DU TRAITEMENT

Les moyens de pratique doivent être déterminés, conformément aux faits que je viens d’établir. La vie de notre malade dépend de ces recherches. Dans tous les cas de goutte rétrocessive, le docteur Cullen 2) conseille un traitement entièrement stimulant, et probablement, la même doctrine prévaut dans

(1) Morgagni, Ep. 67. — Rush’s inquiries and observations , vol. v, p. i53. — Suivant ces autorités, le vomissement noir survenait avant la mort. On voit dans le muséum de Hunter une préparation ( n° 5a ) d’un estomac goutteux, avec la notice suivante: « portion de l’œsophage et de l’estomac d’une personne qui mourut subitement d’une goutte remontée dans ce dernier organe: il existait une inflammation considérable, et meme dans quelques endroits , un épanchement sanguin. »

(2) Cet auteur ayant parlé de vins spiritueux unis aux aromatiques, et donnés chauds, quand l’estomac et les intestins sont entrepris , ajoute ce qui suit : « Si ces vins ne se trouvaient pas assez énergiques , ou aurait recours à de l’alcool rectifié, que l’on administrerait à plus large dose. »

les écoles de médecine, et conséquemment dans la pratique générale.

II faut admettre que, dans quelques cons» titutions particulières, ou dans certaines conditions nerveuses individuelles, un spasme simple , affectant de la manière la plus intense, l’estomac ou le diaphragme , et accompagné d’une diminution ou d’une cessation de l’inflammation goutteuse aux extrémités, esti’effet instantané ou rapide d’un agent nuisible quelconque. Le malade, dont le pouls est alors contracté , obtient quelque avantage d’une forte pression exercée sur l’estomac et l’abdomen. 11 demande presqu’instinctivement pour se soulager, de l’eau-de-vie, ou de l’eau-de-vie chaude mêlée d’eau, et dans de telles circonstances, il est probable qu’il doit en retirer une grande utilité. Dans une attaque interne de ce genre, la situation du malade paraît véritablement alarmante , et les plus puissans moyens que l’on a sous la main , semblent être les seuls expédiens pour lui sauver la vie. J’ai vu quelques exemples frappans, où la pratique stimulante, suivie dans toute son étendue, à réussi; mais le spasme pur doit seul, dans mon opinion, être excepté d’une règle de pratique très-différente, que je proposerai,

par opposition , à celle qui a été avancée par le docteur Cullen.

Si la rétrocession a été excitée par des alimens difficiles à digérer, les acculens qui ont lieu, et l’apparence des matières rejetées , démontrent la nécessité de favoriser le vomissement. Une dose d’ipécacuanha sera bien adoptée dans ces circonstances , et l’on aidera l’opération du remède , en faisant boire de l’eau tiède, à la manière ordinaire. Si l’on soulage, par là, les douleurs, on cherchera ensuite à agir sur le tube digestif, en donnant immédiatement une dose de cinq à dix grains de calomélas. Aussitôt que l’estomac pourra retenir un remède nauséeux, on trouvera un purgatif utile dans le sulfate de magnésie , l’infusion de séné et une teinture aromatique. On pourra le répéter toutes les deux heures, à dose active, jusqu’à ce qu’on obtienne des effets marqués. Si néanmoins, des douleurs violentes persistaient encore, après que l’estomac a été débarassé de son contenu , il faudrait prescrire, sans hésiter, la teinture d’opium, à la dose de soixante à cent gouttes , qu on répéterait toutes les dix ou vingt minutes, jusqu’à ce que la douleur et le spasme eussent cessé ou fussent diminués d’une ma-

nière satisfaisante. Toutefois, les purgatifs dont les effets seraient arrêtés, mais non empêehés , ne devraient être omis sous aucun prétexte. Pour la forme et le genre , les plus recommandables de ces moyens sont les pilules de calomélas , de coloquinte et de savon , et l’on pourrait faire suivre leur administration par la mixture purgative. Quand la douleur a cessé, et que les forces circulatoires et nerveuses sont assez rétablies pour que la réaction du systèmè puisse produire ses effets, nous devons être sur nos gardes, de crainte que l’inflammation ne prenne la place du spasme, et que, méconnue, elle ne trompe insidieusement nos efforts.

Lorsque l’exposition au froid , ou l’influence d’un froid quelconque , ou des stimulans violens ont été les causes excitantes de la lésion , nous devons nous attendre que la maladie sera inflammatoire, et en conséquence, il faudra tirer du bras, r6, 20, ou 3o onces de sang, suivant l’intensité et la violence des symptômes. La répétition et la force des saignées seront adaptées aux diverses circonstances et indications. Les intestins enflammés doivent être traités avec autant de promptitude que dans l’entérite ordi-

naîre. Les règles de pratique , relatives à cet objet, sont trop bien connues pour exiger de plus longs détails. Quant au traitement collatéral, nous en dirons ici quelque chose. Les efforts pour rappeler la goutte aux extrémités (ou dans un langage plus correct , pour détourner Faction morbide d’un organe, par une excitation éloignée), seront convenablement accomplis par les synapismes, par les topiques chauds sur les membres, tels que les fomentations stimulantes , les pédiluves simples , ou synapisés et salés, ainsi que par les enveloppes chaudes et autres semblables moyens : mais, quant aux intestins euxmêmes, je suis conduit , comme dans le traitement de l’entérite ordinaire, à préférer une application tiède, à une application d’une température plus élevée. Nul remède , à cet égard, ne sera mieux approprié que la lotion évaporatoire , avec la mixture camphrée et l’alcool , dont on pourra faire une application constante et universelle sur l’abdomen , au moyen de compresses en double.

Dans les cas d’entérite ordinaire , j’ai des preuves de la supériorité de ces effets sur la méthode commune des fomentations chaudes.

Lorsque la circulation est languissante, et qu’il y a, eu outre, une inflammation des viscères , d’amples saignées locales peuvent être préférées à une soustraction plus généraie du sang.

Je dois faire remarquer, toutefois, que les douleurs violentes à l’estomac, ainsi que les spasmes qui semblent menacer la vie, ne sont pas de véritables exemples de rétrocession, quoiqu’ils se déclarent quelquefois, chez les goutteux, dans les intervalles de leurs accès, et qu’ils ne soient soulagés alors que par les stimulans les plus actifs.

Une dame, pourvue du véritable tempérament nerveux, s’exposa imprudemment à l’air du soir, et marcha sur un sol humide, dans la convalescence d’un paroxisine. En rentrant chez elle, elle fut saisie d’un spasme soudain et violent du diaphragme. Elle Réprouvait nulle douleur, mais sa respiration était excessivement difficile. Elle prit de leaude-vie tiède et de l’eau, et se fit faire une application chaude sur les pieds , avec un prompt soulagement.

Si l’apoplexie venait à succéder à la rétrocession de la goutte, des saignées copieuses, poussées aussi loin que possible, sont les seuls

remèdes qui peuvent sauver le malade, et s’il n’est point survenu de rupture des vaisseaux, elle seront probablement suivies de succès. L’eau froide, ou, ce qui vaut encore mieux, la lotion évaporatoire froide, appliquée constamment sur la tète , au moyen des compresses, et en même temps les stimulans chauds aux pieds, seront des auxiliaires fort utiles du traitement. Quant aux remèdes purgatifs, et au régime général, il est inutile de fatiguer l’attention du lecteur, en répétant, à ce sujet, ce que nous avons déjà dit. On suivrait les règles ordinaires , si les viscères de la cavité thorachique étaient affectés.

Je vais rapporter un exemple d’une inflammation organique, qui se manifesta avec les symptômes de goutte chronique, et de traitemens qui furent heureusement suivis dans ces circonstances»

OBSERVATION I

J. G. , âgé de 58 ans, grand, robuste et corpulent ; sa poitrine est arrondie ; il est très-pléthorique , d’un tempérament sanguinnerveux, d’une complexion bilieuse ; il ne s’est jamais observé sur le boire et le manger; autrefois; quand il habitait les grandes

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maisons, comme sommelier, il se livrait au vin; mais depuis quelques années, il n’a plus fait que des excès de porter et de spiritueux; il n’est pas sujet à d'autres maladies; la goutte est inconnue dans sa famille , qui est nombreuse. Il y a déjà quelques années qu’il souffre accidentellement des crampes dans les jambes et les muscles abdominaux , et parfois aussi des spasmes du diaphragme. 11 devint goutteux à 35 ans. Il ne fut d’abord attaqué qu’au gros orteil d’un des pieds seulement; mais depuis, les mains, les genoux et les coudes ont été entrepris : il ajoute que , dans le paroxisme, les douleurs ont été quelquefois , jusqu’à produire le délire. Les approches de certains accès ont été annoncées par un abattement extraordinaire d’esprit, et par un mal-aise et une augmentation de faiblesse dans les articulations. D’autres se sont déclarés après minuit, lorsque le malade s’était mis au lit, bien portant en apparence. Depuis ces dernières années, il a eu un accès en automne, et un autre en janvier ou février. Il assure que le froid en est la cause excitante ordinaire. La maladie , à mesure qu’elle a fait des progrès, est devenue de plus en plus intense.

Au mois de janvier dernier, il fut attaqué successivement dans les pieds, et ensuite dans les mains : aucune crise n’eut lieu dans ce paroxisme. Les symptômes, durant le mois qui précéda l’attaque dont nous nous occupons, ont été entièrement chroniques; l’inflammation et l'a douleur changeaient aussi fréquemment de place. Le malade rapporte qu’il éprouvait beaucoup d’œdème dans les jambes , au-dessus des articulations des pieds, et dans les mains : les parties , très-engourdies , ressentaient quelquefois une chaleur et urt froid alternatifs ; affaissement excessif d’esprit; appétit bon ; fonctions du tube digestif irrégulières ; matières fécales fétides et glaireuses. Dans ces circonstances, les membres se trouvant plus exempts de douleurs qu’à l’ordinaire, il s’exposa, sans être assez couvert, à un vent d’est glacial , et à la pluie. Je le trouvai dans la nuit du 20 mars 18 r 5, se plaignant d’une douleur intense à l’estomac , et d’une difficulté de respirer considérable; l’hypocondre droit et la région épigastrique étaient sensibles à la pression. Il rapportait que trois ou quatre jours auparavant, il avait été tourmenté par des coliques et un dérangement des fonctions intestinales. Aujourd’hui,

il a été constipé. L’urine, d’une quantité modique très-colorée , dépose un sédiment briqueté très-abondant. La langue est très - chargée; il a vomi une matière acide verdâtre, et son estomac estencore malade: il éprouve unegrande distension de l’abdomen ; le pouls fort et plein offre 84 pulsations; les veines, en général, sont très - tuméfiées ; la peau est chaude et sèche. Il existe un ictère considérable qui donne aux tégumens une teinte jaune-noirâtre. On lui fit immédiatement une saignée de seize onces; il prit d’abord une dose d’ipécacuanha , ensuite cinq grains de calomélas, et toutes les quatre heures, une potion purgative de sulfate de magnésie , d’infusum, de séné et de teinture aromatique. On permit du gruau léger, à volonté, et en outre quelques tasses de thé, avec un peu de pain.

Le lendemain 2r, on avait obtenu beaucoup de soulagement. Le sang dont les bords étaient contractés, présentaient une couenne épaisse ( i ). Une grande quantité de matières

(ï) Un examen comparatif des propriétés dusang, dans toutes les circonstances de santé et de maladie, serait une tâche extrêmement difficile si l’on voulait s’en acquit-

( loi )

visqueuses avait été rejetée de l’estomac, et les matières fécales étaient noires et fétides. La peau était demeurée chaude ; et ni la fréquence, ni la plénitude du pouls n’avaient diminué. On répéta une saignée aussi forte que la veille. La potion purgative diurétique

ter, d’une manière convenable , pour en tirer des conclusions utiles ; il serait intéressant de déterminer la pesanteur spécifique relative de ce fluide, et par exemple, cette recherche est aisée : je saisirai même une occasionfavorable de diriger mon attention sur cet objet. L’apparence de la couenne épaisse ( la fibrine ) fut attribuée par l’ingénieux Hewson , à la lente coagulation du sang, qui fait que les particules rouges , ayant une pesanteur spécifique plus grande , se séparent de la fibrine et tombent au fond. Le sang , dans l’état de santé, se coagule promptement et n’offre pas de séparation. Quant à la question de savoir si le sang inflammatoire , ( ainsi appelé pour le distinguer de l’autre ) contient plus de fibrine que le sang naturel, on aurait besoin, à cet égard, de recherches expérimentales. La consistance du sang et la contraction de ses bords, lorsqu’on vient dans une maladie inflammatoire , de le retirer d’une veine , au moyen de la lancette , sont des circonstances encore plus instructives pour le praticien que l’épaisseur de la couenne simple de ce fluide. On connaît par-là que les vaisseaux sont dans une action violente , et la contraction très-forte qu’on remarque quelquefois au sang le fait paraître comme pourvu lui* même d’une puissance contractile.

fut prescrite toutes les quatre ou six heures* ainsi que les pilules, d’après la formule de la page 373 , au moment du coucher.

Le 22, le malade rapporte que quelques douleurs ont reparu la nuit précédente , dans 1 estomac, mais qu elles ont été moins urgentes qu’auparavant. On continua la potion.

Le s3, j'ai trouvé qu’il avait passé une nuit cruelle. La douleur, précédée par un froid excessif des extrémités , était re venue de bonne heure dans la soirée , et à deux heures du matin, elle avait acquis toute son intensité. Nul mal aise pour l’instant ; le ventre est libre; quelques évacuations de bile récente viennent d’avoir lieu ; mais auparavant , les matières avaient l’apparence d’écume mêlée d’eau. Une inspiration profonde était douloureuse à l’hypocondre droit ; le malade éprouvait un peu de toux et une sensation intense de chaleur à l’estomac.

Le pouls était encore plein , mais son action se trouvait abattue. La saignée fut répétée de nouveau; on continua les remèdes, et on leur adjoignit un grain et demi d’opium cru; un large vésicatoire fut appliqué sur les parties douloureuses.

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Le soir du ^4, le mieux-être était très-marqué. Le malade avait fort bien dormi la nuit précédente , et avait passé tout le jour sans douleurs. Le pouls calme et mou offre 80 pulsations : les membres et la peau , en général , présentent une température convenable : le vésicatoire a produit un mieux sensible : îe sang se coagule fortement , et paraît moins visqueux qu’auparavant. Les sécrétions ont offert une apparence variable ; mais le plus souvent, elles ont été comme nous les avons déjà décrites. On a continué la potion , et les pilules ont été répétées avec l’intermission d une nuit. On a ajouté à la diète un peu de bouillon. Deux jours se sont passés dans un grand amendement, et la douleur légère , qui revenait la nuit , avait lieu à la même heure où le malade était autrefois accoutumé à sentir rapproche de la douleur goutteuse dans les membres. À cette époque, les mains et les pieds étaient presque exempts d’inflammation, mais ils étaient tuméfiés, sensibles et faibles.

Le 27, je trouvai qu’il avait éprouvé une rechute intense à l’heure ordinaire de la nuit (environ vers une heure du matin) sans au-

cune cause apparente. Il assure que les intestins se sont ramassés en boules, avec une douleur excessive. Les matières fécales continuent à être fétides, et l’urine, actuellement plus copieuse que jamais, dépose un sédiment briqueté et muqueux. Le malade supporte la pression sur l’abdomen, beaucoup mieux qu’autrefois , quoiqu’elle produise encore quelque douleur. Le jour s’est passé tranquillement. Le pouls étant encore plein , on a fait une nouvelle saignée de quatorze onces, et l’on continue les remèdes. Maintenant , comme dans les occasions précédentes , il a bien supporté la saignée , et il en a reçu un soulagement sensible. Le sang est encore consistant, mais moins qu’auparavant, et il n’a pas offert de couenne épaisse.

Le 29 , l’amélioration est très-satisfaisante. Nulle douleur n’a reparu. Le pouls , calme et mou , offre 76 pulsations ; peau fraîche, langue nette ; urine d’une couleur légère et avec peu de sédiment 5 apparence des matières fécales meilleure, quoiqu’encore morbide; le malade suppporte, sans se plaindre , la pression abdominale. La peau est encore un peu jaune.

On prescrit , à prendre deux fois par jour»

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une potion avec le sulfate de magnésie, l’infusion de roses et la teinture de Colombo , et de deux nuits l’une , cinq grains de pilules de calomélas composées : on fait exécuter , chaque soir, une friction sur le coté droit, avec deux scrupules d’onguent mercuriel , et la diète est rendue graduellement et avec précaution , plus nutritive.

Depuis cette époque , la convalescence a fait des progrès rapides, et les sécrétions sont revenues par degrés à leur état naturel. Au bout d’une semaine, on n’eut plus recours à la friction mercurielle, que de deux nuits l’une, et elle fut définitivement abandonnée quinze jours après. La pilule mercurielle , comme nous l avons dit , fut prise pendant le même espace de temps. Une attention plus grande fut ensuite donnée aux membres affaiblis , et l’on recommanda , pour l’avenir, un régime sévère sous tous les rapports. L'action des intestins doit être régularisée, au moyen des pilules, avec la gomme-gutte, la pilule mercurielle, la poudre d’aloës composée, et le savon médicinal. On trouvera ciaprès un état des propriétés comparatives de l’urine, à différentes périodes.

Le 27 mars, cette urine déposait abondam-

ment un sediment briqueté et muqueux. Sa pesanteur spécifique (voyez l’exp. xix) était de 1,0207. Quatre onces ont donné 4?1 de grains d acide phosphorique. Au milieu d’avril, elle était légère, transparente et exempte de tout sédiment, à l’exception du nuage muqueux naturel ; sa pesanteur spécifique était de 1,0087.

Au mois de février 1816, la santé paraissant presque rétablie; mais les fonctions digestives étant encore occasionellement troublées, je fis l’examen comparatif de l’urine. (Voyez l’expérience xx).

Elle était d’une couleur orange, avec un image muqueux considérable , et un dépôt abondant de cristaux d’acide urique; sa pesanteur spécifique était de 1,0 r 4. Quatre onces ont donné 2,1 de grain d’acide phosphorique.

En revoyant cette histoire de maladie , nous observons l’existence d’un état pléthorique du système sur lequel un long cours de la goutte n’a produit aucun changement avantageux , une altération des sécrétions, exaspérée et confirmée , et par suite de l’exposition au froid, la manifestation d’une inflammation des viscères, affectant principalement le foie. Nous pouvons conclure, de l’extension acci-

dentelle de la douleur à l’estomac et aux intestins, que l’inflammation était sur tout péritonéale.

Les intervalles de soulagement survenant presque régulièrement penda nt le jour , et les exacerbations constantes delà douleur arthritique à une heure donnée de la nuit, offrent un exemple de l’influence modifiante de la diathèse goutteuse sur l’inflammation chronique interne , exemple qui pourra mériter, avec une j ustesse apparente , le nom de goutte chronique rétrocessive.

Je perdis de vue ce malade dans l’intervalle du mois d’avril iBid , au mois de février 1816. A cette dernière époque, sa figure était mieux que je ne l’avais encore vue. Il assurait avoir joui, pendant presque tout ce temps , d’une santé passable , et sans nul ressentiment de goutte.

J’ajouterai ici l’histoire suivante, qui est peu étendue, et qui représente d’une manière instructive la nature d’une affection spasmodique de l’estomac , en connexion immédiate avec une goutte obscure aux pieds : il y avait une alternative si parfaite entre l’une et l’autre , que ce cas semble appartenir à l'article de la goutte chronique rétrocessive.

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OBSERVATION II

Un malade, âgé de 54 ans, grêle, d’un tempérament nerveux, ayant de petits vaisseaux, fut attaqué, pour la première fois, à 29 ans, d une goutte acquise. U a éprouvé plusieurs affections bilieuses, et, d’après sa complexion , il paraît sujet à une condition morbide du foie. La pression, sur l’iiypocondre droit, est douloureuse. L’exposition à un vent froid , ou la station sur un sol humide , lui produisent très - rapidement des gastrodynies. Il a ressenti des sensations pénibles de l’estomac , alternant avec une douleur dans les articulations des pieds , et dans les pieds. Pendant les quinze derniers jours , il a beaucoup souffert de cette manière. Il se mettait au lit à neuf heures, et s’endormait assez bien portant. Vers minuit ou une heure, durant toute cette quinzaine, il s’éveilla régulièrement avec une douleur violente à la région épigastrique , occasionnant des élancemens vers le sternum, et accompagnée de spasmes, de flatuosités incommodes et avec un sentiment de brûlure.

La respiration n’est pas difficile et la pression diminue la douleur. Celle-ci dure quatre

heures; parvenue alors à son plus haut point, elle diminue par degré, et vers le matin, le sommeil et le bien-être reviennent. Une nuit, le malade a rejeté une grande quantité de matières bilieuses : récemment, il a eu un léger déchirement dans l’articulation et dans les os du tarse d’un pied ; et les deux dernières nuits, il a éprouvé de grands picotemens dans l’un des gros orteils. Hier il apris unpurgatif actif, et aujourd’hui il m’a raconté cequi suit:

« Je me couchai à mon heure ordinaire, et je me réveillai vers minuit, avec une légère douleur dans l’articulation du pied droit, accompagnée de chaleur, de pulsations et de roideur dans la première phalange du gros orteil; mais sans aucune autre affection de l’estomac qu’un peu de chaleur brûlante : les symptômes persistèrent environ deux heures. Je m’endormis alors tranquillement : ce matin, je n’ai trouvé ni douleur , ni changement de couleur, ni faiblesse dans les parties qui, si peu de temps auparavant, étaient affectées.

Le traitement de ce cas consiste évidemment dans l’emploi des moyens hygiéniques et thérapeutiques, propres à rétablir Faction naturelle des organes digestifs.

Je rapporterai brièvement deux histoires