SIÈGE DU RHUMATISME

En indiqant ie siège du rhumatisme, je crois devoir me servir d’un mode de description moins général que celui qui a été adopté par Culîen.

Les tissus fibreux du corps peuvent être considérés comme le véritable siège du rhumatisme; et le plus communément, c’est le tissu tendineux qui est affecté (i). L’expression générale, douleur dans les environs des articulations , est très-indéfinie. Ellecomprend quelques tissus, tels que les cartilages et les ligamens capsulaires , qui ne sont pas encore généralement reconnus pour être le siège légitime de cette maladie. Tl est probable que ces parties deviennent plus fréquemment affectées d’inflammation chez les personnes sujettes au rhumatisme ; mais alors cette inflammation est plus fixe et plus profondé-

(i) Je trouve dans les annales de médecine et de chirurgie pour le mois de septembre 1816, une citation intéressante d’une thèse sur l'inflammation , publiée il y a quelques années par le docteur Elliotson. J’ai le plaisir d’y voir une ressemblance remarquable avec mes propres opinions sur le siège ordinaire du rhumatisme.

ment située que celle qui constitue le caractère propre de Faction rhumatismale. Les ligamens qui ne servent aux articulations, que d’une manière accessoire, et les corps fibreux et albuginés qui appartiennent aux muscles , sont plus susceptibles d’etre affectés de rhumatisme que ceux qui ont des connexions immédiates avec ces mêmes articulations. Les lu gamens les plus extérieurs des vertèbres sont quelquefois entreprise d’une manière séparée et distincte dans certains cas. Les gaines tendineuses, les aponévroses ou fascia (tendons épanouis sur une large surface), et les capsules synoviales , sont des parties bien plus communément affectées que les ligamens. Il est difficile de déterminer si chaque partie constituante d’un muscle est primitivement attaquée par cette inflammation , cm bien si elle est bornée aux portions tendineuses ? La dernière conclusion me semble la plus probable. La douleur qui , dans quelques cas de rhumatisme, est seulement ressentie à la suite de Faction d’un muscle, peut s’expliquer par la présomption que cette douleur est propagée des insertions tendineuses le long du trajet des fibres, ou que l’aponévrose étant affectée, son extension occasionne la douleur

et la sensibilité qui se font ressentir par le mouvement ; ce qui donne lieu de croire , au malade, que la partie charnue du muscle est le siège du mal.

Le docteur Carmichael Smith, dans son mémoire si remarqable et si utile (i) sur l’inflammation, définit le rhumatisme aigu, une inflammation des fibres musculaires. Cette manière de voir, en admettant qu’elle ne soit pas fausse, est au moins trop limitée. Un examen attentif, par la pression , de tout le trajet d’un muscle dont les fonctions ont été attaquées par un rhumatisme intense , m’a fait porter cette conclusion générale, que le tissu fibreux interne n’est pas le siège de l’affection.

Une autre conséquence que j’ai aussi tirée du caractère fugitif de l’inflammation rhumatismale , du rétablisesment immédiat consécutif de Faction musculaire , et de la nature permanente des symptômes qui paraissent marquer un état morbide des fibres du muscle, dans plusieurs cas distincts que j’ai rencon-

(i) Des espèces ou genres différens d’inflammation , et des causes auxquelles on peut attribuer ces différences. — Med. communications, vol. n*

très, c est que tout procédé inflammatoire du au rhumatisme, qui peut avoir lieu accidentellement dans la fibre musculaire, est seuîement une suite éloignée , et non un caractère primitif de la maladie. Si , dans le rhumatisme, les fibres musculaires étaient réellement le siège ordinaire de l’inflammation, nous observerions sûrement, d’une ma* nière bien plus manifeste, comme phénomènes concomitans, la tuméfaction et la sensibilité de la substance même du muscle. N’y auraitil pas communément ensuite un épaississement plus ou moins considérable des fibres correspondant aux effets de l’augmentation de détermination du sang , épaississement semblable, au reste, à celui qui se manifeste invariablement dans les autres parties? Dans le rhumatisme , le contraire , par rapport aux: muscles, a lieu le plus souvent; tandis que nous découvrons toujours un accroissement de volume dans les tissus tendineux et synoviaux.

La faiblesse permanente des muscles, et leur diminution fréquente de volume après une attaque rhumatismale, s’expliquent suffisamment par l’état de maladie et de détérioration des tissus synoviaux et tendineux, d’où

s’en suit la perte consécutive des mouvemens musculaires. Il semblerait d’après la douleur, que le malade représente quelquefois

comme fixée dans l’os lui-mème, que le périoste est accidentellement le siège du rhumatisme.

Nous savons que, dans certains cas, Les nerfs eux- me mes sont séparément entrepris. Fis chias nervosa est l’exemple le plus marqué de cette forme de la maladie. Un problème assez difficile , est de déterminer si les filamens du nerf lui-mème , ou si son enveloppe seulement, est le siège primitif et légitime de la maladie. La première conclusion me paraît la plus probable. Je suis fortifié dans cette opinion , en considérant les élancemeus douloureux, soudains et comme électriques, qui , d’après ma propre expérience , attaquent souvent les branches ne' reuses dans les commencemens de l’affection rhumatismale, (i).

Les membranes séreuses sont sujettes à

(1) Pour me justifier de la manière conjecturale dont sont présentées mes observations sur les tissus qui peuvent être le siège du rhumatisme , j’alléguerai la difficulté de rencontrer des occasions pour étudier l’anatomie pathologique des parties affectées,.

une action morbide, consequence de l'inflammation rhumatismale qui se déclare dans le tissu fibreux contigu. Une circonstance rare, c’est lorsque la dure-mère paraît devenir le siège de l’inflammation , pendant un rhumatisme aigu, et lorsque la membrane séreuse contiguë , l’arachnoïde , est excitée à une augmentation d’action. Je me rappelle d’un cas de ce genre , devenu promptement funeste, dans lequel les symptômes simulaient ceux d’un épanchement cérébral. L’inflammation des membres chez cette malade, âgée de iâ ans, et d’une constitution délicate, s’était auparavant transportée, avec rapidité, d’une partie sur une autre ; mais elle ne cessa point par cette nouvelle action du cerveau.

Le péricarde se trouve parfois le siège d’une semblable action morbide que je considère comme secondaire, et comme amenée par {’inflammation de quelque partie du tissu ten* dineux du cœur. Heureusement qu’un tel accident est très-rare dans le rhumatisme aigu. J’en ai vu néanmoius un exemple manifeste chez un homme âgé de 24 ans. Dans ce cas également, l’inflammation des membres s’était promptement transportée d’une partie sur une autre, sans être suspendue par l’af-

lection interne. Le malade mourut au bout de quatorze jours , à la suite de plusieurs symptômes alarmans. La dissection fit reconnaître des couches récentes d'une lymphe coagulée qui tapissait la plus grande partie du péricarde : il y en avait aussi partiellement à la surface du cœur. Le péricarde était épaissi, et contenait dix onces de sérosité (i).

Une modification très-grave du rhumatisme aigu estraffection accidentelle du diaphragme. Elle paraît se manifester en proportion de l’acuité et de la violence de l’attaque, ainsi que de sa disposition à un prompt transport d’un endroit sur un autre.

(i) Ce cas doit être distingué de la maladie plus chronique du cœur lui-même, quia été décrite et appuyée de plusieurs exemples intéressans, par sir David Dundas , dans le Ier vol. des transactions médico-chirurgicales. Dans tous les cas, la maladie est représentée comme ayant succédé à une ou à plusieurs attaques de fièvre rhumatismale. Sur sept malades qui succombèrent, on fit l’ouverture des cadavres de six d’entre eux, et chez tous le cœur se trouva être uniformément élargi. Je serais disposé à considérer le rhumatisme général de la constitution, plutôt comme une cause prédisposante de celte maladie du cœur, que de la déclarer elle -même un rhumatisme de cet organe.

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SYMPTOM I S.

Le rhumatisme, dans sa forme aime, est distingué par une grande uniformité de symptômes. Ceux qui accompagnent {’attaque inflammatoire , et qui constituent ce que l’on nomme ordinairement la fièvre rhumatismale, se rencontrent aussi dans les phlegmasies en général , et je vais faire connaître les plus remarquables.

L’accès est d’abord annoncé par des frissons suivis de rougeurs de la face et de chaleurs partielles , par une répugnance soudaine pour les alimens , une lassitude générale , et un abattement d’esprit. Le mal-aise et les douleurs du corps sont plus ou moins universelles , et les symptômes locaux qui caractérisent la nature de la maladie se manifestent , dans les 24 heures , d’une manière plus ou moins frappante. Dans le principe, les membres inférieurs sont ordinairement choisis de préférence pour être le siège de l’attaque ; et en général, les articulations des pieds et des genoux sont affectés à la fois, ou successivement avec une grande rapidité. L’examen des membres nous fait reconnaître, dans l’endroit immédiatement en-

trepris , ce qu’on appelle pour l’ordinaire un état de gonflement des parties. Mais cette description est trop indéfinie. L’accroissement de volume ne dépend pas ici, comme dans la goutte et dans l’inflammation commune , d’une augmentation subite d’épanchement dans le tissu cellulaire, mais bien d’une distension inflammatoire des capsules synoviales et des gaines tendineuses. Bientôt , dans la plupart des parties malades, le sang éprouve une détermination plus marquée vers la surface , et il se manifeste une vive rougeur de la peau provenant de la présence du sang artériel dans les plus petits vaisseaux capillaires Quelquefois, néanmoins, la rougeur ne se montre que par de très-petites taches , ou bien elle manque entièrement. Cette dernière circonstance s'observe le plus souvent quand le tissu synovial est seul affecté. Le malade est rendu presque immobile par la douleur. A l’exception des cas les plus graves , il ressent un soulagement occasionnel , lorsqu'il est parfaitement en repos, et il éprouve plutôt une sensation de chaleur et de mal-aise dans les parties , qu’une douleur intense. Mais dans les efforts pour se mouvoir, qu’une excessive immobilité

rend involontaire , ou qui peuvent devenir obligés, une souffrance atroce est produite par la propagation de la douleur, le long du trajet des muscles.

Une fièvre sympathique du type inflammatoire s’établit promptement, et se fait reconnaître par la vitesse et la plénitude du pouls , la chaleur de la peau , l’enduit de la langue, d’abord blanc, puis devenant promptement épais et brunâtre. La soif est excessive ; il y a constipation, et l’urine, peu abondante et d une couleur très-foncée , présente des nuages, mais aucun sédiment distinct. On observe aussi, avec tous ces symptom es y la céphalalgie et une facile tendance au délire.

Un des caractères les plus essentiels de l’inflammation rhumatismale est de changer promptement de place, etla cessation du gonflement, ainsi que celle de la douleur dans une partie, ne fait que préparer leur manifestation dans quelque nouvel endroit. Ce transport ou cette alternative ont lieu quelquefois avec une rapidité surprenante. Les petits orteils et les petits doigts sont moins exposés à cette inflammation que le reste du corps; mais lorsque l’attaque est intense , à peine y a-t-il quelque partie des tissus tendineux et ligamen-

accidentellement exposé au froid. La douleur produite par le rhumatisme aigu est représentée comme celle qu’occasionnerait les morsures d’un chien. Des chaleurs brûlantes, quelques vibrations , des élancemens et des picotemens se font aussi ressentir; et si le diaphragme , les portions tendineuses des muscles intercostaux, ou de quelques-uns des muscles de la poitrine, sont entrepris , on voit également se manifester des spasmes d’une intensité cruelle.

Une pyrexie irrégulière se joint aux transpirations irrégulières qui ont lieu par un effort en apparence salutaire de la nature. Ces évacuations cutanées produisent rarement des avantages, et le plus souvent elles ne servent qu’à augmenter la débilité. L’anxiété peinte sur la physionomie du malade, pendant un accès de rhumatisme, annonce la sévérité du mal. On observe en outre un relâchement particulier de la peau de la face qui est alternativement rouge et pâle, et couverte en grande partie d’u ne sueur visqueuse et épaisse.

Ainsi que dans la goutte , la douleur est souvent soulagée à mesure que rinflammation devient extérieure, «avec rougeur de la surface. Les souffrances les plus intenses ont lieu quand les parties profondément situées sont affectées, sur-tout avant que le sang soit chassé dans les vaisseaux cutanés.

La durée d’une attaque de rhumatisme dépend principalement du traitement médical que l’on adopte , et c’est par ce moyen qu’elle se termine heureusement , ou qu’elle dégénère en rhumatisme chronique. Sa résolution critique est très-ordinairement accompagnée par le dépôt d’un sédiment briquêté de l’urine , par une douce diarrhée , ou par une sueur générale modérée. — -Ces indications et actions critiques ont lieu conjointement ou séparément.