DE LA STOMATOPLA&TIE (I

Le rétrécissement de l’ouverture de la cavité buccale peut être le résultat d’un vice de conformation , ou bien l’effet d’une perte de substance qu’ont subie les parties destinées à former les lèvres : ainsi , les ulcères dartreux et syphilitiques , les

(1) Sous ce nom, les chirurgiens allemands ont désigné l’ensemble des procédés opératoires au moyen desquels on peut parvenir, soit à agrandir une bouche dont l’ouverture est trop étroite , soit à en établir une de toutes pièces dans sa place ordinaire , lorsque , par une cause entièrement inconnue , l’entrée des voies digestives manque complètement.

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brûlures, la pustule maligne, l’abus des mercuriaux , et par suite la salivation, peuvent tour à tour, et d’une manière directe ou indirecte, donner lieu à ce genre de difformité. Au lieu d’une bouche , il n’y a alors qu’un trou rond ou inégal , qui souvent peut à peine admettre le bout du petit doigt, et qui dans quelques cas n’est pas mémo assez grand pour laisser entrer un tuyau de plume. Ordinairement les parties qui environnent ce trou sont tellement endurcies, que le mouvement des mâchoires, néces* saire à la trituration des aliments, en est considérablement gêné. Cet inconvénient, joint àladifHculté d’introduire les aliments dans la bouche, est quelquefois tel , que les individus atteints de cette difformité meurent véritablement de faim, comme le professeur Rust en cite des exemples.

^ Au premier aspect, on dirait qu’il ne doit y avoir rien déplus simple que de remédier à l’atrésie de la bouche , et cependant tous les efforts des praticiens sont venus jusqu’à ces dernières années se briser contre cet écueil. La dilatation mécanique,

1 incision des commissures labiales, l’interposition des feuilles métalliques, la ligature à l’instar de celle usitee jadis dans le traitement de la fistule à

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l'anus, rien n'avait pu suffire pour obtenir l’élargissement permanent de l’ouverture buccale (1); il n’appartenait qu’à un homme versé dans l’étude et la pratique de l’autoplaslîe , de triompher d’un pareil obstacle : c’est ce qu’a fait d’abord W^erneck, et plus tard M. Dielîenbach avec cette habileté qui le caractérise (2). Voici le fait tel qu’il le rapporte dans un mémoire envoyé à l’Institut en 1830:

(1) En vue d’un pareil mal, la première ressource qui se présente à l’esprit est la dilatation mécanique ; malheureusement, ce moyen ne réussit que momentanément, et n’a guère procuré de guérisons permanentes.

Après la dilatation vient l’incision des commissures labiales , qu’on doit avoir soin de prolonger un peu au-delà de ce qu’il importe d’obtenir, attendu qu’en se cicatrisant la plaie ne manque pas de se rétrécir plus qu’on ne désire. S’il était facile de faire cicatriser isolément les deux bords de la solution de continuité , cette première opération atteindrait, on ne peut mieux, le but qu'on se propose. Mais il n’en est pas ainsi. Malgré les linges enduits de cérat , les feuilles de plomb ; malgré les petits crochets avec lesquels on exerce sur les angles de la plaie des tractions continuelles , elle n’en finit pas moins, le plus souvent , par s’agglutiner et par remettre les choses dans l’état où elles étaient auparavant, si môme la difformité ne termine pas par s’en trouver aggravée. (Velpeau, Méd. opérât. , 2® édit. , tom. i®®, pag. 70.)

(2) Quoique l’on s’accorde assez généralement à consi-

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Airésie de roinerturc buccale, provenant d’une dartre rongeante: formation d’une nouvelle bouche à l’aide d’un procédé trèsingénieux, tiré de l’oubli par M. Dieffenbach.

« Un jeune homme de 1 8 ans avait l'ouverture de

dérer le mode opératoire en question comme appartenant à M. Dieffenbach, il convient de dire que Werneck en avait conçu l’idée dix années avant, et qu’il en avait môme fait l’application sur le vivant en 1817.

« x\ntoine Vital, invalide, âgé de 33 ans, avait des adhérences anormales de la bouche , suite d’ulcères syphilitiques, tellement fortes qu’il ne pouvait introduire qu une petite cuiller dans le trou calleux qui la remplaçait. On avait tenté inutilement de dilater cette ouverture Werneck agrandit la bouche des deux côtés avec un bistouri boutonné , de manière à pouvoir y introduire le doigt. La mâchoire inférieure étant abaissée autant que possible, il coupa à droite et à gauche, avec un bistouri convexe, les parties extérieures en forme d’ellipse , jusqu’à la lame interne (muqueuse) de la cicatrice, et excisa la portion circonscrite. Il disséqua ensnile la munneuse dans nne ctendue de trois lignes et l’étendit autant nue possible; puis, il rabattit celle-ci sur les bords de la division et la réunit an moyen de points de suture; dans

les angles .1 fit la suture du pelletier La réunion se

1 tres-bien ; la guérison fut parfaite le dixième jour. .

{ tigaud, these de concours sur l’anaplastie, ISVl « loo ) Ce mode opératoire n’est-il pas le même que’ cclu que .M. Dieffenbach a fait connaître en 1830? Au reste M crneck a pratiqué plusieurs opérations de ce genre.

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]a bouche tellement réduite par l’clTet d’une dartre rongeante, qu’il pouvait à peine y introduire le bout du petit doigt; le bord de cette ouverture était dur, calleux et nullement extensible. Comme la dartre était entièrement guérie depuis quelque temps , M. Dieffenbach procéda de la manière suivante:

Le malade étant assis sur une chaise , et sa tête tenue par un aide, l’opérateur enfonça la pointe de ciseaux bien tranchants au côté droit, et dans l’angle supérieur de l’ouverture; puis, après avoir poussé horizontalement en avant la pointe de l’instrument, dans une certaine étendue, entre les parties molles de la joue et la muqueuse buccale, il divisa les premières; dès-lors il fut facile d’introduire le petit doigt dans l’ouverture. A l’aide de ce doigt il fit bomber la joue proprement dite, et continuant à glisser la lame des ciseaux entre la membrane muqueuse et la peau , il coupa cette dernière jusqu’à l’endroit où il se proposait d’établir la commissure des lèvres nouvelles.

Une section semblable et pareille a la première ayant été faite, du même coté, mais a partir de l’angle inférieur de l’ouverture , l’operateur les

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réunit toutes les deux par une petite incision courbe , au point correspondant a la commissure des levres futures. Le ruban de peau compris entre les incisions fut enfin disséqué soigneusement de la membrane muqueuse , et enlevé.

La même opération ayant été répétée sur la joue gauche , le malade fut à même d’abaisser la mâchoire inférieure , et par conséquent d’écarter considérablement les bords des deux plaies , de manière à présenter la partie de la membrane muqueuse qui avait été ménagée , dans un état d’extension semblable à la membrane natatoire d’un palmipède. Ces portions de membrane muqueuse furent alors isolées de la peau de la joue à tout leur pourtour , jusqu’à plusieurs lignes de distance vers l’intérieur. Cela fait, l’opérateur les divisa des deux cotés par une incision horizontale, correspondant à la ligne médiane de chacune d’elles, en arrêtant l’incision à dessein, un peu en deçà des commissures des lèvres.

1 out ayant été bien détergé , l’opérateur s’occupa à fournir un revêtement aux bords de la plaie. Saisissant alors le bord de la membrane muqueuse , il le tira à lui avec force, jusqu’à ce qu’il fût en contact avec la peau du visage ; ce qui ayant

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eu lieu, il les réunit par un point de suture délié. Les bords de la muqueuse ayant été fixés par le moyen de quatre points de suture pratiqués sur chacune des lèvres , l’opérateur tira également avec force les lambeaux de membrane muqueuse qui n’avaient pas été incisés aux angles de la bouche , et les fixa de la même manière.

Beaucoup d’autres points de suture furent ensuite pratiqués sur les bords des lèvres , jusqu’à ce que la membrane muqueuse se trouvât, sur tous les points, en contact immédiat avec l’épiderme de la face. Ou employa , à cet elfet , soit la suture entrecoupée , soit la suture entortillée , qui fut exécutée à l’aide de cette espèce d’aiguilles dont se servent les naturalistes pour piquer les insectes. En un mot , pour nous servir d’une comparaison triviale , la surface saignante des lèvres se trouva , de la sorte, garnie d’une bordure de membrane muqueuse , à l’instar d’un soulier que l’on borde avec sa doublure intérieure. L’opération du revêtement n’offrit quelques difficultés qu’aux commissures des lèvres. Enfin , les petites surfaces cutanées de l’ancienne ouverture ayant été divisées en travers, quelques points de suture, à l’aide desquels

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elles furent mises en contact avec la membrane muqueuse, achevèrent toute l’operation.

Le traitement consista en applications froides , qui furent continuées pendant plusieurs jours et plusieurs nuits. Une partie des fils put être enlevée au bout de vingt-quatre heures; les autres furent retirés le troisième et le quatrième jour. La réunion par première intention avait réussi presque partout, à l’exception de deux ou trois points trèspetits qui suppuraient; mais des applications d’eau blanche firent tarir cette suppuration eu peu de jours. Le malade fut guéri avant la fin de la seconde semaine , ayant une véritable bouche j garnie de lèvres rouges. Pas le moindre rétrécissement n’est survenu depuis quinze mois (1). »

Plus on réfléchit à ce mode opératoire , plus on est forcé de convenir qu’il est le type de tout ce que la chirurgie plastique peut offrir d’ingénieux et de délicat; toutefois, on ne saurait se dissimuler qu’il présente certaines difficultés dans l’exécution, et que tout en restituant l’ouverture buccale , il a le grand

(1) Gazette médicale de Paris, t. i",p.8S, année 1830.

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inconvénient de sacrifier des parties qu’il importe souvent de respecter. On donne , il est vrai , à la bouche la forme et la couleur qui lui conviennent; mais on détruit en partie le muscle orbiculaire et les extrémités correspondantes des muscles destinés à donner le mouvement aux lèvres. En outre, l’opération est longue, douloureuse et difficile, à tel point qu il n est pas donné a tous les chirurgiens de pouvoir la faire.

P.nfin , si a ces inconvénients divers on joint celui de ne pas être applicable à tous les cas d’atrésie de la bouche , on sentira comment j’ai dù être conduit a substituer au procédé de Werneck, un mode opératoire plus simple , et néanmoins tout aussi sûr dans ses résultats.

Alrésie de la bouche , laissant à peine apercevoir les deux dents incisives moyennes de la mâchoire supérieure : formation d’une nouvelle bouche au moyen d’un procédé opératoire, propre à l’auteur. Guérison [PI. 15).

Louis Besson , âgé de 21 ans , né à Forcalquier, département des Basses-Alpes, fut atteint dans son bas-âge de la teigne dont il porte encore des traces.

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Cette dernière maladie existait lorsqu’il y a environ treize ans, il survint entre la base du nez et la lèvre supérieure, un bouton rouge , conique et douloureux. Tourmenté par un prurit continuel que lui occasionnait ce bouton , Besson le déchira avec les doigts; il. en résulta une légère ulcération qui persista pendant plus d’un an. Les remèdes qu’il employa pour la faire cicatriser ne firent qu’aggraver le mal , et dans peu l’ulcère s’étendit à une grande partie de la lèvre, et jusqu’aux ailes du nez.

Fatigué de voir l’ulcération s’étendre de jour en jour, Besson se rendit à Marseille , où on lui conseilla de faire usage des préparations aurifères. Soit que le remède eut été sans efl'et , ou qu’il eût été mal administré (car on le donna à la fois à l’intérieur en pilules, et en frictions sur la langue) , le mal Cl toujours de nouveaux progrès , et bientôt le nez, la lèvre supérieure et une grande partie de la lèvre inférieure eurent disparu.

Loin de se laisser abattre par les ravages que l’ulcération ne cessait d’exercer sur la face, Besson se livra dcs-Iors a toute sorte d’excès , et dans peu de temps il fut réduit au point de ne pouvoir plus

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se montrer en public, tant sa figure était hideuse. Toutefois les ulcérations finirent par se cicatriser; mais il en résulta une telle étroitesse de l’ouverture buccale , que le malade ne pouvait plus manger , et qu’il dépérissait de jour en jour. Alors seulement il s’adressa à un chirurgien , qui pratiqua une incision aux deux extrémités du diamètre transversal de l’ouverture de la bouche, espérant par là rétablir les mouvements des lèvres. Ce mode opératoire n’ayant pas réussi , Besson sentit enfin le besoin de se confier à des mains plus exercées. Il vint à Montpellier le 13 octobre 1839.

L’aspect qu’il présentait à cette époque , était on ne peut plus repoussant: outre que le chapiteau du nez avait été presque en entier dévoré , et qu’il ne restait que deux petites ouvertures pour l’introduction de l’air dans les fosses nasales, les lèvres avaient été aussi complètement détruites. A la place de la bouche , on ne voyait qu’un petit trou irrégulier, à bords durs et calleux, à travers lequel on apercevait à peine quelques-unes des dents incisives, et qui ne permettait presque aucun mouvement aux mâchoires ; aussi le malade était-il réduit à se nourrir avec des aliments préparés tout

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exprès pour lui, et qu’il faisait passer, en les pressant avec les doigts, à travers le léger écartement qui existait entre les arcades dentaires [PL 15, fig. 1). Toutes les parties voisines du nez et de la bouche étaient, en outre, dures, engorgées et couvertes de cicatrices.

Je n’étais pas alors de service à l’hôpital : M. Delmas, docteur agrégé, qui en était chargé par intérim, ayant eu la bonté de me faire prévenir qu’il avait reçu dans ses salles un malade qui pouvait m’intéresser, je me rendis à son invitation. Dès que Besson me fut présenté, je sentis qu’il était possible de rétablir l’ouverture buccale, mais en ayant recours à un procédé différent de celui de Werneck. Je fis part à l’instant même a M. Delmas de mon projet, et il fut décidé qu’il le mettrait à exécution sous peu de jours. En effet, des le 19 octobre, à huit heures du matin, le malade se rendit dans la salle des opérations, et là, en présence des élèves, M. Delmas procéda de la manière suivante :

11 commença par pratiquer, à chacune des extrémités du diamètre transversal de l’ouverture buccale , et de manière à comprendre toute l’épaisseur

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des joues , une incision d’environ quatre lignes d’étendue. Mais comme l’épaisseur des tissus et leur induration s’opposaient à ce que l’on ramenât facilement la muqueuse vers la peau , M. Delmas enleva fort a propos, dans l’épaisseur même de chacune des levres des plaies qu’il venait de faire, une tranche de parties molles qui facilita ainsi la réunion qu’il voulait opérer entre la peau et la muqueuse buccale , ce qu’il obtint à l’aide de quelques points de suture entrecoupée.

Cette opération eut les suites les plus heureuses: à peine le malade éprouva-l-il un peu de douleur, et dès le troisième jour , en enlevant les points de suture , on reconnut qu’il existait réellement une nouvelle bouche. Dès ce moment Besson put parler , manger et mouvoir la mâchoire inférieure, ce qu’il n’avait pas fait depuis plusieurs années (P/. 15, fig. 4).

Quelle différence sous le rapport de la simplicité du manuel opératoire, entre ce procédé et celui de Werneck! Quant au résultat , il doit être nécessairement le même , car l’un et l’autre reposent sur le même principe. Il ne s’agit dans les deux cas que de garnir le bord libre de la nouvelle bouche avec la