CHAPITRE VI

DE LA RHINOPLASTIE

La rhinoplastie n’a pas seulement pour but de corriger les difformités du nez ; elle peut encore contribuer pour beaucoup à la conservation ou même au rétablissement de l’odorat. Qui ne connaît, en effet, la facilité avec laquelle la membrane de Schneider s’enQamme lorsque , le chapiteau du nez , n’existant plus, celte muqueuse est mise largement en contact avec l’air extérieur?

La voix ne subit-elle pas, par suite de la destruction du nez , des altérations que la rhinoplastie

232 DE LA KHlNOPtASTlE.

seule a la faculté de corriger ? La phlegraasie do la membrane pituitaire ne peut-elle pas également se propager par voie de continuité de tissu, et s’étendre ainsi de proche en proche aux voies lacrymales? De là , l’engorgement et l’épaississement de cette même membrane, la tendance à l’oblitération du canal des larmes , la tumeur et la fistule lacrymale.

Il n’est pas jusqu’à la conjonctive palpébrale et oculaire qui ne prennent part à cet état inflammatoire; dès-lors, les larmes arrêtées dans leur cours se répandent de plus en plus sur les joues , irritent la peaü de cette région et finissent quelquefois par l’ulcérer. Chacun doit sentir maintenant en quoi la rhinoplastie peut être réellement utile.

Au surplus , les services que cette opération rend à l’humanité ne sont pas toujours également importants. Tantôt il s’agit de restaurer seulement le lobule, la sous-cloison, ou l’une des parties latérales du nez; tantôt, au contraire, il faut reconstituer le nez en entier. Tantôt les os carrés et le cartilage de la cloison existent encore , tantôt toutes ces parties ont disparu. Enfin, il est des cas dans lesquels le chapiteau du nez semble avoir été dé-

DE la BniNOl'LASTlÈ.

fruit , et où il n’y a par le fait qu’une simple déformation du nez , et non une véritable perte de substance : c’est par là que je commencerai.

§ 1er.

DE l’exhaussement DES NEZ ENFONCES.

Ce genre de dilTormilé, sans être aussi dégoûtant ni aussi hideux que l’absence réelle du nez, est néanmoins trop désagréable à la vue et cause une trop grande gêne à ceux qui en sont affligés, pour que l’on ne cherchât pas à y remédier. A l’aspect repoussant que présentent les personnes atteintes de ce vice de conformation, se joint une difficulté de respirer qui les oblige à tenir la bouche béante , toutes les fois qu’elles marchent ou qu’elles font un exercice tant soit peu pénible. A cette incommodité , qui provient de l’obstruction plus ou moins complète des ouvertures antérieures des fosses nasales, se joint encore le dessèchement habituel des mucosités qui s’accumulent dans les anfractuosilés que présentent les débris du nez, de telle sorte que les deux petits trous qui correspondent

DE LA RHINOPLASTIE

aux ouvertures des narines en sont parfois entièrement obstrués. Dès-lors , la plus grande partie de ces matières ne pouvant s’écouler au - dehors reflue vers la gorge , ce qui est aussi dégoûtant qu’incommode pour le malade.

Si l’on ajoute à tous ces inconvénients le son nasillard que la voix doit inévitablement acquérir, le vice de prononciation qui en résulte, et la puanteur qu’exhale l’haleine du malade , on aura le tableau fidèle de tout ce qu’offre de fâcheux et de pénible la difformité dont il s’agit.

Les causes qui donnent lieu a ce vice de conformation, dit M. Labat, sont les contusions «ur la face avec fracas et enfoncement de la charpente osseuse du nez , les destructions partielles et plus ou moins profondes causées par les vices vénérien , scrophuleux , cancéreux ou autre , les brûlures , la carie des os carrés, de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde , ou même des apophyses montantes des os maxillaires.

Quant au mode opératoire par lequel on peut espérer de remédier à la difformité , je ne saurais mieux faire que de reproduire celui qu a suivi M. Dieffenbach.

DE EA KUIAOPLASTIE.

Jeune fille âgée de 12 ans, ayant perdu le nez par suite d’ulcères scrofuleux. A l’aide d’une opération très-délicate , M. DicfFenbach parvient à détacher les débris de l’ancien nez , à les rassembler et à en former un nouveau nez.

(f La fille (lu cordonnier Jlilens avait perdu le nez par suite des scrofules quelle avait eues dans son enfance, et d’un ozène qui lui avait causé des douleurs excessivement aiguës pendant plusieurs années. La mêrne maladie a enlevé la vue au plus jeune de ses frères, et défiguré plus ou moins ses autres frères et sœurs. On ne pouvait voir sans étonnement le visage de cette jeune fille , âgée de 12 ans; il présentait, au lieu d’un nez saillant, un sillon tortueux, irrégulier, qui donnait à la figure de cette jeune personne l’aspect d’une tête de mort. Une partie des téguments du nez enlevé couvrait l’espace vide que la destruction des os avait cause; tout ce qui en restait se dirigeait en dedans. On avait employé beaucoup de mercure dans le traitement de la maladie, et la plupart des os s’étaient détachés, entre autres le vomer , la plus grande partie de I apophyse nasale , l’os molaire

DE LA EHINOPLASTIE.

et les lames de l’ethmoïde. Cependant la fille Jhlens était guérie depuis trois ans, lorsque M. Dieffenbacli tenta la restauration de son nez.

Il pratiqua l’opération en présence et avec l’aide des docteurs Baum , Klein , Orthmann et quelques autres. La malade fut assise sur une table , son dos étant soutenu par des coussins. M. Diefîenbach fit sur les côtés du nez enfoncé , et dans toute sa longueur, deux incisions dirigées de bas en haut; il en résulta une bande de peau isolée , trois fois aussi large à sa base qu’à son sommet, et unie à la lèvre supérieure par un filet de peau mince et court. En haut , elle adhérait aux téguments par un pont étroit. L’auteur coupa aux deux extrémités du nez les parties molles jusqu’à l’os.

Ensuite, au moyen de deux incisions semi-lunaires, continuation des incisions latérales, il dégagea les ailes du nez de leurs adhérences extérieures.

Il lui fut possible alors de tirer de la profondeur dans laquelle elles avaient été cachées pendant si long-temps, les bandelettes de peau rétrécies en haut et plus larges en bas , qui résultèrent de ces diverses incisions.

Le nez, qui était en quelque façon replié sur

DE LA UIIINOPLASTIE.

lui-méme , se remontra en saillie. Ce temps de l’opération excita la surprise des assistants : ils virent tout-à-coup une espèce de tête de mort reprendre la figure humaine, quoique les lambeaux de peau fussent encore sanglants et détachés.

M. Dieflfenbach excisa enfin les bords intérieurs du dos du nez et le bord extérieur des parois latérales et des ailes de cet organe , dont le redressement fut par là considérablement avancé. Le tissu ferme et solide des lambeaux lui fit bien augurer du succès. Après avoir attendu quelques instants avant de les réunir, il mit d’abord eu contact les parois latérales qui devaient former le dos du nez, au moyen de six aiguilles entortillées dont les fils furent coupés immédiatement. Il fil ensuite la réunion des ailes et des bords latéraux du nez à la peau des joues et à la lèvre supérieure. Il employa, dans ce but, huit points de suture qu’il plaça aisément avec le secours d’une aiguille fine et courbe. Il avait préalablement, et pour le motif énoncé plus haut , séparé de l’os les bords limitrophes de la joue dans l’étendue de quelques lignes.

Le nez était parfaitement réorganisé , il présentait exactement sa forme normale; sa solidité ne

DE LA RHIXOPLASTIE.

permettait pas de supposer qu’il pût se déprimer de nouveau , et deux choses en répondaient : la suture d’une part, de l’autre (et cette circonstance mérite d’être considérée ) la manière particulière dont les bords de la plaie avaient été excisés.

La bande de peau qui restait de la cloison parut trop courte: deux petites incisions latérales dans la lèvre supérieure l’allongèrent. L’opérateur introduisit dans chaque narine un tuyau de plume mince , enveloppé de charpie huilée. Dans le dernier temps de l’opération, il fit passer des téguments de la joue au milieu du nez, une aiguille longue et mince, garnie à ses extrémités d’un morceau de cuir arrondi , et en roula la pointe en forme de spirale avec une lenette. Il parvint de celte manière à rapprocher l’une de l’autre la face latérale du nez et le bord correspondant de la joue , et à faire saillir davantage le nez au milieu du visage.

Cet organe ainsi reconstruit était pâle immédiatement après l’opération, et froid au toucher; on le couvrit de compresses trempées dans le vin tiède étendu d’eau. Déjà, dès le soir, la rougeur et la chaleur avaient reparu, et la partie opérée présentait un aspect plus satisfaisant. La rougeur du nez

DE LA RHINOPLASTIE

augmenta encore un peu le lendemain, et il s’y joignit une légère tuméfaction. L’union parfaite des bords de toutes les plaies promettait une guérison complète; cependant la malade était moins bien, elle passa une nuit fort agitée, et fut prise de dyspnée, de toux et de fièvre. On lui prescrivit une application de douze sangsues sur la poitrine, une boisson saline édulcorée avec le jus de réglisse , et une soupe maigre. La petite malade s’en trouva immédiatement mieux , et , dès le même soir, tous les symptômes de la pneumonie avaient disparu.

La configuration du nez était toujours satisfaisante; l’eau blanche remplaça les compresses de vin, aussitôt que la vitalité des parties opérées n’eut plus besoin d’être excitée. La cicatrisation des lambeaux du nez, soit entre eux, soit avec la joue, existait déjà au troisième jour; et si bien qu’il fut possible d’extraire la plupart des aiguilles et de couper quelques points de suture; la cloison seule présentait une couleur rouge bleuâtre suspecte. A ce moment , on enleva les tuyaux de plume qu’on avait introduits dans les narines , et on les remplaça par de petits bourdonnets de charpie huilée ; des compresses trempées dans l’eau de Goulard ou de

240 DE LA UHINOl'LASTIE.

sureau recouvrirent le nez. Cependant, le quatrième jour, la peau dont la cloison était formée s’était putréGée , et M. Dieffenbach se vit dans la nécessité d’en faire l’excision.

Quelques jours après, la tuméfaction du nez n’existait plus, et la conGguration de cet organe s’était encore améliorée. La longue aiguille qui traversait la joue et le nez fut enlevée le dixième jour; on la remplaça par deux aiguilles qui restèrent dix jours attachées. On eut soin , pendant ce temps, de cautériser la face profonde du nez, et de faire de fréquentes injections avec de l’eau blanche. Elle se consolida peu à peu , et se revêtit d’une espece d’enveloppe cutanée. Plus tard , M. Dieffenbach fit une sous-cloison à ce nez, en mettant a proût une bandelette de peau appartenant à la lèvre inférieure (1). »

Il n’est personne qui , en lisant cette observation , ne se rappelle avoir vu des malades qui étaient dans le même cas , et chez lesquels on a cru ne pas

(1) Gazette médicale de Paris, toni, i", n" 8, pag. 65.

DE LA imiNOPLASïIE.

pouvoir utiliser les portions du nez qui restaient encore. La chose en vaut cependant la peine. Rigoureusement parlant, ce n’est plus un nouveau nez que l’on forme , mais bien un nez aucien et déformé que l’on reconstitue avec ses propres rudiments ; aussi ce mode opératoire fut-il accueilli avec faveur, et lorsque, en 1830, M. Dieffenbach présenta à l’Institut de France le mémoire dans lequel il en fait mention, tous les journaux se réunirent pour rendre hommage au génie du chirurgien de Berlin.

Loin de moi l’intention de vouloir aujourd’hui porter atteinte à son mérite , et de chercher à dépréciei un procédé qui a pris rang désormiais parmi les acquisitions les plus belles de la chirurgie; mais qu il me soit permis de le revendiquer en faveur de M. Larrey.

fusil lire dans la bouche, qui avait fracassé U et déchiré la totalité du nez {Pl, 17).

« Un de mes anciens élèves et de

compagnons d’Egjplo, M. le docteur Zink, chirur

B mes dignes

DE LA um>OPLASTIE.

gien-major à l’hôpital de Givet, m’adressa, à la fin de l’année 1820, un sous-officier de la légion de l’Aude, affligé d’une infirmité horrible et d’un aspect insupportable, provenant d’un coup de feu que cet infortuné s’était donné dans un accès de mélancolie, dix-huit mois auparavant.

Il avait appliqué l’extrémité du canon de son fusil armé sous la voûte palatine, tandis qu’avec son pied nu il eu avait fait partir la détente. Cette arme s’étant un peu inclinée en avant , à l’instant du coup , la balle monta verticalement dans l’épaisseur et au milieu de la voûte palatine , traversa le nez , et effleura le crâne en sillonnant la peau du front. Toute la portion palatine des os maxillaires comprise entre les dents canines supérieures fut emportée ; les portions labyrinthiques du nez, ses os propres, et les cartilages de cette éminence furent détruits ou expulsés. Les deux ailes du nez étaient rétroversées en dehors et en arrière ; la sous-cloison faisait partie de la narine gauche.

Cette blessure fut pansée comme toutes les plaies d’armes à feu, c’est-à-dire avec les émollients et un appareil simplement contentif; elle a parcouru les périodes de la suppuration et de la détersion

DK K A UIIINOPLASTIK.

jusqu’à la guérison sans nul accident. La cicatrice s’est opérée spontanément dans l’état d’écartement et de renversement des bords frangés que le dessin indique. Ces bords ont contracté une adhérence intime avec la surface extérieure des apophyses montantes des os maxillaires, de manière à produire au milieu du visage une échancrure trèsirrégulière , rouge , caverneuse , et d’un aspect repoussant. Ce sujet était privé de l’odorat, trèsgêné dans la mastication et dans l’exercice de la parole; à peine pouvait-il articuler les mots les plus simples [PI. I 7),

Tel était l’état de ce sergent lorsqu’il se présenta à riiôpital de la garde royale, en décembre 1820. Il était d’ailleurs dépourvu de toute ressource, sans parents, sans aucun moyen d’existence. Après avoir obtenu de la générosité de l’entrepreneur de l’hôpital la faveur de le traiter dans mes salles, je 1 examinai avec soin, je projetai un mode d’opération que je communiquai aux personnes qui suivaient ma visite, et sans perdre de temps, je mis ce plan opératoire à exécution.

Assislé de M. le docteur Ribes, en présence de plusieurs médecins étrangers et de cens de l’Iiôpital

1)E LA lUIINOPLASTIE.

l’appareil étant préparé, et le sujet assis sur une chaise, je commençai par détacher les bords tègumenteux et adhérents dans tout le pourtour de cette horrible plaie ou échancrure / j en poursuivis la dissection à plusieurs ligues d’étendue, vers les pommettes, sur la surface des os maxillaires, afin d’avoir une assez grande étendue de peau pour franchir l’espace compris entre les bords de cette division , et pour en obtenir la réunion lorsqu’ils seraient mis en contact.

Je détachai ensuite les adhérences que les deux divisions des ailes du nez et de la lèvre supérieure avaient contractées avec les bords de V échancrure palatine. Cette dissection fut longue et difficile. Après avoir isolé toutes les parties molles qui appartenaient jadis au nez J j’en rafraîchis les bords à l’aide de ciseaux évidés, avec l’attention de donner à chaque coupe la forme qu’elle devait avoir pour s’affronter exactement et d’une manière uniforme.

Cette dissection finie , les parties lavées et abstergées,je fis trois points de suture provisoires: le premier, au milieu de la côte du nez ; le second , au sommet de cette éminence et vers la sous-cloison des narines que j’avais eu soin de conserver; le

DE LA UHINOPLASTIE.

troisième, aux deux bords de la lèvre supérieure. Je réunis ensuite et maintins rapprochées les parties molles de tout le dos du nez , au moyen d’une suture enchevillée , composée de six anses de fil, à l’effet de ramener de loin les portions de peau qui devaient servir à former cet organe , et de prévenir la déchirure qui aurait eu lieu si j’avais employé la suture entrecoupée. Le sommet du nez et les points séparés de la sous-cloison furent réunis au moyen de la suture entrecoupée. Enfin, j’adaptai les bords de la lèvre réséqués et détachés de la mâchoire au moyen d’une suture entortillée , faite avec deux aiguilles d’or, tranchantes à leurs extrémités.

Celte opération terminée, j’appliquai un bandage contentif, unissant , garni de compresses graduées , pour protéger les points des diverses sutures , et pour en seconder les effets.

L’opéré fut mis à la diète, à l’usage des boissons rafraîchissantes, raucilagineuses et anti-spasmodiques.' Pendant les deux premiers jours , il fut assez calme et sans fièvre; parvenu au troisième, il y eut un léger paroxysme, avec céphalalgie légère et tiavail d irritation dans la plaie. Une SHi'^née

DE LA RHINOPLASTIE

générale et quelques sangsues appliquées sur les régions canines , des pédiluves et des boissons raucilagineuses apaisèrent ce léger orage , et le malade continua d’aller de mieux en mieux.

Au neuvième jour de l’opération je levai l’appareil , et je trouvai , à ma grande surprise , tous les bords couturés, parfaitement réunis et cicatrisés; cependant je laissai les chevilles et les épingles en place jusqu’au quinzième jour, époque où ces derniers moyens d’union furent totalement enlevés.

lia cicatrisation était exacte , uniforme , linéaire , et l’on voyait évidemment qu’elle ne s’était opérée que par la communication et l’adhésion naturelle des vaisseaux des bords de cette énorme plaie. 11 est impossible de découvrir dans les interstices la moindre parcelle de substance gélatineuse , étrangère à ces vaisseaux. Enfin , la cicatrice est parfaite, et le nez a repris une conformation assez régulière et telle que la physionomie du sujet u’olfre plus rien de pénible à la vue. La parole, la prononciation et la mastication se sont perfectionnées ; l’écartement considérable qui existait aux os maxillaires et dans les parois des fosses nasales s’est déjà considérablement resserré; et ce rapproche-

DE LA RIIIiNOrLASTIE.

ment augmentera sans doute par la suite , en sorte que les traits de la face deviendront de plus eu plus réguliers. Enfin, la guérison de ce sujet que j’ai présenté à la Société de la faculté de médecine , dans la séance du 22 février 1821, est arrivée au degré de perfection exprimé dans le dessin de la

Il faudrait vraiment porter 1a prévention bien loin , pour ne pas voir l’identité presque complète qu’il y a entre cette opération et celle qu’eut à subir la malade traitée par M. Dieffenbach. Il y a plus : en procédant de la sorte, le chirurgien de Berlin a pu utiliser une languette de peau qui existait à la partie moyenne du nez , ce qui a dû lui servir beaucoup pour rétablir le chapiteau de cet organe ; tandis que , dans le cas cité par M. Larrey, il a fallu former le nez de toute pièce aux dépens des portions de peau qui adhéraient sur le pourtour de l’ouverture des fosses nasales.

Or, vous remarquerez que le chirurgien en chef du Gros-Caillou fit cette opération eu 1820, c’est-

(I) Ciini({ue chirurgicale , toni. u , pag. 12.

DE LA «niA'ül'LASTIE.

à-dire, dix ans avant que AI, DielTeubach songeât à avoir recours à ce procédé.

Que M. Zeis cesse donc de s’élever contre AI, Larrey, en disant qu’il n’a jamais fait que réunir quelques blessures du nez avec des bandelettes agglutinatives. Le lecteur jugera maintenant jusqu’à quel point il faut ajouter foi à ses assertions (1).

Aussi, me garderai-je à mon tour de ne pas rendre à AI. Dieffenbach la justice qu’il mérite. Ce que le chirurgien de Berlin a fait, et que personne ne lui contestera, c’est de s’ètre emparé avec bonheur de l’idée de AI. Larrey, et de l’avoir rajeunie et

(1) Afin de donner une idée de l’esprit de partialité que M. Zeis a mis dans la rédaction de son travail, il ne sera peut-être pas hors de propos de citer ses propres paroles : « Injustes envers les étrangers, comme le sont ordinairement les Français , AIM. Labat et Blandin voudraient nous faire croire que c’est en France que la chirurgie plastique prospéra d’abord , et qu’elle arriva au degré de perfevîtion qu’elle a atteint. Aussi voudraient-ilsvolontiers/airepasser M. Larrey pour un rhinoplaste , parce qu’il a réuni quelque^ fois des blessures du nez avec des bandelettes. » (Ouv. cité.)

Le l'oproche que M. Zeis adresse à M. Labat est d autant moins fondé, que cet auteur français a poussé le désintéressement jusqu’au point d’attribuer a AL Dieffenbach ce qui appartient par le fait à M, Larrey. (Noir Traité de la Rhinoplastie , pag. 142.)

DE LA EHI>OI‘LASTIE

popularisée; c’est d’avoir ainsi appris aux chirurgiens contemporains non-seulement à relever des nez tout-à-fail enfoncés J mais encore à corriger j d\me manière primitive ou secondaire ^ les déformations de cet organe qui succèdent aux blessures ou aux opérations. C’est-hà surtout que M. Dieffenbach a fait voir tout ce que peut une expérience consommée, jointe à la dextérité la plus grande (Ij.

(t) Dieffenbach a pratiqué un si grand nombre de restaurations, il a dû modifier de tant de manières l’application de ses lambeaux , qu’il a cru devoir faire les distinctions suivantes :

1“ Lorsqu’un organe est entièrement perdu , on est forcé de prendre au loin un lambeau de peau pour le souder aux bords saignants de l’ancien organe : ce procédé est désigné sous le nom d'adjilantation.

Si un organe est déformé par des cicatrices vicieuses , ou si des ulcérations dévorent sa face cutanée sans altérer son épaisseur, on le recouvre d’un lambeau de peau après 1 avoir dépouillé de son enveloppe viciée : c’est alors ce qu’il appelle la surplantation.

Au contraire, parla sous-plantation on transporte un lambeau qui sera plus tard privé de son épiderme , et doit servir de soutien aux débris de l’organe primitif.

Lnfin , Vimplantation sert à remplacer une petite partie d’un organe , en implantant un petit lambeau dans la broche faite aux tissus. {La chirurgie de Dieffenbach , par Phillips, pag. {kl .)

DK LA UHINOl'LASTIE.

DE LA RESTAURATION PARTIELLE DU LOBULE , DES AILES DU NEZ ET DE LA SOUS-CLOISON.

Les faits relatifs à ce genre de difformités méritent d’autant plus de fixer l’attention des chirurgiens , que ce sont ceux qui s’offrent le plus communément dans la pratique. Mais une chose digne de remarque , c’est que les hommes même qui ont consacré une partie de leur vie à l’étude de la chirurgie plastique, n’ont que rarement senti , dans ces circonstances, le parti que l’on pouvait tirer de la méthode française. Ainsi , Delpech ayant à restaurer le lobule du nez chez le nommé Mazet, emprunte un lambeau au front d’après la méthode indienne, et procède absolument comme s’il eût fallu restaurer la totalité du nez. M. Dieffenbach a même pris une fois le lambeau sur le sinciput, afin, dit-il, d’éviter les inconvénients d’une cicatrice large et adhérente sur le front.

Mais pourquoi donc aller chercher, dans des ré-

DE LA UIIINOl’LASTIE.

gions si éloignées, une portion de peau qu’il est ordinairement facile de trouver à côte meme de la perte de substance que l’on veut réparer ? Si la laxité naturelle dont jouissent les téguments des joues permet de les déplacer, au point de les faire servir à la formation de la totalité du nez, pourquoi n’en ferait-on pas usage pour restaurer le lobule de cet organe? C’est en procédant ainsi que j’ai pu prévenir la difformité qui eût nécessairement résulté de l’ablation d’un cancer qui avait déjà détruit le bout du nez et même une partie de sa face dorsale.

Ulcère cancéreux sur le lobule du nez. Ablation de la partie malade ; restauration de la perte de substance à l’aide de deux lambeaux pris sur les côtés du nez. Guérison sans difformité {PL 18).

Marguerite Vidal , âgée de 68 ans , mais douée d une constitution très-forte , portait, depuis environ six ans , un ulcère de mauvais caractère qui avait envahi peu a peu tout le lobule du nez. La surface de cette ulcération laissait suinter presque constamment une matière ichoreusc, qui , en se desséchant.

252 DE LA KHINOPLASTIE.

formait uue espèce de croûte noirâtre que l’on ne pouvait enlever sans donner lieu à un écoulement de sang assez abondant. La malade ne soupirait qu’après le moment où elle pourrait se délivrer de cet ulcère. Je la vis pour la première fois, le 24 octobre 1835, et je crus pouvoir lui promettre de la guérir : il ne s’agissait que de trouver le moyen de pratiquer l’ablation des parties lésées , sans donner lieu à une grande difformité.

A cet effet, je fis d’abord sur la face dorsale du nez deux incisions obliques de haut en bas, et de dedans en dehors BC, CD, ^3. 2, de manière à circonscrire un espace triangulaire dans le milieu duquel se trouvait l’ulcération , et à enlever non-seulement la totalité du mal, mais encore une portion de peau saine. Disséquant ensuite de droite et de gauche la portion de tégument qui recouvrait le reste du chapiteau du nez , je cherchai à en rapprocher les bords autant que possible. Alors seulement je m’aperçus que, d’une part, les téguments ainsi disséqués ne se prêtaient qu’avec peine à l’allongement, et que, de l’autre , la cloison et les cartilages latéraux du nez résistaient trop pour espérer de les recouvrir en entier avec la peau.

T)K LA RHINOPLASTIE

A la vue d’un pareil obstacle, je n’hésitai pas à sacrifier une partie de la cloison et des cartilages latéraux du nez , en leur conservant néanmoins leurs proportions respectives. Dès ce moment il me fut facile de rapprocher et même de réunir les bords de la plaie que je venais de faire, et de les maintenir dans celte position à l’aide de quelques points de suture entrecoupée.

Celte opération ne fut suivie d’aucun accident, et si l’un des fils n’eùt déchiré les parties qu’il embrassait, la guérison eût eu lieu en quelques jours. Au surplus, lorsque Marguerite Vidal est sortie de l’hôpital , il n’existait d’autres traces de la maladie qu’elle avait en y entrant, qu’une cicatrice verticale et linéaire sur le dos du nez, comme on peut le voir sur la PI. 18, fig. 4.

Quoique je naie que ce fait à citer en faveur de la méthode française , relativement à la restauration du lobule du nez , chacun n’en concevra pas moins tout le parti que l’on peut tirer de ce mode opératoire; encore même faut-il ne pas perdre de vue que la portion de peau de la face dont je me suis servi pour fermer la brèche que j’avais faite au nez, est précisément celle qui jouit de

moins

DK LA RIIINOPLASTIE.

de laxité; toutefois le succès de l’opération n’en a pas été moins complet.

Que sera-ce si nous parlons de la restauration des ailes du nez? Qui ne voit combien la méthode française l’emporte encore ici sur la méthode indienne, et bien plus encore sur la méthode italienne ? Voici , du reste, la manière de procéder dans ce cas.

On commence d’abord par faire sur chaque côté de l’échancrure nasale une série d’incisions qui , en se joignant, forment une sorte de triangle tronqué dont la hase touche à l’ouverture des narines, et le sommet se perd dans la joue ; immédiatement après on dissèque chacun de ces lambeaux cutanés, et on les réunit sur la ligne médiane à l’aide de plusieurs points de suture entrecoupée. Heureux, lorsqu’il reste une portion de la cloison pour leur fournir un point d’appui!

Malgré le grand nombre de faits que j’ai recueillis en faveur de la méthode française , je dois dire que je n’ai jamais mis en pratique sur le vivant le mode opératoire dont je viens de parler; toutefois, si j’en juge par les essais nombreux auxquels je me suis livré sur le cadavre, je serais tenté

DK LA RHIiNOrLASriE.

de croire qu’il doit réussir aussi bien que ceux dont il a été déjà question en traitant de la chéiloplastie et de la stomatoplastie.

Au demeurant , dans la crainte que ce procédé ne fût pas toujours applicable , j’ai voulu mettre les praticiens à même d’y suppléer en ayant recours à la méthode indienne , mais en empruntant néanmoins les lambeaux à la peau des joues. C’est ce qu’indique la PL 21, que j’ai prise dans l’ouvrage de M. Labat.

Je suis loin cependant de partager à cet égard les idées de cet écrivain sur la valeur déflnitive de ce mode d’opération , surtout eu ce qui concerne la formation des narines. En effet , tant que l’on s’est borné à introduire de la charpie, des tuyaux de plume, d’ivoire, ou tout autre corps étranger dans les narines, pour les maintenir béantes, ces ouvertures n’ont pas tardé à se fermer. Ce n’est que depuis que l’on a songé à renverser la peau de manière à former une espèce d’ourlet autour de ces mêmes ouvertures, que les narines ont conservé les dimensions qu’on leur donne. Aussi suis-je surpris qu’en rapportant un fait de ce genre observé par Dupuytren , M. Labat , qui est si bien au courant de tout ce qui

DE LA RHIAOPLASTIE.

touche à l’autoplaslie , n’ait pas noté que la narine du major polonais, opéré en 1 832 par le chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Paris , devait être assurément un peu moins correcte que ne l’exprime la PI. 2 du traité sur la rhinoplastie. En effet, Dupuytren ne connaissait pas à cette époque ce qu’il eût fallu faire pour obtenir un si beau résultat; et si plus tard j’ai pu moi-même rétablir, à mon gré, une narine presque complètement oblitérée, chez le nommé Jeanton [PI. 22 , fig. 1 ) , c’est que j’avais eu la précaution d’en garnir les bords en renversant en dedans la peau de la fosse nasale correspondante. Cet oubli de la part de M. Labat est d’autant plus étonnant, que cet auteur est un de ceux qui ont le plus insisté sur les avantages de ce mode opératoire.

11 n’est pas jusqu’à la restauration de la souscloison des fosses nasales , qui n’ait beaucoup occupé dans ces dernières années les autoplasles de tous les pays. Je ne parlerai nullement ici du mode opératoire par lequel on a proposé d’aller prendre un lambeau au front , et bien moins encore de celui qui a pour but d’emprunter une portion de téguments

DK LA KUINOPLASriE.

à la paume de la main. Mais je ne puis me dispenser de dire quelques mots relativement à la formation de la sous-cloison aux dépens de la lèvre supérieure.

La première idée qui a dû se présenter à l’esprit des hommes qui se sont adonnés à cette partie de la chirurgie, a été, sans doute, de détacher un lambeau sur les côtés de la lèvre supérieure , de le tordre et le réunir au bout du nez, sauf à couper ensuite le pédicule , et à le faire adhérer entre les deux narines. Jusque -la il n’y avait rien que de très -naturel ; ce mode opératoire était même une conséquence nécessaire de la méthode indienne, que l’on avait suivie jusqu’alors d’une manière presque exclusive [PI. 22 , fig. 2).

Mais à mesure que la méthode française a pris de l’extension , on a peu à peu senti qu’il était inutile de tordre le lambeau, et qu’jl valait beaucoup mieux le détacher de la partie moyenne de la lèvre, en le renversant de bas en haut, de manière à laisser en dehors la face profonde de la peau , qui, par le contact de l’air, passe bientôt de l’état muqueux à l’état tégumentaire [PI. 22 , fig. 3]

DE I.A KHINOPLASTIK.

M. Blandin a été, je crois, le premier à signaler cette modification (1).

Quant à moi, je pense qu’il serait encore plus convenable de détacher le lambeau par sa partie supérieure , et de le séparer ensuite de la lèvre , lorsque déjà il adhérerait au bout du nez , sauf à

(t) M. Blandin a présenté à l’Académie une femme à laquelle il a fait une nouvelle sous-cloison des fosses nasales, d’après un procédé nouveau, et dont les résultats sont très-satisfaisants. Ce procédé consiste à tailler, dans toute l’épaisseur de la lèvre supérieure , un lambeau que l’on renverse ensuite de bas en haut et de dedans en dehors , de façon que la face externe ou muqueuse devienne externe ; on retranche ensuite l’extrémité inférieure du lambeau , et on fixe ce dernier par deux points de suture au lobule du nez , que l’on a préalablement avivé {*). Jusqu’à ce jour, on s’ètait borné à prendre un lambeau de peau dans la lèvre supérieure et à le fixer au lobule, après avoir fait éprouver une torsion à son pédicule. Cette torsion avait pour effet immédiat de gêner la circulation dans ce. lambeau déjà peu vasculaire , et comme conséquence la gangrène. Comme on le voit, ce chirurgien est parti d’une donnée tout anatomique, savoir: que toute membrane muqueuse exposée au contact de l’air se convertit en peau. {Bulletin de l’Académie royale de médecine, 1859 à 18^t0, tom. iv, pag. 558.)

n Le bec-de-licTre arliflciel , qui est produit par de ce lambeau , est traité par la suture entortillée et g

vite.

DE LA HHINOPLASTIE.

fermer la fente labiale , comme on le fait pour un bec-de-lièvre simple [PI. 22^ fg. 4).

M. Dieffenbach a proposé , dans ces derniers temps, de former la sous-cloison au moyen d’un petit lambeau pris sur le dos du nez. Ce procédé , comme on le pressent déjà, n’est guère applicable que lorsque l’état de la peau qui concourt à la formation de la lèvre supérieure, ne permet pas de l’utiliser.

Ainsi donc, il n’est pas de mode opératoire que l’on n’ait essayé pour remédier à l’absence de la sous- cloison. La méthode italienne, la méthode indienne et la méthode française ont été tour à tour mises a contribution j mais ici, comme pour la chéiloplastie , la méthode par déplacement l’emporte sur toutes les autres. Il est cependant des cas exceptionnels de restaurations partielles du nez , dans lesquels la méthode par transplantation mérite la préférence. Je ne puis résister au plaisir de citer à ce sujet un fait dont la science est redevable au professeur Roux de Paris; il est peut-être sans exemple dans les annales de l’art, et l’on regrette de le voir, pour ainsi dire, perdu dans un journal périodique.

DE T,A nilINOPI.ASTIE.

Perte de substance très-étendue de la face ; la malade est soumise à sept opérations successives; un premier lambeau emprunté à la lèvre inférieure est destiné à restaurer la lèvre supérieure ; ce même lambeau est ensuite dédoublé et transporté plus haut , mais sans succès. On se décide alors à emprunter un nouveau lambeau à la paume de la main. Les parties affrontées se déchirent. Enfin, on se sert de nouveau du lambeau emprunté à la lèvre inférieure , pour le faire cheminer encore plus loin , et l’on parvient ainsi à oblitérer en entier la perte de substance que présentait l’aile gauche du nez et la partie correspondante de la joue.

« Stéphanie Joly , âgée de 22 ans , entra à l’hôpital de la Charité , le 1 1 avril 1 826 , offrant 1 état suivant: la plus grande partie de la joue gauche était détruite ; une portion assez grande de l’os maxillaire supérieur et une plus grande etendue encore des parties molles correspondantes étaient comprises dans cette large solution de continuité, qui établissait une communication permanente avec l’intérieur de la bouche, et dont les limites étaient, en dedans la ligne médiane du visage , en dehors une ligne tirée par la pensée , de l’angle externe de l’œil perpendiculairement sur la mâchoire inférieure ; en bas la lèvre inférieure , et en haut une ligne transe er

DE EA RHIXOI’LASTIE.

sale qui aurait passé à quatre ou cinq lignes environ au-dessous du bord inférieur de Torbite. Pourtant cette ouverture n’était point quadrilatère; elle avait, au contraire, la forme d’un triangle irrégulier, à angles arrondis , et laissait apercevoir , d’abord l’intérieur de la narine gauche et la cloison médiane des fosses nasales , l’aile du nez étant en partie détruite , et ce qui en restait étant libre et relevé ; plus profondément, le côté gauche de la langue presque jusqu’à la base et environ la moitié de la voûte palatine , et l’intérieur du sinus maxillaire. On voyait , en outre , aux deux extrémités de l’échancrure osseuse , une dent incisive et une molaire.

Cette jeune fille, dont l’intelligence était assez développée, nous raconta que cette grave altération était le résultat d’une maladie qu’elle avait éprouvée deux ans auparavant. Il paraît qu’elle avait eu une fièvre putride durant laquelle les accidents cérébraux mirent ses jours en danger, et qui fut accompagnée ou suivie d’un anthrax au niveau de la fosse canine de la joue gauche, qui devint, à cette occasion , le siège des désordres ci-dessus mentionnés.

La malade, désireuse d’èlre délivrée, à quelque

DE LA unilVOPLASTIE.

prix que ce fût, des soucis que lui causait une difformité dont elle comprenait au plus haut point tous les inconvénients, réclamait avec instance les secours de la chirurgie.

Du côté du nez et de l’orbite, les parties étaient peu extensibles et peu vivantes: la lèvre supérieure manquait entièrement; du côté externe, au contraire , les tissus étaient mobiles et épais. En second lieu , la solution de continuité était trop grande pour qu’on pût avoir l’idée d’en obtenir en un seul temps l’obturation complète. Il était évident que , pour atteindre ce but , si toutefois il y avait lieu de l’espérer, plusieurs opérations consécutives seraient nécessaires. Or, voici comment M. Roux pratiqua avec une rare persévérance celles que je vais rapporter.

Première opération faite le 25 avril. Dans le but d’aviver le bord interne de la solution de continuité , c’est-à-dire, ce qui restait de la lèvre supérieure à partir de la ligne médiane, vers le côté droit, on commença par enlever une couche mince de la cicatrice; ensuite une incision fut pratiquée perpendiculairement sur la lèvre inférieure , de l’étendue équivalente à la hauteur de la lèvre

DE LA UHINOPLASTIE.

supérieure. Celle-ci rafraîchie , comme je viens de le dire , était propre à être mise en contact avec le bord interne de la nouvelle division ; rapprochement qui fut, en effet, opéré sur-le-champ, et maintenu au moyen de trois épingles et d’un petit cordon de fil constituant la suture entortillée. De cette manière, la moitié gauche de la levre supérieure détruite se trouvait remplacée par une pièce empruntée à la lèvre inférieure , et la limite inferieure de l’incision faite à cette dernière devenait la commissure gauche de la bouche , rétrécie d’environ un tiers.

Les trois jours suivants , la malade n’éprouva autre chose que la douleur ordinaire en pareil cas , et le gonflement des parties environnantes ne dépassa point la mesure convenable pour leur adhésion.

Le quatrième jour , les épingles et le fil furent enlevés ; la réunion parut parfaite ; elle fut maintenue et fortifiée à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’un bandage semblable à celui que l’on emploie dans l’opération du bec-de-lièvre , et tel qu’il avait été appliqué dès le premier jour.

Ainsi , au lieu de cette large ouverture cintrée qui communiquait avec l’intérieur de la bouche ,

I>E LA KHINOPLASTIE.

il ne restait, par le bénéfice de la première opération, qu’une sorte de fenêtre arrondie, très-grande encore à la vérité , et qu’il paraissait bien difficile de fermer complètement; tant les parties molles supérieures et internes semblaient peu propres à supporter des tractions, et a se reunir aux parties environnantes.

Deuxième opération. — La lèvre supérieure reconstruite pouvait bien être portée vers le point supérieur de la circonférence de l’ouverture; mais supérieurement, les parties molles étant adhérentes à ce qui restait de l’os maxillaire , il fallut commencer par les disséquer dans l’étendue de trois à quatre lignes. Ensuite une incision fut pratiquée à partir du bord externe de l’ouverture , transversalement dans l’épaisseur de la joue ; alors les parties eurent assez de laxité dans tous les points pour être mises en contact , ce qui fut fait après l’avivement préalable. L’union fut maintenue par la suture entortillée et un bandage convenable.

Tout portait à espérer que l’adhésion aurait lieu; mais , le lendemain de l’opération , un malaise général, une céphalalgie violente, de la fièvre, survinrent chez la malade , une tuméfaction éry-

DE LA IIHIAOPLASTIE.

sipélateuse se manifesta , et au moment où l’on ôta les aiguilles , les parties se désunirent. Quelque temps après , une nouvelle cicatrice se forma au bord de l’ouverture , et les choses revinrent dans l’état où elles étaient avant l’opération.

Troisième opération. — On se comporta dans celle-ci, à quelques modifications près , comme dans la précédente; on parvint de la même manière à mettre les parties en contact , quoique cependant elles parussent être dans une plus grande tension , et c’est à cette circonstance , sans doute , qu’on dut l’écartement de la division, lorsqu’on voulut retirer les épingles. L’insuccès fut aussi complet que précédemment , et de plus , les parties avaient perdu tout ce qu’il avait fallu en retrancher pour l’avivement des bords. Pour tenter une nouvelle opération, que la malade réclamait avec autant d instance que la première fois , il fallait nécessairement emprunter quelque part un supplément de tissus.

Quatrième opération. ~ M. Roux se décida alors à dédoubler de bas eu haut toute la lèvre supérieure que nous avons vue avoir été faite aux dépens de l’inférieure. En relevant ce lambeau ,

266 DE LA RHINOPLASTIE

et rafraîchissant toujours le bord de l’ouverture , celle-ci se trouvait exactement obturée. 'La suture servit encore cette fois à maintenir les parties en rapport ; de la sorte , la membrane muqueuse buccale formait une partie de la paroi externe de la joue. L’expérience portait à présumer qu’elle pourrait acquérir par la suite à peu près toutes les conditions de la peau. Malheureusement cette nouvelle tentative ne servit qu’à faire ressortir l’adresse de l’opérateur; la patiente n’en retira aucun avantage, car l’adhésion ne se fit point.

Cinquième opération. — Cédant encore aux sollicitations de la malade, M. Roux prit une voie toute différente pour arriver à son but: c’est à la paume de la main gauche qu’il emprunta la pièce qui devait fermer l’ouverture de la joue. Pour cela , il disséqua d’abord dans l’éminence hypotbénar un lambeau de peau , de la grandeur et de la forme convenables , en laissant toutefois un pédicule de quelques lignes de largeur. D’un autre cote, la moitié supérieure de la circonférence de l’ouverture fut rafraîchie et réunie ensuite avec le lambeau de la main , relevé de telle sorte que sa face interne devait fermer la paroi interne de la joue. Six ou sept

DE LA KMINOPLASTIE.

points (le suture séparés maintinrent les choses en place; un bandage approprié assujettit la main et le bras contre la joue et le tronc. Il n’est pas besoin de dire que le projet ultérieur du chirurgien était de couper le pédicule, et de le réunir à la partie inférieure de la circonférence de la solution de continuité.

Pendant les trois premiers jours les choses se passèrent de manière à faire concevoir les plus grandes espérances; le lendemain elles furent toutes déçues. La malade , agitée par des rêves durant la nuit , avait exécuté des mouvements violents; tous les points de suture s’étaient déchirés.

On était alors à la fin de l’automne , la saison était pluvieuse et froide , il fallut renoncer pour quelques moisà toute entreprise de guérison. Il convenait, d’ailleurs, d’attendre que les tissus eussent perdu la densité que leur avaient fait prendre plusieurs cicatrisations successives.

Sixième opération — Le 27 mars 1827, la malade avait pris de l’embonpoint ; les parties molles de la joue avaient acquis plus de souplesse et d’épaisseur; la bouche offrait presque les dimensions naturelles , et 1 ouverture accidentelle s’etait rétrécie surtout

2G8 de la iuiinoplastie.

dans le sens vertical. Toute l’épaisseur de la nouvelle lèvre supérieure fut incisée perpendiculairement, un peu à gauche de la ligne médiane, et portée au bord supérieur de la solution de continuité, préalablement avivée; elle y fut maintenue par cinq points de suture entortillée , dont un comprenait l’extrémité libre de l’aile du nez. Pendant l’opération , la jeune fille éprouva quelques symptômes nerveux , hystériformes, qui ne durèrent que peu d’instants.

Jusqu’au quatrième jour il se manifesta de la céphalalgie, un gonfiement assez considérable des lèvres , qui furent combattus convenablement. On ôta toutes les épingles, à l’exception de celle qui traversait l’aile du nez, et qu on ne retiia que le cinquième jour. La réunion parut complété dans tous les points, et fut confirmée par la suite.

Cette traction des parties, que nécessita leur rapprochement, produisit un léger renversement de la paupière inférieure , et il restait en bas une échancrure triangulaire , limitée en dedans par le bord incisé de la lèvre supérieure , en haut par la cloison nasale , et en dehors par la direction oblique de la portion de lèvre portée en haut.

DE I.A «^I^OPLAS^IE.

Seplüme opération. — Un mois après la dernière opération, on voulut couronner l’œuvre en faisant disparaître l’échancrure que je viens d’indiquer. Comme dans tous les cas précédents, les bords furent excisés, et deux points de suture les maintinrent en contact pendant trois jours, après lesquels l’adhésion fut opérée. Il restait un froncement de la peau avec une dépression assez marquée vers le centre de la cicatrice ; la bouche aussi était étroite , et la lèvre inférieure, trop longue par rapport à la supérieure, formait une espèce de gouttière. Mais toutes ces parties ne tardèrent pas à s’étendre; la paupière inférieure reprit sa direction naturelle , la bouche s’agrandit aussi convenablement. Enfin , la malade sortit de l’hôpital , très-satisfaite de son état.

«Chacun concevra maintenant , dit M. Roux, pourquoi je tenais tant à mettre ce fait en relief; il serait effectivement difficile de trouver dans les annales de l’art une opération qui parlât plus haut en faveur de l’autoplastie faciale.

«Et comment suis-je parvenu à un résultat aussi extraordinaire? ajoute le même auteur. En faisant un emprunt à la lèvre inférieure , en formant d’une portion de toute l’épaisseur de cette lèvre un lam-

DE LA URINOELASTIE.

beau que j’ai fait cheminer successivement de bas en haut, et qui , amené d’abord au niveau de la lèvre supérieure, et ayant concouru pendant un certain temps à former cette lèvre , en a été ensuite détaché pour être mis au niveau du nez et de la partie la plus élevée de la joue ; de telle sorte que la peau et les chairs qui forment maintenant l’aile gauche du nez et la partie correspondante de la joue , ont appartenu autrefois à la lèvre inférieure. Sept opérations distinctes , plus délicates et plus difficiles les unes que les autres , ont été faites à des intervalles de quelques semaines ou de quelques mois; une année environ a été employée à toutes ces manœuvres. Après un tel triomphe obtenu par l’art , dit le professeur de Paris, je serais tenté de prétendre qu’il n’y a rien d’impossible en fait de restauration de la face (1). »

Qu’il me suffise de rappeler que c’est en 1826 que M. Roux fit cette belle opération.

(t) Revue médicale , année 1830, loni. i", pag. 6.

DE LA KHINOPLASTIE.