DE LA RESTAURATIOX DE LA LÈVRE SUPÉRIEURE

Malgré les travaux nombreux qui ont paru sur la chéiloplaslie , il n’en est point dans lesquels on traite de la restauration de la lèvre supérieure, de manière à satisfaire les praticiens. M. Zeis luimême consacre à peine une ou deux pages à ce sujet , et le seul procédé opératoire dont il fasse mention , celui de Blasius, n’a pas été , dit-il , essayé encore sur le vivant.

M. Lisfranc , avec qui j’avais eu souvent l’occasion de m’entretenir du peu de ressources qu’offre la chirurgie en pareil cas , m’ayant engagé , en 1829, à faire quelques recherches, je parvins à trouver un procédé que je lui soumis , et qu’il m’autorisa à mettre en pratique sur une de ses malades. Mais tandis que je me livrais à de nouveaux essais sur le cadavre , le cancer étendait de plus en plus ses ravages, et lorsque je voulus faire l’opération, je m’aperçus qu’il n’en était plus temps.

Fallait- il cependant abandonnera la mort une jeune femme pleine de vigueur et de courage ? Je

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ne pouvais me faire à cette idée. Je proposai donc à M. Lisfranc de pratiquer provisoirement l’ablation de la tumeur cancéreuse , mais en combinant les incisions de manière à pouvoir terminer en deux fois ce qu’il était impossible de faire en une seule.

La plaie qui résulta de l’opération fut énorme , d’autant que , pour donner aux incisions une direction convenable, il avait fallu porter la déperdition de substance au-delà même des limites du cancer. Bien nous valut , toutefois , d’avoir suivi un pareil plan : à mesure que la cicatrice se formait , on vit les points les plus éloignés de la solution de continuité se rapprocher , se confondre, et marcher comme d’un commun accord vers le centre. Quelle ne fut pas , enfin , ma surprise et celle de tous les assistants , lorsque, environ trois mois après, la lèvre supérieure se trouva restaurée en grande partie , et 1 ouverture de la bouche tellement rétrécie qu elle admettait à peine l’extrémité du petit doigt! En un mot, il fut question alors de chercher à rétablir l’ouverture buccale.

Ce fait ne devait pas rester perdu pour la science ; aussi , tandis que quelques personnes s’extasiaient,

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a la vue de la malade, sur les ressources de la nature, je sentis, à mon tour, que l’art avait eu sa part dans cette guérison , et j’en fis mes profils. On

en jugera par ce que j’ai à dire sur la restauration de la lèvre supérieure.

Bec-de-lièvre double, congénial , avec déplacement de l’os incisif (1); division de la voûte palatine et du voile du palais; difficulté très-grande dans la déglutition et l’arliculalion de la’ voix.... Opération, guérison {PI. 11).

Laurence, âgée de 17 ans, née à Mèze, département de l’Hérault, reçut le jour de parents sains et bien constitués ; aucun membre de sa famille

(1) La partie osseuse placée en arrière du mamelon charnu est constituée par les os inter-maxillaires , lesquels renferment les germes des dents incisives. On sait que ces os existent chez tous les vertébrés , et que chez certains d’entre eux ils acquièrent même un grand développement. Leur existence , chez l’homme , n’a pas paru aussi évidente à bon nombre d’observateurs. Les anciens ne les avaient point signalés ; on le conçoit facilement. Mais , parmi les modernes , Senff affirme les avoir souvent cherchés sans succès. MM. Cruveilhier et Velpeau sont arrivés aussi à la négation de leur existence, par la raison qu’ils n’ont jamais pu les voir. M. Pigné a été plus loin, et par l’analyse des faits ou des opinions invoqués en

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n’a jamais offert aucune difformité du genre de celle dont elle est atteinte elle -même depuis sa naissance.

On peut voir, comme l’indique la Planche 1 1 , qu’il s’agit d’un bec-de-lièvre double , et que l’os incisif et les dents qui s’y implantent ont subi un déplacement très-sensible en avant; aussi le tubercule médian de la lèvre est-il soulevé et les dents sont-elles dirigées en haut. Mais ce que l’on ne peut pas faire sentir par le dessin , et ce dont il

faveur de leur présence chez l’homme , il s’est efforcé de démontrer théoriquement que celui-ci n’avait pas d’intermaxillaires. Si cette question pouvait se résoudre par des autorités , nul doute que l’existence des os incisifs normaux ne fût un fait acquis à la science. Depuis Spigel , qui les indiqua clairement le premier; depuis Goëthe, qui en 1736 rappela sur ce point l’attention des anatomistes , jusqu à Meckel et autres observateurs modernes , le plus grand nombre de ceux qui ont voulu y regarder de près n ont pas mis en doute l’existence normale de l’intermaxillaire de l’homme pendant la vie intra-utérine. Nous possédons une tête de fœtus de trois mois et demi environ , sur laquelle les os inter-maxillaires sont si bien isolés en avant et vers la voûte palatine , qu’en vérité il est impossible de se méprendre sur leur détermination. (Bouisson , Recherches sur les fissures congénitales des Ihres , Journal de la Société de médecine -pratique de Montpellier, Novembre i8h0, pag. 14.)

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convient néanmoins d’instruire le lecteur, c’est qu’il existe à la partie moyenne et dans toute l’étendue de la voûte palatine une fente d’environ trois lignes de large; cette division s’étend non-seulement à la portion horizontale des maxillaires supérieurs et des palatins , mais encore à tout le voile du palais et à la luette.

Ceux qui ont été dans le cas d’observer des difformités congénitales de ce genre , devineront facilement que la jeune Laurence n’a jamais pu prendre le sein , et qu’il a fallu avoir recours pour la nourrir , soit à l’allaitement artificiel , soit à • l’usage des panades que l’on portait jusque dans le fond de la bouche à l’aide d’une cuiller. Aujourd’hui même la mastication et la déglutition n’ont lieu qu’avec peine , et la malade ne parle qu’avec la plus grande difficulté, en faisant entendre un son de voix très-désagréable.

Quoique je n’aie pas opéré la jeune fille qui fait le sujet de cette observation , je n’en ferai pas moins quelques remarques sur le procédé que j’aurais suivi , s’il m’avait été permis de l’exécuter.

DK LA CnÉILOPLASTIE.

Il suffit de jeter un regard sur la PI. 1 1 , p.g. 1 , pour s’apercevoir qu’avec la direction qu’offre l’os incisif, il était de toute impossibilité de réunir directement les parties molles; il eût donc fallu , non pas arracher cet os et les dents qui y étaient implantées, mais le fracturer à l’aide de tenailles mousses , et lui donner sa position normale , comme on l’a déjà fait plusieurs fois avec bonheur.

En pareil cas, il convient aussi de ne pas sacrifier le tubercule qui correspond au milieu de la lèvre, à moins qu’il ne soit très-petit, et de s’en servir pour fermer une partie de la fente labiale. En outre , au lieu d’opérer en un seul temps , ainsi que le conseillent encore MM. Velpeau et Gensoul , on doit d’abord opérer d’un côté , et lorsque la réunion a eu lieu, en faire autant du côté opposé : on évite par là de s’exposer à voir le tubercule médian se mortifier. Telle était l’opinion de Louis. Toutefois, je suis loin de partager les craintes de cet auteur sur les inconvénients de la suture (1) ; je crois même que la guérison ne peut être assurée et rapide qu’a la faveur de ce moyeu.

(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie , tora. iv, pag, 58.5, et lom. v, pag. 499.

DE LA CHÉIT.OPLASTIE.

Quant à la disposition des os qui concourent à la formation de la voûte palatine , il est de notoriété publique que la disparition du bec-de-lièvre influe beaucoup snr leur rapprochement, à moins que le malade ne soit trop âgé. Roonhuysen , Sharp , Lafaye , Lapeyronie , Quesnay , Richter , Desault , B. Bell , Roux en citent des exemples. Il a même suffi , dans quelques cas , de l’application d’un appareil , pour obtenir en entier le rétablissement des formes primitives , sans avoir recours à l’opération. Aussi ai-je vivement regretté que les parents de la jeune Laurence se soient obstinés à ne pas la laisser opérer (1) , tant j’étais convaincu que je devais la guérir.

Voilà ce que j’écrivais à la fin de 1839, lorsque, vers le commencement de l’année suivante , cette malade se rendit à l’hôpital Saint-Eloi où j’étais de service. Le nouvel examen auquel je la soumis ne tarda pas à me faire reconnaître que je m’étais mépris sur les rapports du lobule médian avec le nez , et qu’il n’était pas possible de l’utiliser pour

(1) C’est alors que je me décidai à compléter la PI. H par la fig. 4 , afin de donner , au moins , une idée du plan opératoire que J’aurais voulu mettre en pratique.

restaurer la lèvre supérieure; car le lobule adhérait à la pointe du nez et non à sa base (1). Je renonçai donc au premier plan opératoire que j’avais conçu.

Après avoir arraché les deux dents implantées dans l’os incisif, je détachai la plus grande portion

(1) Le tubercule médian fait-il saillie en avant , il faut faire attention au point où il s’insère à la cloison du nez : de là dépendent souvent et le degré de saillie et le procédé à suivre. Quand cette insertion se rapproche de la pointe du nez , et qu’on rattache le tubercule aux portions latérales de la lèvre , celles - ci l’attirent en arriére ; la pointe du nez suit le mouvement, alors les ailes s’écartent et le nez tout entier demeure aplati , écrasé, offrant l’aspect le plus désagréable, et ressemblant plus à un mufle d’animal qu’à toute autre chose.

J’ai eu plus d’une fois à regretter, continue M. Dupuytren, d’avoir laissé aux enfants que j’opérais une diiformité pour une autre , et qui n’était souvent pas moindre que la première.

Que sera-ce si l’insertion du tubercule a lieu précisément au bout du nez ? Or, ce cas oublié par les auteurs n’est pas rare ; je l’ai vu plusieurs fois. Il y a peu de temps encore , je fus appelé pour opérer un bec-de-lièvre de ce genre. Frappé des difformités qui résultaient des procédés mis jusqu’alors en usage , j’ai imaginé le procédé opératoire suivant. Le tubercule charnu est séparé avec le bistouri de son support osseux; celui-ci est réséqué avec des pinces; puis, on relève horizontalement en

de ce dernier à l’aide de deux sections à angle droit, que je fis avec une paire de ciseaux-tenaille. A l’instant même je coupai , de droite et de gauche , une portion du lobule médian , de manière à ne lui laisser que la largeur de deux ou trois lignes, et à m’en servir, en le repliant, pour former la sous-cloison et le faire adhérer à la section horizontale de l’os incisif.

Cela fait , je saisis chacun des bords du bec-delièvre avec une paire de pinces , et j’en réséquai environ deux lignes ; d’une autre part , afin de faciliter leur rapprochement, je pratiquai encore sur chacun d’eux une incision horizontale , d’un demipouce à peu près, au niveau de l’insertion de la lèvre supérieure à l’os maxillaire, en intéressant

arrière la portion charnue dont on a rafraîchi les bords , et on l’emploie tout entière à former la cloison ou une portion de la cloison inférieure des narines. Alors, soit qu’on attende la réunion , soit qu’on achève à l’instant l’opération , le bec-de-lièvre , réduit à sa plus grande simplicité , est opéré à l’ordinaire et réuni avec les aiguilles. Un bandage suffit pour maintenir le tubercule en place.

C’est seulement lorsque le tubercule labial s’insère près de l’épine osseuse nasale , qu’il est indiqué de le conserver comme partie intégrante de la lèvre. ( Leçons orales de Dupuytren, tom. iv, pag. 93.)

DE LA CUÉlLOrLASTIE.

toute l’épaisseur des parties molles. Enfin , je détachai autant que possible cette même lèvre de la face externe de l’os auquel elle adhère naturellement, et je parvins ainsi à lui donner un degré d’extensibilité convenable. Dès-lors il me fut aisé de mettre les deux côtés de l’ouverture labiale en contact, et de les maintenir dans cette position à l’aide de trois points de suture entortillée. Bref, je procédai comme on le fait pour le bec-de-lièvre simple ; une seule saignée suffit pour faire cesser la fièvre.

Depuis le jour de l’opération jusqu’à celui où la jeune Laurence est sortie de l’hôpital , son état ne m’a pas inspiré la moindre inquiétude; le tiraillement que la lèvre supérieure avait éprouvé au moment de l’application des points de suture a cédé peu à peu , et pendant environ trois semaines que la malade est restee a 1 Hotel-Dieu après sa guérison , elle n’a cessé de faire l’étonnement de tous ceux qui l’avaient vue avant d’être opérée. A sa rentrée dans son pays natal , la plupart des personnes ne la reconnaissaient plus (1).

(t) Les traits étaient encore plus réguliers qu’ils ne

DE LA CHÉILOPLASTIE.

Il est fâcheux que la disposition de la fente qui existait a la voûte palatine, ne m’ait pas permis de mettre un obturateur et d’avoir recours plus tard a la staphyloraphie. Toutefois, je dois ajouter que l’adhésion seule des bords du bec-de-lièvre a suffi pour rendre la parole beaucoup moins confuse.

Quoique le procédé opératoire que j’ai mis en pratique chez cette jeune fille ressemble de point en point à celui du professeur Dupuytren , je ne crains pas de dire que , lorsque je m’en suis servi , j’avais entièrement perdu de vue ce que le chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Paris a écrit sur ce sujet. Ce n’est même qu’en revoyant mon travail , au moment de le livrer à l’impression , que j’ai pu me le rappeler; aussi me suis -je fait un devoir d’y joindre la note que l’on vient de lire. Autant j’aime à revendiquer ce qui m’appartient , autant je serais fâché de m’attribuer les idées d’autrui.

paraissent sur la fig. 4 de la PL 11 ; car, au lieu de deux cicatrices H sur la lèvre supérieure , on n’en voyait qu’une seule sur la ligne médiane. Je n’ai pas cru que cela valût la peine de faire une nouvelle planche.

DK LA CHÉILOPLASTIE.

N“ iO.

Bec-de-lièvre double congénia] , compliqué d’une saillie trèsgrande de la portion moyenne du maxillaire supérieur (I) et d’une fente à la voûte palatine (2) , opéré avec succès par M. Gensoul.

«Mademoiselle ****, âgée de 13 ans, entra, au commencement du mois de février 1829, dans les salles de chirurgie de l’Hôtel-Dieu de Lyon.

Cette jeune fille venait implorer les secours de l’art pour obtenir la guérison d’une horrible diffor-

(1) La lèvre inférieure n’a jamais été vue divisée en plusieurs portions isolées par des fissures , et cela doit peu nous surprendre , puisque l’observation nous a déjà appris que la fissure simple et médiane (bec-de-lièvre simple) était elle-même très-rare. C’est donc à la lèvre supérieure exclusivement que nous devons étudier cette difformité (Bouisson , mém. cité, journal de Montpellier, novembre 1840, pag. 12).

(2) On n’observe presque jamais que la lèvre supérieure soit fendue en deux points , sans que les os qu’elle recouvre ne soient eux-mêmes le siège d’un écartement. On dirait que, lorsque la cause de la difformité possède assez d’énergie pour diviser la lèvre en plusieurs points, son action ne peut s’épuiser sur cet organe, et qu’elle porte jusque sur les pièces de cloisonnement qui sont placées entre les cavités buccale, nasale et pharyngienne (Id. , id. , p. 15).

DK DA CIIKII.OPLASTIE.

mile de la face, qui consistait dans un bec-de-lièvre double congénial , compliqué d’une saillie considérable de la portion de l’os maxillaire qui supporte les dents incisives. Cette portion dépassait la mâchoire inférieure et les parties latérales de la mâchoire supérieure de près de trois quarts de pouce. Les dents implantées dans cette saillie osseuse étaient dirigées horizontalement en avant : deux rainures profondes, de deux lignes environ de largeur , séparaient cette portion osseuse du reste du maxillaire jusque près du voile du palais ; la dent canine du côté droit, et la portion d’os qui la supportait , étaient aussi projetées en avant et en dehors.

M. Gensoul , examinant avec soin ce vice de conformation , pensa qu’il était dù au développement isolé des centres d’ossification qui forment chez les animaux les os incisifs. Il vit, de plus, que ces os, n’ayant pas été dirigés dans leur accroissement par leur adhérence normale avec les maxillaires, s’étaient développés directement d avant en arriéré, au lieu de se recourber en bas pour concourir à former l’arcade dentaire. Il conçut aussi le projet de corriger ce vice de conformation par l’opération

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que je vais décrire, et qui fut pratiquée le 23 mars

Il disséqua d’abord le lambeau moyen qui adhérait à l’os incisif, le fit maintenir soulevé par un aide, enleva successivement les quatre dents incisives, et comme l’os dépassait encore tellement le reste du maxillaire que la réunion eût été impossible, il lui sembla naturel, au premier abord, de couper la partie osseuse exubérante à l’aide du ciseau et du maillet. Mais alors la jeune fille n aurait pu que difficilement parler sans siffler, et cracher devant elle ; de plus , la mastication eût été très-incommode ; les aliments , pressés par la langue contre le palais , se seraient présentés en avant et auraient échappé continuellement de la bouche.

Afin de parer à cet inconvénient, M. Gensoul saisit I os saillant avec une large pince à mors, et l’abaissa en le recourbant fortement. Par ce moyen , il rompit cet os dans le point où il était de niveau avec les petites molaires, le laissa abaissé et soutenu seulement par la membrane muqueuse qui tapissait sa région palatine, et par la membrane pituitaire qui couvrait sa région nasale.

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L’opérateur abaissa alors avec force et de la même manière la dent canine droite sans l’arracher. Il aviva avec les ciseaux les bords des deux fentes congéniales, et les réunit à l’aide de trois épingles : une inférieure qui traversait les deux lambeaux latéraux de la lèvre, et deux autres qui, dirigées obliquement de bas en haut , unissaient les lambeaux latéraux avec les moyens. Un très-long fil servit à entourer les diverses épingles, et à maintenir les parties molles dans un rapport parfaitement exact. Au sixième jour, les épingles furent enlevées , la réunion était parfaite; la figure de la malade, qui auparavant était horriblement difforme , n’offrait plus rien de désagréable à la vue , et avait pris un aspect naturel. Le 6 avril , elle sortit de l’Hôtel- Dieu.

A cette époque , les os inter-maxillaires que l’on avait abaissés étaient encore légèrement mobiles, et leurs rebords alvéolaires se trouvaient au niveau de la face triturante des dents canines. On recommanda à la malade de se nourrir, pendant un mois environ , avec des substances très-molles. Depuis lors, la guérison est complète, et la mastication peut s’opérer par l’application des dents incisives

PE LA CHÉILOPLASTIE.

coütre l’os abaissé , dont le bord alvéolaire est fortement endurci (1). »

Ce fait prouve ce que j’ai déjà dit , qu’il n’est pas toujours nécessaire de faire le sacriûce de l’os intermaxillaire. Je ferai néanmoins observer, à cet égard , que ce mode opératoire eût été inexécutable chez la malade dont il vient d’être question ; car l’intervalle qui existait entre les os maxillaires supérieurs n’eût pas été suffisant pour recevoir l’os incisif. Au surplus, l’adhérence seule du tubercule médian à la pointe du nez me mit dans l’obligation de suivre le procédé que j’ai déjà décrit.