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Bec-de-lievre simple avec écartement considérable des os formant la voûte palatine , et déplacement des os maxillaires supérieurs. Application d’un appareil pendant deux mois ; rapprochement des os palatins et maxillaires; opération du bec-de-lièvre : guérison complète.

« L enfant Courvoisier, né à la Chaux-de-Fond , canton de Neuchâtel , était venu au monde avec

(1) Journ. clin, des hôpit, de Lyon , janvier 1830, p. 25.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

un bec-de-lièvre. On l’amena à Genève, chez M. Maunoir, vers la fin de l’année 1827 ; il avait alors 12 mois. M. Maunoir trouva qu’il avait la lèvre fendue du côté gauche ; que les maxillaires supérieurs, les palatins et le voile du palais étaient séparés de manière à admettre le bout du doigt; que l’os maxillaire gaucbe était fortement porté en arrière , où il entraînait la portion de lèvre correspondante; que l’os maxillaire droit, au contraire, faisait une forte saillie en avant , de sorte qu’il y avait une dilférence de 5 à 6 lignes pour que ces deux os fussent de niveau , et que les lèvres du bec-de-lièvre étaient tellement éloignées l’une de l’autre qu’il y avait impossibilité absolue à les rapprocher et à les mettre en contact. La mâchoire supérieure se trouvait ainsi partagée en deux masses latérales distinctes , séparées l’une de l’autre par une large fente au moyen de laquelle la bouche et les narines ne formaient qu’une même cavité; il semblait qu’il n’y avait pas de voûte palatine.

Les personnes auxquelles on avait montré cet enfant l’avaient regardé comme inopérable ; ses parents étaient au désespoir. M. Maunoir conçut cependant l’idée qu’il ne serait pas impossible de

DE LA CllÉILÜl'LASTIE.

pousser en arrière l’os maxillaire droit , de le mettre au niveau du gauche , et en même temps de les rapprocher et de faire disparaître 1 espace (|ui les séparait.

M. Maunoir imagina, à cet effet, un loquet en fer , matelassé , qui pouvait se fixer solidement autour de la tête ; de ce bandeau parlaient trois leviers élastiques , solides et susceptibles d’exercer à volonté une compression plus ou moins forte. Cette facilité de modifier leur action était obtenue au moyen d’une vis de rappel qui les rapprochait ou les éloignait à volonté de la partie du loquet où ils étaient fixés. Chacun de ces leviers portait à son extrémité libre une pelote : l’une repoussait en arrière l’os maxillaire droit sur la partie antérieure duquel elle était appuyée ; les deux autres , placées chacune sur le milieu de la joue, tendaient à rapprocher les os entre lesquels existait la fente. Cet appareil fut assez bien exécuté à Genève , et ensuite singulièrement perfectionné à la Chaux-de-Foud.

L’enfant en supporta l’application avec une patience et une constance auxquelles on n’aurait osé s’attendre. Au bout de deux mois , les deux os étaient sur le même niveau , et la fente qui les

DE LA CHÉILOI’LASTIE,

séparait pouvait à peine admettre une carte à jouer. Alors les bords du bec-de-lièvre purent se rapprocher et être mis en contact avec la plus grande facilite. On ramena cet enfant au commencement du printemps de 1828. M. Maunoir le trouva dans l’état que nous venons de décrire , et facilement opérable.

Un coup de ciseau pour chaque bord fut suffisant pour en faire deux plaies saignantes, et deux épingles limées en pointe de trois-quart mirent ces deux plaies dans un contact parfait. Un fil ciré, passé en 8 de chiffre autour de ces épingles , masqua complètement la plaie , et réussit à arrêter tout écoulement de sang.

Aucun accident n’est venu interrompre la guérison du petit malade. Au quatrième jour, les épingles sont enlevées, et le soir du même jour, le fil , qui , pénétré de sang , fait sur la plaie une croûte dure, tombe spontanément, laisse voir une plaie bien cicatrisée et les trous des épingles assez légèrement altérés pour que, quatre jours après, l’enfant soit tout-à-fait guéri , et que M. Courvoisier puisse le ramener chez lui à la Chaux-de-Fond.

Je dois dire, ajoute M. Maunoir, que la narine

DE LA CHilLOPLASriE.

gauche était auparavant tellement effacée et aplatie , qu’elle semblait être la continuation de la joue , et qu’en conséquence de la réunion de la lèvre fendue, elle s’est singulièrement relevée et rapprochée de sa place et de sa forme naturelle (I). »

Le succès que M. Maunoir a obtenu dans ce cas, prouve tout ce que j’étais en droit d’attendre chez la jeune Laurence, si l’opération avait été faite à un âge moins avancé. Que ceux qui auront à traiter des malades atteints de pareilles difformités sachent donc combien l’art est puissant dans ces circonstances; qu’ils n’oublient pas surtout que l’opération est praticable à tous les âges ; la question est aujourd’hui jugée. Plus le sujet sera jeune , plus il y aura de chances de guérison. Aux raisons alléguées par Dionis , Lassus et Sabatier, ne peut -on pas opposer la pratique journalière des chirurgiens anglais, les succès obtenus parMuys, Roonhuysen , Ledran , Bell , Busch et tant d’autres , sur des

(1) Gazette médicale de Paris, 12 juin 1850.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

enfants âgés seulement de quelques jours, de quelques semaines ou de quelques mois (I)?

Cancer à la lèvre supérieure se prolongeant jusque dans la narine droite; ablation de la tumeur; formation d’un lambeau selon la méthode par déplacement ; morliücalion partielle de ce lambeau : guérison. ( PL 12.)

L’un des premiers cas de restauration de la lèvre supérieure qui s’est offert dans ma pratique , est celui du nommé Moulin Joseph , âgé de 72 ans , qui portait à la partie latérale droite de la lèvre supérieure un ulcère carcinomateux , de forme presque circulaire , pénétrant jusque dans la narine du même coté. La maladie existait depuis plus de quatre ans, et tous les remèdes auxquels on avait eu re-

(t) On trouve dans les Ephémérides médicales de Monlpellier, t. vi, p. 577, une série de faits qiji prouvent que l’opération peut être pratiquée avec succès , même immédiatement après la naissance. x\u reste, si la difformité n’intéresse ([ue la lèvre , on peut sans danger renoncci à l’opération, quoiqu’il soit plus avantageux de la pratiquer. Mais s’il y a séparation complète des maxillaires , il n est plus permis d’hésiter; car tout délai peut devenir mortel.

de la chéiloplastie.

cours avaient été sans effet: il fallait donc en venir à l’opération [PI. 12 , fig. 1).

Après avoir enlevé avec le bistouri toutes les parties malades, en régularisant autant que possible la surface sur laquelle elles reposaient, et tout en respectant cependant la muqueuse buccale et le bord libre de la lèvre , je découpai dans l’épaisseur de la joue un lambeau cutané BGKLMO , destiné à venir se loger dans l’espace BCDFE, et qui présentait, a son extrémité interne et supérieure, une saillie angulaire correspondant à la narine droite qui avait été en partie détruite.

Ensuite , à l’aide d’une légère traction exercée sur ce lambeau , que j avais eu le soin de détacher dans une étendue suffisante, je parvins sans effort à le placer dans le lieu qu’il devait occuper, et à remplir par ce moyen le vide qui provenait de l’extirpation du cancer (PL 12, fig. 3).

Tout alla à merveille durant les premiers jours qui suivirent l’opération; mais bientôt je m’aperçus que la partie interne et supérieure du lambeau devenait bleuâtre , et la gangrène ne tarda pas à s’en emparer. Aussi y eut-il dans ce lieu une cicatrice ridée et adhérente, qui déforma légèrement la

DE LA CHÉILOPLASTIE.

bouche [PI. 1 2, jiij. 4 , letl. Y ). Sur tous les autres points, le lambeau se réunit aux parties subjacentes par première intention.

S’il est un fait qui montre combien la peau de la face est susceptible de se prêter à l’allongement, c’est celui que l’on vient de lire; peut-on.voir cependant rien de plus simple que ce mode opératoire? Et l’on dira ensuite que la méthode française n’est applicable que dans un très- petit nombre de cas! En vérité, la chose est incroyable.

Que l’on n’argue pas de la mortification partielle qui s’est emparée du lambeau , pour se récrier contre cette manière d’opérer. Si cet accident a eu lieu , la faute en est à moi seul, et non à la méthode; ce que l’on ne distingue pas toujours assez en médecine opératoire. La gangrène qui s’est emparée d’une partie de la peau que j’avais déplacée , a été le résultat du trop grand nombre de points de suture que j’avais mis, afin de mieux affronter mon lambeau. Comme il était destiné à venir se loger dans un espace quadrilatère que j’avais moi-même tracé dans l’épaisseur de la lèvre supérieure , je

DE LA CHÉILOI’LASTIE.

tenais beaucoup à ce que la coaptation fût exacte ; c’est en cela que j’ai eu tort. Dans les restaurations de la face , il ne faut pas , en général , trop s’attacher à façonner le lambeau du premier coup. Le chirurgien ne doit jamais perdre de vue qu’il est des changements secondaires que les parties déplacées doivent subir, et que l’inflammation seule peut produire.

Ce cas est encore un de ceux qui font sentir tout le parti que l’on peut tirer de la conservation de la muqueuse buccale pour la restauration de la lèvre supérieure. En effet, j’ai procédé dans cette circonstance comme pour la restauration de la lèvre inférieure ; j’ai fait plus , j’ai conservé le bord libre de la portion de lèvre affectée de cancer, et si une partie du lambeau n’eût été frappée de mort , le malade eût guéri sans la moindre difformité. Or, ce mode opératoire ne diffère-t-il pas de tous ceux que l on a mis en usage jusqu’à présent? ,1e ne connais qu’un seul cas dans lequel M. Viguerie a procédé de la meme manière, en extirpant un cancer de la lèvre inférieure.

DE J A ClIKILOPLASTIE.

Fungus hœinatodes énorme occupant toute la lèvre supérieure et se prolongeant jusque dans l’intérieur des fosses nasales ; excision partielle de la tumeur; réunion à l’aide de la suture entortillée; nouvelles incisions ; môme mode de réunion. On croit le malade guéri par suite des cicatrices que l’innammalion a produites sur divers points de la profondeur de la tumeur

érectile Le mal se reproduit: on a recours à la cautérisation

avec le fer rouge, à l’application de la potasse caustique , aux ligatures en masse ; le mal ne fait qu’augmenter. Enfin, j’enlève la totalité de la tumeur, et je tente la restauration de la lèvre supérieure. Le sujet est définitivement guéri depuis plus de trois ans; il est encore à Montpellier. {PL 14.)

« George Fischer, enfant de troupe , appartenant au de ligne, issu de parents éminemment

sanguins, avait, en naissant, une tache rouge du volume d’une grosse lentille , sur la partie moyenne de la lèvre supérieure. A mesure qu’il grandit la tache s’étendit , et envahit successivement la cloison des fosses nasales et même l’intérieur des narines.

Le 5 décembre 1832, Fischer entra à l’hôpital Saint-Eloi, âgé de 5 ans et demi. Il avait la peau blanche et fine, les joues colorées, les cheveux blonds , les yeux vifs et pleins d’expression. Sa lèvre supérieure était rouge, épaisse, saillante, et recouvrait l’inférieure d’environ un pouce ; le gon-

DE LA CrUÊlLOPLASTIE.

flemcnt et la rougeur se termioaient insensiblement vers les commissures , et s’étendaient en haut à la cloison des fosses nasales , au pourtour de leur ouverture et même à la membrane muqueuse. Toutes ces parties étaient souples, élastiques, pâlissaient sous la plus légère pression, et reprenaient aussi promptement leur couleur. La colère , l’excitation, les cris augmentaient rapidement la turgescence. Du reste, toutes les fonctions s’exécutaient parfaitement.

Il était inutile de penser à employer la compression ; l ablation eût laissé une difformité des plus hideuses J et n’eût pu atteindre l’intérieur des fosses nasales,- la ligature des artères n’a , je crois , jamais réussi: il était impossible, d’ailleurs, de les lier toutes. Cependant cet enfant, plein d’intelligence, m inspirait le plus vif intérêt. Je ne pouvais me décider à le défigurer d’une manière horrible, ni à l’abandonner sans rien tenter.

Après avoir long-temps médité sur ce sujet, j’arrivai aux conclusions suivantes : les tissus érectiles accidentels ne sont des altérations morbides que par rapport au siège qu’ils occupent , car ils ressemblent par leur organisation à ceux qu’on rencontre

DE LA CHÉILOPLASTIE.

à l’état normal dans l’économie ; ils jouissent des mêmes propriétés, ils doivent donc se comporter de même dans des circonstances analogues. D’un autre côté , les lésions des tissus érectiles ordinaires sont susceptibles de guérison au moyen d’une cicatrice; celle-ci nuit même beaucoup aux fonctions de l’organe. C’est ce qu’on voit bien clairement à la suite des plaies ou des déchirures du corps caverneux ou du tissu spongieux de l’urètre. La verge, pendant l’érection , se courbe du côté qui a été lésé, parce que l’inQammation a laissé dans la partie affectée un tissu plus dur que celui qui existait auparavant ; ou , en d’autres termes , parce que le tissu érectile a été remplacé par un tissu fibreux.

Pourquoi les tissus érectiles accidentels ne seraient-ils pas susceptibles de s’enflammer, de se réunir aussi, d’éprouver, enfin, les mêmes changements ?

Chez le petit Fischer , le tissu érectile de la lèvre était parfaitement souple et élastique ; il ressemblait, sous ce rapport, au corps caverneux le plus sain. Je devais donc espérer qu’après l’avoir divisé , j’arrêterais facilement l’hémorrhagie en maintenant les surfaces exactement aflVontées; que j’en oblien-

DK LA CHÉILOPLASTIE.

(Irais la réunion , comme après l’opération du becde-lièvre. En cloisonnant ainsi le tissu érectile par plusieurs cicatrices , je devais interrompre la communication entre les vaisseaux , etc.

J’avais l’iritime conviction que mes raisonnements étaient justes , et j’étais encouragé par la facilité avec laquelle j’avais obtenu , dans une autre circonstance , la réunion d’une lèvre inférieure atteinte de la même maladie. Mais, lorsqu’il s’agit d’entrer dans une voie nouvelle , et d’appliquer des théories qui peuvent donner la mort , il est bien permis d’hésiter. Enfin, au bout de vingt jours, je m’aperçus qu’il ne m’était plus possible de tarder à prendre un parti , car la maladie s’était accrue d’un sixième dans ce court espace de temps.

Le 24 décembre, j’excisai de la partie moyenne du fongus un lambeau de huit a dix lignes de largeur a sa base , au moyen de deux coups de ciseau convergents vers la cloison. Le sang jaillit avec impétuosité par une multitude de vaisseaux, et les lambeaux, s affaissant aussitôt, reprirent momentanément le volume et presque la couleur ordinaire de la lèvre. Ils furent à l’instant saisis entre les doigts de plusieurs aides, et cette bémorrhagie , qui avait été

DE LA CHÉILOPLASTIE.

prévue, ne dura qu’un instant. Je réunis rapidement ces deux lambeaux par quatre aiguilles implantées loin de la plaie , .et l’embrassant dans toute son épaisseur. Après l’application de chaque aiguille, un fil ciré rapprocha les lèvres de la solution de continuité , et tout écoulement de sang s’arrêta dans les surfaces divisées à mesure qu’elles étaient affrontées; de nombreuses circonvolutions couvrirent ensuite l’espace qui séparait les aiguilles.

Les jours suivants, une turgescence violacée et douloureuse s’empara des parties voisines de la plaie; il survint de la fièvre et de la céphalalgie, mais il ne s’écoula pas une goutte de sang par les parties divisées.

Le Séjour, une épistaxis abondante calma l’intensité de l’infiammation , fit cesser la fièvre et dispensa d’une saignée.

Le 4*^ jour, je retirai les aiguilles supérieures, et laissai en place les fils qui les entouraient.

Le 5® jour , j’enlevai les deux autres aiguilles : un léger suintement mêlé de sang et de pus s opéra par les trous des piqûres , et continua pendant quelque temps.

Le 8® jour, le gonflement de la lèvre et du nez

DE LA CHÉILOPLASTIE. 179

diminua sensiblement. Deux onces d’huile de ricin furent administrées pour faire cesser une constipation opiniâtre.

Le 25® jour, les fils se détachèrent et laissèrent à nu une cicatrice solide, enfoncée , qui retirait de cinq à six lignes le bord libre de la lèvre vers la cloison des fosses nasales.

Ayant obtenu de cette première opération le résultat que j’en attendais, le 19 avril , je divisai la lèvre supérieure par une incision qui , partant de l’espace compris entre la cicatrice et la commissure droite , se dirigeait vers l’aile droite du nez. Le sang jaillit avec force du lambeau externe , et ne fit que suinter en petite quantité par l’autre surface. Cette différence , qui fut remarquée par tous les assistants , ne put être attribuée qu’à l’obstacle apporté à la circulation par la cicatrice médiane , résultant de la première opération. L’application des aiguilles donna lieu à une autre remarque non moins concluante: elles pénétrèrent avec la plus grande facilité dans le lambeau externe , mais elles rencontrèrent une grande résistance dans les parties voisines de la cicatrice.

Un inslant après, je praliquai une operation pa-

DE LA CHÉILOPLASTIE.

reille sur la moitié gauche de la lèvre ; elle donna lieu à des phénomènes exactement semblables.

Les résultats de ces deux opérations furent les mêmes que ceux de la première : seulement , une suppuration plus abondante et plus prolongée s’est établie sur le trajet parcouru par les aiguilles , et les cris poussés par le malade pendant un pansement ont déterminé une légère déchirure à l’extrémité de l’une des cicatrices ; mais le suintement de sang qui en résulta fut arrêté par la seule application du nitrate d’argent. Peu à peu le gonflement inflammatoire se dissipa, les tissus passèrent de la couleur violacée au rouge , au rose , et les cicatrices des incisions, ainsi que celles qui s’organisèrent sur le trajet des aiguilles, prirent la couleur blanchâtre du tissu fibreux. Elles diminuèrent aussi d’étendue , et entraînèrent dans leur rétraction les parties voisines.

Ces changements s’opérèrent lentement , mais ils continuèrent encore plusieurs mois après l’opération. La lèvre supérieure reprit presque son volume ordinaire , et cessa de dépasser 1 inférieure. Toutes les parties sur lesquelles avait porté l’operation , furent converties en une espèce de fibro-cartilage.

BE LA CHÉILOPLASTIE.

Cependant la cloison des fosses nasales restait tuméfiée, ainsi que la membrane muqueuse voisine, et cela devait etre , puisque ces parties n avaient pu être comprises dans les operations precedentes.

D'après l’effet produit par les aiguilles sur les parties qu’elles avaient traversées, j’imaginai den passer plusieurs à travers la cloison pour y provoquer une inflammation , et par suite le développement d’autant de cicatrices.

L’exécution de cette opération , fort simple d’ailleurs , présenta cependant une circonstance bien remarquable : les premières aiguilles traversèrent facilement le cartilage des fosses nasales , mais celles que je voulus placer au-dessous furent arrêtées par la cicatrice, et quand je les retirai , je trouvai leur pointe courbée comme un hameçon ; j’essayai aussi inutilement d’en faire pénétrer d’autres par le coté opposé, elles se tordirent de même. Ainsi, la cicatrice médiane , provoquée par la première opération, était plus dure que la cloison des fosses nasales, ce qui justifiait pleinement la théorie qui avait servi de base au traitement.

Quinze jours après l’application de ces aiguilles,

DK L\ CHliILOPLASTIE.

OU sentait dans le trajet qu’elles avaient parcouru un noyau lenticulaire , comme cartilagineux. J’en appliquai d’autres dans l’intervalle ; elles produisirent le même changement. Il eût été sans doute plus etendu , si l’inflammation eût été plus intense; mais l’extrême indocilité du malade m’a chaque fois forcé de retirer les aiguilles au bout de deux ou trois jours.

J e crois cet enfant à Vdbri de toute récidive dans les parties qui ont été atteintes par les moyens opératoires. Si la maladie se propageait dans l’intérieur des fosses nasales, ce ne serait pas la faute du procédé j et si elle repullulait dans quelque point de la lèvre qui eût échappé à l’influence de l’inflammation, il serait facile d’en arrêter les progrès par Vemploi des mêmes moyens.

Je regrette de n’avoir pas fait faire le portrait de cet enfant avant le traitement. Mais on pourrait juger, par celui qui a été fait après la guérison , combien les résultats que j’ai obtenus diffèrent de ceux qui auraient suivi l’ablation de la maladie , en supposant que tout eût pu être enlevé.

Ce fait remarquable me confirma dans mes prévisions, puisque j’avais obtenu la réunion immé-

DK LA CnÉlLOPLASTIE.

diate d’incisions pratiquées sur un tissu érectile accidentel, et que les cicatrices qui en résultèrent formèrent une cloison fibro- cartilagineuse propre à intercepter la communication du réseau vasculaire dont était composé le tissu malade. Mais , en examinant avec attention l’effet des aiguilles que j avais d’abord employées comme moyen de réunion , je restai convaincu qu’elles avaient contribué a la guérison autant que les incisions, par l’inflammation qu’elles avaient déterminée dans les parties voisines (1). »

Tel était l’état du jeune Fischer, lorsque l’observation que l’on vient de lire littéralement fut consignée dans les Archives de médecine par mon collègue M. Lallemand. Toutefois, bientôt après, la tumeur se reproduisit avec une nouvelle intensité, et lorsque, le 8 mai 1836, je pris le service des salles des blessés de l’Hôpital Saint-Eloi , la maladie de cet enfant fixa à l’instant même mon attention.

(1) Arch. gcn.de médecine, 11” série, lom. vin, pag. 8. Mai 1833.

DE LA CHÉILOPLASTIE.

Je l’avouerai sans détour, son état me parut si grave, que je crus d’abord que le mal était audessus des ressources de l’art ; aussi ne fis -je dans le principe presque rien pour lui , dans l’idée où j’étais que tous mes efforts seraient vains. Au contraire , M. Lallemand , qui s’était persuadé un moment avoir triomphé du mal, s’obstina à agir dans le même sens , et revint à plusieurs reprises à l’application, soit de la potasse caustique , soit du cautère actuel; mais cette fois, ce fongus, que l’on croyait avoir si bien détruit, loin de diminuer de volume , augmenta de jour en jour , et il devint dès-lors évident pour tout le monde que le jeune Fischer allait périr très- prochainement , si l’on ne songeait enfin à prendre un parti décisif.

Outre que ce malheureux enfant ne mangeait qu’avec beaucoup de difficulté , et était obligé d’avaler les aliments sans les mâcher, le fongus qu’il portait fournissait journellement du sang, et donnait lieu même assez souvent à des hémorrhagies qui avaient fini par le mettre dans un état complet de marasme. En un mot, il était devenu un objet d’horreur pour toutes les personnes qui fréquentaient l’hôpital , et il n’est rien que l’on ne dût tenter

DE LA CHliILOPLASTIE. 185

dans cette position pour mettre un terme à tant de maux [PL 14, fig. 1).

Au milieu des mille et une réflexions que mouvait suggérées l’état de ce jeune malade , il me vint , enfin , à l’esprit l’idée d’enlever la totalité de la tumeur, sauf à remédier ensuite à la perte de substance qui devait en résulter. Mais était -il permis de se livrer à une entreprise chirurgicale aussi hardie, sans s’entourer de certaines précautions que la prudence semblait commander ? La chose n était guere possible. Je cherchai donc à circonscrire le fongus à l’aide d’une série de ligatures en masse qui embrassaient toutes les parties molles de la joue, moins la peau et la membrane muqueuse , et à l’isoler ensuite avec le bistouri , d abord par le côté droit, ensuite par le côté gauche, et enfin par sa base, jusqu’au milieu de la cloison.

A 1 aide de ces diverses opérations , que j’exécutai successivement et en trois jours , je parvins à détacher ainsi la totalité du fongus , sans que le malade courût le moindre danger; c’est à peine s’il perdit deux onces de sang.

Au premier aspect , la plaie qui en résulta fut

DE LA CHÉILOPLASTIE.

énorme , et il semblait impossible à tous les assistants que l’on pût jamais restaurer une difformité aussi grande ; cependant peu à peu la suppuration en rapprocha les bords, et vint enfin un moment où je reconnus avec satisfaction que la chéiloplastie pouvait être tentée.

C’est alors que je me décidai à pratiquer, dans l’épaisseur des joues, quatre incisions BC, FC, ED, III [fîg. 2), de manière à obtenir deux lambeaux latéraux , ayant la forme d’un carré allongé , et susceptibles , en se rapprochant vers la ligne médiane , de reconstituer en totalité la lèvre supérieure. En outre, ces lambeaux avaient le grand avantage d’être revêtus à leur face interne par la muqueuse buccale, et de pouvoir ainsi conserver la forme que je leur avais donnée. Aussi eus-je le soin, comme l’indique la PI. 14, de ramener

la muqueuse sur le bord libre de la nouvelle levre , et de l’y maintenir fixée au moyen de quelques points de suture entrecoupée (1, 2, 3, 4).

Pendant environ une douzaine de jours, les lambeaux conservèrent les rapports qu’ils devaient avoir ; mais bientôt après je m’aperçus qu il y avait un léger écartement vers la partie supérieure , et

que la nouvelle lèvre n’adliérait pas dans ce point. Peu à peu la dilacération s’étendit de haut en bas, et les lambeaux , devenus désormais flottants , subirent toutes les conséquences de l’inflammation suppurative; la partie supérieure de la nouvelle lèvre contracta seule des adhérences avec l’os maxillaire , tandis que la partie inférieure restée béante laissa une ouverture , à travers laquelle on aperçoit encore aujourd’hui les quatre dents incisives {PL 14, fig.4).

Le premier enseignement qui résulte de ce fait , c’est que tout ce que l’on a dit et écrit au sujet de 1 acupuncture , dans le traitement du fongus hœmatode , est au moins trhs-hasardé ,• car voilà un malade dont 1 observation a été reproduite par plusieurs écrivains modernes comme une preuve de l’efficacite de 1 acupuncture dans le traitement des tumeurs sanguines, alors que le mal, loin d’être arrêté dans sa marche , n a fait pour ainsi dire que s’accroître , malgré le traitement que l’on a mis en usage. Que 1 on compare 1 état de ce jeune malade au moment où je l’ai opéré, avec celui où il était lorsque, pour la première fois, il fut confié aux soins de

DE LA. CH^ILOPLASTIE

M. Lallemand , et l’on pourra facilement se convaincre de ce que j’avance.

D’une autre part , vous remarquerez qu’alors même qu’il eût guéri plus tard , il n’aurait été guère naturel de faire les honneurs de la guérison à l’acupuncture ; car on avait eu aussi recours à l’incision , à l’excision et à la cautérisation , soit avec la potasse , soit avec le fer rouge. J’insiste sur tous ces détails, parce que la plupart des observations que l’on a citées en faveur de l’acupuncture sont à peu près du même genre. En théorie, le moyen paraît rationnel , ingénieux , excellent ; en pratique, c’est tout autre chose (1).

A moins que le fongus ne soit peu volumineux

(t) Quelques auteurs ont conseillé de diviser la tumeur par le milieu et de placer ensuite des éponges entre les bords de l’incision pour obtenir la cicatrisation isolée de chacun d’eux. La vaccination, le broiement et la galvanisation à l’aide d’épingles profondément enfoncées , la destruction par les caustiques , la cautérisation sous-cutanée avec l’acide nitrique, ont aussi été conseillés. Ce sont là des procédés fort jolis à lire dans les ouvrages, sans doute ; mais insuffisants ou dangereux à l’application. {Gazette médicale de Paris, 29 mai 18àl. Concours pour la chaire de M. Richerand, Leçon orale de M. Sédillot, sur les tumeurs érectiles. )

DE LA CHÉILOPLASTIE.

et bien circonscrit , il n’est donc qu’un seul moyen pour triompher de ce genre de tumeurs, c’est de les enlever avec le bistouri ; encore même faut-il être sùr que l’on a extirpé le mal dans sa totalité. A cet égard, les ligatures en masse dont je me suis servi donnent à l’opérateur une sécurité que rien ne saurait remplacer. En effet, si les chirurgiens qui ont vu ce malade avant moi ont toujours reculé à l’idée d’en faire l’ablation , c’est qu’ils ne savaient comment se mettre à l’abri de l’hémorrhagie. Au surplus, les ligatures en masse, qui au premier abord sembleraient devoir entraîner tant d’accidents, n’en ont cause aucun dans ce cas ni dans quelques autres que j’ai recueillis depuis lors; je ne saurais donc trop en recommander l’emploi.

Quant au procédé opératoire auquel j’ai eu recours, il n’est encore que la répétition de celui dont il a été fait mention en traitant delà restauration de la lèvre inférieure; s’il n’a pas eu ici tout le succès désirable , cela n’a tenu qu’à une circonstance que je n avais pas suffisamment appréciée avant d’opérer. Que l’on jette un coup -d’œil sur la PL 14, fig. 1, on verra que, pour enlever en entier la tumeur, il avait fallu sacrifier toute la lèvre supérieure , une

DE LA CHJÉILOPLASTIE.

partie de la cloison des fosses nasales et ruginer même la partie moyenne du maxillaire supérieur. De là, Timpossibilité de trouver un point d’appui pour fixer les lambeaux au-dessous du nez , et par suite , la déchirure de la cicatrice qui les avait primitivement unis. Tel est le seul motif qui m’a empêché plus tard de revenir à l’opération.

Au demeurant, s’il existe une difformité à la lèvre supérieure, le malade a, du moins, cette fois-ci la certitude d’être délivré pour jamais du fongus énorme qu’il avait. Quatre ans se seront bientôt écoulés depuis le moment de l’opération , et jusqu’à ce jour la guérison ne s’est pas démentie un seul instant; au contraire, le jeune Fischer, qui jusque-là avait été maigre et chétif, a acquis, depuis cette époque , beaucoup d’embonpoint et de vigueur. 11 est encore à Montpellier , où il ne cesse de faire l’étonnement de tous ceux qui l’ont connu avant l’ablation de la tumeur.

Supposez maintenant qu’au lieu d’avoir à traiter le jeune Fischer, il eût fallu opérer l’un des deux malades que représente la PI. 13, que n’étais-je pas en droit de me promettre du mode opératoire que j’ai mis en pratique? Aussi , ai-je vu avec beaucoup

R2 LA CHÉILOrLASTIE.

(Je peine que l’un et l’autre de ces deux sujets se soient obstinément refusés à toute espèce d’opération. Toutefois, j’ai cru, dans l’intérêt de l’humanité , devoir exprimer par le dessin le genre de maladies dont ils étaient atteints , afin que , lorsque des cas pareils se présenteront, on sache au moins qu’ils ne sont pas au-dessus des ressources de l’art.

Mes prévisions n’ont pas tardé à se réaliser: au moment où je termine l’impression de l’article ChéiloplasHej je lis dans la Gazette médicale de Paris le fait suivant :

ik.

Blessure par arme à feu: mutilation de toute la Qgure. Les plaies se cicatrisent, mais il en résulte une difformité des plus hideuses. On se décide alors à pratiquer la restauration des deux lèvres en procédant d’après la méthode française. L’opération réussit a mer\eille. ( Le fait appartient à M. le docteur Payan d’Aix.)

Le 55 mai 1838, on apporta à THôtel-Dieu d Aix un malade dont la figure ensanglantée et mutilée offrait le plus hideux aspect. C’était le nommé Payan , forgeron , du Puy-Sainte-Réparade , qui, la veille, se disposant de bon malin à tirer des

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boîtes , eut l’imprudence de laisser tomber de sa pipe une étincelle sur l’amorce , qui prit feu soudainement, et occasionna une explosion dont la décharge s’effectua sur la figure de ce malheureux. Ce ne fut que quarante-huit heures après l’accident qu’il nous fut apporté; voici l’état dans lequel il était , lorsqu’il fut soumis à notre observation :

La figure est complètement méconnaissable; les paupières, tuméfiées et excoriées à leur face externe , couvrent les globes oculaires , et nous craignons que ceux-ci n’aient été endomniagés. Mais, en soulevant légèrement la paupière supérieure, nous reconnaissons qu’ils sont intacts. La joue gauche est sillonnée dans toute son étendue par une vaste crevasse dont le fond communique avec la cavité de la bouche, et dont la partie supérieure laisse apercevoir à nu l’os de la pommette que l’on reconnaît fracturé. Les parties molles du menton sont toutes meurtries , et quand on veut examiner en quel état se trouve le maxillaire inférieur, ou reconnaît aisément, par le déplacement de certaines de ses parties et par les crépitations qui se font sentir quand on les touche , qu’il est fracturé en plusieurs points de son étendue. Ainsi, une première fracture

DE LA CHÉILOPLASTIE.

existe évidemment à la symphyse du menton; une deuxieme , perpendiculaire à celle-là et parallèle à la direction de l’os , isole de celui-ci la portion osseuse qui supporte les quatre dents incisives inférieures et une des canines ; cette portion se trouve elle -même partagée en deux à sa partie moyenne. Une troisième , enfin , paraît exister aussi dans la continuité du corps de l’os, à droite. Des esquilles qui se sont détachées plus tard , nous ont démontré qu’il y avait eu encore quelques désordres que nous n’avions pas pu apprécier alors. Ajoutez à cela que les dents supérieures avaient été pour la plupart emportées , rupturées , et que l’aile gauche du nez avait été fortement endommagée.

Mais ce qu il y avait de plus remarquable parmi

ces lésions diverses, c’était la destruction presque

totale de l’une et de l’autre lèvre , dont il ne restait

plus que quelques débris morcelés sur les côtés , de

maniéré à laisser à découvert tout l’intérieur de la bouche.

Le malade , qui n’était âgé que de 32 ans, avait cependant le moral assez tranquille. Le pouls, quoique un peu agité, un peu nerveux , n’indiquaii presque pas de fièvre; la chaleur de la peau était

DE LA CHÉILOPLASTIE.

naturelle. Il n’y avait, en un mot, aucun symptôme grave du coté de la tète.

Toutes ces considérations me firent porter un pronostic favorable relativement à la cicatrisation de ces diverses blessures , sauf à réparer plus tard , à l’aide de l’autoplastie , les parties détruites , et dont l’importance exigerait que l’on eût recours à cette opération,

Je ne décrirai pas jour par jour les divers phénomènes que présenta cette plaie compliquée. Je me contenterai de mentionner les principales indications que j’eus à remplir pendant la durée du traitement. Ainsi, dans le principe, je me bornai à prescrire des fomentations émollientes sur la figure, et des boissons mucilagineuses à l’intérieur.

Quelques jours après , lorsque les surfaces meurtries commencèrent à donner de la suppuration , je les recouvris de compresses fenêtrées sur lesquelles étaient placés des gâteaux de charpie maintenus par des compresses et un bandage. Si quelquefois l’inflammation devenait trop vive , on remplaçait alors les plumasseaux par des cataplasmes émollients.

C’est par des soins ainsi ménagés que je parvins

DE LA CHÉIL0PLA8TIE

à obtenir peu à peu la cicatrisation des bords de cette vaste solution de continuité, et que les fractures se consolidèrent ; quelques esquilles , dont une assez étendue , se détachèrent de la partie latérale gauche de la mâchoire inférieure. Des deux portions osseuses supportant les dents incisives et une des canines qui avaient été séparées du corps de l’os, une seule se souda avec la pièce primitive; tandis que l’autre, quoique vivant par le moyen des parties molles auxquelles elle adhérait, dut être enlevée à cause de sa mobilité et de la mauvaise direction qu’elle avait prise. Un abcès qui s’était développé dans la joue gauche , se termina aussi convenablement. Enfin , dès le commencement du mois d’août, tous ces bords déchirés et irréguliers étaient cicatrisés.

Mais, quoique la nature convenablement aidée par l’art eût suffi à la cicatrisation de toutes ces surfaces saignantes , elle n’avait pas pu opérer la réparation de ce qui avait été emporté par l’explosion de la poudre à canon. La destruction des lèvres était toujours la même: les os maxillaires, maintenus rapprochés par les tissus inodulaires des cicatrices , ne pouvaient s’écarter que fort peu l’un

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de l’autre. La parole, par le manque des dents et des lèvres, était très - altérée , et le malheureux Payan articulait à peine quelques mots. La salive découlait sans cesse sur le menton , quand un appareil n’était point placé au-devant de l’orifice buccal, et le malade en était réduit à ne prendre que des aliments liquides qui, quoique portés profondément dans la bouche à l’aide d’un biberon , refluaient encore en partie au-debors.

Payan ne pouvait pas rester dans cet état , et nous avions trop à cœur nous-même de ne point le laisser sortir de l’hôpital sans avoir recours à la cbéiloplastie. Aussi , fort de la résolution du malade à se soumettre à l’opération , et certain de la possibilité de son exécution , nous y procédâmes dans la matinée du 9 août, en présence de M. le docteur Arnaud.

Le malade fut placé sur une table longue, recouverte d’un matelas garni d’alèze ; la tète et les épaules étaient relevées par des oreillers. Quoiqu’on conseille généralement, pour ce genre d’opération , de faire asseoir les malades sur des chaises, il me paraît préférable de les operer quand ils sont couchés , le décubitus dorsal étant moins

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fatigant pour eux. S’il survient quelque syncope, ce qui est assez ordinaire , on est moins embarrassé et l’opérateur est mieux à son aise. Quant à l’inconvénient du sang qui coule dans la bouche , outre qu’en opérant le malade assis, on n’en est pas complètement à l’abri , il suffit de le faire asseoir de temps en temps , et de le faire, pencher en avant pour en obtenir l’expulsion.

Les aides étant ensuite convenablement disposés, et un drap, plié en quatre suivant sa largeur, ayant été placé sur le devant de la poitrine pour maîtriser plus aisément les mouvements qu’aurait pu faire le malade , je me mis à sa droite , et me disposai à faire les incisions nécessaires.

Je commençai d’abord par m’occuper de la restauration de la lèvre supérieure : la joue droite devait en fournir la plus grande partie, la joue gauche, toute criblée de cicatrices, ne présentant point assez d’extensibilité pour être utilisée. En conséquence , une première incision commençant vers la commissure droite , fut dirigée tranversalement vers l’apophyse coronoïde du même côté; elle comprenait toute l’épaisseur de la joue. Une deuxième incision partant de dessous l’aile droite

DE LA CHÉILOPLASTIE.

du nez, aux limites de la cicatrice, fut pratiquée parallèlement à la première , et se trouva concourir ainsi à former un lambeau qui , ayant toute 1 épaisseur de la joue, possédait la largeur de la lèvre que j’avais à faire. Ce lambeau, par son coté interne , fut avivé avec des ciseaux à bec-de-lièvre. Un autre lambeau fort court fut formé sur le côté correspondant de la joue gaucbe, et régularisé comme le précédent.

Toutefois , avant de les rapprocher et de les réunir, il fallut songer à aviver aussi les tissus cicatrisés de la partie postérieure et inférieure de la base du nez. Les choses étant ainsi disposées , je cherchai à rapprocher les deux lambeaux l’un de l’autre , pour les affronter ; mais je ne pus y parvenir. Je songeai alors à augmenter l’extensibilité du lambeau principal , le lambeau droit , en incisant près de Vapophyse coroïde j la membrane muqueuse qui le tapissait J et en le disséquant un peu en dehors du muscle masséter, que je laissai intact. Dès ce moment, les deux lambeaux purent être rapprochés et mis en contact, à l’aide de plusieurs points de suture entortillée.

Il restait à restaurer encore la lèvre inférieure ,

de la chéiloplastie.

qui devait offrir plus de difficulté que la première, par la raison que le bord sus-mentonnier étant inégalement découpé, présentait à gauche une échancrure que je voulais combler avec les lambeaux , pour éviter une fistule qui semblait inévitable sans cette précaution. Cest dans ce but que je donnai au lambeau principal , pris encore sur la joue droite , une forme toute particulière. L’un de ses bords était naturellement formé par l’incision que j’avais déjà faite pour la restauration de la lèvre inférieure. Pour préparer le second , je fis descendre verticalement de la commissure , ou pour parler plus exactement, du point qui avait correspondu, avant la blessure, à la commissure droite des lèvres, une incision verticale qui s’étendait vers la base de la mâchoire , et du bas de ce bord vertical partit une autre incision dirigée en dehors et un peu en haut. Ce lambeau, qui, en partie , était libre par sa face interne, fut séparé de l’os dans sa portion adhérente, à l’aide du bistouri.

Il fallut alors aviver le bord sus-mentonnier et le bord antérieur d’un très-petit lambeau prisa gauche. Comme le lambeau principal, le droit, ne pouvait aisément atteindre celui du côté opposé ,je fis encore

I)E LA CHÉILOPLASTIE.

à la membrane muqueuse de sa face inlerne une double incision J qui ne dépassait pas l’épaisseur de cette dernière , et dès ce moment le rapprochement immédiat devint facile; il fut rendu permanent à l’aide de deux points de suture entortillée. Comme, avec les précautions que j’avais prises en faisant l’incision, le lambeau droit était plus large en avant qu’en arrière, il put combler l’échancrure dont j’ai parlé. Il n’y eut plus dès-lors qu’à le fixer en bas avec le bord sus-mentonnier, et en haut avec la joue , en laissant toutefois entre la lèvre inférieure et la supérieure l’écartement convenable pour former la bouche. En outre , cette ouverture étant formée de bords saignants , f attirai avec des pinces à dissection ^ la muqueuse de leur face interne j et j^en garnis avec soin tout le contour.

Pendant l’opération , j’eus à lier quatre branches artérielles , au nombre desquelles était l’artère faciale droite , qu’un élève avait été chargé de comprimer à son passage en avant de la branche du maxillaire inférieur.

Enfin, le malade, nettoyé du sang qui recouvrait sa figure et son cou , se rendit lui-même à son lit. Une seule compresse , imbibée d’eau fraîche, fut

DE LA CHÈILOPLASTIE.

placée sur le visage; on eut soin de la renouveler de temps en temps. (Silence, diète, boissons mucilagineuses introduites avec précaution entre les deux lèvres de nouvelle formation. }

La première journée se passa bien; il y eut un suintement capillaire sanguin dans la bouche , mais qui n’offrit rien d’inquiétant.

2e jour. Rien de nouveau, fièvre modérée: le malade est tranquille ; il demande un peu de bouillon qu’on lui donne. (Tisane de riz acidulée.)

4® jour de l’opération , visite du matin. Nous enlevons trois épingles de la lèvre supérieure : tuméfaction modérée des tissus. (Tisane, bouillon.)

5® jour. Toutes les autres épingles sont enlevées. L odeur que , dans cette saison chaude (mois d’août), le mélange du sang et du pus avait produite , me forcèrent a enlever tous les fils et à nettoyer les levres avec soin. Je pus alors reconnaître que la réunion par première intention était presque complété. (Tisane, bouillon et semoule, plusieurs fois par jour.)

7® jour. Malaise général, frisson intense, apparition , quelques heures après ce frisson , d’un érysipèle qui envahit successivement la face , le front ,

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les oreilles, mais qui ne dépasse point le cuir chevelu. Cet épiphénomène, qui s’était déclaré à la suite d’une secousse morale , nous avait inspiré pour les suites de l’opération quelques craintes, qui heureusement ne se réalisèrent point.

14® jour. Les deux lèvres sont complètement cicatrisées; à peine la commissure suppure encore un peu.

16® jour. Tout est desséché et cicatrisé ; la guérison est telle que nous devions l’espérer.

Celte opération pourra paraître remarquable par les difficultés qu’il a fallu vaincre. C’est sur lajoue droite, en effet, qu’il a fallu prendre la presque totalité des lambeaux qui ont servi à former l’une et l’autre lèvre ; la gauche , à cause de ses nombreuses cicatrices, n’ayant pu y concourir que pour une partie.

Notre opéré sortit de l’hôpital vers le milieu d’octobre , pour aller reprendre son métier de forgeron : à cette époque, l’ouverture buccale était régulière, en ce sens que les commissures étaient sur la même ligne et à égale distance du milieu de la bouche. La lèvre supérieure était bien conformée et presque immobile. Quant à l’inférieure.

DE LA CIIÉILOPLASTIE.

elle présentait vis-à-vis le point de rapprochement des deux lambeaux une légère échancrure , produite par le retrait du tissu inodulaire qui s’y était développé. Vers ce même point, elle ne pouvait s’appliquer exactement sur la lèvre supérieure. De là résultait, en partie, la perte d’une certaine quantité de salive et la gêne pour boire dans un verre ; mais le temps a amélioré cet état. Cette partie de la lèvre, naguère toute indurée, est devenue semblable au restant ; dès-lors celle-ci a pu s’appliquer en totalité par son bord libre sur celui de la lèvre supérieure; dès-lors aussi a cessé l’inconvénient de la déperdition de la salive.

Ayant eu occasion de voir assez souvent cet opéré, j’ai pu remarquer chez lui les modifications physiologiques qui se sont effectuées sur ses deux nouvelles lèvres. Pendant assez long-temps , elles ont été loin d avoir la sensibilité spéciale dont ces parties jouissent dans l’état normal ; leur sensibilité même était tres-obtuse, presque nulle; elles étaient également dépourvues, l’une et l’autre , de mouvement volontaire propre. C’est à ces deux causes , plus encore qu’à la légère échancrure qui existait vers le tiers gauche de la lèvre inférieure , qu’était dù le reflux

DE LA CHliILOPLASTIE,

involontaire d’une partie des boissons qui étaient portées dans la bouche. Plus tard, l’influx nerveux les a pénétrées , et elles ont acquis une sensibilité analogue , mais plus faible que celle qui est inhérente aux lèvres naturelles; elles ont même recouvré, au moins l’inférieure , une certaine mobilité, qui ne manque pas d’être précieuse. C’est à cela que ce malheureux doit aujourd’hui , de pouvoir conserver en entier les boissons et la salive dans la bouche, et de boire avec un verre sans laisser tomber aucune partie du liquide qu’il contient.

Ainsi , dit M. Payan , le malade a gagné par cette opération , avec la formation des deux nouvelles lèvres, la facilité de pouvoir articuler les mots à peu près aussi distinctement qu’avant son accident, de mâcher les aliments et de les retenir dans la bouche, ainsi que les boissons et la salive (1). «

(1) Gazette médicale de Paris , h septembre 18'il.

DE LA CnÉlLOPLASTIE.

Je tenais cVaulant plus à citer le fait que l’on vient de lire, que le procédé dont il est question ressemble de point en point à celui que j’ai employé chez le jeune Fischer, et confirme tous les principes que j’ai exposés relativement à la cliéiloplastie. 11 n’est qu’une seule chose qui m’étonne dans les réflexions dont M. Payan a fait suivre cette observation, c’est que ce praticien distingué, avec qui j’ai déjà eu à soutenir une polémique à ce sujet, attribue aujourd’hui à Celse ce qu’il sait très-bien ne pas lui appartenir.

J’ai dit, en commençant, ce que l’on devait aux travaux de ce médecin, et je n’ai certainement pas la prétention de lui disputer ici la priorité sur ce point ; mais vouloir trouver dans une phrase latine de quatre lignes la description succincte et précise d’un mode opératoire qui, selon toutes les apparences , n’a jamais été mis en pratique par celui-la même qui en parle , c’est aller au-delà des faits , et ravir aux modernes la part de gloire qui leur revient.

Du reste , une vérité n’appartient pas à celui qui la trouve , mais à celui qui sait en voir les consé-

DE LA CHÉILOPLASTIE.

quences. Or, Celse n’a jamais songé , on parlant de la chéiloplastie , à former des lèvres ayant, comme les levres naturelles, un revêtement interne, une couche musculaire qui leur donne la mobilité , et bien moins encore , une membrane muqueuse sur le bord libre , de manière à acquérir avec le temps la sensibilité propre à celte partie de la bouche. Tels sont cependant les avantages réels de la chéiloplastie selon la méthode française. Qu’il y a loin d’une idée première jetée pour ainsi dire au hasard, à l’expression large et rigoureuse des faits, et aux applications pratiques qui en découlent!

En rapprochant ce que je viens de dire au sujet de la restauration de la lèvre supérieure , de ce que j’ai déjà dit en parlant de l’art de remédier aux difformités de la lèvre inférieure et des commissures, il est aisé de voir que la chéiloplastie est une opération susceptible jusqu’à un certain point d’être réduite à des règles fixes. En effet , l’art de restaurer les lèvres , selon la méthode française , consiste , soit à corriger la difformité à la faveur d’une série d’incisions convenablement disposées , soit à em-

DE LA CnÉlLOPLASTIE.

prunier un lambeau aux parties les plus voisines, mais en lui faisant subir un simple déplacement, et en ayant toujours l’attention de lui fournir un revêtement interne aux dépens de la membrane muqueuse. Celte dernière condition est de rigueur, et quiconque voudrait s’y soustraire , s’exposerait à voir la nouvelle lèvre perdre peu à peu sa forme primitive , et devenir désormais impropre à remplir ses fonctions.

Ces deux principes étant bien connus, il me semble qu’avec les divers exemples de chéiloplastie que j’ai cités , il n’est pas de difformités des lèvres auxquelles on ne puisse facilement remédier.

Je passe à l’examen des procédés opératoires relatifs au rétrécissement congénial ou accidentel de l’ouverture antérieure de la bouche.