DIX-NEUVIÈME OBSERVATION

Engorgement mou du col de la matrice , saignant à p^ps légère pression; leucorrhée habituelle;' orifice du col largement ouvert ; érosion superficielle sur la lèvre postérieure. < ' T

Madame L., âgée dq trente ans, brpne, bic^

constituée, n’ayant eu cpi’un enfant il y a dix ans était tourmentée de flueurs blanches habituelles, de pesanteurs de matrice et de quelques élancemens passagers qui revenaient de temps en temps et semblaient traverser l’utérus. Depuis dix-huit mois , huit jours après la cessation des règles, il s’étabhssait chez la malade un suintement sanguin par la vulve, qui rincommodait et lui était désagréable. Cet écoulement de sang était continu depuis quelques mois, lorsque la malade me fit appeler au mois d’août 1834.

Cette dame éprouvait, depuis quelque temps, des peines morales qui lui occasionaient beaucoup de tristesse et d’ennui , et sous l’influence desquelles son indisposition avait fait de sensibles progrès. A mon examen, je trouvai le ventre volumineux et douloureux à la pression ; la doulem’ se faisait sentir surtout derrière le pubis, dans les aines et les lombes; elle était sourde et profonde ; parfois elle avait le caractère lancinant. Au toucher, on trouvait l’utérus volumineux et sensible profondément audelà de l’insertion vaginale; il était lourd et élevé de deux pouces au dessus de l’orifice Amlvaire. Le col, au toucher, était mou, spongieux; vu au spéculum, et comprimé par l’instrument, il laissait exhaler de toute sa surface un grand nombre de gouttelettes de sang, les bords de son orifice étaient tuméfiés et d’un rouge vif ; sur la lèvre postérieure , il existait une petite ulcération peu profonde. Un écoulement blanc jaunâtre, provenant de la cavité utérine , im-

prëgnait toutes ces parties, et contribuait a entretenir les tissus dans l’ëtat de flaccidité et de mollesse où on les voyait.

La malade se trouvant éloignée de Tépoque de ses règles, et présentant toutes les apparences d’une forte constitution, je lui pratiquai immédiatement une saignée du bras, de trois palettes. Cette saignée, renouvelée trois jours après , arrêta l’écoulement du sang. Mais le flux leucorrhéique persista avec une grande abondance. Je commençai alors les injections avec l’eau de suie, portées, comme dans l’observation précédente, jusque dans la cavité utérine. Je les continuai pendant trois semaines, au bout desquelles l’écoulement leucorrhéique avait presque entièrement cessé. La matrice était revenue à son volume normal. Pendant ces trois semaines , il n’avait pas reparu une seule goutte de sang. Les règles coulèrent alors régulièrement, ët, après leur cessation, je trouvai le col raffermi, ne laissant plus exhaler de sang ; son orifice était sensiblement rétréci; et l’écoulement en blanc presque nul.

Dans les deux observations que nous venons de rapporter, on peut remarquer la grande efficacité de la décoction de suie contre les écoulemens atoniques de 1 utérus. Lors même que cette substance n aurait pas la même puissance d’arrêter le cancer dans sa marche et de le guérir, comme semble le faire espérer l’observation de M. Blaud, elle n’en serait pas moins une conquête précieuse pour la thérapeuthique des flueprs blanches et autres flux

TRIITEMÉNT DU CÂNCER

üïierins sâtfS réaction fébrile et sans inflammation clé Tor^ane. Elle mérite, à ce titre, d’étre mentionnée comme une heureuse découverte, et nous nous félicitons d’avoir un des premiers étendu son éihploi au traitement des écoulemens et des ulcéràtions de la matrice.

Nous arrivons a l’ulcération cancéreuse et désorganatrice , soit cp’elle succède au scpiirrhe , soit cjU’élle commence par l’érosion su^erficieUe du col. Cette dernière nous paraît seule susceptible d’étre üîréteé dans sa marche par le traitement ; celle cpii succède au scpin'rhe , se présentant de prime abord avec des désorganisations étendues et profondes , réchuhe les grands moyens chirm’gicaux dont il sera parlé plus loin.

Bayle , cpi avait constaté, par ses recherches anatomicpie"s , cpiè le tissu de la matrice était presque fdujoürs sîliri a deux ou trois lignes au-delà de l’iilcancéreux , et c|ui avait reconnu l’analogie de cèt'ùlcèfe avëc te noli iriê tangere de la peau, émettait le vôèü qu’on pùt l’attacjuer comme ce dernier, âvec là pâté arsenicale , pourvu qii’on trouvât le môyen ti' appliquer ce caustique sur toute l’étèndue de la surface ulcérée , sans endommager les surfaces environnantes (1).

Ce voeu dè Bayle , lorscjù’il l’émettait , était déjà accompli par M. Ëécamier, qui avait porté, après l^invention de son spéculum, diverses substances

[\) Dictionn . des sciences méd,, art, Cancef.

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médicamenteuses sur le col iite'rih , et cpii attalî'ua bientôt , par le caustique , un cancer confirmé dé cet organe. L’observation suivante , due à cét habile praticien , fera connaître sa manfèré d’opérei-. Nous la rapportons en extrait.

vingtième observation.

« Madame S. , âgée de quarante-trois ans.,- mère de quatorze enfans, couches heureuses, boiine santé, fut prise , des Tannée 1816 , déni ans après sOn dernier accouchement, d\m écoulement fétide. En cohabitant avec son nlai’i , léger écoulémènf de sang, qui cessait après 1 acte du coït , sans aucun malaise , sans altération dSns les jouissances conjugales. On reconnut alors une tumeur, du volume d’un oeuf à surface inégale , mollasse , pédiculee , située sur lâ lèvre antérieure du col de la matrice. Elle fut jugée eancereusé, et M. Dupuytren en fit l’extirpation.

Dans le mois d’avril 1817, un tubercule cancéreux, du vohmie d’une noix, s’était développé sur la lèvre postérieure dli col ; M. Dupuytren en fit encore 1 extirpation ; et , douze jours après , cette femme vaquait à ses occupations.

En mai 1818, on reconnut de nouvelles végétations sur la lèvre postérieure du col , fonnant un fongus inégal, lobule, au pédicule ducjuel la cicatrice demi-circulaire de la base de la lèvre antérieure formait un dbmi-anneau. M. Récaniier conçut l’idée de l’attaquer avec le causti^pîfe. Quinze

cautérisations avec le nitrate de mercui’e furent faites J à huit ou dix jours d’intervalle les unes des autres. Elles détruisirent les végétations cjui existaient sur la lèvre postérieure du col. Douze autres cautérisations furent nécessaires pour détruire un bourrelet rénitent , saillant de près d’un pouce , lequel occupait la base de la lèvre antérieure , cicatrisée depuis l’excision. Le col , après de nouvelles cautérisations , fut entièrement enlevé , et ces opérations se continuèrent siu’ la partie antérieure du corps même de l’utérus. On était parvenu , par ce traitement , qm dura plus de quatre mois , à procm’er un soulagement marqué et une guérison apparente , lorsque madame S. ressentit vei’s l’utérus des élancemens qui augmentèrent chacpie jour, devinrent intolérables malgré de fortes doses d’opium , et, après des souffrances très-aiguës, elle succomba, dans le mois de janvier 1820. »

Les cautérisations qui sont faites sur les ulcérations simples et superficielles ne vont point si profondément ; elles ne détruisent pas les tissus ; elles changent plutôt lem* mode de sensibilité et de vitahté , et c’j3st de cette manière qu’elles hâtent leur cicatrisation. Contre les indurations squirrheuses , Fextirpation est le moyen préférable , et les cautérisations doivent être réservées poui’ hâter, sui’ la fin, la cicatrisation de la plaie qui en résidte ou poiu’ réprimer les repullulations.

On doit donner en général la préférence au mtratç acide de mercure qui se prépare cv faisant

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dissoudre une partie de nitrate de mercure cristallise dans huit parties d’acide nitricpxe. Cet acide pénètre aisément dans toutes les anFractuositës des surfaces ulcerees ^ et, sous ce rapport, il convient mieux que des caustiques solides ou en pâte : ses effets sont plus surs et plus prompts.

On avait e'tabli comme precepte dans les cautérisations des ulcérations cancéreuses de la peau , les noli me tangere , de détruire par une seule application du caustique non seulement la surface ulcélée , mais toute Pépaisseur de la peau dans lac|uelle la maladie s etendait. On a voulu étendre ce précepte aux ulcérations de la matrice, en conseillant de n’attaquer par le caustique que eeUes qui étaient susceptibles d être détruites en une seule ou en deux applications. L’observation de M. Récamier répond suffisamment à cette assertion erronée , puisqu’il est pan enu à détruire successivement la totalité du col et une partie du corps de la matrice , et à prolonger l’existence de la malade pendant plus de cjuatre aL. Si le mal eût dù sévir avec plus d’intensité après des cautérisations qui ne le détruisaient pas complètement , la vie de la malade ne se serait certainement pas entretenue si long- temps.

INous 1 apporterons bientôt de nouveaux faits puisés dans la pratique de cet habile médecin , tnii prouvent qi^on peut revenir sans cesse à la cautérisation sans inconvénient, et qu’on peut la porter hardiment jusqu’à la destruction d’une partie considérable de l’ergane, sans occasiwier d’accidens.

Notre pratique propre et celle des médecins tpii se sont occupe's spe'cialement de ces cautérisations depuis plusieurs années , doivent dissiper toute crainte à cet égard. Nous répéterons, avec M. Mélier, que la cautérisation peut avoir des inconvéniens ; elle peut être insuffisante et ne pas empêcher de recom’ir à l’instrmnent tranchant ; mais on peut hardiment la répéter dans les cas où ce moyen est indiqué. M. Mélier n’en a jamais vu résulter d’inconvénient. Nous pouvons faire la même déclaration , en affirmant que depuis plusieurs années nous employons ce mode de traitement , sans avoir une seule fois occasioné des accidens tant soit peu graves et qui méritassent une attention particulière. Aussi nous sommes l>ien convaincu , lorsc|ue la maladie fait des progrès nonobstant les cautérisations , que le caustique n’en est pas la cause. Nous pensons aussi que des cautérisations successives et convenablement ménagées , jointes aux pansemens immédiats dont nous allons parler , peuvent détruire beaucoup de maladies pour lesquelles on a proposé , trop légèrement peut-être , d’avoir recours à l’instrument tranchant.

Quand on veut porter le caustique sur le col de l’utérus, on introduit le spéculum, après avoir placé la malade dans le meilleur jour possible et dans la position la plus convenable. On embrasse exacte- TOEnt le Col avec l’extrémité du spéeuhun , dans la •Cavité duquel on l’engage. S’il restait un vide entre la partie postérieure du col et le spéeuhun , ou quel-

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(jne moyen de communication entre les parties environnantes , on remplirait cet espace avec de la chax'pie , afin que le caustique n’étendît pas son action au-delà des parties malades- Puis , avec un pinceau de cliarpie porté au bout d’une petite baguette ou d’ime baleine , ou avec un simple plumasseau tenu par les mors d’une longue pince à anneaux , on essuie , on absterge exactement la plaie et toute la sui’face du col ; si les matières gluantes qui tapissent ces parties se détachent difficilement , on en provoque la sortie par des injections émollientes , ou d’eau simple, chaudes. Les surfaces mises ainsi parfaitemenj: à découvert , on juge de l’étendue du mal , et on proportionne à son intensité , l’activité , l’étendue et la durée tic la cautérisation. Cette connaissance détermine aussi dans le choix du moyen cautérisant. Ainsi , des granulations , des ulcérations aphtheuses superficielles et de peu d’étendue , celles qui ont quelque apparence syphilitique , sont touchées avec le plus grand avantage par la pierre infemale , fixée solidement au bout d’un porte-pierre allongé, conmie nous en avons fait faire im, ou d’un porte-crayon ordinaire.

Si l’ulcération , au contraii’e , est évidemment carcinomateuse , quelque étendue qu elle soit en superficie , comme elle ne l’est généralement que peu en profondeur, il laut l’attaquer hardiment par le caustique , et donner alors la préférence au nitrate acide de mercure : il est plus actif que la solution de nitrate d’argent, et il agit plus profondément. Tou-

tes les parties environnantes du col étant exactement garanties, on porte sur la surface de la plaie un pinceau de charpie imbibé de cet acide ; on le promene sur toute son étendue ; on l’y tient appliqué pendant quelques minutes ; on le retire et on le remplace par un second pinceau chargé du même acide , avec lecjuel on prolonge la cautérisation , pour qu’elle soit plus profonde et plus étendue.

Nous avons fait , dans quelques circonstances , ces cautérisations avec de la créosote étendue d’eau, dans la proportion de huit à dix gouttes par cuillerée de véhicule. A cette dose , les douleurs ont été trèsvives ; elles ont été atroces , et elles nous ont meme donné des inquiétudes dans un cas où nous fîmes un nélange d’une partie de créosote pour deux parties d’eau. Nous ne comprenons pas cjue quelques praticiens aient pu toucher avec cette substance , sans mélange , des plaies et des lücères , sans occasioner les doulem’s que nous avons toujours vues résulter de son emploi, après l’avoir affaiblie par ime forte proportion d’eau. Il fallait nécessairement cjue le médicament présentât, dans sa composition, quelque différence d’avec la créosote dont nous nous servons. Ce caustique nous a paru avoir, sur le nitrate acide de mercure , l’avantage de déterger mieux les surfaces ulcérées , et d’en ^hâter davantage la cicatrisation. Sa supériorité serait surtout marquée dans les ulcères fongueux, dans ceux qui sont tapissés par une matière ichoreuse, gluante , tenace, adhérant fortement à la siu-façe de l’ulcère , comme celle

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de la pourritiu'e d’hôpital, avec lacpielle eUe a d’ailleurs d’autres points d’analogie.

La potasse caustique et la pâte arsenicale dont se servait M. Recamier, dans les conunencemens , de cette jDratique , peuvent encore etre employées avec un égal avantage. Cependant les causticpies liquides agissant plus promptement et pouvant pénétrer plus profondément dans les interstices des anfractuosités de 1 ulcéré , ils méritent la préférence. Le morceau de potasse caustique ou la pâte arsénicale ne peuvent pas d’aillem’s être tenus appliqués bien exactement sur la plaie pendant le temps nécessaire à leur action , comme cela a lieu sur la peau. Nous nous proposons néanmoins de faire usage d’un mélange , a parties égales , de chaux vive et de potasse caustique, pvdvérisée, délayée avec une petite ejuantité d’alcool pour en former une pâte , et dont un de nos confrères , M. Gendrin, nous a dit avoir obtenu de bons résultats. Il est une autre considération poiu' la pâte arsénicale , qui est de quelcjue valeur, et qui suffit pour la faire exclm’e , c’est l’action toxique <p’elle exerce quelquefois sur l’organisme par la voie de r absorption', et dont on ne peut prévoir ni calculer la puissance. Pour ces motifs , il convient de se servir préférablement du nitrate d’argent, du nitrate acide de mercure ou de la créosote.

Ces cautérisations , cpii sont en général peu douloureuses, si j’en excepte la douleur vive , instantanée et de peu de durée, que détermine la créosote, étant achevées, l’ulcère paraît recouvert d’une

traitement du cancer

escharre d’un blanc grisâtre , plus ou moins dense et épaisse après l’application des cantiques, et d’une simple pellicule du meme aspect, après l’emploi de la créosote. On praticjue immédiatement une injection froide , avec une décoction émolliente et narcoticpie ou avec de Peau simple , qu’on a le soin de retenir pendant quelques instans dans le fond du spéculum, afin de faire baigner le col. Ce bain froid, qu’on peut renouveler plusieurs fois de suite , a l’avantage de modérer la chaleur de la partie , qui , en s’étendant au corps de la matrice , pourrait le disposer a l’inflammation , de même que les annexes péritonéales.

Quelques praticiens , après avoir fait ces cautérisations , retirent le spéculum , et se contentent de faire pratiquer chaque jour plusieurs injections vaginales , jusqu’à ce qu’ils recommencent les applications du caustique , qui , pour eux comme pour nous , sont renouvelées généralement tous les huit jours; ce terme variant seulement en raison de quelques circonstances particulières , inhérentes à la santé des individus , au degré de sensibihté de l’organe utérin , et à l’étendue comme a la gravite de la maladie.

Nous avons pensé , et M. Melier a eu la meme idée que nous, que, dès qu’avec le spéculum on mettait l’ulcération du col de la matrice dans les mêmes conditions , relativement à la facilité de voir et de toucher, que celles ou sont natiuellement placées les plaies extérieures , oh devait profitec de cette

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heureuse faeilité pour faire sur ces ulce'rations , comme on le pratique sim les plaies extérieures, des pansemens fixes et réguliers. Nous avions d’abord imaginé de porter la charpie et les médicamens sur le col, et de les y maintenir au moyen d\m pessaire, dans la cuvette duquel nous les déposions ; mais ce pessaire était gênant et quelcpiefois doidoureux : nous dûmes y renoncer. Nous nous convaincjuîmes, d’ailleurs, que la charpie était très-bien retenue applicpiée sim le col , par les simples contractions du vagin , c[ui en se resserrant au dessous , comme il fait au dessous de la cuvette du pessaire , l’emprisonnait en quelque sorte , et l’empêchait de se déplacer et de tomber. D’après ces considérations , après avoir cautérisé , nous portons avec là longue pince à anneaux ün plumasseau de charpie imbibé tantôt de décoction émolliente et narcotique, tantôt d’eau de créosote affaiblie ou d’eau de suie , ou bien enduit d’une pommade , dans lacjuelle on incorpore l’extrait d’ opium , de belladone ou de ciguë , i’acétate ou l’hydrochlorate de morphine , tous les médicamens, en un mot, dont on fait journeliement usage dans le pansement des plaies cancéreuses du sein ou de la peau, ou de toutes autres parties cpij sqnt a la portée des sens de la vue et du toucher . Dès rjne la charpie touche le col , on retire un peu Je Spéculum avant d’ouvrir la pince, pour cpie le vagin puisse revenir sur la charpie ; on ouvre alors la pince , et la charpie reste déposée sur la plaie. Ces pansemens sont également renouvelés chacpie joim, et variés

selon l’etat de Tulcère et les sympathies morbides qu’il fait naître.

Il est rare qu’une seule cautérisation suffise a la cicatrisation d’une ulcération simple et peu étendue. A plus forte raison serait-elle insuffisante , quand il s'agit d’un cancer carcinomateux. Dans ce cas , on doit la répéter plusieurs fois , sans cesse , jusqu’à ce cpie la surface de la plaie soit entièrement dénaturée, et juscpi’à ce cjue le tissu sous-jacent , dont l’altération- s’étend à quelques lignes , soit luimême complètement détruit. C’est à cette condition seulement cju’on peut avoir quelcpie chance de guérison ; car la cautérisation superficielle, qui amènerait la cicatrisation de l’ulcère sans avoir atteint le fond induré et scjuirrheux siu’ lequel il repose , serait bientôt suivie d’une récidive.

L’escharre grisâtre ou jaunâtre , selon le caustique employé , se détache au bout de cinq ou six jours. C’est après sa chute cpi’on renouvelle l’opération , juscju’à ce qu’on la juge suffisante ou cjue l’on ait acquis au contraire la certitude de son impuissance.

On reconnaît cpie la cautérisation est suffisante , lorscpie la surface de la plaie se comTe de boui’geons cellulo-vasculaires, analogues à ceux cjui se développent sur une plaie simple , et que la cicatrice marche régulièrement et s’opère rapidement.

, Si , au contraire , après avoir fait des progrès , la cicatrice s’arrête ou rétrograde ; s’il se dessine à sa surface quelcpies points d’un blanc grisâtre ; si

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le toucher on constate Pexistence de quelques duretés isolées au milieu de la souplesse des parties environnantes , la cautérisation est a recommencer, et doit se faire siu’ tous les points suspects. Enfin on doit y renoncer pour en venir à d’autres moyens ou pour s’en tenir aux simples palliatifs, si, maigre lem’ emploi méthodique et re'gulier, la maladie suit sa marche avec la meme opiniâtreté' , et si elle s’e'tend à des points désormais inaccessibles aux memes moyens thérapeutiques.

L’observation suivante démontré néanmoins jusqu’oîi Ton peut aller, et cjuels succès il est permis d’espérer avec de la hardiesse et de la persévérance. Nous l’empruntons à M. Récamier(l).