EXPLICATION DES SYMPTOMES

L’explication des phénomènes propres de l’inflammation rhumatismale, se tire principalement de la nature des tissus qui sont entrepris. Ses diverses modifications, ainsi que toutes différences dans ses caractères externes, doivent être sur-tout rapportées à l’affection

du tissu particulier qui a lieu. Les organes locomoteurs du corps comprennent tant de parties distinctes destinées aux memes fonctions , que dans la diathèse inflammatoire générale du système, il est difficile qu\me partie soit affectée de rhumatisme sans que les autres n’y participent. De là, les changemens et la nature continue du rhumatisme aigu, son extension soudaine d’un tissu sur un autre du meme membre, ou son transport avec une rapidité égale sur une autre partie du corps, en observant ordinairement la règle générale d’affecter quelque branche de structure musculaire ou articulaire. Cette propagation de la douleur et de l’inflammation a lieu de la manière la plus remarquable dans les parties tendineuses, et ensuite dans les tissus ligamenteux.

Les symptômes locaux les plus fixes se font remarquer dans le système synovial. Cet ordre de phénomènes prédomine aussi dans le rhumatisme chronique, si ce n’est que dans cette dernière espèce de l’affection, quelque nerl dictinct ou quelques branches nerveuses sont fréquemment la partie ou les parties malades*

DIAGNOSTIC

Je me suis déjà occupé, d’une manière étendue, de la distinction à établir entre le rhumatisme et la goutte , et je crois en avoir assez dit sur cette partie de mon sujet , par rapport au rhumatisme aigu.

J’examinerai rapidement les principaux remèdes qui sont en usage dans le traitement du rhumatisme aigu. La saignée générale est un remède d’une grande importance dans cette maladie, mais elle exige des précautions extrêmes. Rien n’anime plus aisément les symptômes chroniques, que l’emploi immodéré de la lancette. Si le diaphragme ou les muscles intercostaux sont affectés de manière à rendre la respiration extrêmement difficile ou pénible, ou si quelque viscère interne s’enflamme, pendant le cours d’un rhumatisme aigu, une prompte soustraction de sang est indispensable, et sa répétition sera conseillée d’après les principes ordinaires de pratique. Si un individu d’un fort tempérament sanguin et musculaire est entrepris, en pleine

sanie , par un rhumatisme aigu , la saignée âu commencement de l’accès est une mesure de la plus urgente nécessité, et l’utilité de sa répétition sera clairement indiquée parles bons effets qu’elle pourra avoir produits, et par l’intensité des symptômes subséquens. Quand son emploi est convenable, son action sur la violence du mal est plus immédiate et plus efficace que celle de tout autre remède. On la pratiquera avec une grande circonspection chez les personnes d une constitution languissante, dont la circulation est plutôt excitée par la douleur et l’irritation générale, que par une véritable diathèse inflammatoire.

Sydenham, dans son premier essai sur le rhumatisme, parle des avantages de la saignée comme du principal remède pour la guérison. Il la conseillait, d’après la croyance que la maladie est inflammatoire, ce qui se connait, dit-il, à la ressemblance du sang des rhumatismes avec celui des pleurétiques, et aussi d’après sa foi dans les doctrines humorales; il parle de la matière morbifique et fébrile, attirée aux membres, et occasionnant les symptômes. Dans un autre traité des Maladies épidémiques , depuis iG^5 jusqu’à 1680, il regrette d’avoir aussi fortement recom-

mande la saignée; et dans un cas où il compare les divers modes de traitement qu’il a employés, il motive son changement d’opinion dans le passage suivant :

« Je prescrivis au malade le petit lait pendant quatre jours pour toute nourriture , après quoi je lui permis en outre du pain blanc une fois par jour, pour son dîner, jusqu’à son rétablissement. Satisfait de cette diète légère , il la continua dix-huit jours. Vers la fin seulement, je lui laissai manger aussi du pain blanc pour son souper; il buvait par jour un gallon de petit lait qui le nourrissait suffisamment. Au bout de ce temps, quand les symptômes furent dissipés et que le malade put sortir , il se mit à manger du poulet bouilli ou d'autres alimens de facile digestion; mais tous les trois jours, il reprit le petit lait pendant vingt quatre heures, jusqu’à son entière guérison. Par cette méthode, il échappa aux inconvéniens dont j’ai parlé plus haut, accidens qui l’avaient incommodé dix ans auparavant, lorsqu’il avait été fréquemment saigné , d’après mes avis. » Dans une occasion subséquente, Sydenham n’en paraît pas moins encore montrer sa partialité pour cette dernière pratique. Sir John Pringle, dans son

precis des maladies de l’armée pendant diverses campagnes, expose la fréquence du rhumatisme aigu, et son traitement heureux par les saignées répétées. Il dit que quand le rhumatisme était accompagné de tuméfaction inflammatoire des articulations, les sudorifiques étaient contre-indiqués, et que la gué* rison s’obtenait seulement par des saignées multipliées, et presque journalières , jusqu’à ce que le malade fût sans fièvre et que les douleurs fussent entièrement dissipées ou fort diminuées. « On pouvait y recourir, ajoute-t-il, avec d’autant moins de crainte que les individus atteints par cette affection sont en général pléthoriques, dans la force de lâge, et capables de supporter de grandes évacuations. Les saignées fréquentes affaiblissent peut-être moins le corps dans cette maladie que dans aucune autre. » Cullen considérait la saignée comme le principal remède du rhymatisme aigu (part. 463). Le sang, remarque-t-il , doit être tiré en grande quantité , et l’on répétera la saignée en proportion de la fréquence, de la plénitude et de la dureté du pouls, ainsi que d’après la violence de la douleur. Chez la plupart des malades , les saignées copieuses et répétées ,

durant les premiers jours, semblent être né» cessaires: en conséquence, elles ont été trèsemployées. On doit cependant apporter dans cette pratique une certaine retenue, attendu que les saignées très-abondantes retardent le rétablissement, et peuvent tendre à produire un rhumatisme chronique. »

Le docteur Haygarth lui-même, qui a écrit sur le rhumatisme dans le but, dit-il, de recommander l’écorce du Pérou, de préférence à tous les autres remèdes , parle de la saignée comme d’un moyen évacuant auquel il est parfois nécessaire d’avoir d’abord recours. Les meilleures autorités-pratiques ont donc sanctionné l’usage de la saignée générale dans cette maladie : nous observerons toutefois qu’ils ne l’ont pas représentée affirmativement comme formant un principe général de traitement

J’ai déjà fait connaître d’une manière concise ma propre opinion à cet égard. Je me résumerai en disant que si le cas exige ce remède , il est très-important d’en faire usage au début de la maladie ; mais toutes les fois qu’une première déplétion copieuse n’a procuré aucun soulagement , on doit , malgré l’urgence des symptômes , hésiter beaucoup

pour la répéter, à moins qu’il n’y ait affection de quelque viscère interne.

Les vomitifs. Le docteur Haygarth assure qu’il avait coutume, dans le rhumatisme aigu, de donner avant le kinkina, soit la poudre antimoniale, soit le tartre stibié, plus ordinairement la première, jusqu’à ce que l’estomac et les intestins fussent suffisamment débarrassés. Les vomitifs administrés au commencement de l’attaque sont utiles, absolument de la même manière que dans le principe des maladies fébriles de tous genres ; leur action par son influence sur le système circulatoire et par le complet relâchement de la peau qui en est la suite , modère la force des symptômes qui se développent, et rend déplus un service matériel en produisant des évacuations. Si le malade était entrepris peu après un repas oùiise serait livré à quelques écarts de régimes, on ne devrait, sous aucun prétexte , négliger l’emploi de ce remède. Quand la saignée n’est pas nécessaire, un vomitif, d’après les raisons que j’ai données, doit être le premier moyen à prescrire, et dans le cas contraire, il sera toujours au moins le second.

Les purgatifs. L’avantage d’obtenir une déplé* tion de la circulation générale par la voie du ca-

ml alimentaire, est non moins démontré dans le rhumatisme que dans toutes les autres affections inflammatoires. A proportion qu’on poursuit cette pratique avec persévérance * jour par jour, dans le rhumatisme aigu, j usqu’à ce qu’on en remarque de bons effets , la circula' tion devient modérée, la diathese.inflammatoire diminue, et le système absorbant est excité à une augmentation d’action. Par là, on peut combattre efficacement cette sécrétion excessive des membranes synoviales que nous avons déjà représentée comme la cause delà distension et de la gêne desmouvemensdes parties affectées. La méthode la plus avantageuse est d’ad^ ministrer un sel purgatif par petites doses et à de courts intervalles : faction des reins est excitée, et l’on favorise la guérison. Le calomé= las à doses occasionelles , comme purgatif, est incontestablement un remède utile dans le rhumatisme aigu; mais, si on le donne trop fréquemment de manière à amener la fièvre mercurielle, ses effets m’ont toujours paru tôt ou tard devenir nuisibles. Dans les cas trèsnombreux où j’ai été témoin des résultats d’une combinaison de calomélas, d’antimoine et d opium, donnée à doses répétées et à de courts intervalles, j’ai constamment observé

qu’elle augmentait la susceptibilité du malade aux rechutes, quelque avantageuse d’ailleurs qu’eût été son opération dans le principe.

Pour remplir les indications , nous pouvons ordonner, d’après les circonstances, un purgatif salin conjointement avec notre sédatif, à des intervalles rapprochés et réguliers; ou bien prescrire le calomélas et la poudre antimoniale, avec ou sans l’extrait de coloquinte, au moment du coucher; et le lendemain matin de bonne heure, administrer un purgatif liquide. On observera en même temps, de jour et de nuit, des intervalles convenables et réguliers dans l’usage des autres remèdes.

Les sudorifiques,- — Les sudorifiques trompent assez souvent notre attente, et de manière meme à aggraver plutôt qu’à soulager les symptômes; dans le cas où ils réussissent le mieux, ils produisent une grande et fâcheuse débilité, et augmentent la sensibilité de la surface; en sorte que, pendant un temps considérable , presque toute exposition au froid est dangereuse. Un relâchement modéré de la

peau est à l’abri de cette objection ; et l’emploi de l’antimoine, du calomélas et des purgatifs réunis, onde 1 opium avec l’antimoine ou l’ipécacuanha à doses modérées, de manière à

amener une détermination favorable â la surface, est digne de toute notre confiance.

On se trouve ordinairement très-bien de prescrire, suivant la division de remèdes purgatifs et fébriles que je viens de faire connaître, une potion composée de nitrate de potasse , de julep camphré , d’une certaine quantité d’alkali neutre , volatil ou végéfaî, et de vin antimonial tartarisé, d’après les propriétés sudorifiques douces ou stimulantes dont on peut avoir besoin : si l’on se sert du jus de limon récent ou d’acide acétique, je conseille de les donner à hautes doses et dans leur état d’effervescence. L’addition de quelque sirop en forme un médicament aussi agréabie qu’utile.

Les sédatifs. — J’ai constamment obtenu les résultats les plus satisfaisans de la libre administration de l’opium, en remplissant en même temps toutes les autres indications. En recommandant cet important remède, je crois devoir faire sentir la nécessité d’une attention convenable à Faction des intestins, des reins et de la peau, comme essentielle pour en retirer tous les avantages qu’il est capable de procurer; je dois également ne pas perdre de vue l’objection de la diathèse inflammatoire, qui prédomine quelquefois assez fortement

pour qu5on soit obligé de la réduire ou de la faire cesser, avant d’employer l’opium sous une forme quelconque. Mais quand cette diathèse est légère et plus particulièrement quand l’augmentation d’action du cœur et des artères provient d’une irritation douloureuse , nous devons considérer l’opium , protégé ainsi que je l'ai dit par les autres remèdes , comme le plus puissant de tous ceux que nous avons à notre disposition.

La poudre d'ipécaeuanha composée est une préparation très-estimable; mais en m’en rapportant à mon expérience personnelle, je suis disposé à donner la préférence à l’opium cru, uni à la poudre antimoniale, dans les proportions que j'ai indiquées en traitant de la goutte. Relativement à la prescription d'une aussi petite quantité de poudre antimoniale, on considérera que l’attention à l’action delà peau, nécessitée dans l’emploi de ce moyen, doit avoir lieu plus particulièrement quand il s’agit de formules fluides.

Enfin , j’observerai que lorsqu’il y a des indications pour l’usage de l’opium, on ne doit suive d’autre guide pour en élever les doses que l urgence de la douleur , puisque ce symptôme seul nous fait recourir à un agent aussi énergique. 19.

Ecorce du Pérou . — J’ai voulu discuter séparémentles vertus de ce remède dans le rhumatisme aigu, à cause du crédit remarquable qu’il a acquis auprès de quelques médecins» Toutefois, une circonstance curieuse est de voir Sydenham considérer 3’emploi à hautes doses de l’écorce du Pérou , comme une des causes qui prédisposent à cette espèce de rhumatisme qu’il désigne sous le nom d escorbu* tique. En parcourant néanmoins l’exposé des symptômes qu’il en donne, je suis pénétré de l’idée que les douleurs qu’il décrit comme accompagnant la maladie, sont seulement des sympathies d’un état morbide des organes digestifs , dans la production duquel un libre usage de l’écorce du Pérou peut être certainement intéressé , par la tendance qui en résulte, à une obstruction des viscères.

Le docteur Haygarth, auquel je passe maintenant, après avoir dit qu’il fut d'abord porté à faire l’essai du quinquina d’après l’autorité des docteurs Fothergill et Saunders, continue de la sorte : « Je récapitulerai en peu de mots ce que j ai dit après avoir suffisamment évacué les tomacet les intestins parle tartre stibié; je cour mence, depuis plusieurs années, à prescrire l’écorce du Pérou aux doses de i5, 10, ou 5

grains, foutes les deux, trois ou quatre heures. Si cette quantité produit un effet salutaire , je la porte graduellement à 20, 3o, 4° grains , en ayant soin de n'en jamais ajouter que ce qui passe parfaitement bien. Je la donne ordinairement dans du lait, de l’eau de menthe , ou de la décoction de quinquina. Il rapporte quelques exceptions à son succès, qui, autrement , a été très-uniforme j il déclare que les douleurs, les gonlîemens , les sueurs et les autres symptômes de fièvre inflammatoire , diminuent promptement et manifestement , et cessent graduellement, de manière qu’à la fin la santé est parfaitement rétablie. Voici ce qu’il observe ensuite : « Une autre circonstance mérite une grande attention : quand la fièvre rhumatismale a été traitée par la saignée, les sangsues, les sudorifiques, etc., il est bien connu que les douleurs des articulations et des muscles malades affligent souvent le patient, pendant des mois, et meme des années. Dans mes notes cliniques, je ne trouve aucun exemple de ce genre ,* et j’ai raison de penser que le quinquina prévient entièrement cette cause de rhumatisme chronique , conséquence luimeme de la fièvre inflammatoire. »

La conclusion de son panégyrique est très-

forte: « A l’exception du mercure contre la syphilis , il y a peu, ou peut-être pas d’exemple d’un remède qui procure un soulagement aussi prompt, et un rétablissement aussi parfait d’une maladie aussi formidable. Depuis plusieurs années, j’ai l'intime conviction cjue l’écorce du Pérou a un effet bien plus puissant dans la fièvre rhumatismale que dans aucune autre fièvre, et qu’elle ne guérit pas la pernicieuse intermittente avec autant de sûreté et de promptitude. » (*)

En lisant ce passage, qui ne croirait qu’on vient de découvrir un spécifique pour la guérison du rhumatisme aigu? L’expérience nous prouve cependant, dans ce cas comme dans plusieurs autres , l’extrême difficulté d’obtenir en médecine des évidences telles que sembleraient le faire croire certaines règles de pratique. J’ai bien des fois suivi l’autorité du docteur Haygarth , en administrant le quinquina dans la première période du rhumatisme aigu , après avoir fait précéder son usage des évacuations convenables; mais je ne me rappelle pas avoir obtenu du succès, si ce n’est dans un cas. A priori , nous ne pouvons que le con-

(i) Â clinical history of diseases , etc., p. 89*

sidérer comme un remède nuisible , toutes les fois qu’il existe une fièvre inflammatoire sympathique, puisqu’il arrête plus ou moins toutes les sécrétions , à l’exception de celle de la peau , qui encore est irrégulière.

Je me hasarderai à affirmer , d’après mon expérience personnelle , que l’écorce du Pérou administrée suivant la méthode du docteur Haygarth , ou en décoction avec la teinture et l’acide sulfurique, est souvent un remède trèsutile et très-estimable dans les coramenceraens de la convalescence, quand l’enduit de la langue se borne à ses bords et semble vouloir se détacher ; quand l’urine est d’une pesanteur spécifique peu considérable, l’état des intestins naturel , la peau relâchée ; et quand il n’y a plus qu’une simple débilité. Mais, dans les circonstances opposées, je crains qu’il ne trompe l’espoir que nous poumons placer dans ses vertus spécifiques.

Le régime et la diète. — On a coutume , dans le cours de cette maladie de placer le malade en-ire des couvertures , ou de lui faire porter les vêtemens les plus chauds . Il est vrai que cette pratique constitue une partie du traitement par les sudorifiques, et qu’elle peut paraître essentielle à son succès. Mais quels que

soient les remèdes que Ton adopte , ce régime chaud ne doit pas être trop employé par le malade et la garde, et même par les ordres du médecin. Il n’est pas de procédé que je puisse regarder comme plus nuisible que celui-là* Dans diverses occasions, j’ai fait tirer par dégrés le malade de ce lit chaud de transpiration, et Fai placé entre des draps bien secs , en n’usant que des couvertures les plus légères qu’il pouvait supporter. J’ai aussi fait renouveler souvent Fair de la chambre, mais avec précaution, et en ordonnant un bon feu, assurément nécessaire dans la saison de Fannée qui donne lieu le plus souvent à cette maladie. J’ai toujours reconnu avec plaisir les changemens avantageux qui en sont résultés, et je suis convaincu que la méthode d’évaporation par la peau a:j moyen d’une transpiration forcée n’est propre, dans la pl upart des cas, qu’a augmenter l'inflammation et la douleur, à prolonger la maladie, à accroître la débilité , et par-desus tout, à donner naissance au rhumatisme chronique.

La diète se composera invariablement des ali me ns les plus faciles à digérer, et principalement des délayans légers. Le petit lait , si justement vanté par Sydenham , comme le

liquide le mieux indiqué dans la période la plus aiguë, le thé, le gruau clair, et les fruits acidulés de la saison , tels que les oranges, les raisins , formeront toute la diète du malade. Nous savons que Boérhaave , lorsqu’il était en proie aux souffrances rhumatismales les plus atroces, se contentait entièrement de petit lait pendant douze jours. Quand les symptômes diminuent , il est d’une haute importance de ramener très-graduellement aux alimens solides , et l’on n’en doit permettre aucun tant qu’il subsiste la moindre tendance inflammatoire. J’ai vu tous les symptômes reparaître par un aliment prématuré, meme par de la chair de poulet ; mais un bouillon léger, lorsqu’il n’y a plus de lièvre, n’entraîne pas cet inconvénient.