CHAPITRE VII

DE LA GÊNOPLASTIE.

La génoplastie , ou l’artde restaurer les joues , est eocore uue des conquêtes de la chirurgie moderne : ce n’est pas qu’à diverses époques on n’ait pu réparer des désordres même très-étendus dans cette région ; mais rien ne prouve que cette opération ait jamais atteint le degré de simplicité et de perfection qu’elle a aujourd’hui.

Lorsqu on pense au degré de laxité dont jouissent naturellement les tissus qui servent à former les parties latérales de la face, on ne conçoit vraiment pas comment , dans ces derniers temps , des

DE LA GÉNOPLASriE.

hommes haut placés ont pu songer encore , à propos de la génoplastie, à avoir recours à la méthode italienne. La perte de substance qu’il convient de réparer, a son siège au milieu de tissus doués de la plus grande extensibilité, et l’on propose d’emprunter un lambeau au loin! Mais, dira-t-on, les parties qui avoisinent le mal sont endurcies, adhérentes , et ne peuvent se prêter qu’avec peine à 1 allongement. Agissez donc, leur répondrai-je, en dehors de la sphère de la maladie, au risque même d’augmenter la perte de substance; poussez assez loin la dissection des téguments pour faciliter la formation des lambeaux, et vous parviendrez presque toujours sans peine à réparer la difformité.

Gardez-vous de croire, avec quelques praticiens qui ont proposé de ne faire subir aux lambeaux qu’un demi-mouvement de rotation , éviter par là les inconvénients de la méthode indienne; vous n’en aurez ni plus ni moins une nouvelle plaie à fermer, et des cicatrices ridées et irrégulières là où existait primitivement la difformité. Voyez ce qui a eu lieu chez la malade que représente la PI. 25, ^g. 1 et 2; le dessin est fait d’après nature. N’eùt-il pas été plus facile pour l’opérateur et plus avantageux pour la

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malade d’emprunler un lambeau immédiatement au-dessous de la difformité , et de lui faire subir un simple déplacement [PL 1 , fig. b et G) ? Le résultat obtenu par M. Gensoul {PL 25, fig. 4 et 3) en est une preuve bien éclatante.

Quant à la méthode italienne, à moins de rencontrer un cas tel que celui de M. Roux, dont il a été déjà question , il est impossible de songer à en faire usage. Il ne reste donc plus que la méthode française , et c est la en effet qu’elle triomphe. « Presque toutes les tentatives de génoplastie qui ont eu lieu depuis 1831 , dit M. Velpeau, ont été faites d’après les règles de l’anaplastie française; un malade opéré ainsi par M. Serre , de Montpellier, a complètement guéri. M. Dielfenbach , qui joint souvent les incisions à distance de Thévenin aux décollements de Franco, parle aussi de plusieurs succès obtenus de la même manière, et je pourrais ajouter maintenant à ceux que la science possède trois nouveaux cas tirés de ma pratique (1). »

I", pag. 677,

(t) Méd. opérât. , 2° édit. , tom.

DE LA GÉNÜPLASTIE.

Pustule maligne à la face; déperdition de substance très-grande sur la partie latérale gauche de la joue. Restauration de la difformité au moyen d’un lambeau pris sur le côté du cou , en lui faisant subir un demi-mouvement de rotation. (Archives de médecine , 2« année , tom. iv, p. 242.)

«Rosine Martin , de Marsillargues , près Lunel , âgée de 10 ans, née de parents sains, d’une constitution sèche et robuste, eut, dans le commencement de juillet 1823, une pustule maligne sur le côté gauche de la face. Elle commença par deux petits points noirs, assez rapprochés, sur lesquels on appliqua de la potasse caustique. Une partie de la joue et de la lèvre inférieure fut détruite par les progrès de la maladie. Après la séparation des escarres, le coté gauche de la mâchoire inférieure resta à découvert , ainsi qu’une grande partie des dents. Cependant, à mesure que les surfaces suppurantes se cicatrisèrent , la circonférence de cette vaste perte de substance diminua sensiblement: mais au bout de deux mois elle était cicatrisée; la dilTormité resta stationnaire.

DE LA GÉNOPLASTIE. 299

A celte époque, mou ami le docteur Dunal ayant par hasard vu cet enfant , et pensant qu’on pourrait faire quelque chose pour guérir ou diminuer cette affreuse infirmité, nous l’examinâmes ensemble.

Il existait alors , au côté gauche de la joue , une perte de substance inégale et dentelée d’environ deux pouces de haut en bas , ainsi que d’avant en arrière. Elle commençait à l’extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le quart externe de l’inférieure. Cette dernière avait perdu cinq à six lignes de son bord rouge et trois lignes de plus de la partie qui la supportait; de manière que celte lèvre se terminait par une espèce de bouton saillant , rouge et arrondi, du volume d’un gros pois.

De haut en bas , la lèvre inférieure était détruite dans l’étendue d’environ six lignes; elle était roulée en dehors par la contraction des muscles labial et carré du menton. Toute la circonférence de cette perte de substance était dure , coriace et comme fibreuse. La base de la lèvre, la peau du menton , celle du bord inférieur de la mâchoire étaient adhérentes à l’os et tout-à-fait immobiles; il n’y avait de libres que cinq à six lignes de la joue , à partir de la lèvre supérieure, et autant de la lèvre infé-

300 DE LA GJÉA'OPLASTIE.

rieure à partir du bord rouge. La circonférence de la peau était séparée des gencives par une cicatrice également adhérente à l’os, très-inégale, et de deux à cinq lignes de largeur suivant les endroits.

Presque toutes les dents de la moitié gauche de la mâchoire, ainsi que les gencives sous-jacentes, étaient à découvert; la racine des dents était en partie dénudée , à cause du tiraillement de la gencive , par la cicatrice placée au-dessous; elles commençaient à se déjeter en dehors. La canine surtout, plantée naturellement presque hors de rang, faisait une saillie considérable. Leur surface était fort noire. La salive coulait presque en totalité par cette large brèche , malgré les compresses dont on la recouvrait. J’amenai cette enfant à l’hôpital de Montpellier ; j’examinai pendant plusieurs jours l’état des parties, et je réfléchis sur le projet de l’opération que j’avais conçue à la première vue.

Cette jeune fille, d’une figure intéressante et d’une intelligence rare , jouissait d’une santé parfaite et montrait un caractère décidé; elle était défigurée pour le reste de ses jours de la manière la plus hideuse. La perte continuelle de la salive

DE LA Giî.\OPLASTIE.

était même une incommodité dégoûtante qui pouvait influer sur sa santé. Ses parents, pleins de conflance et de jugement, s’en rapportaient à moi. Je résolus de tout tenter pour la guérir.

L’espace qui séparait les bords de la peau était trop considérable; celle-ci était trop adhérente à la mâchoire pour qu’on pût espérer j par aucune opération j de changer la forme de cet espace circulaire et de mettre les bords en contact. Je ne pouvais fermer cette large brèche qu’au moyen d’un lambeau pris aux dépens de la peau du cou. Cependant j’étais arrêté par l’exemple tout récent de deux tentatives analogues faites sans succès par un habile praticien.

Après l’ablation de la lèvre inférieure pour une affection cancéreuse , on avait cru pouvoir y suppléer par un lambeau pris à la partie antérieure du cou, tordu sur son pédicule et réuni aux parties latérales des joues , suivant le procédé employé pour remplacer, à l’aide de la peau du front, une partie du nez. Dans les deux cas, le lambeau était tombé en gangrène avant qu’on eût coupé son pédicule. A quoi pouvais-je attribuer cet accident , assez rare dans l’opération de la rhinoplastie , avant la section du pédicule du lambeau? Je crus pouvoir

DE LA GÉNOPLASTIE.

l’expliquer par les dilTcrcnces anatomiques que présentent les parties aux dépens desquelles on forme le lambeau. La peau du front est très-épaisse , doublée d’un tissu cellulaire dense, et adhérente au muscle frontal. Le pédicule du lambeau correspond à l’espace qui sépare les sourcils, et contient des adhérences assez volumineuses qui , comme toutes celles de la surface du crâne , se logent dans l’épaisseur de la peau et y parcourent un très-long trajet en s’y ramifiant dans tous les sens; de telle sorte que les parties du lambeau les plus éloignées ne peuvent manquer de sang, pourvu que la circulation ne soit pas gênée par la torsion du pédicule.

Au contraire, la peau du cou est mince et doublée d’un tissu cellulaire lâche, aucune artère remarquable ne rampe dans son épaisseur; celles qui s’y perdent viennent immédiatement du tissu cellulaire sous-jacent et s’y perdent presque aussitôt. Quand ce tissu cellulaire est divisé, pour peu que la circulation soit gênée par la torsion du pédicule, les artérioles ne peuvent pas s’étendre assez loin pour porter le sang à l’extrémité du lambeau.

Une autre difficulté m’arrêtait: si, dans les deux cas dont je viens de parler, le lambeau s’est gau-

DE LA GÉNOPLASTIE.

grené avant la section du pédicule, en supposant qu’il résiste, ne doit-on pas craindre qu’il se gangrène après la section de ce pédicule? Et cependant, en employant le procédé ordinaire, cette séparation est tôt ou tard indispensable. Je crus donc que je ne pouvais réussir qu’en évitant la torsion et la section du pédicule , au moyen d’un simple déplacement du lambeau.

Quoique la surface à recouvrir eût une forme arrondie , je ne pouvais pas faire un lambeau rond ; la plaie du cou qui en serait résultée eût été trop difficile à fermer, et la cicatrice trop irrégulière. Je pensai donc que je devais donner à mon lambeau, et par suite à la surface sur laquelle il devait être appliqué, une forme elliptique ; je devais , de plus, faire en sorte que le pédicule du lambeau se trouvât au-dessous et près de l’extremité postérieure de la surface à recouvrir. Il fallait que l’extrémité supérieure du bord antérieur du lambeau fût à la fois 1 extrémité postérieure du bord inférieur de la plaie , afin que la surface profonde du lambeau fût partout en contact avec des surfaces également saignantes.

Ce plan étant bien arrêté, je le mis à exécution le 8 septembre, de la manière suivante: je pra-

DE LA GÉXOPLASTIE.

tiquai une première incision courbe, qui commençait a 1 extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le bord inférieur. Je fis ensuite sur la lèvre inferieure une seconde incision semi-elliptique, commençant a l’extrémité du bord rouge de la lèvre et finissant vers le milieu du menton. Je tâchai de donner à cette première incision la même courbure qu a la première, avec laquelle elle devait se continuer lorsque la lèvre inférieure serait relevée. Je fis donc, dans la direction du bord inférieur de la mâchoire, une troisième incision semi-elliptique, se terminant par ses deux extrémités à l’endroit où les deux premières incisions avaient fini. J’enlevai de dessus la mâchoire toute la peau comprise entre ces incisions, ainsi que la cicatrice adhérente à l’os. La base de la lèvre inférieure étant fixée à la mâchoire , je me vis obligé , pour mettre en contact son extrémité avec l’extrémité de la lèvre supérieure, de disséquer cette base adhérente, et pour cela de prolonger de quatre à cinq lignes l’incision. Alors les deux lèvres purent être mises en contact, et les deux incisions formèrent une courbe régulière. Je laissai reposer la malade quelques instants avant de procédera la formation du lambeau.

DK LA GÉNOPLASTIE.

La rétraction des bords de la plaie rendit la surface à recouvrir plus étendue que je ne m’y étais attendu. Le sang coulait sur la peau du cou en assez grande abondance pour m’empêcher de faire usage du morceau de papier que j’avais coupé pour me servir de guide. 11 fallut aussi renoncer à tracer avec de l’encre les limites du lambeau; je le dessinai avec le bistouri.

Je commençai l’incision antérieure au tiers postérieur de l’incision inférieure , et je la terminai à la partie inférieure du cou, vers l’insertion du sterno-mastoidien , en la faisant passer sur les parties latérales du larynx. Quant à l’incision postérieure du lambeau, elle s’étendit depuis dix lignes environ au-dessous de l’extrémité supérieure du bord antérieur de ce même lambeau , jusqu’à 1 endroit où avait fini l’incision antérieure, en longeant le bord postérieur du muscle steruo-mastoïdien. Malgré l’écoulement du sang et l’extrême mobilité de la jeune malade, je parvins à donner

exactement au lambeau la forme et les dimensions que je désirais.

(. est lorsqu’il fallut le disséquer que les difflcultés redoubicreut. Je u’ai jamais vu une pareille

306 DK GÉNOI’LASTIE.

vivacité dans les mouvements de la tête : chaque coup de bistouri déterminait un déplacementbrusque que rien ne pouvait empêcher et dont il était difficile de prévoir la direction. Cependant cette dissection se termina de la manière la plus heureuse. Je laissai reposer la malade environ un quart d’heure avant de procéder au pansement.

Le lambeau avait perdu près d’un tiers de ses dimensions ; je le détournai de maniéré que la partie supérieure de son bord anterieur correspondit à la plaie de la joue , et je mis ces parties en contact par trois points de suture séparés , soutenus par autant de rouleaux de sparadrap. Je rapprochai ensuite, à l’aide d’un autre point de suture, l’extrémité des deux lèvres ; enfin , je réunis de la même manière la partie inférieure du bord postérieur du lambeau avec la partie antérieure de 1 incision, et la portion supérieure de ce bord resta appliquée sur le sterno-mastoïdien suivant une ligne oblique. Par ce moyen , la portion de la plaie de la joue correspondit exactement à la largeur du pédicule du lambeau , et nulle part la surface de ce dernier ne fut en contact avec la peau. Des bandelettes agglutinatives furent placées dans les intervalles

DE LA GÉAOPLaSTIE.

des points de suture et recouvertes de gâteaux de charpie ; le tout maintenu par quelques tours de bande bien serrés.

La jeune malade , à peine dans son lit, ne tarda pas à devenir calme {eau de tilleul et de fleurs d'oranger, iv § ; sirop diacode,] § , à prendre par cuillerée à café). Le soir, il se manifesta de la fièvre {saignée de quatre onces environ). Nuit tranquille, sommeil paisible. Le lendemain la fièvre revint, mais je ne pus obtenir de la malade qu’elle se laissât saigner de nouveau. Le troisième jour , je voulus lever l’appareil , sachant que , chez les enfants , la marche de l’infiammation est plus rapide, et par suite la réunion des parties divisées, et la section des chairs par les corps étrangers, plus prompte; mais, lorsqu’on voulait y toucher , la malade poussait des

cris qui me faisaient craindre la déchirure de la cicatrice.

quatiième jour, même agitation à l’approche <lu paosemeDt. Je ne pouvais cependant laisser plus long-temps les fils de suture dans les chairs. J’aurais , d’ailleurs , éprouvé le lendemain et les jours suivants les mêmes difficultés. Je fus donc obligé d’employer la force pour contenir la ma-

308 1>E LA GÉNOPLASTIE.

Jade et éviter les déchirures que ses cris pouvaient faire naître. Je coupai les fils des ligatures appliquées sur les bords supérieur et inférieur sans déranger les bandelettes; mais je ne pouvais pas enlever les sutures qui réunissaient la lèvre inférieure au lambeau sans détacher les bandelettes, et je n’osais pas les détacher, dans la crainte que les cris de la malade ne séparassent du lambeau la lèvre inférieure, plus mobile que les autres parties.

Le cinquième jour, les bords supérieur et inférieur étant réunis au lambeau , j’enlevai les sutures du bord antérieur : elles avaient fait deux trous dans la peau , beaucoup plus grands que dans la lèvre, et la réunion me parut peu solide.

Le sixième jour, au moment ou je changeai les bandelettes, la lèvre inférieure se détacha du lambeau et se renversa en dehors. J’attribuai cet accident aux cris de la malade. Mais, le lendemain, j’aperçus un commencement de mortification sur la partie du lambeau qui correspondait à la lèvre inférieure. Le huitième jour, la gangrène formait déjà une bande large d’environ trois lignes et longue de huit à dix. Je craignais qu’elle n’envabit une grande partie du lambeau, mais elle sairêta

DIÎ LA GÉiXOPLASTlE.

au uiveau des trous produits par les points de suture. Les bords supérieur et inférieur restèrent solidement unis, et la face interne du lambeau était adhérente à l’os dans toute l’étendue des surfaces que j’avais rafraîchies. Les jours suivants, les parties gangrenées se séparèrent, et l’on vit entre le lambeau et la lèvre inférieure un écartement en forme de V, de sept à huit lignes d’étendue dans la partie la plus ouverte. Je n’avais pas obtenu tout ce que je désirais; toutefois il ne restait plus qu’un bec-de-lièvre simple qui me semblait devoir être facile à réunir.

Mon intention était de laisser reposer la malade pendant quelques semaines; mais le bord du lambeau n’étant point adhérent se retirait de jour en jour. Plus j’aurais attendu, plus la réunion serait devenue difficile : au bout de douze jours , je rafraîchis les bords correspondants à la lèvre inférieure , en excisant seulement avec des ciseaux courbes la surface des bourgeons charnus , afin de ne rien perdre des parties à réunir, et je les maintins en contact à l’aide de deux aiguilles et de la suture entortillée. Pour empecher la lèvre inférieure de se renverser en dehors, je la fixai à la lèvre supé-

310 DE LA GÉNOl’LASTIE.

ricure au moyen d’une troisième aiguille. Le troisième jour, je retirai les deux premières, et le quatrième jour, la troisième.

Le 5 au matin , la réunion me parut exacte. A la visite du soir, j’entendis , en entrant dans la salle, la petite malade qui se livrait à des éclats de rire immodérés en jouant avec des enfants de son âge ; je témoignai mes craintes sur les résultats que pouvait avoir cette imprudence. En effet, le lendemain, je trouvai la lèvre inférieure séparée du lambeau, et j’attribuai cet accident à l’imprudence de la veille. Vainement j’essayai de réparer cet échec en maintenant les parties en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives ; au bout de quinze jours, je n’étais pas plus avancé.

Je pensai que la difficulté de la réunion tenait au défaut de proportion entre les bords affrontés, à la mobilité du bord libre de la lèvre, et à la force des muscles contenus dans son épaisseu^. Ces réflexions me décidèrent à réunir l’extrémité de cette lèvre à l’extrémité correspondante de la lèvre supérieure, aussi charnue, aussi vasculaire qu’elle; je m’étais jusque-là contenté de les maintenir en pontact pour ne pas perdre cinq ou six lignes

DE LA GÉNOPLASTIE.

de la longueur de la lèvre inférieure déjà fort écourtée, et pour ne pas trop diminuer l’ouverture de la bouche. Mais ces deux inconvénients étaient compensés par l’avantage qu’on pouvait tirer de cette opération , pour donner à l’extrémité de la lèvre inférieure une forme plus régulière. En effet, son bord rouge était très-épais et coupé carrément; en excisant sa partie supérieure , je pouvais l’amincir et le rendre semblable à celui de l’autre commissure. Ainsi, ce que je perdais d’un côté, sous le rapport de l’étendue de la lèvre, je le regagnais dans l’autre, sous le rapport de sa régularité. J’enlevai donc avec des ciseaux cinq à six lignes de l’extrémité de chaque lèvre , et je les réunis par une seule aiguille et quelques tours de fil. La réunion fut complète et solide le troisième jour.

Enfin, aujourd’hui, la bouche est régulière; la lèvre supérieure, plus longue que l’inférieure, est légèrement arquée , en sorte que , vers la ligne médiane , il existe entre elles un écartement de deux ou trois lignes qui n’a rien de désagréable. La lèvre inférieure est presque horizontale , aussi mince à une commissure qu’à l’autre. Seulement lorsque la bouche s’ouvre , la commissure qui ré-

DE LA GÉNOPLASTIE.

suite de la réunion de l’extrémité des deux lèvres, ue s’écarte pas jusqu’au bout des deux bords rouges ; mais , quand elle est fermée , les deux cotés sont symétriques. La cicatrice des bords supérieur et inférieur est à peine sensible ; l’antérieure , si difficilement consolidée , est un peu plus enfoncée , mais elle est récente, et tout porte à croire qu’avec le temps elle s’effacera comme les autres. On n’aperçoit plus de traces des trous de suture : le lambeau n’a presque plus rien conservé de la forme qu’il avait au moment de l’opération ; il s’est accommodé aux surfaces avec lesquelles il a contracté des adhérences; il a , en outre, diminué de moitié dans tous les sens, en tirant à lui les bords auxquels il adhère. La légère dépression qu’il présentait, par suite de la longue compression exercée sur lui par les tampons du bandage unissant, a disparu quelques jours après qu’on a cessé d’en faire usage ; en sorte que sa surface est aujourd’hui de niveau avec celle des parties euvironnantes. Cette amélioration est due aussi à l’embonpoint qu’a pris rapidement la petite malade , depuis qu’on a cesse d être obligé de la nourrir d’alimeuts liquides. Elle est beaucoup plus grasse qu’avant l’opération , quoiqu elle ne

DE LA GÉNOPLASTIE.

mange pas davantage , probablement parce qu’elle ne perd plus sa salive. »

Quelque surchargée de détails que paraisse cette observation , je ne pouvais me dispenser de la citer littéralement : outre qu’elle appartient à mon collègue M. Lallemand , elle a eu trop de retentissement dans le temps pour la passer sous silence.

En effet , si l’on se transporte à l’époque où ce fait a ete observe, il est impossible de ne pas voir, dans le mode opératoire que l’on suivit chez la jeune Rosine, une première amélioration introduite dans 1 art de restaurer les joues. Mais si l’auteur s étonnait alors , avec raison , de ce que , dans les operations d autoplastie, Delpech faisait subir aux lambeaux un mouvement de rotation presque complet, n a-t-on pas lieu d’être surpris que lui -même ait encore aujourd’hui recours au procédé qu’il préconisait il y a déjà seize ans? Comment se fait- il que l’un des praticiens qui ont été les premiers à sentir combien il importait , pour le succès des entes animales, d’éviter la torsion et la section du pédi-

314 DE LA GÉXCPLASTIE.

cule du lambeau, ait tant tardé à adopter la méthode française , surtout dans une école où cette méthode a depuis long-temps prévalu? Il ne m’appartient pas d’en rechercher la cause.

Ce que je puis dire , et que personne ne contestera, c’est que l’opération que subit la jeune Rosine dut être longue , douloureuse , difficile et accompagnée de beaucoup de danger; la lecture seule de l’observation le prouve. En outre, je ne puis guère être de l’avis de M. Lallemand lorsqu’il affirme , en parlant de cette malade , que l’espace qui séparait les bords de la peau était trop considérable , et que les téguments adhéraient trop fortement à la mâchoire, pour qu’on pût espérer par aucune opération de changer la forme de cet espace circulaire , et de mettre les bords en contact. J’ai sous les yeux la planche qui représente l’état où était la jeune Rosine avant l’opération (1), et plus je l’examine, plus je suis convaincu que M. Lallemand s’est exagéré les difficultés qu’il avait a vaincre, et que si , au lieu d’emprunter un lambeau au cou, il eût pratiqué autour de la perle de substance une

(1) Archives de médecine, 2“ année, toiu. iv, pag. S20.

DE LA GÉNOl’LASTIE.

31ÎS

série d’iocisions conveDablement disposées , il serait parvenu , même sans beaucoup de peine , à triompher du mal. Je ne parlerai pas des opérations que j’ai été dans le cas de faire, et qui prouveraient au besoin ce que j’avance ; mais que l’on se rappelle les beaux résultats obtenus par M. Roux de Saint- Maximin , à l’occasion des restaurations de la face ( 1 }, et l’on verra tout ce que peut la méthode française , même dans des cas plus graves que celui de la jeune Rosine.

11 n’est plus permis aujourd’hui de se faire illusion sur la valeur du mode opératoire dont on s’est servi chez cette malade : ce procédé mixte a presque tous les inconvénients de la méthode indienne , et n offre aucun des avantages de la méthode par déplacement. Au reste, vouloir méconnaître la supériorité de cette derniere méthode , ce serait presque soutenir, en d’autres termes, que la ligne droite

n est pas le plus court chemin pour aller d’un point à un autre.

Il est une remarque que je tiens encore à faire, et sur laquelle on n’a pas, je crois, assez insisté:

(t) hevue médicale de Paris, année 1828, loin. i,pag.50.

DE LA GÉNOPLASTIE.

c’est que les résultats que l’on obtient en pratiquant la génoplastie, même d’après la méthode française, varient beaucoup selon que la perte de substance à réparer , intéresse seulement une partie ou toute l’épaisseur des joues. En effet , dans le premier cas , il ne s’agit que de fournir une portion de peau dont la face profonde doit adhérer aux tissus subjacents ; au contraire , dans le second , la face interne du lambeau doit nécessairement suppurer, et par cela seul éprouver un mouvement de retrait qui reproduira en partie ou en totalité la difformité primitive. C’est ce que j’ai déjà vu bien des fois.

Chacun sentira maintenant combien il importe , dans les opérations que l’on pratique sur la face , , de ménager autant que possible la membrane muqueuse qui revêt l’intérieur de la bouche , quel que soit d’ailleurs le mode opératoire que l’on adopte. J’avais donc de bonnes raisons de dire , en traitant de la chéiloplastie , que l’on devait , même en pratiquant l’ablation de la lèvre , conserver une portion de muqueuse pour revêtir la face profonde du lambeau , et s’opposer ainsi a son introversion.

DE LA GÉNOVLASTIE.

Perle de substance à la joue , suite de gangrène. Génoplaslie d’après la mélbode française : guérison. — Par M. Gensoul ( PI. 25, fg. 3 et 4 ).

« Une femme âgée d’environ 50 ans avait eu la joue gangrenée à l’âge de 9 ans. Admise à l’hôpital de Lyon au mois de juiu 1829, elle offrait, au coté gauche de la bouche, une énorme perte de substance qui laissait à découvert une grande partie des deux mâchoires, les deux dents incisives, latérales, les deux canines et les trois premières molaires de ce côté : le tout fortement dévié en dehors. La circonférence de l’ulcère, depuis longtemps cicatrisée , adhérait aux os d’une manière intime et avait produit l’immobilité de la mâchoire inférieure.

Après l’avoir séparée des os et avivée, M. Gensoul détacha le reste de la joue , ainsi que l’extrémité correspondante des lèvres, en haut, en bas, puis en arrière des tissus sous-jacents , jusqu’au cou , d’une part , et sur le masséter, de l’autre. Obligé

DE LA GÉNOPLASïIE.

(le recourir à la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante de la mâchoire , ainsi que les dents qui s’y trouvaient implantées , il put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivaire , à peine visible , est tout ce qui est resté à cette femme , d’une aussi vaste désorganisation (1).

11 serait difficile de trouver un cas de génoplastie dans lequel les avantages de la méthode française fussent aussi évidents. A en juger par l’étendue de la perte de substance et par les adhérences que les parties molles avaient contractées avec les os , tout autre que M. Gensoul eût pu croire qu’il fallait de toute nécessité emprunter un lambeau sur les parties latérales du cou , alors que des dissections faites à propos dans le voisinage de la difformité, ont suffi pour arriver au but qu’il fallait atteindre. Il en sera de même toutes les fois que l’on saura profiter de l’élasticité naturelle des tissus et pousser la dissection assez loin.

(1) Journal des hôpitaux de Lyon, tom. i"", pag. 16.

DE r.A GÉNCPLA5IIE.

Déperdition de substance très-étendue à la joue gauche chez une femme âgée de 74 ans : génoplastie d’après la méthode française; guérison. ( Par MM. Vaust et Anten , Gasette médicale de Paris , 1er février 1840. )

« Leclerq , âgée de 74 ans , fut atteinte vers Tâge de 10 ans d’une affection qui lui dévora la joue, la mâchoire supérieure, et perfora le plancher de l’orbite et celui des fosses nasales. L’aspect de cette femme était plus que repoussant. MM. Vaust et Anten furent effrayés de la vue de ce délabrement. Qu’on se figure , en effet, une ouverture pratiquée à la joue , ayant deux pouces et demi de largeur sur deux pouces de hauteur. L’os maxillaire supérieur enlevé laissait voir l’intérieur de la cavité buccale jusqu a l’isthme du gosier; en outre, la voûte de celte cavité était percée de deux trous, dont l’un communiquait avec l’orbite , et l’autre avec les fosses nasales.

On se décida, sur les instances de la malade, à réparer cette vaste déperdition de substance. Deux moyens se présentaient : ^ emprunter un lambeau

DE LA GÉiNOl'LASTlE.

de peau aux parties voisines ; 2" rendre saignants les bords de l'ouverture , les disséquer et les réunir comme dans le bec-de-lièvre.

Après s’ètre assurés qu’avec la portion de la lèvre supérieure, la partie inférieure de la joue, l’aile du nez qui était bridée en dedans par une cicatrice, et la peau qui recouvre l’os de la pommelle, il serait possible de fermer le trou qui existait à la joue , sans opérer des tractions trop fortes; MM. Vaust et Anten coupèrent, à l’aide du bistouri, la cicatrice qui retenait l’aile du nez en dedans. Ce premier temps de l’opération eut pour résultat de ramener cette portion du nez tout-à-fait en dehors. Ensuite, après avoir avivé les bords de l’ouverture et détaché les téguments de la pommette , l’aile du nez fut mise en contact avec une portion de la lèvre supérieure, et maintenue à l’aide de nombreux points de suture. Le reste fut rapproché au moyen de la suture entortillée ; et pour que la coaptation fût plus profonde , M. Anten eut l’idée de placer en dessous des épingles deux morceaux de bois, qu’il comprit dans les entrelacements de ces fils, de sorte quil associa , pour ainsi dire, la suture entortillée à la suture enchevilléc.

DE DA GÉiXüPLASTIE.

Dès le troisième jour qui suivit Topéralion , ou commença par enlever les épingles, puis les flis , et dix jours après la réunion était complète. Il ne survint aucune espèce d’accident.

La malade, qui avait vécu un grand nombre d’années avec une difformité qui la rendait hideuse, possède aujourd’hui une figure tellement régulière , que les personnes qui la voyaient habituellement ont peine à la reconnaître. »

Ce cas de génoplastie ne montre-t-il pas encore toute l’étendue des services que peut rendre la méthode française, lorsqu’on sait l’appliquer à propos? 11 n’a fallu que dix jours pour guérir une difformité des plus graves , et bien que la malade fût âgée de 74 ans, 1 opération n’a été suivie d’aucun contre-temps. Le résultat que MM. Vaust et Anteu ont obtenu à Liège , est le même que ceux que MM. Burggraëve, Gensoul , INichet , Roux de Saint-Maximin , Rolland et tant d’autres obtiennent journellement dans leur pratique. Les chirurgiens qui ne savent pas apprécier la méthode française, sont les seuls qui ne trouvent pas l’occasion do s’en servir.

DK I.A (lî^NOPLASTIE.

No 27.

Ulcère cancéreux de la face , correspondant à la joue du côté droit. Ablation des parties ulcérées ; restauration de la perle de substance d’après la méthode française, à la faveur d’un lambeau pris en partie sur la joue et en partie sur le cou [Pi. 24).

Jacques Trotebas, âgé de 62 ans, ayant eu dans sa jeunesse plusieurs maladies vénériennes , qu’il avait mal traitées , vit paraître , vers le milieu de l’année 1835, sur l’os de la pommette du côté droit, une petite tumeur à laquelle il ne fit pas d’abord grande attention, mais qui s’ulcéra bientôt après et resta ensuite long-temps stationnaire.

Le malade , désireux de se débarrasser de cette ulcération , consulta un chirurgien qui en fit l’ablation. Deux ou trois ans après, l’ulcère s’étant reproduit , il fallut en venir à une seconde opération , qui fut encore suivie d’une nouvelle récidivé. Enfin , Trotebas, ayant conçu quelques craintes sur son état, eut l’idée de venir à Montpellier, où je le vis le 21 juin 1 838.

L’ulcération avait déjà détruit une partie de la joue et s’étendait de haut en bas, depuis 1 angle

DK LA GÉNOrLASTIE.

interne de l’œil jusqu’au-dessous de la pommette, et de dehors eu dedans, depuis le tiers interne de la paupière inférieure jusqu’à la partie latérale droite du nez. Le fond était d’une couleur salegrisàtre , et les bords durs, inégaux et renversés ; la matière qui s’en écoulait, répandait cette odeur que l’on sait être propre aux ulcères cancéreux. Quant aux fonctions principales de l’économie , elles n’avaient éprouvé aucun dérangement.

Un moment je dus me persuader que l’ulcère pourrait bien tenir à une cause syphilitique ; mais ce doute ne fut pas de longue durée , et je reconnus bientôt qu’au point où en était le mal , il n’y avait qu’un seul parti à prendre: c’était de faire l’ablation de la partie ulcérée.

Après avoir circonscrit le cancer à la faveur de quatre incisions formant par leur ensemble un quadrilatère BC {PL 2/^ fig.2), j’en pratiquai deux nouvelles qui marchaient parallèlement l’une à l’autre et s’étendaient depuis la base du mal jusqu’à la partie supérieure du cou. Je m’occupai dèslors à enlever les parties ulcérées et à détacher le lambeau borné par les deux dernières incisions, en ayant le soin de ne pas trop le dépouiller du tissu

DK LA GÉNOPLASTIK.

cellulaire graisseux que l’ou trouve dans ces régions. C’est en exécutant cette partie de l’opération que j’ouvris l’artère faciale, qu’il fallut lier , ainsi que plusieurs petits vaisseaux qui donnaient du sang.

Immédiatement après, saisissant le lambeau par le pointe, /i(/. 2 , et exerçant sur lui de légers tiraillements, je parvins à lui faire recouvrir toute l’étendue de la plaie provenant de l’ablation des parties malades, et je le fixai dans cette position a l’aide de sept à huit points de suture entrecoupée {PL 24 , fig. 3). Je ne mis aucun appareil ; le lambeau fut seulement recouvert avec un linge fin enduit de cérat.

Au moment même de l’operation ^ 1 aspect des parties était vraiment séduisant, et l’on eût dit que le succès était certain; mais, dès le second jour, alors qu’il n’y avait pas la moindre réaction et que le malade ne témoignait que le désir de prendre un peu de bouillon," la partie supérieure du lambeau prit une teinte violacée et commença à répandre une odeur un peu suspecte : c’en était fait le jour suivant , la moitié supérieure du lambeau avait cesse de vivre.

Dli LA G^NOl'LASTIE.

Malgré l’apparition de la gangrène, le reste du lambeau n’en contracta pas moins des adhérences avec les parties subjacentes, et la moitié supérieure de la plaie , après avoir suppuré pendant une vingtaine de jours, se ferma en ne laissant qu une cicatrice peu apparente [PI. 24, /î^. 4', lelt. GetH).

Quiconque a bien saisi les détails de cette opération pourra facilement subvenir à tous les cas de génoplastie qui se présenteront; car, autre chose est de réparer une lèvre ou un nez, autre chose est de corriger une difformité des joues. Il ne s’agit plus ici de reconstituer un organe dont les formes et les dimensions sont connues , c’est une simple perle de substance qu’il faut oblitérer. Or, quelles que soient l’irrégularité et l’étendue de cette dernière , il y a toujours possibilité d’y remédier. J en ai déjà donné la preuve.

Si le lambeau s’est en partie mortifié chez le nommé Trotebas, la faute en est encore à moi seul, et non au mode opératoire que j’ai employé ; en voulant flatter l’œil des assistants , j’ai trop

DE LA GÉNOPLASTIE.

multiplié les points de suture , et la circulation sanguine et lymphatique a dû souffrir. Je ne saurais donc trop recommander, après les opérations d’autoplastie, de ne se servir d’aucun bandage et de laisser toujours les lambeaux à nu.

Ce que je viens de dire m’entraîne naturellement à parler des adhérences que la surface interne des joues peut contracter avec les os maxillaires, et par suite de l’immobilité de la mâchoire inférieure qui en résulte, d’autant que ce n’est guère que par l’opération de la génoplastie que l’on peut remédier à cette infirmité.

Immobilité de la mâchoire inférieure, provenant de cicatrices adhérentes à la face interne de la joue du côté gauche. Ecartement des mâchoires à l’aide d’un coin en bois ; ablation des cicatrices , suppuration , reproduction de t’immobilité de la mâchoire.

L***, âgé de 7 ans , natif de Saint-Affrique , département de l’Aveyron, avait, au moment de son entrée à l’Hôtel-Dieu de Montpellier (janvier 1 821) ,

de la génoplastie.

les deux uiàchoires appliquées l’une contre l’autre , à tel point qu’il ne pouvait parler qu en faisant filer les sons à travers une ouverture correspondant à une dent incisive tombée depuis peu, et qu il ne devait son existence qu’aux panades et aux aliments qu il triturait continuellement avec les doigts contre les arcades dentaires , pour les faire parvenir jusque dans la cavité de la bouche.

Ou ne savait , dans le principe , quelle était la cause de cette infirmité, et l’on attendait de plus amples informations pour servir de règle de conduite. Chargé par le professeur Delpech de prendre des renseignements à cet égard , je questionnai beaucoup le père du malade, et j’appris que l’immobilité de. la mâchoire avait été, chez son fils, la suite d’une inflammation gangréneuse , entretenue par une nécrose de l’os maxillaire supérieur.

On commença par arracher deux dents de chaque coté , soit afin de faciliter l’ingestion des substances alibiles , soit afin de se ménager la faculté d’introduire entre les arcades dentaires deux coins de bois pour écarter les mâchoires. On se servait déjà de ce moyen depuis quelque temps, et l’on était même parvenu à produire un assez grand écartement

DE LA GÉNOPLASTIE.

entre les deux maxillaires, lorsque, apercevant à la paroi interne de la bouche une cicatrice ridée et difforme , le professeur Delpech chercha à 1 emporter avec le bistouri , sauf à tenir ensuite les mâchoires ecartees , et à forcer par là les surfaces nouvellement divisées à se réunir d’avant en arrière, et non de bas en haut, comme la chose avait eu lieu d’abord.

L’opération n’eut pas le résultat qu’on en attendait : malgré tous les soins que l’on se donna , les mâchoires se serrèrent de nouveau, la parole devint de plus en plus difficile , et la mastication impossible. En un mot, le malade sortit de l’hôpital sans être guéri (I).

Cet insuccès que Delpech venait d’éprouver me fit faire bien des réflexions, et je me promis d’en tirer parti si jamais j’avais à remédier à une pareille infirmité. Outre qu’en opérant par l’intérieur de la bouche , Delpech ne pouvait guère espérer

(1) Serre , thèse inaugurale , Questions de médecine et de chirimjic, pag. 51.

DE LA GÉNOPLASTIE.

d’enlever la totalité de la cicatrice, la plaie qui en résulta ayant été livrée à l’inflamniation , les adhérences devaient nécessairement se reproduire. Il n’y a , à mon sens , qu’un seul moyen pour se mettre à l’abri de cet accident : c’est de réunir par première intention la solution de continuité qui résulte de l’ablation des cicatrices.

Gangrène de la face interne de la joue et nécrose des os maxillaires , adhérences des parties molles , immobilité de la mâchoire inférieure. Ablation des cicatrices, réunion par première intention: guérison {PL 23).

Le nommé François Lambert, âgé de 10 ans, né dans un village du département de la Côte-d’Or, ayant eu vers sa troisième année la petite-vérole , éprouva peu de temps après un accident à la suite duquel la mâchoire inférieure perdit peu à peu sa mobilité. Depuis lors, la mastication était devenue de plus en plus pénible, et ce jeune infortuné se voyait obligé, pour se sustenter, d’introduire dans

JIE LA GÉXOPLASTIE.

la cavilé buccale , et durant une grande partie de la journée, des aliments préalablement broyés avec les doigts.

A l’instant oii il me fut présenté , les deux maxillaires étaient dans un tel état de rapprochement , qu’il existait à peine un intervalle d’une ligne entre les arcades dentaires. Probablement même l’enfant fût mort d’inanition, si le défaut de quelques dents incisives n’eût laissé un vide par lequel les substances alibiles pouvaient être portées jusque dans la bouche.

Outre l’état d’immobilité de la mâchoire inférieure et son peu de développement , il existait encore une déviation notable du maxillaire supérieur du côté gauche et de la commissure des lèvres du même côté. Ce n’est qu’en soulevant cette dernière que j’aperçus des cicatrices très-fortes, adhérant à la fois à la face externe et au bord libre des deux mâchoires. Du reste , le malade , quoique petit et peu développé pour son âge , jouissait d’une assez bonne santé.

Comment, à travers tous ces documents et ces symptômes, distinguer quelle pouvait être la cause de l’immobilité de la mâchoire? Etait-ce une anky-

DE LA GÉNOPLASTIE.

lose de l’articulation temporo-maxillaire , comme quelques personnes l’avaient supposé ? Non , outre qu’il n’avait jamais existé aucune lésion de ce coté, le doigt placé sur le condyle de la mâchoire sentait la tête articulaire de cet os glisser sur le temporal , dès que le malade cherchait à simuler l’acte de la mastication. Etait-ce une soudure médiate ou immédiate des deux mâchoires, par suite d’une organisation osseuse anormale ? Non , un stylet porté dans la cavité buccale parcourait le petit intervalle qui séparait les dents molaires; d’ailleurs , le maxillaire inférieur pouvait exécuter encore quelques légers mouvements de latéralité.

Enfin , il ne restait qu’une dernière idée à laquelle on pouvait et l’on devait s’arrêter: c’était de tout rapporter à la traction violente exercée par les cicatrices que l’on voyait â la face interne des lèvres.

En partant de lâ , que conclure par rapport au passé? Quoique le malade ne pût me fournir aucun renseignement à cet égard , je crus pouvoir affirmer qu’il y avait eu à la fois mortification d’une partie des tissus qui forment la joue et de la portion correspondante des deux maxillaires. J’en avais la preuve

332 DE LA GÉNOPLASTIE.

dans les adhérences qui existaient entre ces divers organes. Si le malade lui-même ne m’avait dit que les dents incisives n’avaient jamais reparu depuis l’accident , le peu de hauteur du corps du maxillaire inférieur et les cicatrices qui recouvraient son bord libre , me l’auraient fait présumer. En effet , cet os ressemblait à celui d’un vieillard , et non à celui d’un enfant de 16 ans. Il était donc plus que probable que les germes de la seconde dentition avaient été aussi frappés de mort, à l’occasion de la nécrose qui avait détruit une partie des maxillaires. Dire quelle était la cause sous l’influence de laquelle la gangrène était survenue , était une question fort difficile à résoudre; mais ce qui était sùr , c’est qu’il y avait eu perte de substance aux parties molles et aux parties dures. De là, crispation de la surface des plaies en voie de suppuration , adhérences vicieuses, et par suite immobilité delà mâchoire inférieure.

Quelque étrange que pût paraître au premier abord ce diagnostic , il n’en était pas moins exact ; les suites l’ont prouvé. Que faire pour guérir le malade? Je savais déjà tout ce que peut produire la coarctation des tissus qui entrent dans la com-

DE LA GÉNOrLASXIE.

position des cicatrices; mais je savais aussi par expérience que la section des brides est un moyen trop souvent infidèle ; je devais donc avoir recours à un autre procédé.

ProGtant de l’offre obligeante qui m’avait été faite par M. Lisfranc (1), je commençai par fendre la joue dans son diamètre antéro-postérieur depuis la commissure jusque tout près du muscle masséter, et je mis ainsi à découvert toute l’étendue de la cicatrice. Alors seulement il me fut permis d’en connailre les limites; les adhérences ne s’étendaient pas au-delà de mes prévisions. Détachant immédiatement après, et le long des maxillaires, les deux lèvres de l’incision que je venais de faire , je pus par ce moyen embrasser la cicatrice dans l’aire de deux triangles que j’avais préalablement tracés sur la joue avec de l’encre, sauf à en diminuer ou à en augmenter l’étendue , selon le besoin.

De ces deux triangles , l’un , supérieur , correspondait par son sommet sur les côtés de l’aile du nez; et par sa base , d’une part , à la commissure gauche

(1) J’ai pratiqué celte opération dans l’amphithéâtre de la Pitié, à Pai-is, en juin 18-30.

DE LA GKNOl'LASTIE.

des lèvres , et de l’autre , à huit lignes environ en dehors de celte coranaissure , toujours sur le niveau de l’incision antéro-postérieure {Fig, 2, DAB).

Le second triangle , situé en sens inverse , et s’adossant avec le précédent par sa partie la plus large , devait servir au même but par rapport à la lèvre inférieure, c’est-à-dire circonscrire les adhérences qui fixaient la paroi interne de la joue à l’os maxillaire inférieur {Fig. 2, BCD).

Cela fait, il me fut aisé de voir que j’avais levé tous les obstacles qui s’opposaient à la mobilité de la mâchoire , ce que témoigna le malade en poussant un cri de satisfaction. Mais un grand nombre de vaisseaux avaient été ouverts , il fallut en faire la ligature ; la chose était indipensable pour le succès de l’opération.

En portant le doigt dans l’intérieur de la bouche, je trouvai aussi entre les arcades dentaires des pièces osseuses , mobiles , que je pris d’abord pour des séquestres, mais que je reconnus plus tard n’être que des portions de dents encroûtées d’une grande quantité de tartre.

Enfin , il fallut en venir à la réunion des plaies à l’aide de la suture. Plusieurs épingles furent donc

UK LA ÜÉAOI'LASTIK.

disposées sur le trajet des solutions de continuité , et servirent à en affronter exactement les bords. Cependant, comme dans le lieu de jonction des trois incisions il n’était pas possible d’interposer d’autres épingles, je mis deux points de suture entrecoupée de manière à rétablir la rectitude de la lèvre et à placer sa commissure gauche au niveau de celle du coté opposé. A la faveur de ces diverses combinaisons dans le mode opératoire et le pansement, toutes les parties furent coaptées avec la plus grande régularité ( Fiq. 3, DEF) ; le malade fut ensuite transporté dans son lit, et soumis à la diète la plus stricte.

Peu de temps après l’opération , il eut un refroidissement général et un peu de pâleur à la face ; mais bientôt la chaleur se rétablit, le pouls se releva , et dès le lendemain matin il fallut avoir recours à une petite saignée. Déjà la joue était tuméfiée et d’une couleur érysipélateuse , ce qui me fit craindre un instant de voir la réunion échouer.

Cet état d engorgement persistant durant quelques jours, le malade se plaignit de coliques très-vives, que j attribuai à l’ingestion des matières purulentes que fournissait une partie de la surface des plaies

DE LA GÉNOPLASTIE.

que j’avais mises en rapport. Je prescrivis l’eau d’orge lactée pour boisson , deux lavements émollients et une potion légèrement anti-spasmodique , afin de prévenir les vomissements qui auraient pu amener la rupture des parties déjà affrontées. Dans le courant de la journée , le malade poussa quelques selles et parut soulagé.

Le 6“®jour de l’opération, je me disposais à retirer les épingles, lorsque, voyant à travers les fils qui les entouraient que la réunion n’avait eu lieu que sur quelques points, je m’abstins d’y toucher. Je ne pus les extraire que quelques jours après, encore même les unes après les autres, et en soutenant toujours les parties molles à l’aide des fils restés en place et de quelques bandelettes de diachylon jetées en sautoir sur le trajet des plaies.

A dater de ce moment, les lèvres des incisions se rapprochèrent et se confondirent, et tout était à peu de chose près terminé le quinzième jour. C’est alors que le malade rendit par la bouche quelques débris osseux , et commença à s’apercevoir que le maxillaire inférieur avait recouvré une partie de sa mobilité.

Je n’avais plus alors qu’à chercher à augmenter

DE LA GÉNOPLASTIE. 337

d’une manière graduelle l’étendue des mouvements de la mâchoire , ce que je fis à l’aide d’un instrument dilatateur. Le résultat répondit d’abord à mon attente ; j avais meme obtenu déjà un écartement assez grand, lorsqu’une éruption pustuleuse, survenue à la commissure des lèvres , me força de renoncer momentanément à tout appareil. Plus tard, je revins à l’emploi du même instrument, et j’obtins enfin ce que je voulais avoir (1).

(I) « M. Lisfranc présente à l’Académie royale de médecine un enfant qui , depuis 15 ans , avait la mâchoire inférieure fixée contre la supérieure de manière à ne pouvoir l’écarter, et à ne se nourrir que par un lé^^er ecarteraent résultant de la chute de plusieurs dents incisives. Cet état provenait d’une affection gangréneuse de la bouche qui avait produit de fortes adhérences entre la face extérieure des maxillaires et les parties molles. M. Serre, de 3Iontpellier, a guéri cet enfant par une opération. La joue a été fendue de devant en arrière , à partir de la commissure gauche des lèvres; les parties malades ont ete mises a découvert, et la cicatrice a été emportée en totalité a laide de deux sections triangulaires qui ont P ™,s de réunir le, plaies au moyen de la sutureir l ee. L enfant peut aujourd’hui abaisser la mâchoire in crieure de plus d’un pouce, mâcher des corps durs et parler d’une manière distincte. Il n’offre sur iff. te cioatnces linéaires. . des procés-.eZl"7e

/ca*„i,s roj/ale de inédecine de Paris, séance du n jmllel 1850, signé Adelon).

DE I,A GÉNOI>LASTIE.

Comparons acluelleraent l’état du malade , avant l’opération, à celui dans lequel il était lors de son entrée à l’hôpital. /V cette époque, les mâchoires pouvaient à peine s’écarter d’une ou de deux lignes, et ce jeune infortuné ne faisait pénétrer ses aliments dans la bouche qu’à la faveur d’une petite ouverture que la mâchoire dégarnie de dents présentait vers la commissure gauche ; aujourd’hui, on passe librement le doigt entre les arcades dentaires. Dans le principe, le maxillaire inférieur ne pouvait exécuter que quelques mouvements légers de latéralité; maintenant , l’acte de la mastication s’exerce avec une certaine liberté , et l’enfant peut briser entre les dents des corps très-durs, comme un noyau de pruneau , par exemple. Avant d’être opéré , le jeune Lambert avait la voix sifflante et difficile ; depuis lors , il parle d’une manière assez distincte. Enfin , jamais on n’avait pu voir l’intérieur de la bouche du malade ; au moment où l’observation a été recueillie, l’œil pénétrait jusqu’au fond de cette cavité.

A peine avais-je pratiqué cette opération, que quelques personnes prétendirent qu’au lieu de faire

DE LA GÉNüî'LASTIE.

immédiatement l’ablation de la cicatrice , j’aurais dù me borner à la section des brides, sauf à maintenir ensuite les mâchoires écartées. Cette idée devait, en effet, se présenter à l’esprit de tous ceux qui avaient vu le malade , et , certes , il ne fallait pas un grand effort de génie pour la concevoir. Si j’eus recours à un autre mode opératoire , c’est que

je savais déjà à quoi m’en tenir sur la valeur du premier.

Abstraction faite de l’exemple de cet enfant de Saint - Affrique , dont il vient d’être question , j’avais encore présent à la mémoire un cas à peu près du même genre, que je venais de recueillir à l’Hôtel-Dieu de Paris: il s’agissait d’un jeune malade chez lequel , à la suite d’une affection gangreneuse de la bouche , la langue avait contracté avec les muscles de la région sus- hyoïdienne des adhérences telles, que la parole et la mastication ne s exerçaient qu’avec beaucoup de difficulté. Dupuytren , désireux de remédier à cette infirmité , avait eu l’idée bien naturelle de faire la section des brides qui gênaient le mouvement de la langue , et de placer un corps étranger entre les lèvres de la nouvelle plaie, de manière à s’opposer au rétablis-

1)E LA GÉNOVLASTIE.

semerit des adhérences. Deux fois l’opcralion fut exécutée , deux fois les adhérences se reproduisirent; enfin , l’opérateur se vit obligé de renoncer aux espérances dont il s’était bercé. Comment, après un échec pareil, songera avoir recours à ce procédé?

Je dis plus : dans le cas en litige , il ne suffisait point d’enlever la totalité de la cicatrice ; il fallait encore obtenir la réunion immédiate des plaies que j’allais faire , et mettre en contact des parties respectivement revêtues par la muqueuse buccale. L’une et l’autre de ces conditions étaient indispensables pour le succès de l’opération ; la dernière , surtout , était très-importante.

Là où la muqueuse manque , la surface interne du lambeau suppure; là où il y a suppuration, il V a formation d’un tissu fibreux ou inodulaire; là où ce dernier existe, la coarctation a lieu. Aussi, n’est-ce pas sans crainte que je vis suppurer quelques points de la plaie chez le jeune Lambert (1). Au

(4) Si, comme tendrait à le prouver un passage que je lis dans .la Médecine opératoire de M. Velpeau, le resserrement des mâchoires s’est reproduit plus lard chez ce malade, cfela n’aurait tenu qu’à ce que la réunion des plaies ne se fit pas d’une manière assez exacte.

DF. LA GI^iNOl’I.ASTlF.

;^ii

reste , les idées de M. DiefTenbacli sont, à cet égard , parfaitement d’accord avec ma manière de voir. Partout la nature est la même quand on sait l’interroger à propos et sans prévention.

Bien que, pour seconder le succès de l’opération chez mou malade , j’aie dû avoir recours à des moyens mécaniques, il ne faudrait pas en conclure que le procédé que j’ai mis en usage n’a réussi qu’en partie. En effet , je n’avais pas seulement à lutter contre la force de crispation des cicatrices; il me fallait encore vaincre la résistance des muscles masticateurs qui étaient restés pendant treize ans dans un état permanent de contracture. Cela est tellement vrai, que, lors des premières applications de l’instrument dilatateur , le malade souffrait surtout à la région mastoïdienne et temporale; en outre, lorsqu’il restait quelque temps sans avoir recours à ce moyen, les mâchoires avaient de la tendance à se rapprocher, sans que cependant on observât aucum mouvement de coarctation à la surface des cicatrices. Le tissu inodulaire n est donc pas toujours la seule cause capable de balancer ou de détruire les efforts de l’art; la contracture des muscles peut y être pour beaucoup.

DE LA GÉNOl'LASTIE.

Je 1 ai déjà dit dans un autre écrit : les idées du professeur Delpech sur la cicatrisation des plaies relativement a la production ou à la guérison des difformités, me paraissent on ne peut plus intéressantes, et susceptibles d’ouvrir une nouvelle voie à la thérapeutique. Mais il existe aujourd’hui , dans la science, des faits recueillis par des hommes trèsrecommandables , qui sont entièrement en opposition avec ceux du professeur de Montpellier: faut-il accepter les uns et rejeter les autres? Ce n’est pas là le moyen d’arriver à la vérité.

Quand un fait est bien constaté il faut l’admettre, alors même qu’il semblerait devoir renverser toutes les idées que l’on a déjà. Etudions à l’avenir avec soin tous ceux qui se présenteront, et peut-être trouverons -nous un jour la raison de celte dissidence dans les opinions. La cause qui a donné lieu à la blessure, la profondeur de la cicatrice, la texture des tissus intéressés , la contraction active ou passive des muscles , ne seraient-elles pour rien dans les résultats? En un mot , dans l’état actuel de la science , il ne s’agit pas de savoir si l’on peut parvenir à rétablir les mouvements par la section des brides et l’extension graduée du membre

de la GÉNOPLASTIE.

ou de la partie malade ; il faut chercher a connaître pourquoi tel procédé a réussi chez certains sujets, tandis qu’il a échoué chez d’autres.

Gangrène à la surface interne de la joue, à la suite du travail de la dentition ; resserrement graduel des mâchoires. Section des adhérences, reproduction du mal. Nouvelle opération; cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent ; interposition de coins de bois entre les maxillaires : guérison. (Par M. Gensoul.)

« Mlle. Elisa Berger, de Eyon , rue Bourbon , eut, à l’àge de 2 ans, une fluxion produite par le travail de la dentition. L’inflammation fut si vive , qu’une grande partie de la membrane muqueuse qui recouvre les dents molaires, ainsi que la portion de joue qui est en rapport avec elle , fut frappée de gangrène. Peu à peu une cicatrice se forma, et les deux mâchoires furent maintenues fermées par deux brides très-fortes qui ne leur permettaient pas de s ecarter au -delà d une ligne ou d’une ligne et demie, en mesurant cet écartement entre les deux incisives. Piien n avait pu vaincre la résistance

DE LA GiÉXOPLASTIE.

qu opposait le tissu des deux cicatrices jusqu’à l’âge de 10 ans, époque à laquelle celte fille me fut présentée.

J incisai ces brides en les détachant vers leurs points d’insertion aux maxillaires, et je me hâtai d’y porter la pierre infernale. Celte application sur une plaie récente est toujours très-douloureuse; aussi, la malade ne voulut pas souffrir qu’on la touchât de nouveau, quoique les cautérisations qui suivent la première soient en général moins sensibles. Les cicatrices se rétractèrent, et la jeune fille ne pouvait écarter les mâchoires au delà de six lignes.

En 1828, un an après, on me pria de l’opérer une seconde fois et de diriger son traitement jusqu’à la fin. Je recommençai donc la section des cicatrices comme je l’avais déjà fait, et après avoir retardé la guérison de ces plaies par quatre cautérisations pratiquées à d’assez grands intervalles , j’abandonnai la guérison aux soins de la nature. Je dois dire que, pendant tout ce temps, j’avais maintenu des cqins de bois de sapin entre les dents canines et les petites molaires de l’une et de l’autre mâchoire. Depuis deux ans cette jeune fille est complètement guérie, et hier, 4 juillet 1830, j’ai trouvé que

DK LA GÉNOPLASTIË.

l’écartement des mâchoires pouvait se porter à un pouce et demi (I). 0

Ce fait contraste de la manière la plus évidente avec les idees du professeur Delpech j cependant comment le révoquer en doute, lorsqu’il émane d’un homme aussi généralement estimé que M. le docteur Gensoul? Toutefois serait-il possible d’expliquer pourquoi le chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu de Lyon a réussi, là où le chirurgien en chef de l’Hôtel -Dieu de Montpellier a échoué ? Voici comment le docteur Gensoul cherche à s’en rendre compte.

« Lorsqu’une plaie avec perte de substance, ditil, marche à sa cicatrisation, elle fournit d’abord un pus abondant et très-épais; puis il se forme une cicatrice , une membrane puogénique ; elle devient ordinairement très-dense et très-forte par le rapprochement et la contraction de ses différentes parties, que l’on peut comparer au rapprochement des

(4) Journal clinique de Lyon, juin 1830, pag. 493.

DE LA GÉKOPLASTIE.

molécules de la gélatine quand elle se dessèche. Lorsqu’au contraire une plaie avec perte de substance est long-temps entravée dans le travail de la cicatrisation , on voit se former lentement une pellicule mince , non contractile , telle que celle qui succède à l’application des cautères, lors même que la suppuration de ces exutoires n’a pas été entretenue par l’introduction d’un pois ou de tout autre corps étranger , mais seulement lorsque l’escarre n’a pas été fendue ou arrachée et a longtemps empêché la formation de la cicatrice. Le même phénomène s’observe quelquefois à l’égard des ulcères aux jambes.

Il paraît donc que lorsqu’une cicatrice se forme sur une plaie dans toute son activité , au moment où les bourgeons charnus exhalent un pus jaune, épais et de bonne nature , la fausse membrane dont ils se recouvrent est très -épaisse et jouit d’une force de contractilité très grande ; tandis que , lorsque la plaie languit , la fausse membrane est mince et peu disposée à se contracter et surtout à s’attacher aux tissus au-dessus desquels elle est située.

Ainsi le chirurgien qui voudra corriger une difformité produite par une cicatrice vicieuse, doit

I)K LA GÉNOl'LASTIE. 347

chercher par tous les moyens possibles à éluder la contractilité de la cicatrice , soit en remportant et réu7ussant les parties par première intention, soit en incisant en plusieurs sens et profondément les cicatrices vicieuses, et en arrêtant long-temps la formation de celles qui doivent leur succéder. »

Je me suis déjà trop clairement exprimé sur le degré de confiance que m’inspirent les écrits du docteur Geusoul, pour vouloir nier les faits qu’ils renferment,* néanmoins, si j’avais à m’expliquer, à mon tour, sur les avantages de la cautérisation dans le traitement des plaies avec perte de substance , j’adopterais une opinion contraire à celle de ce praticien. Si les cautérisations avec le nitrate d argent ont la faculté de rendre les cicatrices moins contractiles, ce n est pas en entravant le rapprochement des bords des solutions de continuité en voie de suppuration , mais bien en activant ce travail réparateur. Ceci est un fait d’observation. C’est ainsi que l’entendait Dupuytren, lorsqu’un de ses élèves distingués, le docteur Paillard , a dit : a Ce caustique (le nitrate d’argent) sert à la fois à hâter la formation de la cicatrice et à la rendre égale , plane et exempte de ces saillies ditTormes qui attes-

DE L\ GÉNOPLASTIE.

tent toujours l’impéritie ou la négligence de l’homme de l’art (1). » Au surplus, tout en recommandant la section des brides et la cautérisation , le docteur Gensoul est cependant forcé de reconnaître que le mode opératoire que j’ai mis en pratique est pour le moins tout aussi sûr que le sien.

Immobilité delà mâchoire inférieure depuis onze ans, à la suite d’une nécrose du maxillaire qui avait produit des adhérences très-fortes. Section des brides à plusieurs reprises. Reproduction du mal. Nouvelle opération dans laquelle on enlève toute la cicatrice, et l’on réunit ensuite les plaies par première intention ; guérison complète (par M. Valentine-Mott , de New-York).

« Dans le courant de l’hiver dernier, un jeune homme, âgé de 21 ans, de la Caroline-du-Nord , vint réclamer mes conseils pour une immobilité presque absolue de la mâchoire inférieure. Il n’y avait pas le plus léger mouvement d’abaissement, même par les efforts les plus violents de la main sur le menton. Ce jeune homme était dans cet état depuis

(1) Journal hebdomadaire , 96 et 97 , t. vni, p. 201.

DE LA GÉNOPLASTIE.

environ onze ans, pendant lesquels il lui avait été absolument impossible de mâcher ses aliments. 11 introduisait toutes les substances solides par une petite ouverture située vers la commissure droite', et résultant de l’inégalité des dents petites molaires qui laissaient entre elles un petit espace.

. A gauche , dans l’angle de la bouche , et vis-à-vis de la première petite molaire , on distinguait au toucher et même à la vue une bande dure et résistante , qui s’étendait tout le long du bord alvéolaire jusqu’à l’apophyse coronoïde. La consistance de cette sorte de bride était plus que ligamenteuse. Dans toute l’étendue de cette adhérence de la joue aux gencives, on n’apercevait plus aucune trace de dents. Le malade assurait qu’anciennement il s’était détaché une portion d’os qui les portait. On avait à plusieurs reprises coupé cette bride et détruit les adhérences J mais sans parvenir jamais à rétablir les mouvements de la mâchoire inférieure .

Comme il existait une légère mobilité latérale , M. Molt conçut l’espérance de parvenir par de puissants efforts à rendre la mâchoire mobile. Le malade, plein de confiance , se prêta de bonne grâce à tout ce que ce chirurgien voulait faire.

DE r.A GIii\OrLASTIE.

Je le fis asseoir sur une chaise , dit l’auteur, et je pratiquai une incision depuis l’angle des lèvres du coté gauche jusqu’au hord antérieur de l’apophyse coronoïde , en divisant le tissu de la joue et en détruisant avec soin toute la cicatrice intérieure. Je coupai ensuite les brides qui unissaient les deux mâchoires j de manière à les en débarrasser entièrement. J’introduisis entre les dents, à l’aide d’une sonde et d’une spatule, un large ruban de fil que je nouai sous le menton. Faisant alors maintenir la tête fi\e , j’essayai d’abaisser la mâchoire , en tirant sur le lacs de toutes mes forces; je n’obtins pas le moindre écartement.

Dans cet état de choses , je résolus de faire agir une force plus puissante que la mienne , la vis et le levier. J’avais fait construire un instrument composé de deux lames d’acier, d’environ trois pouces de long , qui , réunies , avaient la forme d’un coin. A la grosse extrémité était fixée une vis avec une large tête , qui , en jouant , forçait l’extrémité opposée des plaques à s’écarter l’une de l’autre. Je parvins, non sans peine , à insinuer entre les dents du coté gauche cet instrument , après quoi je tournai la vis, et le bruit que fit entendre la

DE LA GJiNOrLASriE.

mâchoire en s’abaissant fut tel , que plusieurs des assistants s’écrièrent que l’os était fracturé; mais, pour moi, ce bruit me parut être celui de ligaments qui se déchirent et non d’un os qui se brise. La bouche était déjà suffisamment ouverte ; il s’agissait de l’empêcher de se refermer.

La plaie extérieure fut réunie par trois points de suture entrecoupée , et la bouche maintenue ouverte pendant plusieurs jours au moyen de l’instrument fixe convenablement , après quoi on le remplaça par un morceau de bois tendre jusqu’à ce que la plaie eut ete réunie. Pendant ce temps on ne donna que des aliments liquides à l’aide d’une cuiller. Dès que la plaie fut guérie on enleva l’instrument; on ne le replaçait que la nuit. Le jour, le malade exerçait la mâchoire.

Pour empêcher les adhérences de la joue avec les gencives, on fit tenir constamment entre cette partie et les dents un morceau d’éponge. On se vit obligé plus tard, pour permettre aux dents de s entre-toucher , d arracher la dernière grosse molaire gauche en haut et en bas, et de limer plusieurs des incisives qui étaient d’une longueur démesurée. Peu à peu le jeune homme acquit la

DE LA GÉ.NOPLASTIE

liberté de mouvoir la mâchoire et de triturer facilement les aliments. La prononciation, jusque-là très-confuse, devint aussi beaucoup plus nette.

Depuis lors j’ai opéré de la même manière, avec le même instrument et avec un égal succès , une personne de la Louisiane » (1).

11 suffit de lire cette observation , pour se convaincre que les idées de M. Valentiue -Mott se rapprochent beaucoup de celles que je professe moi-même; le mode opératoire qu’il a mis en usage est, à peu de chose près, celui que j’ai employé chez le nommé Lambert. Si M. Valentine-Mott s’est décidé à sacrifier la totalité de la cicatrice intérieure , sans doute qu’il avait quelques motifs de croire que la section seule des brides serait sans effet. D’un autre côté , remarquez bien qu^après avoir enlevé la cicatrice , il a fallu encore agir

(1) The American Journal of sciences, et London medical and physical journal , mars 1830. (Observ. de M. Valent. Mott, de New- York.)

DE LA GÉA’OPLASTIE.

d’une manière même très-violente, pour rendre à la mâchoire inférieure sa mobilité. La formation du tissu inodulaire n’etait donc pas la seule cause qui s’opposât au libre exercice de la parole et de la mastication. Je ne saurais assez recommander ce point de doctrine à l’attention du lecteur. Lui seul peut donner la clef d’une foule de faits qui ont paru jusqu’ici inexplicables.

Je crois en avoir assez dit pour prouver qu’il n est pas de difformités des joues auxquelles on ne puisse remédier par la génoplastie , selon la méthode française; mais ce que je tiens à constater aussi, c’est que ce mode opératoire a pris naissance en France, et que MM. Roux de Saint-Maximin et Geusoul , qui en ont d’abord fait usage (1} , n’ont attendu ni l’un ni l’autre , pour le mettre en pratique, l’arrivée de M. Dieffenbach â Paris. Au dire même de M. Velpeau , Delpech et M. Lallemand

(t) Je m’abstiens, à dessein , de parler ici de l’opération de génoplastie , faite par Franco, dont il a été déià

longuement question au chapitre des recherches histo miues.

DE LA GÉNOI'LASTIE.

sont les premiers parmi les modernes qui se soient occupés de la restauration des joues (1).

Enfin , il importe avant tout que l’on se pénètre bien de cette idée , qu’il en est de la restauration de cette partie de la face comme de la restauration des lèvres; c’est-à-dire que la génoplastie , au point de vue de la méthode française , devient , comme la chéiloplastie , une opération presque ordinaire et susceptible d’être soumise à des réglés fixes.

(t) Ouvrage cité, 2® édit., tora.i®'', pag. 673.