CHAPITRE IX

DE LA BESTAÜRATION DÜ SAC LACRVMAl.

« Quelques chirurgiens, dit M. Velpeau, ont eu recours à Tanaplastie pour certains cas de fistule lacrymale. On conçoit, en efifet, que les téguments du voisinage , décollés par l’un des procédés de la blépharoplastie , pourraient à la rigueur être placés et fixés sur le grand angle de l’ceil , soit à l’aide de bandelettes ou de bandages appropriés , soit au moyen de la suture. Mais je ne crois pas que l’anaplastie puisse être ici d’une grande valeur;

I ouverture cutanée n’est en pareil cas que l’ombre ' de la maladie. Je ne vois par conséquent aucune raison de s’adresser à ce mode opératoire , lorsqu’on veut faire disparailre une fistule lacrymale. Pour

UK LA llESTALKATIOX

qu’il fût indiqué , il faudrait que la gangrène , une ulcération ou quelques blessures eussent produit une déperdition de substance dans laquelle le devant du sac lacrymal se trouverait compris. Reste à savoir si de pareilles conditions viendront à se présenter dans la pratique (1). »

Les cas de ce genre ne sont pas aussi rares que ce que paraît le croire le professeur de Paris; j’ai été moi- même dans le cas d’en recueillir déjà quelques-uns, tant à la suite des lésions traumatiques, qu’à l’occasion de l’extirpation des tumeurs enkystées ou autres qui se manifestent au grand angle de l’œil. Il est à regretter que des faits pareils se soient présentés à des praticiens trop peu familiarisés avec la chirurgie plastique , pour songer à oblitérer l’ouverture du sac lacrymal au moyeu d’un lambeau d’emprunt. Toutefois, j’ai cru pouvoir m’assurer que c’était là surtout que la méthode française devait triompher , d’autant que la fistule que l’on a à oblitérer n’est jamais très -étendue. Cette méthode pourrait même , à mon avis , être appliquée dans des cas beaucoup plus graves.

(t) Médecine opératoire, tom. i®’’, pag. 660, 2® édit.

l)ü SAC LACUYMAr.

Vico de conformation de la partie latérale gauche du net et de la paupière du même côté, chez un enfant do 12 ans ; restauraüon de cette difformité au moyen d’un lambeau pris sur le front; guérison (par Delpech).

« Au mois d’avril 1820» nous rencontrâmes dans les rues de Montpellier un jeune mendiant, âgé de 12 ans, portant une difformité congéniale fort singulière , et qui piqua notre curiosité. Nous 1 engageâmes a venir nous voir pour l’examiner à loisir; il se rendit à nos désirs. Voici ce que nous observâmes.

Tout le cote droit de la face présentait un ensemble de traits fort réguliers, et même agréables ; mais le côté gauche était horriblement défiguré par une ouverture insolite de ce côté du nez. Une large fente, pénétrant dans l’intérieur de la fosse nasale,

DE LA IIESTAL'UATION

s’élevait depuis la narine jusqu’à l’angle interne de l’œil gauche. On ne voyait rien à la place de l’os carré du nez , de l’apophyse nasale de l’os maxillaire supérieur, ni de l’os unguis : ces pièces osseuses manquaient totalement. 11 existait seulement sur ce point une large hrêche qui laissait à découvert l’intérieur de la fosse nasale , et dans le cinquième supérieur, une gouttière formée par un prolongement de la conjonctive , qui se confondait en ce lieu avec la membrane muqueuse du nez. Cette gouttière ne présentait que la consistance d’une sorte de membrane épaisse et tendue : en portant l’extrémité du doigt auriculaire ou une grosse sonde dans la fosse nasale , sous cette même surface , on la soulevait; en sorte que la partie inférieure interne de l’orbite était dépourvue de parties osseuses. La suture maxillo-ethmoïdale semblait avoir disparu par suite du défaut de développement de l’un des deux os maxillaires , et peut-être aussi d’une partie de l’etbmoïde. L’espace qu’occupe cette fente était rempli par un tissu fibreux lâche, recouvert par l’expansion de la conjonctive.

La moitié interne de la paupière inferieure et la portion correspondante du cartilage tarse man-

Dlî SAC lacrymal.

quaieDt; la moitié externe de cette même paupière, dépourvue de son point d’insertion vers l’angle interne , se laissait entraîner en dehors , et presque renverser par la contraction de ce qui restait du muscle orbiculaire. Dans le grand angle de l’œil , on voyait un léger repli de la conjonctive qui indiquait la caroncule. Au-dessus, on reconnaissait le point lacrymal supérieur et les tendons du muscle orbiculaire , lesquels ne tenaient qu’à l’extrémitéinlerne de la paupière supérieure.

En portant un stylet de Méjean dans le point lacrymal supérieur, on lui faisait parcourir un canal court , mince , presque transparent , qui régnait dans l’étendue d’une demi-ligne à l’extrémité interne du bord libre de la paupière supérieure , en se dirigeant en dedans , et qui s’ouvrait ensuite à la surface de cette même gouttière superficielle et rougeâtre , qui s’étendait entre le globe de l’œil et la fente nasale. La partie antérieure ou interne de cette même fente présentait un contour ondulé , dans lequel pn trouvait les rudiments de l’aile du nez, mais avec les proportions d un âge moins avancé j on reconnaissait, dans l’épaisseur des parties, les cartilages latéraux de cet organe. En un mol, ou

1)E LA RESTALRATIÜN

aurait dit que l’aile du nez et tout son côté gauche s’étaient séparés de la face et de la région malaire par l’effet de quelque violence à un âge tendre, et que depuis lors ces parties n’avaient pris aucun accroissement.

Quant aux parties supérieures , leur aspect donnait l’idée du sac lacrymal et du canal nasal ouverts dans toute leur étendue, par l’effet d’une perte de substance qui aurait intéressé ces parties , les os qui les entourent et la paupière inférieure. Cet état paraissait avoir quelque analogie avec celui dans lequel on trouve la région pubienne et la vessie urinaire , dans quelques cas de difformité congéniale, où les os pubis et la paroi antérieure de la vessie manquent , et mettent à découvert la paroi postérieure et le bas-fond de cet organe , légèrement renversés en devant.

D’après cela, il est facile de concevoir que les larmes ne pouvaient point être absorbées : la demipaupière inférieure formait une sorte de rigole inclinée en bas et en dedans , qui les répandait constamment sur la face. Quand bien même elles auraient pu être rassemblées dans la région du grand angle de l’œil , elles n’auraient pu y être

DU SAC LACllYMAL,

absorbées par les points lacrymaux. Le supérieur était le seul qui existât, et l’on vient de voir qu’il s’ouvrait, après un court trajet , à la surface de la gouttière rougeâtre qui descendait vers la brèche nasale. La conjonctive de cet œil, exposée constamment au contact de l’air , était dans un état habituel de phlogQse •, néanmoins il n’en était résulté aucune ulcération , et par conséquent aucune taie. La vue s’était maintenue eu bon état.

Enfin, en examinant l’intérieur de la fosse nasale ouverte , on y voyait deux sortes de tumeurs fongueuses qui semblaient attachées à la cloison , ou qui du moins en étaient singulièrement rapprochées. On y distinguait surtout la membrane muqueuse qui les enveloppait; il était aisé de reconnaître les cornets moyeu et inférieur, quoiqu’il fût impossible d’acquérir la certitude de leurs rapports avec la paroi externe ou avec la cloison.

Nous conçûmes , ajoute Delpech , la possibilité de guérir une pareille difformité. Un lambeau de téguments pris au front , par exemple , devait non seulement fermer la brèche qui mettait â nu la fosse nasale gauche , mais encore remplacer l’appareil lacrymal et la moitié interne de la paupière