CHAPITRE VIII

DE LA DLÉPHAROPLASTIE.

La blépharoplastie, sur le compte de laquelle les opinions sont encore partagées, est cependant connue en Europe depuis bien des années. Graëfe y avait eu déjà recours en 18l6, puisqu’il en cite un exemple dans son Traité sur l’art de restaurer les nez (1). Un chirurgien allemand, Dzondi , en parla aussi peu de temps après (2). Ces faits étaient

(l) De rhmoplasttce , sive arle curium nasum ad vimm restüiiendi comme,, tatio. Lalinè edidit Garolus Heckcr.

(^) Journal de Iluffeland, 18 1 8.

I>E LA «LÉPHAROPLASTIE.

presque entièrement oubliés, lorsque M. Fricke en fit un essai décisif en mai 1829, et publia à ce sujet un article très-étendu (1). A peu près à la même époque, M. Jüngken fit connaître deux cas relatifs à des tentatives de ce genre , mais qui avaient complètement échoué (2). Dès-lors la blépharoplastie occupa une place dans les écrits de Langenbeck (3), de Rust (4) et de Blasius (5); elle devint également le texte de dissertations intéressantes sous la plume de MM. Dreyer (6) , Staub (7) et Peters (8) , tandis que MM. Dieffenbach et Ammon en faisaient , à leur tour, l’application sur le vivant.

EnFrance,MM. Blandin (9), Jobert(l 0)et Carron du Villars(ll) ne tardèrent pas à s’en occuper.

(t) Journal des progrès, 2* série, 1830, l. ni, p. 36.

(2) Arch. génér. de méd., tora. xxvn, pag. 257.

(3) Nosologie und lherap., tom. iv, pag. 188.

(4) Handbucli der chir., 1830, pag. 97.

(.5) Handbuch der chir., tom. ii, pag. 14.

(6) Dissert, inaug. Vienne, 1831.

(7) Dissert, inaug. Berlin, 1830.

(8) De blepharoplastice , etc. Leipsick, 1836.

(9) Journ. hebdomad., toni.vm, pag. 95.

(10) Gazette méd. de Paris, 1835, pag. 40îi.

(llj Guide prat. des malad. des yeux, 1. 1®^ p. od'i.

DK LA DLÉPIIAKOPLASTIE.

Enfin , à ces observations recueillies par ces divers auteurs, il faut ajouter celles qui appartiennent à MM. Robert (1) et Velpeau (2).

Au milieu de cette impulsion nouvelle que venait de recevoir l’opération de la blépharoplastie, je sentis aussi qu’il y avait encore quelque chose à faire pour les progrès de l’art, et l’on me vit contribuer , tant par mes écrits que par mes actes, à appliquer à cette branche de l’autoplastie les idées que j’ai déjà exposées en faveur de la méthode française. J’insistai surtout, dans une lettre que j’écrivis à 1 Académie de médecine de Paris , sur la nécessité qu’il y avait, pour assurer le succès de la blépharoplastie , de revêtir la surface interne du lambeau avec la conjonctive palpébrale , à l’instar du procédé que j ai proposé en traitant de la chéiloplastie. Je dirai même par anticipation , que si la blépharoplastie n’a pas toujours répondu à l’attente de ceux qui 1 ont mise en pratique , cela n’a tenu peutêtre qu a l’oubli de ce précepte.

A la rigueur , les lésions produites par les agents

(1) Barbier, thèse n°6. Paris, 1857.

(2) Diction, de niéd., t. xxni , art. Paupières, p. 275,

DE LA DLÉl’HAUOl’LASriE.

vulnéranls extérieurs peuvent bien entraîner des désordres tels qu’il faille avoir recours à la blépharoplastie; mais les causes qui imposent le plus ordinairement ce besoin, sont les brûlures, la petite-vérole, les inflammations érysipélateuses, et surtout l’érysipèle dit gangréneux , l’anthrax , la pustule maligne , etc. Il n’est pas jusqu’aux opérations diverses que l’on pratique sur la face qui ne nécessitent parfois cette opération. C’est dans ces cas qu’il appartient au chirurgien de bien prendre ses mesures pour réparer, à l’instant même, les désordres physiques qu’il vient de faire; car, livrer les plaies à l’inflammation suppurative , et attendre que la cicatrisation ait eu lieu pour en venir à la blépharoplastie , ce serait commettre non-seulement une faute grave, mais se créer par la suite des difficultés qui n’existaient pas au moment même de l’opération.

Quoique , au premier abord , il semble qu’il ne doive être question ici que de la blépharoplastie proprement dite , il ne sera pas hors de propos de consacrer quelques pages à l’étude des adhérences anormales qui s’établissent quelquefois entre le globe

DE LA BLÉPHAROPLASTIE.

oculaire et les paupières , ou même entre ces dernières. Le sujet est plus intéressant qu’on ne pense, et se lie, d’ailleurs, très-bien à tout ce qui a été dit relativement aux adhérences des joues avec les os maxillaires.

DES ADHÉREXCES DES PAUPIÈRES ENTRE ELLES ET AVEC LE GLOBE DE l’oEIL.

Adhérences des paupières entre elles et avec le globe oculaire ; destruction de ces mêmes adhérences avec le bistouri , reproduction du mal. Nouvelle opération , nouveaux moyens pour s’opposer à la reproduction des adhérences; interposition d’un œil d’émail entre les paupières et le globe oculaire : insuccès complet (par M. A. Petit).

« M. Gagnaire, chirurgien , âgé de 34 ans, eut les yeux brûlés par l’acide nitrique, échappé d’un ballon de verre en explosion. La perte de la vue ne fut pas le résultat immédiat de cet accident ; car ,

pendant quinze jours consacrés à l’emploi de tous

les moyens capables de modérer l’excès de l’inflara-

DE LA lILÉmAilOPLASTIE.

mation qui en fut la suite, il distingua facilement tous les objets. Mais les escarres superficielles produites par Vimpression du caustique sur la conjonctive et la cornée se détachèrent j et, dans ce moment peutêtre , on ne s’occupa point assez de prévenir les adhérences entre ces deux surfaces ulcérées; dèslors les paupières supérieures perdirent peu à peu leur mobilité , et s’abaissant chaque jour davantage au-devant du globe de l’œil, elles vinrent s’unir aux paupières inférieures et fermèrent ainsi toute voie à la lumière.

Je vis ce malade avec mon collègue Dussausoy, les premiers jours d’octobre 1805 ; trois mois s’étaient écoulés depuis son accident. Les yeux n’étaient plus enflammés, et le long usage des bains, des boissons tempérantes et d’un régime adoucissant , avait porté dans toute l’économie cet état de calme si favorable à l’emploi des moyens curatifs. Nous crûmes que l’opération était le seul moyen que l’on pourrait employer avec espoir de succès, et que l’adhérence, intime entre les bords des paupières, l’était moins entre les paupières et la cornée ; nous en trouvions la preuve dans la facilité avec laquelle le malade distinguait encore le

DE LA BLlil'UAROi’LASTlE.

jour de la nuit, et dans la mobilité que le globe de l’œil semblait conserver derrière les paupières. Un seul point de la cornée, trouvé sain, suffisait pour le succès de l’opération; nous l’entreprîmes.

En présence de M. Lusterbourg, médecin et ancien chirurgien de l’Hotel-Dieu , j’essayai d’abord de séparer les paupières de l’œil droit. Le couteau de Wensel put me suffire pour désunir les deux cartilages. Mais quand il fallut détruire les adhérences de la paupière avec la cornée, j’employai alternativement les ciseaux de Daviel courbes sur leur plat, le bistouri scarificateur de Tenon et la langue de carpe. Ce dernier instrument, surtout, fut celui qui parut m’offrir le plus de facilité pour manœuvrer , son extrémité arrondie me permettant de le porter très -loin, sans craindre de blesser et d’inciser avec ses deux tranchants à droite et à gauche. Les adhérences détruites , la cornée se présenta dans toute son étendue comme une substance charnue, que je ne pus espérer de rendre transparente.

Plus heureux du côté gauche , je découvris un point de la cornée altéré seulement par une légère opacité; la lumière, pénétrant vivement au fond

DE LA BLÉPHAROPLASTIE.

de l’œil, fit jeter au malade le cri de l’espérance et de la joie, mais ce bonheur n’eut en réalité que la durée de l’éclair.

Cette douloureuse opération terminée après une heure de dissection pénible , de douleurs , d’angoisses et de mouvements presque convulsifs du malade , je m’occupai de prévenir l’inflammation , et la formation de nouvelles adhérences entre les paupières séparées. Diète, boissons émulsionnées , préparations d’opium , bains de jambe, topiques émollients, injections sous les paupières, onctions avec le céral de Galien , mouvements fréquents du globe de l’œil , tout fut mis en usage. Chaque jour je détruisais avec le beurre d’antimoine ou la pierre infernale les chairs fongueuses de la cornée ; mais elles se renouvelaient avec une inconcevable facilité , elles s’étendirent même bientôt sur le point de la cornée qui avait conservé un reste de transparence; et s’unissant à celles que fournissait la membrane interne des paupières , elles reproduisirent bientôt toutes les adhérences.

Flatté un moment de l’idée d’avoir trouvé le moyen assuré de les prévenir, j’entrepris, peu de jours après , une seconde opération sur l’œil gauche ,

DK LA BLÉl’HAUOPLASTIE.

elle fut bien plus douloureuse que la première. Les chairs plus dures criaient sous le couteau; cependant les deux paupières furent parfaitement disséquées , et je les tins éloignées du globe oculaire par un œil d émail large et peu profond , que je plaçai derrière elles. Les douleurs occasionnées par sa présence se calmèrent après le premier jour. Les paupières , jusqu’alors immobiles, jouèrent comme dans l’état de santé. Les mouvements du globe de l’œil en imprimaient un pareil à l’œil artificiel , et tout me faisait espérer que la cicatrice , se faisant bientôt sur les surfaces ulcérées , ne me laisserait plus à détruire que les végétations fongueuses de la cornée. Une seconde fois , mon espoir fut trompé : les chairs elevees du fond de l’orbite s’accroissant par degrés, déplacèrent l’œil d’émail , et rétablissant ainsi le contact entre les surfaces malades , les paupières et le globe de l’œil contractèrent encore des adhérences.

Avide despéiance, M. Gaguaire embrassa trop ardemment celle du succès d’une nouvelle opération qui lui fut offerte par un oculiste; celle-ci faillit lui coûter la vie par l’excès des douleurs qu’elle occasionna : il en résulta une infiammation trèsvive qui fut suivie de la fonte complète de l’œil.

DK LA BLÉmAUOl'LASTlE.

Une troisième fois , les adhérences se formèrent , et M. Gagnaire n’en acquit que plus fortement la cruelle certitude que l’art n’avait plus de secours à lui donner (1). u

Un oculiste distingué de Lyon, ayant à interpréter plus tard ce fait clinique, crut pouvoir expliquer l’insuccès qu’avait éprouvé M.-A. Petit, par cela seul qu’il n’avait pas eu l’idée de fendre la paupière supérieure, et de s’opposer ainsi à la reproduction desadhérences(2). Du reste, cette explication parut satisfaisante aux yeux des chirurgiens de l’époque,

(1) M.-A. Petit, Collection d’observ. cliniques , pag. iSi, ouvrage posthume, publié par M. Lusterbourg.

(2) Si , après avoir séparé les paupières de leurs adhérences entre elles , dit Guérin ; si , après avoir détruit celles qu’elles avaient contractées avec le globe de l’œil ; si , lorsque M.-A. Petit fut assez heureux pour avoir rencontré dans l’œil droit un point de la cornée transparente atteint d’une légère opacité; si dis-je, au lieu d’abandonner à elle-même la paupière supérieure qui vint &e rabattre sur l’œil , on se fût décidé à la fendre , que serait-il arrivé ? Les deux portions de paupières divisées se seraient retirées sur elles-mêmes , et auraient permis au malade de jouir

DK LA ni.^l'IIAROPLASïIE.

et l’on en trouverait peut-être même aujourd’hui beaucoup qui s’en contenteraient.

Quant à moi , je ne vois dans ce qui arriva à M.-A. Petit , que ce qui doit avoir lieu à la suite d’un accident de la nature ^e celui auquel il eut à remédier. Petit n’est pas le seul qui ait eu à traiter des brûlures de ce genre, et la plupart de ceux qui se sont trouves dans ce cas n’ont pas été plus heureux que lui. Il arrive , à l’occasion des adhérences du globe de l’œil avec les paupières, ce qui se passe a la suite des adhérences accidentelles qui s’établissent entre toutes les autres parties du corps , c est-à-dire , que si la déperdition de substance est grande et que la plaie suppure long-temps , la coarclation seule de la cicatrice suffit pour rapprocher peu à peu les bords de la solution de

de la lumière qui, selon M.-A. Petit, fit jeter au malade des cris de joie et d’espérance.

En effet, les deux portions de la paupière se seraient écartées , la cornée transparente aurait été mise à découvert et a portée de recevoir les secours que l’on peut employer en pareil cas ; on aurait eu même la faculté de détruire les chairs fongueuses avec la pierre infernale. {Annales de la Société de médecine-pratique de Montpellier «« x(, to;n. Il, 281.)

3G6 DE LA BLÉEHAIIOELASTIE.

contiuuilé , et les confondre de la manière la plus intime. Or, personne ne pourra se méprendre sur le degré de la brûlure chez le malade de M.-A. Petit, puisque ce praticien parle lui-même de la chute des escarres produite par Vaction du caustique.

En supposant que , par le fait de la section de la paupière supérieure , les lèvres de la plaie dussent rester toujours à une certaine distance l’une de l’autre (ce qui est contestable) , le contact continuel de l’air sur la portion de cornée à découvert ne suffirait-il pas pour enflammer cette membrane et lui faire perdre de nouveau sa transparence (1)? Il ne faut donc pas se faire illusion sur la valeur des ressources que l’art offre dans ces cas : la guérison des adhérences entre les paupières et le globe de l’œil est, en général , plus difficile qu’on

(1) Les paupières contribuent autant à l’intégrité de la vision que l’œil lui-même. Les Carthaginois, dans le raffinement de leur haine pour Régulus, ne purent imaginer un supplice plus horrible que celui de lui couper les paupières. C’est pourquoi, la plupart des chirurgiens renoncent à extirper les cancers de cette région, quand ils occupent une trop grande étendue. {Annales de la Soacté de médecine de Gand, juillet 1839, paq. 3SI.)

DE LA BLÉPHAEOPLASTIE.

ne pense, et si quelques praticiens ont réussi là où tant d’autres ont échoué , il y a assurément quelque chose qui a échappé à l’attention des uns ou des autres. Tout s’explique en chirurgie lorsqu’on veut bien se donner la peine d’y regarder.

No 53.

Brûlure par la poudre à canon, adhérences des paupières entre elles et avec le globe de rœil ; destruction des adhérences , cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent, applications réfrigérantes sur le globe oculaire : guérison (par M. Gensoul).

« M. Poux, travaillant à charger une boîte qui avait déjà servi à produire plusieurs détonations , eut le malheur de verser un peu de poudre sur de l’étoupe enflammée. Le feu se communiqua à une flasque qui en contenait encore près de deux livres , et la fit éclater à deux ou trois pieds de son visage. Sa figure fut entièrement brûlée , et remplie d’une quantité innombrable de petits grains de poudre qui se fixèrent dans le cuir chevelu , dans les lèvres , et surtout dans les yeux. On parvint assez facilement à guérir la brûlure superficielle de la face;

DU LA BLérUAIlOPLASTIE.

mais les paupières et les conjonctives s’enflammèrent au point de faire croire à la désorganisation totale des deux yeux. En effet, les paupières se tuméfièrent énormément, se renversèrent, se couvrirent d’ulcérations , et fournirent une suppuration abondante. Lorsque l’irritation commença à se calmer, elles devinrent adhérentes entre elles, dans plusieurs endroits avec la sclérotique , et du côté droit avec les deux tiers inférieurs de la cornée transparente. Ce fut dans cet état que M. Poux se présenta à moi , dit M. Gensoul , à la fin de l’année 1824, trois mois après son accident. 11 apercevait encore la lumière à travers un léger écartement d’une ligne environ , que laissaient entre elles les paupières de l’œil gauche.

Je procédai à l’opération delà manière suivante : je me bornai une première fois à séparer les paupières qui étaient attachées par leur surface interne ; car l’inflammation avait déterminé leur renversement en dehors. Il me fut d’autant plus facile d’y parvenir , qu’aux environs des points lacrymaux , les conjonctives étaient libres dans 1 etendue d une ligne environ.

J’eus le soin , pour prévenir une agglutination

DK LA ni,lir;iAU01‘LASTIK,

nouvelle, qui n’eût pas manqué d’être établie au bout de vingt-quatre heures, de promener le nitrate d’argent sur toute la portion coupée , en réitérant celte cautérisation tous les deux jours , jusqu’à ce qu’une cicatrice se fût étendue sur elle. Je fis appliquer sur les yeux une petite vessie remplie de glace , durant les soixante heures qui suivirent cette première opération , et l’inflammation ne fut pas très-vive.

Dans un second temps, je détachai du globe de l’œil les deux paupières supérieures qui étaient adhérentes dans une grande partie de leur étendue, et je touchai de nouveau les plaies avec le nitrate d’argent , comme je l’ai indiqué ci-dessus. En outre , je pratiquai des incisions dans l’épaisseur du rebord d’une des paupières qui était énormément gonflée et renversée en dehors. Il s’écoula beaucoup de sang; mais celte seconde opération eut tout le succès que je pouvais en attendre.

Enfin , en différents temps j’ai isolé les paupières inferieures et enlevé un grand nombre de cicatrices, surtout aux angles des yeux ; j’ai constamment louche bientôt après avec la pierre infernale toutes les plaies, et au bout de six mois de soins, et d’une

DE LA DLÉPHABOPLASTIE.

patience à toute épreuve de la part du malade, je suis parvenu à rendre aux paupières et à l’œil leur mobilité.

Quant aux laies de la cornée, j’ai travaillé à les détruire pendant trois années , mais à des intervalles très-éloignés. Le malade venait me voir tous les deux ou trois mois, et je puis affirmer que j’ai touché la cornée avec le nitrate d’argent, au moins cent cinquante fois avant qu’elle eût recouvré sa tra7isparence. Aujourd’hui M. Poux peut lire les caractères d’imprimerie les plus fins (1). »

D’après M. Gensoul , le succès qu’il a obtenu chez ce malade serait dù aux cautérisations fréquentes qu’il a faites à la surface des plaies, et qui, selon lui , auraient l’avantage de prévenir la reproduction des adhérences. Or, je déclare que depuis dix ans que M. Gensoul a publié le fait en question , j’ai été plusieurs fois dans le cas d avoir recours au mode de traitement qu’il préconise, et que je n ai jamais

(i) Journal clinique de Lyon, juin 1850.

DE LA BLÉPHAKOPLASTIH. 371

réussi à isoler complètement les surfaces en voie de suppuration. Au surplus , il n’est pas sans importance de noter qu’alors que M. - A. Petit parle en termes très-explicites de la séparation des escarres produites par le contact de l’acide nitrique , M. Gensoul ne dit rien qui prouve que la brûlure ait été aussi profonde chez le sujet qu’il a eu à traiter. C est à peine s’il signale les ulcérations dont la cornée transparente devint le siège à l’occasion de 1 inflammation qui s’empara des yeux.

Quant aux cent cinquante cautérisations que M. Gensoul affirme avoir pratiquées pour rendre à la cornée sa transparence , on doit y croire sur sa parole ; mais n’est-on pas en droit de se demander comment cette membrane a pu résister à l’action si souvent répétée du nitrate d’argent ?

Enfin , puisqu’il faut exprimer ici toute ma pensée sur les résultats divers obtenus par Petit et M. Geu- •soul dans des cas identiques en apparence , je dirai avec Delpech : C’est probablement faute d’avoir admis une distinction rigoureuse entre les cicatrices diiTormes par simple coalition , et celles provenant dune plaie avec perte de substance , que M. Gensoul croit avoir trouvé le moyen de détruire des adlié-

DK I,A liLÉPnAUOi'LASTlli.

rences que la plupart des praticiens considèrent comme incurables (1). Cette distinction, ajoute le même auteur, pourra également aider à comprendre pourquoi on a tenté , avec des succès si variés, de détruire celles que les doigts contractent , à la suite des brûlures , soit entre eux , soit avec le dos ou la paume de la main (2).

Cette disposition de la part des surfaces en voie de suppuration à se rétracter, est quelquefois l’un des plus grands obstacles au succès des opérations chirurgicales. A quoi rapporter, si ce n’est à cette cause, le resserrement ou l’oblitération des narines à la suite de la rhinoplastie , l’enroulement de la lèvre après lachéiloplastie , la reproduction du phymosis après l’incision du prépuce, ou même le retour fréquent des rétrécissements de l’urètre traités

(1) Précis des maladies réputées chirurgicales, tom. i®’’ pag. 606.

(2) M. Dieffenbach est tellement pénétré des difficultés qu’il y a souvent à détruire les adhérences de l’œil avec les paupières , qu’il a été jusqu’à conseiller, dans ces cas, d’inciser les paupières aux deux commissures , et de les renverser en dedans de manière à mettre momentanément en rapport leur face épidermique avec le globe oculaire , sauf à leur donner plus lard leur direction normale.... Ce moyen est môme très-rationnel.

DK LA riLÉl’HAROPLASTlE.

par la cautérisation? Bien que Ducamp ait pu croire un instant avoir trouvé Je moyen de guérir radicalement les coarctations du conduit génito-urinaire , si une mort prématurée ne l’eût ravi à la science , il n’aurait certainement pas tardé à reconnaître son erreur. Cet écrivain nous a appris , il est vrai , à mieux connaître la for’bae et l’étendue des rétrécissements; il nous a appris aussi à les cautériser avec plus d’exactitude qu’on ne l’avait fait jusqu’à lui; mais peut -on se promettre , même à l’aide des bougies à ventre dont il se servait, de conserver définitivement au canal ses dimensions premières? Je ne le pense pas, et ceux-là même qui ont écrit en faveur de la cautérisation , sont aujourd’hui forcés de tenir un autre langage (1).

(t) « La cautérisation, considérée comme moyen de destruction, doit être potn- yajwaîs proscrite du traitement des rétrécissements de l’urètre; il pourra sembler étrange qu une pareille proposition s’élève du sein d’une école où naguère encore on préconisait la doctrine de Hunter. Mais mon énoncé ne surprendra que ceux qui , depuis plusieurs années, n’ont point suivi les divers changements que l’auteur des Observations sur les maladies des organes génito-urinaires a fait subir à ses idées et à sa pratique. L’expérience , qui est l’écueil de tous les systèmes, est venue démontrer à M. Lallemand que sur un

DU LA ULJîi'HAUOI’LASTIG,

Autant il est difficile de remédier aux adhérences des paupières avec le globe de l’œil , autant il est aise de triompher de celles des paupières entre elles , lorsqu’on sait faire ce qu’il convient. L’observation suivante en est une preuve sans réplique. Je pourrais même , au besoin , en citer plusieurs du même genre.

faux à priori il avait basé une thérapeutique vicieuse. » (De remploi thérapeutique du nitrate d’argent, par ie docteur Benoît, thèses de Montpellier, année 1859, n° oO, pag. 68.)

Ce reproche est grave , et réduit en quelque sorte à néant tout ce que M. Lallemand a écrit sur le traitement des coarctations de l’urètre par la cautérisation. Je n’en parle que parce que j’ai entendu M. Lallemand lui-même donner en public son approbation au travail de M. Benoit.

Qu’il me soit permis à ce sujet de faire une seule réflexion. N’est-il pas à regretter pour l’humanUé que des faits cliniques de ce genre , qui peuvent avoir une si grande influence sur la pratique , restent ensevelis dans une thèse ? Que de chirurgiens qui emploient encore la cautérisation d’après les idées de l’auteur des Observations sur les maladies des organes génito-urinaires , alors que M. Lallemand apprend à ses élèves à ne pas s’en rapporter à ses travaux sur cette matière !

Dlî LA BLÉPLiAnOPLASTlE.

Pnstule maligne à la face; cicatrices difformes dans les environs de l’orbite du côté gauche; adhérence des paupières entre elles vers la commissure externe; ectropion à la paupière inférieure. Opération: guérison {Pl. 27).

Louis Pélissier, âgé de 28 ans, entré à l’hôpital Saint-Eloi le 20 mai 1839, racontait lui -même qu’ayant eu, environ six mois auparavant, uno pustule maligne à l’angle externe de l’œil , pour laquelle on avait eu recours à plusieurs cautérisations avec la potasse caustique, il en était résulté un grand nombre de cicatrices qui avaient fini par entraîner, d’une part, une adhérence entre les paupières , et de l’autre , un renversement de la paupière inférieure. Les choses en étaient à ce point, que la paupière supérieure recouvrait presque en entier le globe de l’œil , et privait ainsi le malade de la vue. En outre , la paupière inférieure , fortement tirée en bas et un peu en dehors, formait un véritable ectropion et donnait à la physionomie de ce jeune homme un aspect tout -à -fait désagréable. {Pl. 27, fig. 1 .]

DK LA nLÉPHAllOPLASTlE.

Il ne me lallut qu’un moment de réflexion pour sentir que cette double dilTormité , quoique difficile à guérir en apparence, devait céder à une opération très-simple : en effet, dès le second ou le troisième jour, je pratiquai à la commissure externe des paupières une incision transversale d’environ trois lignes, qui permit immédiatement à la paupière supérieure de se relever, et de mettre l’œil à découvert. A l’instant même le malade y vit, et me témoigna toute sa satisfaction.

Mais comment maintenir ainsi les paupières dans un état d’isolement? lime suffit, pour cela, de placer deux points de suture entrecoupée sur chacune d’elles, de manière à affronter la conjonctive palpébrale avec la peau. Ce que j’avais prévu arriva : la réunion se fit à merveille, et le malade se trouva si content de son nouvel état, qu’il jugea inutile de subir une nouvelle opération pour corriger la difformité que présentait la paupière inférieure. (P/. 27, fig. 4.)

Ce mode opératoire m’avait déjà réussi si souvent

DE LA nLÉPIIAEOPLASTIK,

dans des cas pareils, que je ne vis là rien que de très-ordinaire ; mais ce qui m’étonna , et ce qui surprendra peut-être quelques lecteurs, c’est qu’une simple incision , pratiquée à la commissure externe des paupières , ait ramené , en un instant, à l’état normal la paupière supérieure qui paraissait d’abord si déformée. Le fait n’en est pas moins exact, et je regrette beaucoup, pour l’honneur de l’art, que le malade ne m’ait pas permis d’agir sur la paupière inférieure. Quiconque opérera comme je l’ai fait, est sûr de réussir comme moi.

Si la tendance incessante qu’ont certaines cicatrices à se coarcter, cause parfois des difbcultés dans le traitement des maladies chirurgicales, il est des circonstances dans lesquelles l’homme de l’art peut tirer parti de ce phénomène pathologique: ainsi,

1 excision de la conjonctive dans les cas d’ectropion , la cautérisation de la surface externe des paupières dans le trichiasis, l’application du fer rouge dans le traitement des fistules vésico-vaginales , des perforations du voile du palais, etc.... tous ces modes opératoires ne reposent-ils pas sur la connaissance que 1 on a aujourd hui de la théorie des inodules?

DK LA HLÉPUAUOI'LASTIK.

DE L’ECTROPION ET DE l’eNTROPION.

j4. Le renversement des paupières en dehors, ou l’ectropion , comprenait, chez les anciens, la lagophlhalmie lorsque le renversement portait sur la paupière supérieure, et le tiraillement de l’œil, lorsque la paupière inférieure en était le siège.

Les causes de l’ectropion , dit M. Velpeau, appartiennent à trois catégories : les différents genres de boursoufflement , soit aigu , soit chronique, de la conjonctive palpébrale, forment la première; la seconde est constituée par les simples divisions sans déperdition de substance du bord des paupières vers l’un ou l’autre des angles de l’œil ; les différentes brides, cicatrices ou indurations que mille causes diverses peuvent produire sur le contour de l’orbite et la peau des paupières, représentent la troisième (Ij.

(1) Dictionnaire de médecine , ou répertoire général des sciences médicales, tom, xxm, art. Paupières, pag. 512.

DE LA BLÉI'IIAUOPLASTIE.

Lorsque l’ectropion résulte d’une conjonctivite aiguë, il disparait presque constamment, et sans traitement particulier , avec l’ophthalmie qui l’a fait naitre; il est inutile alors de s’en occuper. Celui qui provient d’une blépharite chronique , sans dégénérescence de la conjonctive , s’efface aussi quelquefois de lui-même à la longue , et mérite à peine le titre de difformité; mais s’il tient à quelques cicatrices vicieuses, à d’anciennes plaies des paupières mal réunies , et qui ont long-temps suppuré , 1 ectropion ne guérit jamais sans l’intervention de 1 art ; encore même ne parvient-on pas toujours à en triompher.

L un des moyens le plus ordinairement employés contre l’ectropion , consiste à faire subir à la conjonctive palpébrale une déperdition de substance en rapport avec celle que l’on suppose avoir donné lieu au renversement de la paupière , et à provoquer ainsi le retour de cette dernière dans sa direction normale, par suite de la cicatrisation de la plaie que 1 on a faite. Ce mode opératoire , qu’on a longtemps attribué à Bordenave et ensuite à Ledran (1) ,

(I) II parait que M. A. Séverin est le premier qui en ait fait un véritable précepte.

380 i>r. La blépharoplastie.

est en effet très-utile dans le traitement de l’ectropion. Richter, Pellier, Etmüller, Samuel Cooper , Weller et bien d’autres sont d’un avis unanime sur ce point. Toutefois, le dernier de ces auteurs, Weller, a modifié ce procédé en ce sens , qu’après avoir excisé la conjonctive , il résèque une portion du cartilage tarse dans une longueur d’environ deux lignes, en ayant soin de ne pas intéresser l’arète externe du bord de la paupière. Après cela , il réduit l’ectropion , et maintient la paupière dans sa situation naturelle, au moyen de bandelettes agglutioatives qui sont renouvelées tous les jours jusqu’à l’entière cicatrisation. Lorsque cela est nécessaire , dit Weller , je fais non-seuleinent continuer l’emploi de ce moyen après la guérison , mais je prescris encore les frictions stimulantes et spiritueuses. Jusqu’à présent, dans tous les cas où j’ai suivi cette marche , l’ectropion a été guéri d’une manière durable (l).

Si l’excision de la conjonctive est insuffisante, M. Adams veut qu’on excise un V de toute l’épaisseur de la paupière renversée ; les deux bords

(l) Traité théorique et pratique des maladies des yeux , traduit de l’allemand par 51. Riester, tom. i®'' pag-

DE I,A RLÉPUAKüPLASTIK.

de la division sont ensuite réunis au moyen de la suture entortillée (1). Pour atteindre ce but, on saisit la portion de paupière à enlever entre les mors d’une bonne pince , puis on en coupe les cotés , soit avec de forts ciseaux , soit avec le bistouri. Une épingle passée le plus près possible de l’extrémité ciliaire des lèvres de la plaie , suffit ordinairement avec quelques anses de fil pour en procurer la réunion. Rien n’empêcherait, d’ailleurs, de placer deux épingles si on le jugeait convenable.

Ce procédé est un de ceux dont on se sert le plus volontiers pour remédier à l’ectropion; mais si l’on n’a pas la précaution , après avoir pratiqué l’excision partielle de la paupière , d’inciser à droite et à gauche la conjonctive palpébrale ,

(1) Il est juste de dire que M. Middlemore , qui rapporte le procédé de MM. Adams et Banister, et qui regarde ce procédé comme une mauvaise imitation de celui d’Antylhis , se trompe évidemment. Ceux qui le rapportent à Guillon-Dolois , se trompent également. Guillon-Dolois décrit le procédé d’Antyllus dans toute sa simplicité primitive, et non pas le procédé de M. Adams. (Velpeau,

Dictionnaire de médecine, tom. xxm, art. Paupières, naa. ÔI6. ) 1 ' V y

DE LA ELÉPHAKOPLASTIE.

de manière à donner à la paupière plus de liberté pour se renverser en dedans, il est à craindre que les épingles dont on se sert ne produisent un trop grand tiraillement, et que, par suite , elles ne déchirent les parties qu’elles embrassent. C’est ce que j’ai vu arriver à Paris, dans les salles de l’Hôtel-Dieu , chez un jeune malade que Dupuytren opéra le 8 juillet I 829.

D’une autre part, si après l’opération on n’a pas le soin de fixer invariablement les paupières au moyen d un bandage contentif, les contractions répétées des muscles orbiculaire et releveur de la paupière supérieure peuvent seules nuire à la réunion de la plaie , et s’opposer à la guérison. J’ai pu tout récemment m’en convaincre chez un jeune malade des environs d’Arles-sur-Rhône , que j’ai opéré d’un ectropion.

M. Dieffenbach, frappé de l’insuffisance de ces divers modes opératoires, dans certains cas, a voulu s’occuper aussi de l’art de restaurer les paupières, et, à cet effet, il a imaginé un procédé qui consiste à pratiquer une incision transversale à travers la paupière qui est le siège de l’ectropion , à saisir la conjonctive palpébrale près de son

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insertion au bord supérieur du cartilage tarse, et à ramener ainsi ce dernier dans sa direction naturelle, en laissant la conjonctive engagée entre les lèvres de la plaie que l’on réunit par première intention , et à laquelle elle adhère bientôt.

Nécrose de l’arcade surcilière du coronal ; abcès froid à la paupière supérieure ; cicatrice profonde et irrégulière ; renversement progressif de la paupière supérieure , eclropion. Opération d’après le procédé de M. Dieffenbach , guérison momentanée ; plus tard, l’ectropion se reproduit en grande partie {PL 28).

Fanny Cannat, âgée de 19 ans, née à Saint- Affrique, département de l’Aveyron, me fut adressée le I®*" août 1837, avec prière de ne rien négliger pour la délivrer de la diCformité qu’elle avait à la paupière supérieure du côté gauche. Interrogée sur son état, cette jeune fille me dit qu’elle avait eu, à l’âge de 10 ans, une nécrose de l’arcade surcilière dont elle portait encore des traces , et que bientôt après elle avait vu paraître, dans l’épaisseur de la paupière supérieure, un abcès froid

1)K I-A BLÉPHAKOPLASTIE.

qui avait suppuré pendant long-temps. Dès que la cicatrice commença à se faire , la paupière supérieure se rétracta de plus en plus, et en moins d’un an , la difformité fut telle que l’œil se trouva presque complètement à découvert.

Ce n’est pas tout : le contact continuel de l’air sur le globe oculaire finit par enflammer ce dernier , et produire tant sur la sclérotique que sur la cornée un grand nombre d’ulcérations qui interceptaient déjà en grande partie le passage des rayons lumineux. Ce fut même là le motif principal qui décida cette jeune fille à venir se mettre entre mes mains. [PL 28, fig. 1.)

Désireux de guérir cette malade en ne lui causant que peu de souffrance , j’eus l’idée de recourir au procédé de Dieffenbach , que je considérais comme étant beaucoup plus simple que la blépharoplastie proprement dite. Je pratiquai donc une incision transversale à peu près à la partie moyenne de la paupière supérieure, de manière à intéresser toute son épaisseur, et à aller saisir la conjonctive palpébrale près de son union avec le bord supérieur du cartilage tarse. Arrivé à ce temps de 1 opération , je pris cette membrane à l’aide d’une paire

DE LA BLÉPHAROI’LASTIE.

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de pinces à dissection, et la tirant fortement en haut et en dehors, je fls suhir au cartilage tarse un mouvement de culbute qui rendit presque sur-lechamp à la paupière sa forme et ses dimensions normales.

Encouragé par ce premier résultat, je fixai la conjonctive entre les lèvres de la plaie dont je reunis les bords a 1 aide de quelques points de suture entrecoupée. Je m’appliquai en même temps à prévenir par tous les moyens possibles rinflammation du globe oculaire , et je fus assez heureux pour y parvenir. Quinze jours après , la malade était déjà en route pour retourner à Saint-Affrique.

Malgré le court séjour que Fanny Cannat fit à Montpellier, je pus cependant m’apercevoir de l’influence que le redressement de la paupière avait exercée sur l’état du globe oculaire. En moins de deux semaines , l’inflammation dont cet organe était primitivement le siège avait déjà disparu, la plupart des ulcérations s’étaient cicatrisées , et la cornée avait repris une partie de sa lucidité. Malbeureu-

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semeot ce bien-être ne fut pas de longue durée : j’ai appris, environ six mois après, que la difformité s’était en grande partie reproduite.

Dans ces dernières années, on a été jusqu’à proposer la section du muscle orbiculaire des paupières pour guérir l’ectropion. M. le docteur Cunier, médecin oculiste distingué de Bruxelles, est le premier qui ait mis en pratique cette opération , et il en a obtenu, dit-on, des résultats très-avantageux. Plus tard, M. Phillips a eu recoursà ce même moyen qui paraît encore avoir réussi. C’est à Saint-Pétersbourg, dit-il , que j’ai pour la première fois divisé le muscle orbiculaire des paupières ; il s’agissait d’un ectropion survenu sans ophthalmie , et développé après des convulsions. Je l’ai opéré en faisant entrer la pointe du bistouri au-dessous de l’angle externe de l’œil , et eu labourant sous la peau toute l’étendue du muscle contracté (1). Si l’on doit en

- (1) La section du muscle orbiculaire des paupières, comme celle de l’orbiculaire des lèvres, sert à piouvei que ces muscles ne sont pas formés par des fibres circulaires , comme on le croit généralement ; ils sont composés de fibres droites , placées obliquement et attachées d’une part à la ligne médiane, et de l’autre, à un

DE LA BLl^rilAROPLASTIE.

juger par les services que la chirurgie sous-culanée a déjà rendus a la science, le mode opératoire en question n’est pas à dédaigner.

B. L’entropion est toujours compliqué de trichiasis, taudis qu’il y a beaucoup de trichiasis sans renversement de la paupière ; de là , la nécessité de séparer ces deux affections.

Le renversement de la paupière est produit par les mêmes causes que le trichiasis ; les plus fréquentes sont les brûlures avec perte de substance et cicatrisation vicieuse, les escarres suites d’affections charbonneuses , l’extirpation des tumeurs placées dans l’épaisseur des paupières, et le défaut de soins dans la direction de la cicatrisation.

L entropion peut aussi être la conséquence natucercle aponévrotique

1 on agit avec des pinces sur ces muscles, et si l’on tire dans un sens quelconque , on voit se former une corde tendue et non pas un demi-cercle. Enfin, la pathologie nous éclairé encore: si ces muscles étaient formés de fibres circulaires lorsqu’ils sont contractés spasmodiquement, Ils fronceraient l’ouverture de la bouche ou celle des paupières comme l’ouverture d’une bourse, et ils n’agiraient pas seulement dans un sens et dans une direc-

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relie de l’inflammation aiguë ou chronique de la conjonctive oculaire à la suite des ophthalmies purulentes, gonorrliéiques et scrofuleuses ; cette maladie peut avoir lieu à tout âge et dans toutes les conditions de la vie. Elle se produit alors, ou par un épaississement delà conjonctive, soit simple, soit granuleux , ou bien par un relâchement de la paupière , complique d’une coarctation morbide du tarse. On reconnaît que l’entropion est le résultat de cette dernière cause, à ce que la direction vicieuse du bord de la paupière persiste encore , lorsque celle-ci est tirée en dehors avec les doigts. Enfin , le renversement des paupières succède quelquefois à l’amaigrissement rapide que subissent certaines personnes , et notamment les vieillards. La peau , préalablement distendue, n’ayant pas le temps de revenir sur elle-même , se ride et favorise ainsi le renversement de la paupière eu dedans. J’ai vu dernièrement un cas de ce genre chez un vieillard que j’ai dû délivrer d’un entropion avant de le soumettre à l’operation de la cataracte.

La variété des causes susceptibles de produire l’entropion explique assez comment on a pu réussir à guérir cette maladie par des modes opératoires

niî LA BLÉPHAROPLASTIE.

divers. Sans vouloir parler ici des procédés imaginés tour à tour par Celse, Helling, Demours , Ware , Scarpa , Wardrop et Saunders , qu’il me suffise de dire que, lorsque l’entropion provient d’une inflammation pure et simple de la conjonctive palpébrale , ou bien d’un relâchement de la peau qui recouvre la paupière , les moyens les plus ordinaires peuvent souvent servir a ramener les parties dans leur position normale ; tandis que lorsque le renversement de la paupière reconnaît pour cause des plaies avec perte de substance à la face interne de la paupière, ou toute autre lésion analogue , il faut de toute nécessité avoir recours à des moyens très-énergiques. Maintenant on concevra comment Ambroise Paré, Bromfield, Delpech et M. Jobert proposent l’application du fer rouge, alors que, selon Celse, Paul d’Egine et la plupart des chirurgiens contemporains , l’excision d’une partie de la peau qui recouvre les paupières donne le même résultat. Le vésicatoire seul , appliqué sur la partie malade , a produit parfois des effets merveilleux (1).

(f) Voyez à ce sujet le guide pratique pour l’étude et le traitement des maladies des yeux, par Carroudu Villards,

DE EA BLÉPHAROPLASTIE.

Jusqu’ici il n’a été question que des difformités partielles des paupières; passons actuellement à l’examen des procédés relatifs à des difformités plus étendues,