guéri; que j’ai vu dans le cours et à la suite de fièvres typhoïdes graves, se produire une véritable dans l’évolution de deux lupus, l’un sail 1 —‘ -* croûteux.

—- -ne véritable régression n exedens, l’autre ulcéro-

II est vrai que quelques semaines après que ces différents malades furent entrés en convalescence, je vis peu à peu le lupus réapparaître avec son aspect primitif. Quelques mois après, personne n’aurait pu se douter que ces lupus avaient été si profondément modifiés et améliorés par une affection aiguë intercurrente.

Quant aux modifications que détermine l’érysipèle, quand il envahit les surfaces lupeuses, son action modificatrice en bien a été depuis longtemps signalée par les auteurs.

Pour ma part, je n’ai jamais vu de cas de lupus guéri par un' érysipèle intercurrent. J’en ai vu de modifiés sous l’influence de cette maladie (lupus exedens rendu non exedens, lupus saillant transformé presque en lupus plan). Mais ces modifications ont toujours été passagères et ne m’ont paru avoir aucune action sur la marche ultérieure du lupus. Bien plus, dans certains cas, j’ai vu ces érysipèles intercurrents donner une sorte de coup de fouet à l’extension et à l’évolution du lupus et paraître jouer un rôle dans la dissémination du virus lupeux (scrofulotuberculeux) et dans son absorption par le système lymphatique. (H. Leloir, Recherches nouvelles sur les relations qui existent entre le lupus et la tuberculose. Annales de Dermatologie , juin 1888. — H. Leloir, le Lupus vulgaire et le Système lymphatique. Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose , 1890.)

J’ai noté des phénomènes analogues chez les lépreux. (Voir mon Traité de la Lèpre , 1886.)

Enfin chez les vieillards, l’intensité du processus lupeux diminue en général. Devergie avait bien remarqué ce fait quand il disait: « Il reçoit dans certains

en vertu de laquelle il se guérit parfois spontanément ou au moins s’arrête pour ne plus faire de progrès, ce qui dépend, suivant nous, de ce que l’âge et les habitudes de la vie modifient singulièrement le tempérament et la constitution et qu’il agit à l’instar des médications que nous employons dans ce but. »

Quoi qu’il faille penser de l’explication de Devergie, il n’en est pas moins vrai que, très souvent, le lupus, chez les vieillards, est heureusement influencé par l’âge. Chez le vieillard, le lupus exedens est rarement profondément ulcéreux ; on dirait que les ulcérations ont de la peine à se faire dans ces conditions.

Quant au lupus non exedens, il arrive souvent que chez les personnes âgées, il cesse complètement de s’étendre, de se développer, s’affaisse, prenne une teinte livide, ou tende vers la cicatrisation, ou subisse la régression scléreuse que j’ai décrite sous le.nom de lupus sclérosé, et guérisse ainsi en partie ou en totalité par les seuls efforts de la nature.

Le lupus dés vieillards est rarement hypertrophique, bouffi, œdémateux. Il est souvent plan, exfolialif, constitué par de petits tubercules enchâssés dans un tissu plus ou moins sclérosé. — Il se présente parfois aussi avec l’aspect particulier que j’ai décrit sous le nom de lupus vulgaire érythématoïde. Cette tendance du lupus à s’atténuer et même à guérir spontanément chez les vieillards me paraît due en partie à la tendance générale que présentent les tubercules à se scléroser chez ces sujets.

11 en est chez eux du lupôme comme du tuberculome du poumon : ces deux variétés de tuberculômes se sclérosent facilement.

D’autre part, peut-être aussi le grand âge agit-il comme certaines affections intercurrentes qui, en modifiant le terrain, gênent plus oumoinslapullulaliondu virus tuberculeux.

Enfin, il paraît probable que les modifications que subit la peau des vieillards, modifications souvent si remarquables quand on compare la peau de ces sujets à celle des enfants, doivent également, surtout en diminuant et atrophiant les espaces d absorption (espaces et vaisseaux lymphatiques, espaces péri-glandulaires, périvasculaires, etc.), en rendant la peau elle-même plus dense, plus fibreuse, plus atrophiée, restreindre la propagation et la pullulation des éléments virulents du lupôme. C’est sans doute à cette cause que l’on doit attribuer la rareté des altérations secondaires du système lymphatique (lymphangites et gommes scrofulotubereuleuses, adénopathies scrofulo-tuberculeuses) chez les vieillards et peut-être aussi la grande rareté de la tuberculose pulmonaire secondaire.

Ce sont là des questions très intéressantes sur lesquelles j’ai entrepris une série de recherches cliniques et anatomo-pathologiques dont j’ai souvent parlé dans mes cliniques et qui ont été publiées dans la thèse d’un de mes élèves (t).

J’ai assez fréquemment observé la diminution et même parfois la guérison spontanée du processus lupeux chez les vieillards. Aussi doit-on souvent hésiter à employer une thérapeutique locale énergique, quand on se trouve en présence

d’un lupus des -vieillards. (H. Leloir, le traitement du Lupus. Bulletin médical, 1890.)

Mais si le lupus évolue d’une façon torpide, régressive, s’il a de la tendance à s’atténuer et même à disparaître chez les vieillards, il ne faut pas oublier que ces lupus anciens des personnes âgées sont sujets à une complication redoutable : l’épilhéliome.

Nous aurons à y revenir à propos de l’étude des complications du lupus.

En dehors des personnes âgées, des vieillards, l’on observe parfois, mais le fait est fort rare, des arrêts complets, des suspensions absolues de la production morbide. Ces interruptions (qu’il ne faut pas confondre avec des guérisons, car l’élément lupeux persiste toujours comme on peut le constater) peuvent atteindre une durée de plusieurs mois, de plusieurs années même.

On ne connaît pas la cause de ces arrêts de si longue durée ; et, bien que dans certains cas, comme j’en ai vu des exemples, une maladie intercurrente puisse être soupçonnée d’avoir joué un rôle modificateur dans l’éruption, il serait téméraire d’affirmer toujours dans ces cas une relation de cause à effet. .Mais, même après des arrêts aussi longs, il faut toujours s’attendre 'à voir survenir une éruption nouvelle.

En effet, les récidives soit au niveau de la cicatrice lupeuse, soit dans son voisinage, soit à distance, que le lupus se soit guéri spontanément, ou que cette guérison ait été obtenue par les ressources de l’art, constituent l’un des grands caractères de l’évolution du lupus.

Ces récidives sont toujours à redouter. Aussi, un lupus guéri doit-il être toujours surveillé avec la plus grande attention par le médecin, et un traitement énergique devra-t-il être institué au moindre signe de récidive.

Ce n’est souvent qu’après une série de rechutes successives, survenant à des intervalles plus ou moins rapprochés, que l’on pourra espérer une guérison définitive du lupus et encore. La possibilité, la probabilité des récidives doivent toujours être présentes à l’esprit du médecin, lequel doit conseiller son malade et agir lui-même en conséquence.

Nombre et étendue des foyers lupeux.

, Nous avons vu que l’éruption occupe primitivement un territoire tégumentaire restreint. Elle peut ainsi demeurer localisée pendant des années, pendant toute la vie, récidivant toujours (dans le cas où l’éruption est interrompue et se fait par poussées successives), au niveau du territoire tégumentaire qui a été primitivement atteint. Ce foyer lupeux isolé et primitif pourra se limiter à un espace peu considérable, demeurer régional.

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Dans d’autres cas, il finira, au bout d’un temps plus ou moins long, en faisant tache d’huile, par occuper de vastes étendues du tégument, comme nous l’avons vu à propos du lupus serpigineux exedens et non exedens.

Chez d’autres malades, on voit soit simultanément, soit successivement, pendant plusieurs années, apparaître en différents points du corps, des foyers lupeux plus ou moins nombreux, parfois très nombreux.

Lorsque les placards multiples du lupus disséminé ne suivent pas une marche extensive, serpigineuse, qu’ils persistent pendant des années sans s’étendre à peine, bien que des poussées continuelles se produisent dans leur intérieur, on se trouve en présence de la variété de lupus à placards multiples ou lupus disséminé non serpigineux, que certains auteurs ont appelée : lupus disseminatus seu

Dans cette variété de lupus disséminé, un placard grand comme une pièce de cinq francs, comme la paume de la main, peut persister des années, des dizaines d’années même, sans augmentation appréciable, pour ainsi dire, bien que des poussées plus ou moins fréquentes de tubercules lupeux se fassent dans son intérieur.

Il y a quelques années, se trouvaitdans mon service un jeune homme de vingt ans, dont toute la surface cutanée à l’exception du cuir chevelu, des régions palmaires et plantaires et de la région génitale et anale était littéralement mouchetée de placards lupeux. Ces placards lupeux s’élevaient au nombre incroyable de i 10. ils présentaient en général une disposition annulaire circinée, dans d’autres cas nummulaire et variaient du diamètre d’une pièce de 50 centimes à celui d’une pièce de 5 francs et même de la paume de la main.

Les lupômes qui constituaient ces placards étaient caractéristiques, nettement sucre d’orge et non exedentes. C’était un véritable type de lupus disséminé non exedens, mais absolument remarquable par le nombre énorme de ses placards.

Je ne sache pas qu’il ait été publié jamais une observation semblable, ainsi que me le faisaient observer d’ailleurs plusieurs dermatologistes de mes amis qui ont vu le malade dans mon service.

Mais ce qui venait encore rendre ce cas tout à fait extraordinaire, c’estque outre ces 110 placards en voie d’évolution, il existait, disséminées sur toute la peau du malade, 65 cicatrices blanches, gaufrées, quelques-unes ehéloïdiennes, consécutives à l’évolution et à la guérison spontanée de placards lupeux analogues, variant du diamètre d’une pièce de 50 centimes à celui d’une pièce de 5 francs.

Le nombre des placards de lupus disséminé s’est donc élevé à 175.

D’après le dire du jeune homme, ce lupus aurait débuté à l’âge de 12 ans par les jambes.

Notons enfin pour terminer que, malgré l’ancienneté relative, le nombre excessivement grand et la dissémination des infiltrats lupeux, cette tuberculose cutanée est demeurée absolument limitée à la peau et aux régions superficielles ae celle-ci; que Ihypoderme, les ganglions lymphatiques, les viscères de ce sujet étaient absolument intacts. J

— Vers la même époque il est entré également dans ma clinique un malade âgé de 20 ans, sur toute la surface cutanée duquel se trouvaient disséminés 31 placards de lupus tuberculeux non exedens etde lupus croûteuxexedens. Chez ce sujet l’affection avait débuté à l’âge de 7 ans. Ici encore, cette tuberculose cutanée est demeurée absolument limitée à la peau et aux régions superficielles de celle-ci.

Unna, de Hambourg, m’a communiqué il y a quelque temps l’observation d’une petite fille de 12 ans née à Dortmund, sur la surface cutanée de laquelle s’étaient développés environ 31 placards de lupus disséminé, placards en général circinés, et tuberculo-croûteux.

L’affection aurait débuté vers l’âge de 3 ans. Elle aurait été précédée d’une poussée eczématiforme. Comme la mère de l’enfant est morte de phthisie pulmonaire, Unna a émis l’hypothèse que peut-être l’éruption eczématiforme de l’enfant a été inoculée par les bacilles tuberculeux venant de la mère.

11 y a environ quatre ans se trouvait dans ma clinique une petite fille âgée de 13 ans, sur toute la surface cutanée de laquelle se trouvaient disséminés 24 placards de lupus tuberculo-gommeux et de lupus circiné non exedens. Chez cette enfant l’affection aurait débuté à l’âge de 7 ans. Ici malheureusement la tuberculosé de la peau fut suivie d’une tuberculisation de l’hypoderme (gommes scrofulotuberculeuses), d’un certain nombre de ganglions lymphatiques, et enfin d’une tuberculisation du poumon.

E. Besnier a publié dans les Annales de Dermatologie de 1889, à la page 32, une observation de lupus tuberculeux disséminé, constitué par une quarantaine d’éléments nodulaires apparus en l’espace d’une année, et Hallopeau a publié un cas analogue à la page 34 du même tome,

Quand, au contraire, les foyers multiples de lupus disséminé suivent une marche serpigineuse, s’étalant excentriquement, et arrivant même dans certains cas à se fondre les uns dans les autres, le lupus pourra, dans ces cas extrêmes, envahir presque la totalité de la surface cutanée, se généraliser. De pareils faits sont heureusement tout à fait exceptionnels.

J’en ai cependant observé quelques exemples et j’ai plus haut (page 33) relaté brièvement l’observation d’un de ces cas, qui se trouvait dans mon service, il

1 placard = 165 fois.

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